6 курс / Гастроэнтерология / Резекция желудка и гастрэктомия

130

А. После окончания мобилизации желудка и двснадцатиперстной кишки приступают к подго- товке анастомозируемой с желудком петли тощей кишки. Поперечноободочную кишку асси- стенг извлекает из брюшной полости и подтягивает вверх и вперед. Обычно сразу же после это- го бывают хорошо видны связка Трейца и начальный отдел тощей кишки. У больных с развитой жировой клетчагкой и затрудненным из-за спаечного процесса обзором нахождение начальнэго отдела тощей кишки может представлять известные трудности и требует методичности в поис- ках, которые можут облегчить следующий прием. Хирург правой рукой спускаечся от брыжей- ки поперечной кишки книзу по левой поверхносги тел поясничных позвонков. Первая лежащая здесь петля кишки и есть, как правило, начальный отдел тощей кишки. Окончательно в этом убеждаются по натяжению связки Трейца при подтягивании кишки. После нахождения нужной

петли кишки рекомендуется обозначить ее приводящий и отводящий отделы прошиванием брыжейки кишки в бессосудистых участках шелковой и кепутовой нитями или одинаковыми нитями. но с фиксацией их разными шпами зажимов.

Б. При спаечном процессе в области связки Трейца необходимо тщательное и осторожное вы- деление кишки из спаек для наиболее удобного расположения приводящей петли. С той же це- лью при очень широкой связке Трейца целесообразно частичное рассечение ее вплоть до обна- жения забрюшинной части тощей кишки.

В. Тотчас над связкой Трейца и слева от средней толстокишечпой артерии в бессосудистом участке рассекают брыжейку поперечно-ободочной кишки на протяжении 5- -6 см. Через обра- зованное oтверстие проводят нити, обозначившие начальный отдел тощей кишки. Подтягивая за них, кишку переводят в верхний этаж брюшной полости.

Поперечноободочную кишку погружают в брюшную полость. После подведения марлевых салфеток, отграничивающих нижний этаж брюшной полости, печень и левое поддиафрагмаль- ное пространство, приступают к окончательной мобилизации и пересечению двенадцатиперст- ной кишки.

131

132

Пересечение двенадцатиперстной кишки и ушивание ее культи (рис. 17).

Мобилизация, пересечение двенадцатиперс! ной кишки и обработка ее культи - один из важ- нейших этапов резекции желудка по способу Бильрот II. При низко расположенных язвах две- надцатиперстной кишки, язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. выраженном перипроцессе и рубцовой де4>ормации двенадцатиперстной кишки этот этап становится ключе- вым моментом всей операции. Он нелегок даже для опытного хирурга, особенно если учесть плохое кровоснабжение стенки двенадцатиперстной кишки по сравнению со стенкой желудка, отсутствие серозною покрова на задней стенке кишки, приле! ающей к поджелудочной железе.

Тщательное и осторожное выделение двенадцатиперстной кишки из рубповых сращений сле- дует всегда начинать вдали от язвенного инфильтрата, постепенно приближаясь к нему. Если двенадцатиперстная кишка выделена из сращений и мобилизована на 2-3 см ниже привратника,

обработку ее культи можно произвести ручным или механическим швом с помощью аппаратов УКЛ-40 и УКЛ-60. При ушивании культи двенадцатиперстной кишки используют минимум двухрядный шов. Первый ряд швов закрывает просве! кишки и обеспечивает гемостаз, второй погружает выступающие участки слизистой и линию первого ряда швов. Однорядный шов. будь то ручной или механический, недостаточен для предотвращения просачивания богатого фер- ментами содержимого двенадцатиперстной кишки через швы и, следовательно, не дает надеж- ных гарантий против развития перитонита.

А. Желудок и двенадцатиперстная кишка мобилизованы: подгтовлена для анастомозирования начальная петля тонкой кишки. Отступя от привратника книзу на 0,5 см, двенадцатиперстную кишку пережимают малым жомом Пайра, а на резецируемую ее часть накладывают зажим Кохера. Двенадцатиперстную кишку пересекают между зажимами, и концы ее обрабатывают йодом. Для полного удаления всей слизистой желудка двенадцатиперстную кишку нужно обяза- тельно пересекать ниже привратника (кроме случаев резекции желудка на выключение). Остав- ление даже небольшого участка слизистой антраль-ного отдела желудка, продуцирующей гаст- рин, особенно при постоянном орошении ее щелочным содержимым двенадцатиперстной киш-

134

вым и вторым рядом швов полукисетный шов должен начинаться и заканчиваться ближе к пер- вому ряду. постепенно удаляясь от него на наибольшее расстояние к краю шва. Между завязан- ными полукисетными швами достаточно наложить один узловой шов тонким шелком. Не сле- дует стремиться для большей надежности погружать культю многоэтажными швами. Это может привести к нарушению кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и развитию в послеопера- ционном периоде недостаточности ее культи.

