6 курс / Гастроэнтерология / Питайтесь_рационально_Витебский_Я_Д_

При острой кишечной непроходимости наступление гангрены кишки, истощение рефлекторной гиперпери­ стальтики также являются причиной стихания болей. Изменение характера болевых ощущений при острой ки­ шечной непроходимости должно получить правильную оценку. Если больной говорит о наличии в настоящее время постоянных болей в животе — не забывайте спро­ сить о том, какие боли были в начале заболевания. Он отвечает: «Периодические»! Изменение качества болей означает появление другой причины болевого синдрома! Раньше это была гиперперистальтика, а сейчас присоеди­ нились осложнения — тромбоз сосудов, некроз кишки и один из выводов о недопустимости консервативного лечения.

Все это еще раз подтверждает положение о необ­ ходимости всесторонней комплексной оценки всех жа­ лоб, данных обследования, тщательного динамического наблюдения за больным в самые сжатые сроки.

Большое значение имеет связь эпигастральных болей с переполнением или, наоборот, с опорожнением ки­ шечника. Они должны заставить заподозрить трансверзит, болевые ощущения при котором весьма напоми­ нают язвенные.

Такому же анализу следует подвергнуть каждый дисфагический и диспептический симптом.

Причины, вызывающие изжогу, разные. Эпигастральная изжога в подавляющем большинстве случаев вы­ зывается наличием желчи в желудке. Ведь это легко проворить, взяв желудочное содержимое на исследо­ вание во время изжоги. По этой причине на изжогу часто жалуются онкологические больные. Ретростернальная изжога может вызываться в равной мере рефлюксом в пищевод как кислого желудочного, так и ще­

Нередко локализацию изжоги больные непосредст­ венно связывают с положением тела в пространстве. Они обычно говорят, что только стоит им наклониться, как жжение ощущается за грудиной, доходя до шеи, достигает корня языка. Эта жалоба ярко иллюстрирует анатомическую недостаточность кардиального клапана, чаще всего имеющую место при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Изжога в области шеи, в горле характеризует боль-

31

I

шую интенсивность рефлюкса. Следует также уделять внимание выяснению выраженности и характера отрыж­ ки. Обильная, звучная воздушная отрыжка свидетель­ ствует не только о резкой степени желудочной гипертенэии, но и о слабости кардиального и глоточного кла­ панов.

Иное значение имеет безвоздушная, пищевая отрыж­ ка с кислым или горьким привкусом. Она свидетельствует о малых размерах или даже полном отсутствии газового пузыря желудка, то есть о рефлюкс-эзофагите врож­ денного генеза (из-за недоразвития кардии). Отрыжка с неприятным тухлым запахом является доказательством нарушений эвакуации желудочного содержимого.

Очень важен симптом тошноты и рвоты. Как часто рвет больного, каков характер рвотных масс, как влияет рвота на состояние больного? Ответы на >ти иопросы обязательно должны быть получены. Для дуодонопаза в высшей степени характерна периодичность рпогы. После нее некоторое время больной чувству»! себя хорошо, затем тяжесть, давление в правом подреберье нарастают. Опять наступает обильная рвота желчного характера, которую больные для облегчения елмочуист^ вия нередко вызывают сами. И так повторяется многократно.

Нарастающий характер рвотных масс, которые все больше принимают вид кишечного содержимого, ти­ пичен для кишечной непроходимости. Иместиый ан­ глийский хирург Мойнииген в начало явка писан: «(Тот, кто дожидается каловой рвоты при кишечной непрохо­ димости — тот никогда не сделает ошибки я ди.-н иозе, но он редко спасет больного».

Рвота, которая приносит облогчонип, карамюрн<1 для дуоденостаза, язвенной болезни желудка и ДМИвДЦаТИперстной кишки. При холецистите, панкрча|и«« после рвоты больной не чувствует облегчения. <"|рАд.<«-щим кишечной непроходимостью, в том числе хроническими и подострыми формами ее, роота приносит только му­ чительное, нарастающее чувство тошноты.

Рвота, количественно значительно превышающая объем съеденной пищи и выпитой жидкости, типична для дуоденостаза, пилоростеноза. Отличаются они обя­ зательным содержанием большого количества желчи при дуоденостазе и отсутствии ее в рвотном 'содержи­ мом у больных с пилоростенозом.

Особый характер носит рвота у больных с так назы-

32

вяемым синдромом приводящей петли после резекции желудка. Рвота возникает после еды, но пищевых масс в ней нет, содержится только чистая желчь.

Изучение характера рвоты у новорожденных имеет огромное диагностическое значение. Рвота сразу, после 1—-2 глотков, неизменным грудным молоком, сочетаю­ щаяся с асфиксией ребенка, характеризует атрезию пищевода. При врожденном пилоростенозе наблюдает­ ся рвота фонтаном, светлым створоженным молоком. Почему фонтаном? Оказывается, что внутрижелудочное давление у детей с врожденными пилоростенозами достигает огромных цифр (по данным врачей Курган­ ской областной детской больницы им. Красного Кре­ ста — 400 мм водного столба!). При кольцевидной под­ желудочной железе, стриктурирующей двенадцати­ перстную кишку, при синдроме Ледда, различных фор­ мах врожденной кишечной непроходимости рвотные массы всегда содержат примесь желчи.

По теперь уже понятным причинам искусственно •ызывают у себя рвоту больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно ослож­ ненных стенозом, и лица, страдающие хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

Утренняя рвота, не связанная с приемом пищи, не­ редко без предшествующей тошноты — спутник некото­ рых поражений и заболеваний центральной нервной си­ стемы.

