6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (9)

тическое значение при РТК. На практике он используется после оперативного лечения опухоли для оценки радикальности ее удаления [2].

Ведущие специалисты признают, что необходимы дальнейшие глубокие исследования онкомаркеров РТК. Возможно, в будущем этот метод станет ведущим в скрининговой диагностике онкологической патологии.

Ультразвуковая диагностика рака толстой кишки. Широкое распространение ультразвуковой диагностики в гастроэнтерологии не обошло стороной применения этого метода при исследовании толстой кишки [5, 6]. Благодаря многократной выполнимости неинвазивного нерадиационного исследования и доступности ультразвуковой аппаратуры становится весьма заманчивой перспектива УЗИ толстой кишки.

Интерес к исследованию толстой кишки при трансабдоминальном УЗИ возник в последнее время у специалистов разных стран. Опубликовано много работ, посвященных этой проблеме. Возможности измерения утолщенной стенки кишки при УЗИ описаны многими учеными в различных клиниках мира, а возможность распознавания рака толстой кишки изучается уже около 20 лет.

До недавнего времени считалось, что осмотреть органы, содержащие газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны [8]. Действительно, неизмененная стенка желудочнокишечного тракта при абдоминальном УЗИ обычно отчетливо не визуализируется. Напротив, при утолщении стенки кишки вследствие развития в ней какого-либо патологического процесса она выявляется в виде характерного эхографического симптомокомплекса – симптома поражения полого органа (симптома ППО), псевдопочки, «бычьего глаза» и др.

Симптом ППО состоит из эхогенного центра, представляющего содержимое кишки и складки слизистой оболочки, и гипоэхогенного периферического кольца различной толщины, которое соответствует утолщенной стенке кишки. Основным критерием считают утолщение стенки кишки, которая в норме не превышает 2–3 мм. Утолщение стенки кишки на поперечном скане более 4–5 мм расценивается как признак патологии [5, 6].

Данный симптом является неспецифичным и может выявляться как при опухолевом поражении, так и при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулите, гематоме, туберкулезе толстой кишки и пр.

Диагностические возможности трансабдоминального УЗИ толстой кишки на протяжении ряда лет изучаются многими учеными. Результаты этих исследований представляются весьма перспективными. Для диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки чувствительность метода колеблется от 77 до 91%, специфичность составляет 91–97%, прогностическая ценность положительного результата достигает 95%, а отрицательного результата – 78%.

Российский журнал

Точность диагностики РТК, по данным большинства авторов, варьирует от 81 до 88% и определяется подбором больных, стадией и локализацией опухоли. Чувствительность метода составляет 70–84%, специфичность – около 93%.

Прогностическая ценность положительного результата весьма высока – 93%, а отрицательного результата – 84%. З.А. Лемешко и соавт. получили более высокие результаты: чувствительность трансабдоминального УЗИ при выявлении патологии желудочно-кишечного тракта – 98%, специфичность метода – 75,5%, точность – 99,1% [6].

Применительно к толстой кишке приводятся следующие диагностические характеристики: чувствительность трансабдоминального УЗИ в выявлении РТК – 97,72%, специфичность – 72,23% [5].

Считается, что УЗИ кишечника в диагностике рецидивов опухоли по точности и результативности не уступает КТ при значительно более низкой стоимости исследования. В то же время некоторые исследователи считали, что при УЗИ возможно только оценить метастазы в печень и лимфоузлы [2].

Делались попытки создания методов УЗИ кишечника, основанных на принципах ирригоскопии при его заполнении жидкими средами. Однако метод является трудоемким, требует больших затрат времени и сопряжен с дискомфортом для больного. Поэтому он неприемлем для скрининга РТК.

УЗИ ободочной кишки широко применяется для оценки распространенности, локализации и топографических соотношений при различных патологических процессах кишечника, в том числе при РОК. Использование его на дооперационном этапе у больных РОК позволяет с высокой достоверностью определить распространение опухолевого процесса и тем самым обосновать лечебную тактику [8].

Не вызывает сомнений и тот факт, что ультрасонография уточняет данные ФКС и ирригоскопии при выявленном или заподозренном заболевании. Ультразвуковая диагностика широко используется во многих клиниках для ранней и неинвазивной диагностики послеоперационных осложнений у больных, перенесших операции на толстой кишке [8].