Предложено большое число методов ушивания культи двенадцатиперстной кишки с помощью различных специальных аппаратов и инструментов: метод В. И. Мушкатина (1933), С. А. Хол- дина (1956), Н. А. Телкова (1956), Pelz (1921). Donati (1937) и др. При этом двенадцатиперстную кишку пережимают специальными зажимами, гофрирующими клеммами, гастрорафиотомом и прошивают без предварительного вскрытия просвета кишки. Преимуществами этих методов являются асепгичность и быстрота, однако они выполнимы лишь при достаточной длине двена- дцатиперстной кишки.

Наиболее совершенным является метод ушивания культи механическим танталовым швом с помощью аппаратов, сконструированных в НИИЭХАИИ для ушивания корня легкого (УКЛ).

Ж. Метод ушивание двенадцатиперстной кишки с помощью аппарата УКЛ предложен в 1964 г. П. И. Андросовым и В. А. Невским и в последние годы получил широкое распространение среди отечественных хирургов.

При достаточной длине двенадцатиперстной кишки, отсутствии выраженной деформации ее в

результате язвенного процесса применение механического шва значительно облегчает этот этап операции. делает его быстрым и асептичным. Для этой цели наиболее удобны аппараты УКЛ-40 или УКЛ-60 в зависимости от ширины двенадцатиперстной кишки. Аппарат накладывают на 0,5 см ниже привратника, кишку прошивают и пересекают по верхнему краю браншей. После рас- крытия браншей и удаления аппарата контролируют наложенный ряд танталовых швов, оста- навливают кровотечение, если имело место неполное прошивание мелких сосудов.

3. Культю погружают двумя полукисетными швами и одним узловым, так же как и при руч- ной обработке двенадцатиперстной кишки.

135

Трудные случаи закрытия дуоденальной культи (рис. 18).

Трудности возникают обычно при язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки, особенно низкорасположенньк и пенетрирующих в головку поджелудочной желечы. Большие воспали- тельные инфильтраты в окружности язвы. выраженный рубцовый перипроцесс, захватывающий смежные opi аны — желудок, желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстную связку, попе- речноободочную кишку, приводят к резкому нарушению топографо-анатомичсских взаимоот- ношений органов в этой области. Укорочение и рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки бывают настолько выражены, что ампула Фатера в этих случаях располагается всею в 3—4 см от привратника.

Трудность ситуации при низкорасположенных язвах усугубляется еще и тем. что истинные анатомические взаимоо! ношения нередко выясняются уже после пересечения двенадцатипер- стной кишки. когда полностью мобилизована задняя стенка и оiрезаны все пути к oi-ступлению. Иногда нелегко до мобилизации выявить пенстрацию язвы в головку поджелудочной железы. В связи с этим необходима детальная ревизия до пересечения двенадцатиперстной кишки, когда хирург имеет еще возможность избежать крайне рискованной ситуации. нередко приводящей к тяжелому осложнению, и выбрать другой. более рациональный в этих условиях метод опера- тивного вмешательства: резекцию для выключения или пилоропластику (гастроэнтеро- анастомоч) в сочетании с ваготомией.

А. В тех случаях, когда надежность закрытия культи двенадцатиперстной кишки преде i авля- ется сомнительной, обязательно ее внутреннее дренирование тонким зондом, проведенным че- рез гастроэнтеро-анасгомоз в приводящую петлю и выведенным через нос. Активную аспира- цию дуоденальною содержимого следует проводил, в течение 4—-5 дней после операции. К ушитой культе через конграпертуру подводят тонкий резиновый дренаж и марлевую полоску.

Б. При короткой культе двенадцатиперстной кишки, а также при кровоточащих язвах, когда необходимо убеди ться в полном удалении кровоточащею участка или в остановке кровотече- ния, обработку культи рациональнее проводить открытым способом, г. е. без применения зажи- мов или сшивающих аппаратов.

После осмотра и пальцевой ревизии двенадцатиперстной кишки, во время которой контроли- руется полное удаление язвенного инфильтрата, культю ушивают рядом узловых кетгутовых швов с узелками. завязываемыми в просвете кишки.

В. Второй ряд узловых швов тонким шелком накладывают с захватом капсулы поджелудоч- ной железы. Стремление погрузить кишку многоэтажными швами не оправдано.

