6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (9)

обнаруживался эрозивный рефлюкс-эзофагит, у 6 – рефлюкс-эзофагит без эрозий (катаральный).

Из 32 больных 2-й группы у 17 отмечался эрозивный рефлюкс-эзофагит и у 15 – катаральный эзофагит.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов лечения больных 1-й группы показал, что на фоне терапии париетом уже в первые дни значительно улучшалось субъективное состояние больных – уменьшение интенсивности или исчезновение основных клинических симптомов ГЭРБ. Это согласуется с данными других авторов [5, 11, 15, 16, 21].

По нашим наблюдениям, у большинства больных быстрее исчезала изжога, позднее – боли за грудиной и/или в эпигастральной области и лишь затем отрыжка. Полученные данные показывают эффективность париета прежде всего в устранении изжоги, в том числе и ночной. Наличие последней, как известно, свидетельствует о более тяжелом течении ГЭРБ [6].

У пациентов с рефлюкс-эзофагитом, у которых до лечения париетом отсутствовала ночная изжога, быстрее улучшалось субъективное состояние.

Сравнительно быстрое уменьшение интенсивности или исчезновение изжоги в первые дни лечения париетом в дозе 20 мг/сут объясняется более быстрым, чем при терапии омепразолом в аналогичной дозе, развитием антисекреторного эффекта [19, 20, 21] и более продолжительным ингибированием выделения соляной кислоты в течение суток, что подтверждается результатами суточного мониторирования рН, представленного некоторыми авторами [8, 9, 12, 15, 19, 20].

Показано, что рабепразол быстрее по сравнению с другими ингибиторами протонного насоса превращается в активную сульфаниламидную форму и связывается с сульфгидрильными группами Н+, К+-АТФазы мембраны апикальной части обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, что обеспечивает и более быстрое начало антисекреторного действия [7].

Через 4 нед от начала лечения париетом основные жалобы, свойственные ГЭРБ (изжога, боли за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), исчезли у 30 (88%) из 34 больных 1-й группы. По данным ЭГДС, у 28 (82%) пациентов в эти сроки отмечены полное заживление эрозий и уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки, считающихся характерными для обострения рефлюкс-эзофагита [1, 18].

Лечение 6 больных продолжалось еще 4 нед. У них исчезли основные клинические симптомы ГЭРБ и лишь у 1 сохранялись эндоскопические признаки эзофагита.

Через 8–10 мес после окончания лечения париетом у 26 (76%) из 34 больных отсутствовали основные клинические симптомы ГЭРБ, хотя у

Российский журнал

7 (21%), по данным ЭГДС, выявлялся эзофагит без эрозий.

При лечении омезом мы обратили внимание на то, что данный препарат в дозе 20 мг/сут не обеспечивает, особенно в начале лечения, быстрого устранения изжоги и болей за грудиной и/или в эпигастральной области, преимущественно у больных с повышенной кислотообразующей функцией желудка.

Через 4 нед от начала лечения омезом в дозе 20 мг/сут основные клинические симптомы ГЭРБ исчезли у 16 (50%) из 32 больных. У 13 (41%) из них, по данным ЭГДС, уменьшились воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Однако эрозии сохранялись. Лечение 19 пациентов было продолжено еще в течение 4 нед. У 11 из 19 больных исчезли основные клинические симптомы ГЭРБ. Однако у 12 пациентов при эндоскопическом исследовании сохранялись признаки эзофагита, у 6 из них – с наличием эрозий.

Через 8–10 мес после окончания лечения омезом лишь у 17 (54%) из 32 больных отсутствовали основные клинические симптомы ГЭРБ. У 18 (56%) пациентов, по данным ЭГДС, выявлялся эзофагит (у 9 с наличием эрозий).

Анализ полученных данных показывает болеее высокую эффективность париета, чем омеза (в одинаковой дозе – 20 мг/сут), в терапии ГЭРБ как по ближайшим результатам лечения больных, так и отдаленным. Это выражается в более частом исчезновении основных клинических симптомов ГЭРБ и заживлении диффузных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, включая эрозии, через 4 нед лечения париетом (соответственно 88 и 83%) по сравнению с аналогичными показателями, достигаемыми на фоне 4-недельной терапии омезом (соответственно 50 и 41%).