В гастроэнтерологических клиниках осуществляется ультразвуковой мониторинг при воспалительных заболеваниях толстой кишки с целью оценки эффективности терапии. Все эти факты свидетельствуют о широких возможностях ультразвукового метода исследования в диагностике и дальнейшем наблюдении различных патологических состояний толстой кишки.

Описано использование УЗИ для скрининговой диагностики РТК [5, 6, 9], трансабдоминальной методики последовательного осмотра слепой, ободочной, сигмовидной ободочной и прямой кишки при общепринятом УЗИ органов брюшной полости [9].

mass-screening in the European Union // Europ.

J. Cancer. – 2000. – Vol. 36. – P. 1469–1472.

15.Frommer D.J. What’s new in colorectal cancer screening? // J. Gastroenterol. Hepatol. – 1998.

– Vol. 13, N 5. – P. 528–533.

16.Gazelle G.S., McMahon P.M., Scholz F.J.

Screening for Colorectal Cancer // Radiology. – 2000. – Vol. 215, N 2. – P. 327–335.

17.Gow J. Costs of screening for colorectal cancer: An Australian programme // Health Economics.

– 1999. – Vol. 8, N 6. – P. 531–540.

18.Gyrd H.D., Sogaard J., Kronborg O. Colorectal cancer screening: efficiency and effectiveness // Health Econ. – 1998. – Vol. 7. – P. 9–20.

19.Mandel J.S. Colorectal cancer screening // Cancer Metastasis Rev. – 1997. – Vol. 16. –

P. 263–279.

20.Nakama H., Zhang B., Fattah A.S.M.A. A costeffective analysis of the optimum number of stool specimens collected for immunochemical occult blood screening for colorectal cancer // Europ. J. Cancer. – 2000. – Vol. 36. – P. 647–650.

21.Recommendations on cancer screening in the European Union: Position Paper / Advisory Committee on Cancer Prevention // Europ. J. Cancer.

– 2000. – Vol. 36. – P. 1473–1478.

22.St. John D.S.B., Young G.P. Stool occult blood testing for colorectal cancer: a critical analysis // Pract. Gastroenterol. – 1992. – N 8. – P. 19–23.

С80-х годов ХХ века во многих странах мира началась разработка новой ультразвуковой аппаратуры, позволяющей получать трехмерную реконструкцию

изображения сердца [22] и сосудов [16, 30]. Пионером трехмерной эхографии (3Д) яви-

лась компания «Krеuztechnik AG» (99% ее акций принадлежат корпорации «Medison»), создавшая в 1989 г. первый коммерческий прибор «Сombison 330», производивший мультиплановую реконструкцию данных в трех оргтогональных проекциях, специальными 3Д-датчиками для трансабдоминального и трансректального сканирования.

Достоинствами 3Д, выгодно отличающими ее от компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), являются отсутствие ионизирующего излучения, безопасность, неинвазивность и соотносимо низкая цена. Наибольшие преимущества 3Д заключены в получении ультразвуковых срезов, которые невозможно увидеть при рутинном сканировании, и проведении точных измерений объема. Помимо этого методика позволяет интерактивно манипулировать с данными объема, используя превращение, ротацию и увеличение лоцированных структур, воссоздавая истинную анатомию органов в прямой проекции [32].

Однако пока нет однозначного ответа на вопрос, какое место этот метод занимает в инстру-

ментальной диагностике и какую информацию он дает в дополнение к двухмерной эхографии (2Д).

Наиболее широкое распространение в мире 3Д получила в клинике акушерства и гинекологии, особенно для изучения состояния плода [1, 18, 19, 27]. Свое применение 3Д нашла и в диагностике болезней органов пищеварения.

ПЕЧЕНЬ

Вразвитых странах КТ, МРТ и ультразвуковое исследование (УЗИ), взаимно дополняя, а подчас и конкурируя между собой, стали обязательными визуальными методами, применяемыми в гепатологии. Эхография, являясь наиболее доступной, имеет свои ограничения в связи с меньшей возможностью получения общего панорамного изображения больших структур, большей чувствительностью к артефактам, возникающим при прохождении луча через газ, кость или жир [6].