Г. В сомнительных случаях более целесообразно укрепить линию швов сальником на ножке.

Наибольшие трудности в ушивании культи двенадцатиперстной кишки хирург встречает при "низких" язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Предложено огромное число способов обработки культи при этом осложнении язвенной болезни, что лишний раз подчерки- вает отсутствие абсолютно надежных методов. Поэтому оценка того или иного метода нередко субъективна, она зависит в конечном итоге от личного опыта хирурга, его умения с честью вый- ти из трудной ситуации в каждом отдельном случае. Мы не ставили целью описать многочис- ленные методы ушивания культи при пенетрирующих язвах, они приведены в известных руко- водствах по желудочной хирургии (С. С. Юдин, 1955; А. А. Русанов 1961; С. М. Рубашов и С. В. Кривошеев, 1956, а также в монографии И. Н. Навроцкого "Ушивание культи двенадцатиперст- ной кишки" М., 1972).

Приводим лишь некоторые из методов, получивших достаточно широкое распространение.

136

Д. Способ Грэхема (1933). Двенадцатиперстную кишку после ее мобилизации пересекают без зажимов, открытым способом. При этом дно язвы остается на поджелудочной железе. Заднюю стенку кишки необходимо выделить хотя бы на 0,5 см ниже язвы. Отдельные узловые швы на- кладывают с узелками в просвете кишки.

Е. Способ Ниссена (1933) применяют в тех случаях, когда не удается мобилизовать заднюю стенку кишки ниже язвы. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют до язвы и на этом уровне поперечно пересекают. Первый ряд узловых шелковых швов захватывает нижний край дна язвы. заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, оставшуюся на поджелудочной железе, и переднюю стенку кишки через все слои.

Ж. Способ Бете (Bsteh) (1933) является видоизмененным способом Ниссена. После мобилиза- ции двенадцатиперстную кишку пересекают поперечно на уровне аборального края язвы. Иссе- кают небольшой участок слизистой кишки ниже язвы. Первый ряд швов накладывают между нижним краем язвы и передней стенкой. При этом ушивание начинают с инвагинации углов полукисетами, затем накладывают узловые швы. Передюю стенку двенадцатиперстной кишки в отличие от способа Ниссена прокалывают не через все слои, а беруг ее серозно-мышечный слой.

3. Второй ряд, накладываемый узловыми шелковыми швами, практически одинаков во всех описанных методах. Иглой прокалывают верхний край дна язвы и переднюю стенку двенадца- типерстной кишки. При завязывании швов дно язвы тампонируют передней стенкой кишки.

И—К. Третий ряд узловых швов проводят через капсулу железы и переднюю стенку двена- дцатиперстной кишки. Этот ряд может быть заменен здесь прикрытием второго ряда сальником на ножке.

137

Дуоденостомия (рис. 19). Для профилактики несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки в крайне рискованных ситуациях предложены различные оперативные приемы дрениро- вания двенадцатиперстной кишки, способствующие снижению внутрипросвет-ного давления.

Широко распространены операции внутреннего дренирования двенадцатиперстной кишки: межкишечный брауновский анастомоз, У-образный анастомоз по Ру. В 1912 г. В. С. Левит со- общил о дренировании двенадцатиперстной кишки с помощью дуоденоею-нального анастомоза. Впоследствии этот метод модифицировал Nissen (1945). Однако даже эти операции не дают аб- солютных гарантий против несостоятельности швов и последующего развития перитонита. Не- обходимость использования в трудных случаях дуоденоею-ноанастомоза представляется сомни- тельной. Коль скоро удалось наложить анастомоз между двенадцатиперстной и тощей кишкой, по-видимому, не представляло больших трудностей надежно ушить культю двенадцатиперстной кишки.

В очень сложных случаях может быть обоснованным наружное дренирование двенадцатипер- стной кишки с помощью концевой (А. В. Мельников, 1955; Welch, 1949) или боковой (Jingrich, 1959; Lizska, 1965) дуоденостомии. Двенадцатиперстная кишка может быть также дренирована через общий желчный проток (Lahey, 1943). Этот прием обоснован при пенетрации язвы в пече- ночно-двенадцатиперстную связку и выраженной ее деформации, когда мобилизация двенадца- типерстной кишки чревата повреждением общего желчного протока.

Различные методы дренирования двенадцатиперстной кишки подробно описаны в моногра- фии И. Н. Навроцкого. В связи с этим мы ограничиваемся приведением наиболее простого ме- тода концевой дуоденостомии по Уэлчу.

