6 курс / Гастроэнтерология / Резекция желудка и гастрэктомия

170

В. Селезенка опущена в поддиафрагмальное пространство. Пересечением желудочно- диафрагмальной связки (под нее подведен диссек-тор) заканчивают мобилизацию большой кри- визны. Связка может содержать сосуды, поэтому не следует рассекать ее без наложения зажи- мов.

Г. Верхнюю часть дна желудка вместе с подлежащей клетчаткой тупо отслаивают книзу и кпереди, при этом обнажаются левая ножка диафрагмы и околопочечная клетчатка.

Д. Пересечение желудочно-поджелудочной связки. Оттягивают желудок и за держалку — пи- щевод вправо и кпереди. Рассекают по верхнему краю поджелудочной железы брюшину желу- дочно-поджелудочной связки, продолжая разрез влево, до верхнего полюса селезенки (остерега- ясь ранения селезеночной артерии) и кзади — до правой внутренней ножки диафрагмы. Обычно тут же под брюшиной в передних отделах связки проходит левая желудочная вена, которую ли- гируют и пересекают.

Е. Отслоив к желудку клетчатку с имеющимися в ней лимфатическими узлами по ходу левой желудочной артерии, накладывают на последнюю два зажима (или подводят две лигатуры и перевязывают) и между ними пересекают ее у места отхождения от чревной артерии. Заканчи- вают отслоение клетчатки желудочно-поджелудочной связки, освобождая от нее верхний край поджелудочной железы и правую ножку диафрагмы.

Ж. Мобилизация малой кривизны. Желудок и пищевод оттягивают влево и книзу. Пересекают (где нужно — между зажимами) малый сальник на уровне отхождения его от печени. Рассече- нием пищеводно-диафрагмальной связки (под нее подведен диссектор) заканчивают мобилиза- цию малой кривизны.

Подтягивая желудок и пищевод кверху, мобилизуют клетчатку средостения до уровня резек- ции. На 1 см выше этого уровня производят ваготомию, пересекая сначала левый (3), а затем правый (И) блуждающие нервы.

171

Пищевод должен быть мобилизован настолько, чтобы линия резекции его отстояла от места выхода пищевода из клетчатки средостения не более чем на 1,5—2 см. Излишняя мобилизация, так же как и травма-тичная мобилизация пищевода, неблагоприятно сказываются на процессе заживления пищеводно-желудочных (пищеводно-кишечных) анастомозов и являются одной из основных причин недостаточности их.

172

173

Перессечение желудка по линии резекции и ушиванис культи его

(рис. 39).

Культю желудка формируют в основном за счет его части, прилежащей к большой кривизне. Края линии резекции обозначают наложением шелковых (№ 4) швов-держалок на обе кривизны желудка.

А. Начинают с наложения шва-держалки на малую кривизну прок-симальнее привратника на

3—4 см.

Б. Наложение шва-держалки на большую кривизну. Предварительно освобождают ее сначала на уровне раздела бассейнов правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Для этого отсту- пя 2,5—3 см от большой кривизны и параллельно" ей пересекают справа налево большой саль- ник, лигируя сальниковые ветви (1, 2, 3) правой желудочно-саль-никовой артерии. Дойдя до конечных ее ветвей, в бессосудистом участке рассекают сальник до большой кривизны. Мыс- ленно намечают линию резекции (обозначена пунктиром), которая должна быть ломаной. Если при этом угол между линиями резекции окажется близко от опухоли, то большую кривизну мо- билизуют дополнительно по направлению к привратнику, после чего на нее накладывают шов- держалку.

Ломаная линия резекции имеет существенное значение. Это позволяет максимально сохра-

нить непораженные ткани органа и без ущерба для радикальной операции создать удобную для анастомози-рования с пищеводом культю желудка. При пересечении же желудка по прямой ли- нии или останется слишком маленькая культя желудка (если угол между линией резекции и большой кривизной будет приближаться к прямому), или (если этот угол будет острым) культя после ушивания примет вид узкой ригидной трубки. И в том и в другом случае наложение эзо- фагогастроанастомоза будет затруднено.

В. Пересечение желудка. Швы-держалки растягивают в стороны, и, подтягивая желудок квер- ху, на него по линии резекции, тотчас над держалками накладывают жом Пайра (или крепкие зажимы Кохера). Первым накладывают зажим от стороны большой кривизны, перпендикулярно к ней, захватывая в него часть желудка протяженностью не более 4—5 см. Навстречу ему со стороны малой кривизны накладывают зажим на остальную часть желудка, а на резецируемые отделы его — один большой желудочный зажим (или большой жом Пайра). Изолировав опера- ционное поле, желудок пересекают.