Алгоритм УЗИ печени требует проведения сканирования с различных позиций в трех плоскостях в различные фазы дыхания, поскольку она слишком большая, чтобы адекватно обследовать все ее доли из одной точки.

Вкаждом случае исследователю необходимо точно знать, какая часть органа осмотрена из данного конкретного местоположения датчика.

Именно поэтому совершенная 3Д-система четко документирует: сканирование какой части печени было проведено. Таким образом она облегчает последующий анализ [33].

Вклиническом контексте измерения объема органа проводятся для диагностики и последующего динамического наблюдения пациентов с различными болезнями. Простейшая 2Д-методика расчета объема, основанная на переумножении трех взаимно перпендикулярных размеров, сопряжена нередко с ошибками. Поэтому определение объема органа, основанное на 3Д, разработано для повышения точности и правильности получаемого результата [12].

Вряде клинических ситуаций знание истинного объема печени чрезвычайно важно. Известно, что как собственная, так и трансплантированная

ееткань способна регенерировать, поэтому данный визуальный метод постепенно входит в арсенал средств мониторирования этого процесса [5]. Хотя наиболее часто с этой целью используются МРТ и волюметрическая КТ [3, 5], 3Д имеет хороший потенциал, который позволит в будущем заменить эти архидорогие, сложные и связанные с ионизирующим излучением (КТ) методы. Это было бы весьма желательно, так как обследование пациента после, например, трансплантации печени можно было бы проводить многократно [13].

S. Wagner и соавт. [11], проведя 2Д- и 3Д-об- следования 93 пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, сравнили полученные результаты. 3Д превзошла рутинное УЗИ в определении анатомического хода сосудов печени и желчных протоков. Данные 3Д оказались более информативными для диагностики синдрома Бадда–Киари, первичного склерозирующего холангита, но не давали дополнительной информации для дифференциальной диагностики хронических диффузных болезней печени.

По мнению G. Esmat [10], 3Д является превосходным методом, позволяющим осмотреть неровную бугристую поверхность печени при циррозе, а получаемое изображение весьма сходно с таковым при лапароскопии. Возможно также лоцирование серповидной связки и большого сальника.

Разработка и внедрение в практику 3Д относится к наиболее значимым достижениям эволюции визуализации очаговых изменений печени. H. Liess и соавт. [23] доказали, что 3Д дает более точные и повторяемые данные измерений фокальных поражений печени, чем 2Д и даже КТ в последовательных исследованиях. Это обстоятельство чрезвычайно важно, поскольку уровень планируемого лечения зависит от объема участка поражения.

Так, доза вводимого в очаг спирта для облитерации гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени прямо пропорциональна объему опухоли [2]. Поскольку результаты измерения объема при 3Д сопоставимы с таковыми при КТ, то трехмерная эхография может приме-

няться при динамическом наблюдении пациентов как альтернативная КТ-диагностическая процедура [20].

3Д окажется полезной в наблюдении за больными с неоперабельными опухолями или, наоборот, при планировании объема резекции печени, определении топографии опухоли, больших печеночных структур, объема здоровой печеночной ткани, остающейся после резекции [21].

С помощью 3Д можно определить направление иглы (проводника) при интервенционных процедурах, включая биопсию, аспирацию, введение терапевтических агентов [10].

Метод 3Д позволяет не только диагностировать, но и получить точные параметры объема эхинококковой кисты, произвести ее аспирацию, алкоголизацию, а при необходимости, оценив эффект лечения, реаспирацию.

Особую ценность привносит операция получения четкого изображения сосудов печени, в том числе опухолевых. Характер васкуляризации опухоли является критерием ее роста и инвазивности, поэтому информация такого рода нередко становится определяющей.

Альтернативным КТ методом, позволяющим добиться качественного изображения сосудистых структур без неблагоприятных воздействий на пациента, считается ультразвуковая ангиография [1]. Трехмерная силовая допплеровская ультрасонография воротной вены дает четкое изображение портальной системы, если используется volume-rendered mode.

Кроме того, оценка состояния шунтов портальной системы, в первую очередь трансъюгулярно- внутрипеченочно-портосистемного шунта, может быть представлена более «элегантно» в 3Д-изобра- жении, особенно с применением силового режима.

Использование эхоконтрастного усиления при трехмерном сканировании опухолей предполагает многообещающие результаты, хотя до настоящего времени этот вопрос остается открытым [8].