Продолжение лечения больных ГЭРБ еще в течение 4 нед этими же препаратами также показало более высокую эффективность париета, чем омеза.

Отдаленные результаты лечения больных (через 8–10 мес) свидетельствовали о более высокой частоте клинической и эндоскопической ремиссии ГЭРБ, отмечаемой при лечении париетом (соответственно 76 и 79%), по сравнению с таковой, достигаемой при лечении омезом (соответственно 54 и 44%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценивая полученные нами результаты и данные литературы, можно заключить, что париет характеризуется более быстрым и продолжительным антисекреторным эффектом по сравнению с омезом.

В пользу большей эффективности париета свидетельствует и то, что у больных ГЭРБ, получавших париет, в отличие от пациентов, принимавших омез, исходно было больше пациентов с

1.Васильев Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 3. – С. 23–26.

2.Васильев Ю.В. Социальная и экономическая стоимость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Medical Market. – 1999. – № 33 (3). – С. 28–29.

3.Васильев Ю.В., Носкова К.К., Еращенко П.П.

Отдаленные результаты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита // Рос. гастроэнтерол. журн. – 2000. – № 4. – С. 110.

4.Васильев Ю.В., Носкова К.К., Зеленикин С.А.

Новое в терапии гастроэзофагельной рефлюксной болезни. Этиологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения // Материалы Всерос. конф. 5–6 июня 2001 г. – Красноярск, 2001. – С. 35–43.

5.Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. и др. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 6. – С. 43–46.

6.Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease // Digestion.

–1992. – Vol. 51. – P. 56–67.

7.Besanson M., Simon A., Sachs A., Shin J.M. Sites of reaction of the gastric H+, K+-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents // J. biol. Chem.

–1997. – Vol. 272. – P. 22438–22446.

8.Birbara C., Breiter J., Collins D. et al. Rabeprazole: Preventing Endoscopic and Symptomatic relapse in erosive or ulcerative GERD.// Amer. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93, N 9. – 1630. Abstracts 85.

9.Blanshard C., Millson C., Sercombe J. et al. The effects of rabeprazole on 24-hour intragastric acidity and plasma gastrin concentration in healthy subjects // Gut. – 1996. – Vol. 39, suppl. 3. – A47. Abstract.

10.Cloud M.L., Enas N., Humphries T.J. et al. Rabeprazole in Treatment of Acid Peptic Diseases Results of Three Placebo-Controlled DoseResponse Clinical Trials in Duodenal Ulcer,

Gastric Ulcer, and Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) // Dig. Dis. Sci. – 1998. – Vol. 43, N 5. – P. 993–1000.

11.Gardner J.D., Slaan S., Barth J.B. Rabeprazole vs. Omeprazole: oncet., duration and magnitude of antisecretory effects // United European Gastroenterology Week, Brussel, 2000. – P. 43. Abstract.

12.Dammann H.G., Burkhardt F., Bell N.E. et al. Rabeprazole effectively inhibits 24-hour H+ activity and nocturnal acid secretion in healthy subjects // Gut. – 1996. – Vol. 39, suppl. 3. – A47. Abstract.

13.Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjodleifsson B. et al. Comparison of rabeprazole 20 mg vs. omeprazole 20 mg in the treatment of active gastric ulcer

–a European multicentre study // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1998. – Vol. 12. – P. 789–795.

14.Fujisaki H., Shibata H., Oketani K. et al. Effects on the proton pump inhibitor, E3810, on gastric secretion and duodenal ulcers or erosions in rats // Drug. Invest. – 1991. – Vol. 3. – P. 322–332.

15.Fujiyama K. et al. MIC90 rabeprazole vs. against Helicobacter pylori // Amer. J. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 89. – P. 1371. Abstract.