174

Г. Ушивают культю желудка непрерывным кетгутовым швом (№ 4), который начинают с ма- лой кривизны. Прошив обе стенки желудка под зажимом, последний снимают и завязывают на- чало шва. На небольшом протяжении ближе к средней части сечения раскрывают просвет куль- ти и электроотсосом удаляют ее содержимое. Полностью раскрывают просвет культи и тща- тельно осматривают ее слизистую. Заканчивают непрерывный шов.

Ушивание открытым способом обеспечивает более нежный шов на культе желудка, что осо- бенно важно при небольших ее размерах. Из этих же соображений предпочтительнее примене- ние "скорняжного" шва, в который стенку желудка не следует захватывать слишком грубо.

Д. Второй ряд швов (серозно-мышечных) на культю желудка начинают двумя полукисетными шелковыми (№ 4) швами со стороны малой и большой кривизны. Между ними накладывают узловые шелковые (№ 3) швы.

Е. Ушивание культи желудка механическим швом. При наложении аппаратов следует помнить

отом, что желудок должен быть пересечен по ломаной линии.

Со стороны большой кривизны и перпендикулярно к ней тотчас над держалкой накладывают

аппарат УКЛ-40 и параллельно ему — зажим Кохера на удаляемую часть желудка. Желудок прошивают и пересекают по плоскости аппарата. На оставшуюся непересеченной часть желудка накладывают аппарат УКЛ-60 и второй зажим Кохера. Прошивают и заканчивают пересечение желудка. Скрепочный шов погружают узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, как было описано выше.

По снятии аппаратов следует убедиться в надежности гемостаза. При необходимости отдель- ные кровоточащие сосуды дополнительно лигируют кетгутом или коагулируют.

Применение аппаратов, формирующих двухэтажный скобочный шов (УТЛ, УКЖ), для уши- вания культи желудка при проксимальной резекции по поводу рака нежелательно. Образование

гематом в стенке культи по ходу фиксирующих игл аппарата при небольших размерах культи желудка иногда делает рискованным наложение эзофагогастро-анастомоза и вынуждает перейти к необоснованной с онкологических позиций гастрэктомии.

Описанный порядок ушивания культи желудка применим в тех случаях, когда предполагается наложение эзофагогастроанастомоза конец в бок. При анастомозе конец в конец этот этап опе- рации выполняется иначе (см. рис. 42).

175

Основные виды эзофагогастроанастомоза (рис. 40).

А. Вертикальный эзофагогастроанастомоз конец в бок (Marshall, 1937) наиболее распростра- нен в хирургической практике. Он более прост для выполнения и безопаснее в смысле недоста- точности швов. Поэтому хирургу, начинающему осваивать технику резекции прокси-мального отдела желудка, рекомендуется прибегать именно к этому типу эзофагогастростомии.

Б. Вертикальный эзофагогастроанастомоз конец в конец (Pack, 1948). Формирование его тре- бует определенного навыка в хирургии пищевода, поскольку одна из отрицательных особенно- стей термино-тер-минальных анастомозов — большая вероятность нарушения их крово- снабжения — в отношении соустий с пищеводом приобретает особое значение. При гипертро- фии стенок пищевода и желудка этот вид анастомоза противопоказан.

В. Горизонтальный эзофагогастроанастомоз конец в бок. Перед наложением любого из этих анастомозов необходимо убедиться в том, что культя желудка подводится к пищеводу на уровне резекции без натяжения. Если таковое имеется, то дополнительно в допустимых пределах моби- лизуют культю желудка, рассекают сращения по ходу двенадцатиперстной кишки или мобили- зуют последнюю вместе с головкой поджелудочной железы по Кохеру. При неэффективности этих мероприятий переходят к гастрэктомии.

176

Формирование вертикального эзофагогастроанастомоза конец в бок ручным швом (рис. 41).

Сообразуясь с шириной пищевода, выбирают место для анастомоза на передней стенке культи желудка с таким расчетом, чтобы оно, во-первых, находилось приблизительно посередине меж- ду большой кривизной и линией швов по малой кривизне, во-вторых, было достаточно удалено от этих швов. Иначе может не хватить свободной стенки желудка для наложения наружных швов на правую полуокружность анастомоза. При вовлечении же в эти швы валика тканей, об- разовавшегося в результате ушивания культи желудка, возникает опасность натяжения швов анастомоза, а также деформации и сужения его.