Как показали исследования G. Esmat и M. El Raziky [9], 3Д-допплеровское исследование привносит неоценимую пользу в диагностику причины хронической патологии печени при асците вследствие веноокклюзионных заболеваний, при которых имеются облитерация печеночной вены и минимальный нерегулярный ток крови.

СЕЛЕЗЕНКА

Очаговые поражения селезенки, обусловленные злокачественной или доброкачественной опухолью, кисты, а также спленомегалия (наиболее частая патология органа) легко диагностируются при 3Д [26]. Объем селезенки может быть рассчитан автоматически после получения серийных срезов, но что очень важно, каждый срез имеет свою зону «интереса» вокруг органа, позволяя определить состояние окружающих структур.

3Д превосходит 2Д при обследовании подоб-

Российский журнал

ных селезенке органов, имеющих не ровную линейную форму, а округлую, позволяя определить все размеры и наиболее достоверно – объем [7]. Легко воспроизводимое высококачественное 3Д-изображение селезенки в режиме силового «допплера» поможет правильно и быстро диагностировать ее инфаркт или травму [8].

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

M. Sackmann и соавт. [29], применив 3Д для обследования пациентов с неопластическими поражениями поджелудочной железы и калькулезным панкреатитом, пришли к заключению, что метод полезен при определении распространенности опухоли и инвазии ее окружающих тканей. Камни поджелудочной железы также хорошо визуализируются.

3Д облегчит распознавание перипанкреатической кисты, вследствие формирования псевдокисты, что необходимо для динамического наблюдения за данной категорией пациентов, или опухоли, прецизионном измерении внутрипанкреатических очагов поражения [10].

F. Sellner и E. Machacek [31] обосновали целесообразность определения объема опухоли при решении вопроса о возможности радикальной операции при периампулярном раке. Однако вопрос, дает ли 3Д более точные результаты измерений, чем КТ или ЭндоУЗИ, остается открытым.

ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Точное знание местоположения желчного пузыря необходимо перед хирургическим или радиологическим лечением. При редких аномалиях расположения пузыря (левостороннее или внутрипеченочное) лапароскопическая холецистэктомия может оказаться трудновыполнимой. Подобные аномалии лучше диагностируются именно при 3Д, создающей панорамное изображение желчного пузыря и окружающих его органов и тканей.

Получение четкого изображения перипузырной области необходимо для определения оптимального оперативного доступа к пузырю при его карциноме или метастатическом поражении [26].

3Д дает значительно меньшую погрешность при расчете объема пузыря, оценке его сократительной активности [28] и распознавании вида дискинезии.

M. Sackmann и соавт. [29] доказали целесообразность применения 3Д для изучения состояния стенок желчного пузыря и диагностики холестероза. Кроме того, в случаях портальной гипертензии портосистемные коллатерали, расположенные в ложе пузыря, распознаются безошибочно [10].

S. Wagner и соавт. [33] считают 3Д перспективным методом выявления патогномоничных для первичного склерозирующего холангита изменений билиарного тракта.

Российский журнал

Следует подчеркнуть, что 3Д безошибочно воспроизводит анатомо-топографические взаимоотношения общего печеночного протока и желчного пузыря, воротной вены, печеночной артерии и нижней полой вены.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Трансабдоминальная ультрасонография, особенно эндоскопическая, позволяет детально исследовать стенку желудочно-кишечного тракта, близко расположенные органы и структуры. 3Д, улучшая визуализацию, способствует установлению точных топографических взаимоотношений

иприроды патологических образований. Она представляется клинически значимой процедурой для диагностики локальных опухолевых поражений, а также диффузных изменений стенки желудка и кишечника, выявления внутрипросветной патологии [26].

Благодаря использованию 3Д технически возможной стала ультрасонография при диагностике поражений пищевода. Она дополнила потенциальные возможности метода при установлении стадии рака [15]. Трехмерная реконструкция привносит неоценимый вклад в интерпретацию и количественный анализ ситуации, требующей установления стента при раке пищевода [25].

J. Lin и B. Goldberg [24] в предварительном исследовании продемонстрировали возможность трехмерной реконструкции данных, полученных при использовании ультратонких датчиков. Внутрипросветная 3Д оказалась столь же точна, как

испиральная КТ при расчете объема опухоли пищевода.