16.Isomoto H., Furusu H., Morikawa T. et al. 5-day vs. 7-day triple therapy with rabeprazole, clarithromycin and amoxicillin for Helicobacter pylori eradication // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2000.

–Vol. 14. – P. 1619–1623.

17.Nakano S., Takayama T., Ohki H. et al. Clinical evaluation of proton pump inhibitor E 3810

(rabeprazole sodium) for treating of GERD // Mod. Physician. – 1994. – Vol. 14. –

P. 116–123.

18.Orlando R.C. Reflux esophagitis // T. Yamada, D.H. Alpers, eds. Textbook of Gastroenterology.

– Philadelphia: Lippincott, 1991. – P. 1123– 1147.

19.Pounder R. Studies with rabeprazole involunteers // Satellite Symposium «Rabeprazole – way ahead in acid control» / World Congress of Gastroenterology. Vienna, Austria. 1998.

20.Robinson M., Maton P.N., Rodriguez S. et al. Effects of rabeprazole on oesophageal and gastric

pH in patients with gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1997. – Vol. 11. – P. 973–980.

21. Sachs G. Effects of proton pump inhibitors on the

acid pump // Satellite symposium «Rabeprazole – way ahead in acid control» // World Congress of Gastroenterology. Vienna, Austria. 1998. – Abstract 1.

ВВЕДЕНИЕ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

(ГЭРБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током рефлюксного со-

держимого в пищевод с возможным поражением слизистой оболочки пищевода, сопровождающееся нарушением качества жизни (КЖ) пациентов.

По степени нарушения КЖ нелеченная ГЭРБ уступает лишь психическим заболеваниям и превосходит такие, например, заболевания, как язвенная болезнь с локализацией дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки и гипертоническая болезнь I стадии.

Актуальность проблемы ГЭРБ объясняется чрезвычайно широкой распространенностью симптомов данного заболевания среди населения различных стран мира, в том числе и России.

У 10% пациентов с симптомами ГЭРБ развивается такое осложнение, как пищевод Баррета, повышающее риск развития аденокарциномы пищевода в 30–125 раз, что еще еще раз подчеркивает практическую значимость данной проблемы.

По данным 24-часового рН-мониторирования, являющегося «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, патологические изменения внутрипищеводного рН выявляются у 71–75% больных с

эндоскопически позитивной ГЭРБ (ЭПГЭРБ) и у 67% – с эндоскопически негативной ГЭРБ

(ЭНГЭРБ) [10, 14].

Снижение моторно-эвакуаторной функции желудка обнаруживается у каждого второго пациента с симптомами ГЭРБ. При этом заболевании отмечаются и другие двигательные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

–увеличение продолжительности и частоты спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера;

–снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, особенно выраженное при ЭПГЭРБ;

–снижение тонуса и перистальтики пищевода;

–желудочные дисритмии;

–замедленная эвакуация из проксимальных отделов желудка;

–антродуоденальная дискоординация [2, 7]. Таким образом, многообразие патогенетиче-

ских факторов ГЭРБ оправдывает проведение комбинированной терапии данного заболевания антисекреторными препаратами и прокинетиками, нормализующими моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Ретроспективный анализ 33 рандомизированных исследований, проведенных в соответствии с требованиями доказательной медицины и включивших более 3000 пациентов, свидетельствует, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) чаще обеспечивают достижение клинической и эндоскопической ремиссии ГЭРБ, чем блокаторы Н2- рецепторов гистамина и плацебо. Так, частота клинической ремиссии при использовании ИПП составила 83%, при применении блокаторов

Н2-рецепторов гистамина – 60%, а при назначении плацебо – 27%. Частота эндоскопической ремиссии составила соответственно 78, 50 и 24%. Различия оказались статистически значимыми [14].

Впоследние годы активно изучается эффективность при лечении ГЭРБ нового ИПП рабепразола (париета), оказывающего более быстрое

иболее выраженное антисекреторное действие, чем другие ИПП.

Цель исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности применения нового ИПП рабепразола (париета) в комбинации с мотилиумом при лечении больных ГЭРБ.