А. Накладывают наружные шелковые (№ 4) швы на заднюю стенку анастомоза. Обычно это 4—5 швов, расстояние между которыми —5—6 мм. Линию анастомоза предварительно обозна- чают надсечением серозы желудка. Швы начинают на желудке, отступя от этой линии

6—7 мм к верхушке культи. Вкол на пищеводе делают, отступя 0,8—1 см от уровня выхода его из клетчатки средостения. Швы на пищеводе должны иметь косое направление. Концы каждою шва берут в отдельный зажим. После тою как все швы наложены, их завязывают, пред- варительно сблизив пищевод и культю желудка. Изолируют операционное поле.

Б. Слегка натянув нити, вскрывают по намеченной линии культю желудка на ширину анасто- моза. По краю сократившегося мышечного слоя иссекают избыток слизистой оболочки. Разрез на желудке лучше немного не довести до уровня крайних швов. Нити обрезают за исключением крайних, на которых оставляют зажимы.

В. На удаляемую часть пищевода накладывают специальный Г-образный зажим или зажим Федорова. Отступя 6—7 мм от линии швов, рассекают до слизистой оболочки мышечные слои задней стенки пищевода. По краю сократившихся мышц рассекают слизистую оболочку. Снача- ла делают это на небольшом участке и отсосом эвакуируют содержимое пищевода.

Г. Накладывают тонким шелком (№ 3) узловые швы через все слои на заднюю стенку анасто- моза. Интервал между ними также 5—6 мм. Пересекают переднюю стенку пищевода и препарат удаляют.

Д. Накладывают швы через все слои на переднюю стенку анастомоза таким образом, чтобы завязывать их со стороны слизистых оболочек. Шьют от краев пищевода, чтобы последними наложить швы в центре передней полуокружности соустья.

177

Е. Последний этап анастомоза — наложение наружного ряда швов (шелк № 3) на переднюю его полуокружность. Начинают с крайних швов, в которые захватывают листки медиастиналь- ной плевры. При возможности ее захватывают и в последующие швы. Завязывают швы, навора- чивая желудок на пищевод.

Ж. Эзофагогастроанастомоз в законченном виде.

178

Формирование вертикального эзофагогастроанастомоза конец в конец аппаратом ПКС25 (рис. 42).

А. После наложения швов-держалок на малую и большую кривизны со стороны последней и перпендикулярно к ней, отступя от держалки в сторону пищевода 1,5—2 см, накладывают за- жим Кохера, захватывая в него стенки желудка на протяжении 4—5 см. Изолируют операцион- ное поле. По нижнему краю зажима на всю длину его рассекают серозно-мышечный слой. По

краю сократившихся мышц рассекают слизистую оболочку и осматривают ее после эвакуации содержимого желудка.

Б. Ушивают сечение желудка узловыми кетгутовыми швами, завязывая их со стороны слизи- стой. При этом оставляют неушитым просвет желудка на протяжении около 0,5 см у большой кривизны для введения упорной части ПКС-25. Пунктиром обозначена линия резекции желудка.

В. Со стороны малой кривизны по линии резекции накладывают два зажима Кохера, захваты- вая в них желудок на протяжении 2,5—3 см, и пересекают его между этими зажимами. На ос- тавшуюся непересеченной часть желудка накладывают УКЛ-40 или УКЛ-60 и еще один зажим Кохера, прошивают, и желудок полностью отсекают.

Г. Накладывают зажим на удаляемую часть пищевода. Изолируют операционное поле. Отсту- пя около 2—2,5 см от уровня выхода пищевода из клетчатки средостения в поперечном направ- лении рассекают его стенку по передней полуокружности (слизистую оболочку по краю сокра- тившихся мышц). Отсасывают содержимое пищевода.

Д. Накладывают обвивной шов на пищевод шелковой нитью (№ 5), причем вколы этого шва (за исключением первого стежка) делают со стороны слизистой оболочки.

Е. Дойдя до конца передней полуокружности пищевода, захватывают его зажимами Аллиса и осторожно, чтобы не срезать шов, пересекают заднюю стенку. Препарат удаляют. Заканчивают обвивной шов. Вколы этого шва следует делать на расстоянии 5—7 мм один от другого и отсту- пя 3—4 мм от края разреза на пищеводе. По окончании шва в просвет пищевода вводят времен- но марлевую турунду.

179

Ж. Снимают зажимы Кохера с культи желудка и в просвет ее вводят скобочную часть аппара- та ПКС-25 до упора в верхушку культи. В оставленное здесь у большой кривизны отверстие вводят упорную часть аппарата ("гриб"), и обе части аппарата соединяют.