При изучении моторики желудка и скорости его опорожнения 3Д продемонстрировала in vitro высокую диагностическую ценность. Расчет уровня опорожнения оказался более точным, чем при 2Д, и давал возможность изучить внутрижелудочное распределение жидкой пищи в процессе исследования [11].

В клинической практике 3Д-гидрография желудка позволила, например, диагностировать малигнизированную язву на большой его кривизне и доказать вовлечение регионарных лимфатических узлов [10].

Гидроколоносонография с применением трехмерной реконструкции может стать особо значимым методом для диагностики патологии толстой кишки. Показано [9], что данный способ более точен, чем двухмерная эхография, вследствие получения множественных строго пространственно ориентированных срезов.

3Д поможет в определении совокупного объема опухоли и измерении ее протяженности, к примеру, расстояния от края опухоли прямой кишки до наружного сфинктера, что в конечном итоге повлияет на выбор объема и способа выполнения предстоящего оперативного пособия [26].

При прогрессировании неопластического про-

цесса, развитии асцита могут быть успешно визуализированы висцеральная брюшина, большой

ималый сальник.

N. Hunerbein и соавт. [14], изучая роль 3Д-эн- досонографии при обследовании 100 пациентов с раком прямой кишки, убедились, что данный метод позволяет визуализировать участки поражения в различных проекциях, на разнообразных срезах, что практически невыполнимо при традиционной двухмерной эхографии.

АСЦИТ

Как и в случае 2Д, наилучшие 3Д-срезы получены от анатомических или патологических структур с жидкостным содержимым или структур, окруженных жидкостью (гидроцеле, асцит).

G. Esmat и M. El Raziky [9], проанализировав результаты обследования 39 пациентов с асцитом, пришли к заключению, что последний «помогал» проводить 3Д-сканирование, содействовал визуализации поверхности петель кишечника и париетальной брюшины.

Кроме того, авторы попытались определить этиологию асцита. Им удалось описать патогномоничные признаки туберкулезного асцита. В 80% случаев 3Д позволила провести дифференциальный диагноз между туберкулезной и злокачественной природой лимфаденопатии.

В заключение необходимо подчеркнуть, что сфера клинического применения 3Д неуклонно расширяется, поскольку метод предоставляет возможность анатомической реконструкции зоны «интереса» (органа, структуры), получения точнейших измерений объема, анализа таких ультразвуковых срезов, визуализация которых недоступна при рутинном сканировании.

Если информация сохранена в полном объеме, то возможно многократное ее воспроизведение без ограничений во времени в отсутствие пациента, не вызывая у последнего дискомфорта и излишнего беспокойства. Сомнительные неоднозначные результаты сканирования могут быть повторно тщательно проанализированы и изучены с привлечением других специалистов, имеющих возможность дать свою независимую интерпретацию.

Перспективным представляется применение 3Д, в первую очередь в онкологии, поскольку совершенствование компьютерных программ вычисления объема, внедрение в практику трехмерного силового допплеровского анализа васкуляризации опухоли, визуализация поверхности ее в трех измерениях, а в дальнейшем повышение разрешающей способности метода в связи с разработкой новых эхоконтрастов, имеющих большую продолжительность перфузии, улучшит не только первичную диагностику неопластических поражений, но, наконец, позволит провести дифференциальную диагностику между злокачественной и доброкачественной природой образования.

Введение трехмерной реконструкции при ЭндоУЗИ, особенно при применении высокочастотных ультратонких датчиков, способно дать морфологическую оценку состояния стенки пищеварительного тракта.

Появление нового оборудования будет стимулировать и расширять области применения 3Д. Трехмерная эхографиия имеет потенциал для использования не только в крупных региональных центрах, но и на ранних этапах оказания медицинской помощи.

1.Гажонова В.Е., Сокольская Е.В., Зубарев А.В. Трехмерная эхография в оценке полости матки после различных внутриматочных вмешательств

// Эхография. – 2000. – Т. 1, № 3. –

С. 248–252.

2.Alexander D., Unger E., Seeger S. Estimation of volumes of distribution and intra-tumoral ethanol concentrations by CT scanning after percutaneous ethanol injection // Acad. Radiol. – 1996. – N 3.

– P. 49–56.