Входе исследования были поставлены следующие задачи:

1) определить частоту достижения клинической и эндоскопической ремиссии после 2, 4, 6 и 8 нед комбинированной терапии ГЭРБ париетом

имотилиумом;

2) сравнить эффективность комбинированной терапии различными ИПП в сочетании с прокинетиками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили в 4 межрайонных гастроэнтерологических центрах по специально составленному протоколу. Пациенты с подтвержденной клинически и эндоскопически ГЭРБ были разделены на три группы в зависимости от варианта комбинированной терапии:

–в 1-ю группу (n=55) вошли 27 мужчин и 28 женщин, средний возраст которых составил 41,2±7,1 года (варьировал от 18 до 65 лет) и которые принимали париет в комбинации с мотилиумом в дозе 10 мг 4 раза в день за 15–30 мин до еды и на ночь перед сном;

–во 2-ю группу (n=86) вошли 43 мужчины и 43 женщины в возрасте от 17 до 66 лет (средний

–41,0±7,2 года), принимавшие омепразол и мотилиум в дозе 10 мг 4 раза в день;

–в 3-ю группу (n=65) включены 32 мужчины и 33 женщины в возрасте от 18 до 62 лет (средний – 40,9±7,2 года), лечившиеся лансопразолом и мотилиумом в дозе 10 мг 4 раза в день.

Взависимости от характера поражения слизистой оболочки пищевода группы больных были поделены на подгруппы.

В1-й группе оказались 36 пациентов с ЭНГЭРБ, у которых в соответствии с положениями The Genval Workshop Report отсутствовали эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода, и 19 – с ЭПГЭРБ (14 – с А и В стадиями, 5 – с С и D стадиями по Лос-Анджелесской классификации).

Во 2-ю группу вошел 61 больной с ЭНГЭРБ и 25 – с ЭПГЭРБ (18 – с А и В стадиями, 7 – с С и D стадиями).

В3-й группе было 45 больных с ЭНГЭРБ и

Российский журнал

20 – с ЭПГЭРБ (15 – с А и В стадиями, 5 – с С и D стадиями).

Пациенты 1-й группы принимали париет в дозе 20 мг 1 раз в сутки независимо от характера поражения слизистой оболочки пищевода. Больные 2-й и 3-й групп при ЭНГЭРБ и ЭПГЭРБ (А и B стадии) получали 1 раз в сутки омепразол в дозе 20 мг или лансопразол в дозе 30 мг, а при ЭПГЭРБ (С и D стадии) – омепразол в дозе 20 мг или лансопразол в дозе 30 мг 2 раза в сутки до достижения клинико-эндоскопической ремиссии.

У всех пациентов до лечения и через 4 нед по модифицированному вопроснику определяли КЖ, отражавшее эффективность терапии.

Для оценки безопасности комбинированной терапии у всех пациентов до и после лечения проводили:

–клинические анализы крови и мочи;

–биохимический анализ крови с определением уровня общего билирубина и его фракций, активности АлАТ, АсАТ, гамма-глутамилтранспеп- тидазы, щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, амилазы, холинэстеразы, содержания креатинина, мочевой кислоты, общего белка, альбуминов, глобулинов, электролитов;

–тимоловую и сулемовую пробы;

–электрокардиографию;

–ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При терапии париетом и мотилиумом при ЭНГЭРБ через 2 нед клиническая ремиссия достигнута у 35 (97%) больных, через 4 нед – у всех пациентов. При ЭПГЭРБ (А и В стадии) через 2 нед лечения эндоскопическая ремиссия подтверждена у 10 (71%) больных, через 4 нед – у 86%, через 6 нед – у 92%, через 8 нед – у 100%.

Во 2-й группе при терапии омепразолом и мотилиумом при ЭНГЭРБ клиническая ремиссия через 2 нед отмечалась у 52 (85%) пациентов, через 4 нед – у 55 (91%), через 6 нед – у 57 – (93%), через 8 нед – у 59 (97%). Эндоскопическая ремиссия при ЭПГЭРБ (А и В стадии) через 2 нед терапии определялась у 11 (61%) больных, через 4 нед – у 14 (78%), через 6 нед – у 16 (89%), через 8 нед – у 17 (94%).