А. На культю двенадцатиперстной кишки накладывают шелковый кисетный шов. Когда прак- тически нет свободной ткани задней стенки, кисетный шов можно наложить изнутри, со сторо- ны просвета двенадцатиперстной кишки.

Б. После введения в просвет кишки тонкого резинового дренажа кисетный шов затягивают.

138

В. К культе двенадцатиперстной кишки подводят сальник и с помощью отдельных швов укре- пляют вокруг резинового дренажа. При отсутствии сальника можно отграничить культю и дре- наж от свободной брюшной полости марлевыми тампонами так, как это делают при холецисто- стомии на протяжении.

Г. Резиновый дренаж и тампон выводят через контраппертуру в передней брюшной стенке. Образующийся в результате этой операции свищ двенадцатиперстной кишки обычно само-

стоятельно закрывается после консервативного лечения.

Обработка культи антралыюю отдела при резекции желудка на выключение (рис. 20).

При трудноудалимых язвах двенадцатиперстной кишки некоторые хирурги применяют резек- цию желудка на выключение. Среди модификаций, при которых язва не удаляется, наибольшее обоснование имеют вмешательства, когда производится тщательное удаление всей слизистой антрального отдела. Здесь речь идет о профилактике рецидива язв. Для более надежного подав- ления желудочной секреции резекцию желудка на выключение целесообразно сочетать с ваго- томией (Ю. Е. Березов, А. С. Ермолов, 1973).

Отрицательная роль оставленного привратника была хорошо изучена еще на примере опера- ций, выключающих привратник по методике Эйзельсберга. Пептическая язва образовывалась при этом более чем в 50% случаев.

В одной из своих первых работ Finsterer1 обратил внимание на необходимость наиболее пол- ного иссечения слизистой оболочки оставляемого привратника, даже если при этом производит- ся резекция желудка. В последующем появилось большое число технических деталей операции на выключение (Г. С. Топровер, 1945; С. С. Юдин, 1951; Bancroft, 1932; Plenk, 1936, и др.).

Резекция желудка на выключение позволяет в ряде случаев избежать несостоятельности дуо- денальной культи. Категорические призывы к отказу от этой операции из-за опасности развития пептических язв вряд ли обоснованы. Впрочем также не обосновано и расширение показаний к резекции на выключение язвы в двенадцатиперстной кишке (Б. С. Розанов, 1968).

Надежность операции определяется тщательным удалением слизистой антрального отдела, хорошим кровоснабжением оставшейся культи желудка, отсутствием полости между ушитой слизистой двенадцатиперстной кишки и мышечно-серозным слоем оставшейся части антраль- ного отдела желудка.

Ниже приведена техника операции для выключения с иссечением слизистой оставляемого ан- трального отдела по Банкрофту, являющейся принципиальной схемой для большинства после- дующих модификаций резекции желудка на выключение. При выполнении этой операции важ- но своевременно обосновать показания к ней до пересечения правой желудочной и желудочно- сальниковой артерии на уровне привратника.

139

А. Желудок пересекают на 4-—6 см выше привратника, оставляя язву in situ. Ветви правой же- лудочной и желудочно-сальниковой артерии не пересекают, обеспечивая таким образом доста- точное кровоснабжение культи.

Б. Остающуюся культю антрального отдела осторожно растягивают зажимами Алиса.

В. Тщательно отсепаровывают ножницами от мышечного слоя и удаляют всю слизистую ан- тральной культи вплоть до привратника.

Г. Оставшиеся края слизистой двенадцатиперстной кишки выше язвы сшивают узловыми или кетгутовыми швами.

Д. Культю, состоящую из серозного и мышечного слоев, ушивают узловыми швами через все слои.

Е. Второй ряд серозно-мышечных швов.

' "Zentralblatt fur Chirurgie", 1918, 26. S. 434-^35.

Формирование желудочно-кишечного анастомоза (рис. 21).

После ушивания просвета культи желудка со стороны малой кривизны, проводимой гак же, как и при резекции желудка по Бильрот I, накладывают соустье между оставшейся частью про- света культи со стороны большой кривизны и тощей кишкой по типу конец в бок.

Вопрос об оптимальной величине гастроэнтероанастомоза, формируемого при резекции же- лудка, пока остается открытым. Рекомендации большинства хирургов сводятся к предложению накладывать анастомоз, используя треть просвета культи желудка, или так, чтобы величина со- устья соответствовала диаметру отводящей петли. Опыт создания "узких" гастроэнтероанасто- мозов диаметром 1—2 см. накопленный в нашей клинике, не позволил прийти к заключению о