3.Caldwell S., de Lange E., Gaffey M. Accuracy and significance of pretransplant liver volume measured by magnetic resonance energy // Liver Transpl. Surg. – 1996. – N 2. – P. 438–442.

4.Cesarani F., Isolato G., Capello S., Pianchi S.

Tridimentional ultrasonography/ First clinical experience with dedicated devices and review of the literature // Radiol. Med. [Toronto]. – 1999.

– Vol. 97. – P. 256–264.

5.Chari R., Baker M., Sue S., Meyers W. Regeneration of a transplanted liver after right

hepatic lobectomy // Liver Transpl. Surg. – 1996. – N 2. – P. 233–234.

6.Cosgrove D. Why do we need contrast agents for ultrasound? // Clin. Radiol. – 1996. – Vol. 51, suppl. 1. – P. 1–4.

7. De Odoricio I., Spaulding K., Pretorius D.

Normal splenic volumes estimated using 3D ultrasonography // J. Ultrasound Med. – 1999. – Vol. 18. – P. 231–236.

8.Downey D., Fenster A. Vascular imaging with a 3D power Doppler system // Amer. J. Roentgenol. – 1995. – Vol. 156. – P. 665–668.

9.Esmat G., El Raziky M. Etiological diagnosis of ascites by 3D ultrasonography // Med. Imaging Int. – 2000. – N 10. – P. 18–19.

10.Esmat G. Three-dimentional ultrasonography in hepatogastroenterology // Clinical application of 3D sonography / Ed. by A. Kurjiak, S. Kupesic.

–New York; London: Parthenon Publ. Group, 2000. – P. 235–241.

11.Gilja O., Detmer P., Jong J. Intragastric distri-

bution and gastric emptying assessed by threedimentional ultrasonography // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 113. – P. 38–39.

12.Gilja O., Hausken T., Perstand A., Odegaard S. Measurements of organ volumes by ultrasonography // Proc. Inst. Mech. Eng. – 1999. – Vol. 213. – P. 247–259.

13.Henderson J., Macky G., Kutner M., Noe B.

Volumetric and functional liver blood flow are both increased in the human transplanted liver //

J.Hepatol. – 1993. – Vol. 17. – P. 204–208.

14.Hunerbein N., Dohmoto M., Haensch W., Schlag P. Evaluation and biopsy of recurrent rectal cancer using 3D endosonography // Dis. Colon Rectum. – 1996. – Vol. 39. – P. 1378–1378.

15.Kallimans G., Garra B., Tio T. The feasibility of three-dimentional endoscopic ultrasonography: a preliminary report // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 41. – P. 235–239.

16.Kitney R., Moura L., Straughan K. 3-D visualisation of arterial structures using ultrasound and voxel modeling // Int. J. Card. Imaging. – 1989.

– N 4. – P. 135–143.

17.Kossoff G. Three-dimentional ultrasound – technology push or market pull? // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1995. – N 5. – P. 217–218.

18.Kurjiak A., Kos M. Three-dimentional ultrasonography in prenatal diagnosis / F.A. Chervenak, A. Kurjak, eds. Fetal Medicine. – Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1999. – P. 102–108.

19.Kurjiak A., Kupesic S., Anic T., Kosuta D. Three-dimentional ultrasound and power Doppler improve the diagnosis of ovarian lesions // Gynecol. Oncol. – 2000. – Vol. 76. – P. 28–32.

20.Lang H., Wolf G., Prokop M. et al. 3-D sonography for volume determination of liver tumor – report of initial experiences // Chirurgie. – 1999.

– Vol. 70. – P. 246–250.

21.Lang H., Wolf G., Prokop M. et al. Volumetry of circumscribed liver changes with 3D US in comparison with 3D CT // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. – 1998. – Vol. 115. –

P.1478–1480.

22.Levine R.A., Weyman A.C., Handschmacher M.D. Three dimentional echocardiography: techniques and applications // Amer. J. Cardiol.

– 1992. – Vol. 69. – P. 121–134.

23.Liess H., Roth C., Umgelter A., Zoller W. Improvements in volumetric quantification of circumscribed hepatic lesions by 3D-US // Z. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 32. – P. 488–492.