В 3-й группе при терапии лансопразолом и мотилиумом при ЭНГЭРБ клиническая ремиссия через 2 нед наблюдалась у 38 (84%) больных, через 4 нед – у 41 (91%), через 6 нед – у 42 (93%), через 8 нед – у 43 (96%). Эндоскопическая ремиссия при ЭПГЭРБ (А и В стадии) через 2 нед терапии отмечалась у 10 (67%) больных, после 4 нед – у 12 (80%), через 6 нед – у 13 (87%), после 8 нед – у 14 (93%).

Таким образом, при ЭНГЭРБ эффективность париета и мотилиума через 2 и 4 нед лечения оказалась достоверно выше, чем омепаразола и

мотилиума, а также лансопразола и мотилиума (p<0,05).

Упациентов с ЭПГЭРБ (С и D стадии) эндоскопическая ремиссия при приеме париета и мотилиума была достигнута после 8 нед лечения у 4 из 5 больных, омепразола и мотилиума – у 5 из 7, лансопразола и мотилиума – у 3 из 5.

Оценка КЖ пациентов свидетельствовала о его существенном нарушении у всех больных без статистически достоверных различий между группами и вне зависимости от формы ГЭРБ. Комбинированная терапия ИПП и прокинетиками статистически значимо улучшала КЖ пациентов всех групп. Однако прирост КЖ при терапии париетом и мотилиумом оказался выше, а кроме того, нарушенное КЖ восстанавливалось при назначении париета и мотилиума раньше. Прирост КЖ в 1-й группе больных составил 19%, во 2-й – 6%, в 3-й – 8%.

Наиболее частыми побочными эффектами при комбинированной терапии ИПП и прокинетиками являлись головные боли, диарея, изменение вкуса и боли в животе. Головные боли чаще беспокоили при назначении омепразола. Кроме того, при его применении у 1 пациента отмечалась выраженная сыпь, что потребовало отмены препарата. Повторное назначение омепразола после исчезновения сыпи вновь привело к ее появлению.

Упациентов, получавших омепразол в комбинации с мотилиумом, повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ) выявлено у 4 (5%) больных, при комбинированной

терапии лансопразолом и мотилиумом – у 2 (3%). При назначении комбинации париета и мотилиума активность сывороточных аминотрансфераз не повышалась.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования показали, что эффективность комбинированной терапии ЭНГЭРБ париетом и мотилиумом была существенно выше, чем при других вариантах лечения (омепразолом и мотилиумом, лансопразолом и мотилиумом). Она оказалась особенно выраженной после 2 нед терапии (р<0,05). Это согласуется с данными о фармакокинетических преимуществах париета над другими известными ИПП, связанных с более быстрым началом его антисекреторного действия как in vitro, так и in vivo [1, 2, 4].

Эффективность комбинированной терапии омепразолом и мотилиумом или лансопразолом и мотилиумом даже после 8 нед терапии не достигала соответствующих показателей в 1-й группе больных, получавших париет и мотилиум. Критерий экономической эффективности, определенный как отношение всех материальных затрат на пациентов к показателю эффективности при

определенном варианте терапии, свидетельствовал, что наименьшие затраты для достижения 1% эффективности наблюдались при комбинированной терапии париетом и мотилиумом. Отсутствие повышения активности АлАТ и АсАТ при лечении париетом можно объяснить тем, что в отличие от других ИПП этот препарат значительно меньше взаимодействует с системой цитохрома Р450.

В настоящее время существуют два отличающихся друг от друга подхода к выбору терапии при ГЭРБ в зависимости от характера поражения слизистой оболочки пищевода:

1)при ЭНГЭРБ рекомендуется начинать терапию в режиме «step up», применяя блокаторы

Н2-рецепторов гистамина или прокинетические препараты, а при ЭПГЭРБ – в режиме «step down», назначая ИПП;

2)всех больных с симптомами ГЭРБ независимо от характера поражения слизистой оболочки пищевода рекомендуется лечить в режиме «step down».

Первая рекомендация уже во многом утратила свою силу, поскольку убедительно доказана более высокая эффективность применения ИПП в лечении ГЭРБ по сравнению с таковой у других

лекарственных средств (Н2-блокаторы, прокинетики) [3, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 13]. Прокинетические

препараты потенцируют действие как Н2-блока- торов, так и ИПП. Они могут назначаться при курсовом лечении или при проведении поддерживающей терапии.

Рекомендация терапии в режиме «step down»

–переход с применения ИПП на прием Н2-бло- каторов при достижении клинико-эндоскопиче- ской ремиссии ГЭРБ – в настоящее время также подвергается пересмотру, поскольку большинство пациентов с ЭПГЭРБ и ЭНГЭРБ нуждается в поддерживающей терапии, при проведении кото-

рой эффективность блокаторов Н2-рецепторов гистамина лишь незначительно превышает эффект плацебо.

Независимо от характера поражения слизистой оболочки пищевода (ЭПГЭРБ или ЭНГЭРБ) терапия данного заболевания должна проводиться наиболее эффективными лекарственными препаратами, которыми по праву считаются ИПП.

Результаты исследований свидетельствуют, что при обеих формах ГЭРБ можно применять париет в дозе 20 мг/сут, тогда как другие ИПП – при их назначении больным с эрозивными поражениями слизистой оболочки пищевода (ЭПГЭРБ) – требуют удвоения суточной дозы.

Таким образом, комбинированное применение париета и мотилиума является в настоящее время методом выбора в лечении ГЭРБ, позволяющим в короткие сроки достичь клинико-эндоскопиче- ской ремиссии и обладающим высокой экономической эффективностью.

1.Di Palma J.A. Management of severe gastroesophageal reflux disease // J. clin. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 32. – P. 19–26.

2.Hetzel D. Acid pump inhibitors. The treatment of gastroesophageal reflux // Aust. Fam. Physiacian. – 1998. – Vol. 6. – P. 487–491.

3.Howden C.W. et al. Management of Heartburn in a Large, Randomized, Community-Based Study: Comparison of Four Therapeutic Strategies // Amer. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. –

P.1704–1710.

4.Jones R., Bytzer P. Acid suppression in the management of gastro-oesophageal reflux disease – an appraisal of treatment options in primary cary // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2001. – Vol. 15. –

P.765–772.

5.Kaplan-Machlis B., Spiegler G.E., Zodet M.W., Revicki D.A. Effectiveness and costs of omeprazole vs ranitidine for treatment of symptomatic gastroesophageal reflux disease in primary care clinics in West Virginia // Arch. Fam. Med. – 2000. – Vol. 9. – P. 624–630.

6.Kaspari S., Biedermann A., Mey J. Comparison of Pantoprazole 20 mg to Ranitidine 150 mg b.i.d. in the Treatment of mild Gastroesophageal Reflux Disease // Digestion. – 2001. – Vol. 63. –

P.163–170.

7.Katzka D.A. Digestive system disorders. Gastroesophageal reflux disease // West J. Med.

– 2000. – Vol. 173. – P. 48–53.

8.Katzka D.A., Rustgi A.K. Gastroesophageal reflux disease and Barrett’s esophagus // Med. Clin. North. Amer. – 2000. – Vol. 84. – P. 1137–1161.

9.McGuigan J.E. Treatment of Gastroesophageal

Reflux Disease: To step Or Not to Step // Amer. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. –

P.1679–1681.

10.Revicki D.A., Sorensen S., Maton P.N., Orlando R.C. Health-related quality of life outcomes of omeprazole versus ranitidine in poorly responsive symptomatic gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. Sci. – 1998. – Vol. 16. – P. 284 –291.

11.Richter J.E., Peura D., Benjamin S.B. et al. Efficacy of omeprazole for the treatment of symptomatic acid reflux disease without esophagitis // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. –

P.1810–1816.