24.Lin J., Goldberg B. 2-D and 3-D endoluminal ultrasound: vascular and nonvascular applications // Ultrasound Med. Biol. – 1999. – Vol. 25. – P. 159–173.

25.Molin S. Usefullness of three-dimentional reconstruction for interpretation and quantitative analysis during stent depolyment in esophageal cancer / Presented at the 8th International Congress of International Ultrasound, Copenhagen, Sept. 1, 1999. – P. 56.

26.Nelson T., Downey D., Pretorius D., Fenester A. Abdomen. Three-dimentional Ultrasonography. – Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 1999. – P. 151–167.

27.Nelson T.R. Three-dimentional imaging // Ultrasound Med. Biol. – 2000. – Vol. 26, suppl. 1. – P. S35–S38.

28.Pauletzki J., Sackmann M., Holl J., Paumgartner G. Evaluation of gallbladder volume and emptying with a novel three-dimentional ultrasound system: comparison with the sum-of-cylinders and the ellipsoid methods // J. Clin. Ultrasound. – 1996. – Vol. 24. – P. 277–285.

29.Sackmann M., Pauletzki J., Zwiebel F., Holl J. Three-dimentional ultrasopnography in hepatobiliary and pancreatic diseases // Bildgebung. – 1994. – Vol. 61. – P. 100–103.

30.Schrank E., Phillips D.J., Morritz W.E. A triangulation method for the quantitative measurement of arterial blood velocity magnitude and direction in humans // Ultrasound Med. Biol. – 1990. – Vol. 16. – P. 499–599.

31.Sellner F., Machacek Е. The importance of tumor volume in the prognosis of radically treated periampullary carcinomas // Europ. J. Surg. – 1993.

– Vol. 159. – P. 95–100.

32.Thomas R., Dolores H. Interactive acquisition, analysis and visualisation of sonographic volume data // Int. J. Imaging Technol. – 1997. – Vol. 35. – P. 40–47.

33.Wagner S., Gebel V., Bleck J., Manns M. Clinical application of three-dimentional sonography in hepatobiliary diseases // Bildgebung. – 1994.

– Vol. 61. – P. 104–109.

Рис.1. Магнитно-резонансный томограф «Magnetom Symphony» фирмы «Siemens» (Германия)

Хвостатая доля (1-й сегмент) имеет свое собственное кровоснабжение, что позволяет выделить ее в отдельную долю.

Правая и левая доли печени разделены основной долевой бороздой. Левая печеночная вена проходит отчасти в продольной борозде и отделяет квадратную долю (4-й сегмент) от расположенных медиально 2-го и 3-го сегментов. Правая печеночная вена разделяет правую долю на 5-й и 8-й сегменты, располагающиеся кпереди, и 6-й и 7-й сегменты, лежащие дорзально.

Полученные изображения многие авторы анализируют по отношению к уровням печени. Верхним, практически поддиафрагмальным уровнем, называют уровень кавальных ворот печени, на котором хорошо визуализируются радиально расположенные печеночные вены: левая, средняя и правая. Здесь же принято анализировать состояние 1, 4, 7-го и 8-го сегментов.

Следующий уровень – уровень портальных ворот печени, на котором печеночные вены визуализируются как округлые образования, а портальные располагаются радиально. На этом уровне анализируется состояние 1–7-го сегментов печени (рис. 2).

Нормальными размерами печени принято считать: вертикальный размер правой доли – 12–14 см, левой – 7–8 см, переднезадний размер правой доли – 12,5–13,5 см, левой – 6–7 см.

Печень имеет самое короткое Т1 (время продольной релаксации) среди органов живота, за счет чего на Т1 взвешенных изображениях (ВИ) она выглядит наиболее высокоинтенсивной, с интенсивностью сигнала несколько выше скелетных мышц и селезенки, но при этом ниже, чем от жировой ткани.

На Т2 ВИ печень имеет сигнал низкой интенсивности. В норме структура печени однородная, очаговые изменения интенсивности сигнала не

Российский журнал

Рис. 2. Пациент С., 36 лет. Здоров. Т1 ВИ печени и поджелудочной железы в аксиальной плоскости. Используется жироподавление

визуализируются, контуры ее ровные.