12.Tadashi Soga et al. Is a proton pump inhibitor necessary for the treatment of lower-grade reflux esophagitis // J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 34. – P. 435–440.

13.Tytgat G.N.. Medical therapy of gastroesophageal reflux disease in secondary and tertiary care settings // Yale J. Biol. Med. – 1999. – Vol. 72.

– P. 219–226.

14.Wiklund I., Bardhan K.D., Muller-Lissner S. et al. Quality of life during acute and intermittent treatment of gastro-oesophageal reflux disease with omeprazole compared with ranitidine: results from a multicentre clinical trial // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1998. – Vol. 30. – P. 19–27.

ВВЕДЕНИЕ

Helicobacter pylori – ведущая причина развития активного хронического гастрита. Он играет важную роль в патогенезе пептической язвы и рака

желудка [9].

К настоящему времени изучены многочисленные факторы вирулентности H. pylori. Основные среди них – жгутики, продукция ряда энзимов (уреазы, супероксиддисмутазы) и молекул клеточной адгезии. Кроме этих факторов, свойственных всем штаммам H. pylori, ряд факторов вирулентности продуцируется лишь некоторыми из них. К ним относятся, в частности, вакуолизирующий цитотоксин VacA и цитотоксинассоциированный антиген CagA [18, 19].

Несмотря на интенсивные исследования во всем мире, вопросов и противоречий в этой области пока остается больше, чем ответов, и до однозначной характеристики известных бактериальных факторов вирулентности H. pylori еще далеко [8].

Известно, что штаммы H. pylori, продуцирующие VacА-цитотоксин, выделяются чаще у пациентов с язвенной болезнью, чем у больных хроническим гастритом.

Таким образом, продукция цитотоксина может быть причастна к развитию пептической язвы. Следовательно, цитотоксические штаммы более ульцерогенны, чем нецитотоксические. Установлено также, что выделение штаммов, вызывающих вакуолизацию клеток in vitro, значительно чаще наблюдается у больных с язвой (и гистологически обнаруженным гастритом) или атрофическим гастритом, чем у больных хроническим поверхностным (неатрофическим) гастритом [14].

При изучении химической структуры VacА-ци- тотоксина оказалось, что он представляет собой

белковый агрегат массой 970 кДа, содержащий субъединицы массой 67 кДа. N-концевая последовательность токсина имеет некоторое сходство

свнутренним сегментом клеточной АТФазы, ответственной за ионный транспорт [6]. Этим сходством можно объяснить формирование градиента рН во внутриклеточных структурах, что в конечном итоге приводит к вакуолизации эпителиоцитов с последующей их гибелью и образованием эрозивных и язвенных дефектов.

CagA – высокоиммуногенный протеин массой 116–140 кДа, коэкспрессирующийся приблизительно у 70% цитотоксинпродуцирующих штаммов H. pylori. Пациенты, инфицированные цитотоксичными штаммами и/или имеющие антиCagA сывороточные антитела, более подвержены риску развития активного хронического гастрита

споследующим формированием в слизистой оболочке желудка атрофических процессов, изъязвления и малигнизации.

Связь между сывороточными анти-CagA антителами и развитием указанной патологии подтверждена результатами многочисленных исследований. В частности, T.L. Cover и соавт. [4] указывают, что анти-CagA обнаруживаются в сыворотке крови при дуоденальной язве, раке желудка и неязвенной диспепсии соответственно у 87,5, 76 и 56,4% больных, а ген cagA, контролирующий продукцию цитотоксинассоциированного протеина CagA, выявляется при той же патологии у инфицирующих штаммов H. pylori соответственно в 81,3, 68 и 59% случаев.

Подвижность, обусловленная наличием жгутиков, – важный фактор вирулентности H. pylori. Однако роль жгутиков в опосредовании адгезии требует изучения. В эксперименте получены дан-

ные о связи между подвижностью штаммов H. pylori и степенью колонизации желудка. Гены, кодирующие структурные субъединицы бел-

ков флагеллинов, в настоящее время клонированы и секвенированы [11].

Важный фактор вирулентности H. pylori – высокая уреазная активность. Уреаза считается вирулентной детерминантой, опосредующей как бактериальную адгезию, так и цитопатическое действие H. pylori [16].

Перечисленные факторы вирулентности H. pylori не только опосредуют проявление агрессивных свойств бактерии, но и служат стимуляторами интенсивного иммунологического ответа организма инфицированного хозяина. Изучение системного иммунологического ответа пациентов с H. pylori-ассоциированной патологией может дать ценные результаты для прогноза заболевания.

В последнее время разработаны методы серологического выявления антител к широкому спектру антигенов H. pylori, в частности к VacA

иCagA, – протеинам, теплошоковым протеинам, жгутиковым и уреазным антигенам и т. д. Одним из наиболее распространенных методов подобного иммунологического мониторинга является метод Western blot анализа, с помощью которого нами проведено настоящее исследование.

Цель нашего исследования – изучить серологический ответ к различным антигенам H. pylori

ивыраженность атрофических изменений слизи-

стой оболочки желудка при хроническом H. pylori-ассоциированном гастрите в зависимости от серотипа инфицирующего микроорганизма.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованы 18 пациентов с H. pylori-ассоци- ированным гастритом, у которых выполнена эндоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка из тела и антрального отдела.

Вгистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, по методу Гимзы, и с помощью PAS-реакции оценивали обсемененность H. pylori, характер патологического процесса (гастрит, наличие и выраженность атрофии слизистой оболочки).

Всыворотке крови методом Western blot анализа определяли наличие специфических IgG к 6 белковым антигенам H. pylori с различной молекулярной массой: к антигену CagA (116 кДа), VacA (89 кДа), жгутиковому антигену массой 35 кДа и уреазоассоциированным протеинам Н, А, Е массой соответственно 30, 26,5 и 19,5 кДа.

Вкачестве тест-системы применяли набор реагентов «Helico Blot 2.0» (Genelabs Diagnostics).

Вкачестве антигена использовали лизат штамма H. pylori. Белки лизата после электрофоретического разделения наносили на нитроцеллюлозные мембраны. Их полоски инкубировали с предварительно разведенными образцами сывороток. Специфические антитела связывались с антигенами полосок. После отмывки и удаления не свя-

Российский журнал

завшихся антител полоски обрабатывали раствором конъюгата (для связывания специфических антител комплекса, сформированного на тестовой мембране).

Визуализацию образованных комплексов проводили с помощью BCIP/NBT cубстрата –

5-бром-4-хлороиндолилфосфата (BCIP) и нитросинего тетразолия (NBT).

Результат реакции считали положительным, если на тестовой мембране присутствовала одна из полос 116, 89, 35 и/или две полосы 30, 26,5 и 19,5 кДа. Отрицательным оценивали результат, если на тестовой мембране не «проявлялось» ни одной специфической полосы или проявленные полосы не удовлетворяли критериям положительного образца (рис. 1).

В зависимости от результатов серологического исследования инфицирующие микроорганизмы подразделялись на 4 серотипа: тип I (CagA+; VacA+), тип Iа (CagA+; VacA–), тип Ib (CagA–; VacA+) и тип II (CagA–; VacA–). Результаты Western blot анализа обрабатывали с помощью специальной программы «AutoScan», позволяющей получать графическое изображение антигенного профиля инфицирующего микроорганизма и определить соответствующий серотип (рис. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обсемененность H. pylori слизистой оболочки желудка в среднем составила: 1,76±0,16 – в теле и 2,02±0,15 – в антральном отделе (табл. 1).

При гистологическом исследовании образцов слизистой оболочки, взятых из тела желудка, атрофические изменения выявлены у 55,6% пациентов. Из них у половины атрофические изменения оценены как слабые и у другой половины – как умеренные. При слабой атрофии слизистой оболочки тела желудка анти-CagA-антитела выявлены у 80% пациентов, анти-VacA – у 60%,

Рис. 1. Результат исследования сывороточных анти-H. pylori-IgG с использованием тест-системы «Helicoblot 2.0»