Говоря о качественной оценке сигнала от паренхимы печени, следует обратить внимание на то, что ее неизмененная ткань содержит гепатоциты, соединительнотканные компоненты, различные сосудистые структуры, желчные протоки. Возрастные изменения и превалирование тех или иных патологических процессов приводит к качественному и количественному изменениям соотношения этих составляющих и соответственно – изменению сигнала от паренхимы печени.

Вворотах печени в норме визуализируются портальная вена печеночная артерия (d 0,3–0,5 см), общий печеночный (d 0,4–0,5 см) и общий желчные протоки (d 0,5–0,7 см), лимфатические сосуды.

Желчный пузырь представляет собой полый орган, визуализация которого зависит от фазы пищеварения. МРТ, выполняемая натощак, позволяет визуализировать все отделы пузыря, оценить его форму, размеры, состояние стенки и просвета, а также желчные протоки (рис. 3).

Внорме размеры желчного пузыря составляют (8–10)×2,5 – 4×(2,5–3,5) см. Обычно он имеет вытянутую форму, шейка может быть изогнута. Стенка пузыря, как правило, визуализируется в виде однослойной ровной структуры, а ее толщина не превышает 0,3–0,4 см.

Желчный пузырь хорошо визуализируется в междолевой борозде при получении как Т1, так и Т2 ВИ. При этом на Т2 ВИ сигнал от него гиперинтенсивный за счет того, что пузырная желчь, как и другие жидкости (желудочное содержимое, спинномозговая жидкость), имеет длинное Т2 (рис. 4).

На Т1 ВИ визуализация пузырной желчи варьирует и зависит от функциональной активности желчного пузыря и соответственно концентрации желчи. Неконцентрированная желчь в своем со-

Рис. 3. Пациент В., 49 лет. Изогнутый желчный пузырь. Т2 ВИ в косой сагиттальной плоскости

ставе имеет приблизительно 95% воды и создает низкоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, что связано с длительным Т1 воды. С усилением реабсорбции воды и увеличением концентрации холестерина и желчных солей содержание воды в желчи снижается приблизительно до 84%, а время продольной релаксации Т1 уменьшается.

Таким образом, желчь на Т1 ВИ варьирует от гиподо гиперинтенсивной относительно печеночной паренхимы, а иногда может иметь неоднородный сигнал, что связано с различной ее концентрацией в разных слоях. Концентрация желчи натощак характеризуется увеличением интенсивности сигнала на Т1 ВИ и означает нормальную концентрационную функцию желчного пузыря.

Общий печеночный проток (d 0,4–0,5 см) формируется при слиянии правого и левого доле-

Рис. 4. Пациент Ш., 35 лет. Т2 ВИ желчного пузыря в аксиальной плоскости

вых желчных протоков (d 0,2–0,3 см) в воротах печени. Последние, в свою очередь, визуализируются при использовании магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) примерно в 93% случаев и сами образуются из сегментарных протоков (d до 0,1 см), которые вместе с ветвями воротной веной и печеночной артерии образуют портальный тракт.

При использовании МРХПГ сегментарные протоки удается визуализировать примерно в 85% случаев (рис. 5).

Пузырный проток (d 0,2–0,4 см) идентифицируется по характерным спиральным клапанам Хейстера, является продолжением шейки желчного пузыря и, сливаясь с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток

(d 0,5–0,7 см).

Общий желчный проток проходит головку поджелудочной железы и открывается в двенадцатиперстную кишку в области ее большого сосочка (фатерова соска). Внутрипанкреатическая часть общего желчного протока в норме хорошо визуализируется на Т2 ВИ. Его диаметр составляет 0,4–0,6 см.

Поджелудочная железа на МР-томограммах окружена ретроперитонеальным жиром и выглядит как толстая, поперечно ориентированная, центрально расположенная линейная структура общей длиной 13–15 см (рис. 6).

Головка поджелудочной железы ограничивается справа нисходящим отделом, а сзади – поперечной частью двенадцатиперстной кишки и имеет округлую форму. Размер ее в норме 2,5–3,5 см. Тело (2,0 см) и хвост (2,5 см) обычно располагаются более краниально относительно головки органа. Плоскость железы относительно аксиальной плоскости составляет угол в 25–30°.

Кзади от шейки располагается верхняя брыжеечная вена (d 0,4–0,6 см), которая более крани-

Рис. 5. Пациент Л., 29 лет. МРХПГ толстым блоком

Российский журнал