Важно подчеркнуть диагностическое значение прояв­ ления болевого синдрома у больных с кровавой рвотой на лочпе желудочно-кишечных кровотечений. Как из­ вестно, причины этих кровотечений многообразны. Труд­ ность диагностики их, хотя и облегчилась в эндоскопи­ ческую эру, но все же осталась весьма значительной.

Перед желудочным кровотечением язвенной приро­ ды обычно отмечается обострение болевого синдрома. Происходит нечто аналогичное преперфоративному со­ стоянию, что соответствует обострению процесса, углуб­ лению язвенного дефекта. Начавшееся кровотечение, как правило, приводит к стиханию болевого синдрома. Вероятно, имеет значение и прикрытие язвы кровяным сгустком и связывание соляной кислоты желудочного сока буферными системами крови. Обострение и усиле­ ние болевого синдрома предшествуют и кровотечению из изъязвляющейся раковой опухоли желудка. Правда, при раке желудка кровотечение реже бывает столь

'•

массивным и ж и з н е у г р о ж а ю щ и м , как при яавониои бо­ лезни. Оно хуже поддается консервл!ивмои юрлпии и, самое главное, что впервые было отмочоио и I94И году П е в з н е р о м , — болевой синдром при кровоточлщом раке обостряется. Им даже отдельно была выделена особая форма атипического течения рака желудка с первым клиническим проявлением в виде профузного желудоч ­ ного кровотечения.

В конце 1943 года к нам был доставлен снятый с поезда больной с диагнозом: «Острое желудочное кровотечение», поставленным д е ж у р н ы м фельдшером станции Курган, Это был молодой человек в возрасте 23 года, ехавший с Крайнего Севера в центральную Россию, где жили его родители. Он был бледен, резко истощен, были выражены тахикардия, безбелковые оте­ ки на ногах, крестце. Из анамнеза известно, что г о д назад он прооперирован по поводу язвы двенадцати­ перстной кишки . Ему был наложен задний гастроэнтероанастомоз. Через 6 месяцев боли возобновились, месяц назад стали постоянными с нарастающей интенсив­ ностью.

Было предположено наличие пептической кровоточа­ щей язвы гастроэнтероанастомоза, назначена интенсив­ ная гемостатическая, трансфузионнвя терапия. Однако болевой синдром продолжал р е з к о беспокоить больно­ го и потребовал даже назначения обезболивающих. Крайне тяжелое состояние, резкая, не корригируемая анемия, безбелковые отеки — все это исключало возмож­ ность оперативного вмешательства. На 5-е сутки пребы­ вания в больнице, ночью, от рецидива тяжелого крово­ течения больной погиб. На вскрытии обнаружен гастроэнтероанастомоз, небольшая дуоденальная язва и субкардиальная раковая опухоль до 4 см в диаметре с глу­ бокой язвой и кровоточащим сосудом в центре.

В дальнейшем симптом обострения болей при желу­ дочном кровотечении, как патогномоничный симптом рака желудка, нас ни разу не подвел. И когда я про­ читал в 1948 году статью Певзнера, то вспомнил приве­ денное выше достаточно яркое клиническое наблю­ дение.

Многие причины острых желудочных кроислечений (кровЪтечения из варикозных вен пищевода у больных циррозами печени, при синдроме Меллори — Вейса, ге­ моррагических гастритах и др.) обычно не сопровожда­ ются выраженным болевым синдромом .

34

человека, как единой гидравлической системы, не мо­ жет быть и построения обоснованной рациональной

два дня корригируется рациональным питанием (свекла, грубые сорта хлеба, каш, отруби, чернослив, овощи), запоры являются относительными. Рациональная к о р р е к ­ ция запоров может быть только при полной расшиф­ ровке их причины.

Среди жалоб гастроэнтерологических больных не­ редко фигурирует неустойчивый стул, чередование по­ носов и запоров. При этом поносы характеризуются стулом, содержащим много желчи, ярко-желтого или желтовато-зеленоватого цвета. У таких больных эти на­ рушения четко увязываются с периодическим обильным поступлением желчи в кишечник при недостаточности фатерова сосочка.

Для рефлюкс-энтерита характерен стул, первая пор­

Визуальная оценка стула особенно важна у грудного ребенка. При дизентерии и инвагинации кишечника у детей в стуле регистрируются и слизь и кровь. И все же характер их стула совершенно различен.

При дизентерии основное содержимое стула состоит из слизи. Поскольку к ней примешивается гной из язв — слизь мутная, желтоватая, гноевидная, содержит много лейкоцитов. Кровь обычно в виде прожилок, изредка — сгустков.

При инвагинации кишечника основное с о д е р ж и м о е выделений — кровь, в которую включены к о м о ч к и стек­ ловидной, прозрачной светлой слизи, бедной лейкоци­ тами.

Характерной чертой вторичных рефлюкс-энтеритов является наличие запоров в анамнезе таких больных.

Отрицательная динамика веса типична для многих видов гастроэнтерологической патологии. Важна не

терять за последние 2—2,5 года медленно, постепенно, равномерно. М н е пришлось оперировать в Боржоми больную, которая при наличии декомпенсированного

37

язвенного пилоростеноза за год похудела на 34 кг. Операция подтвердила доброкачественный характер стечотического процесса. Но могут быть и быстрые по­ тери веса, когда больной теряет за месяц 10 и более килограммов . Быстрая, катастрофическая потеря веса характерна в первую очередь для рака поджелудочной железы, желудка. Д а ж е не очень большое, но беспри­ чинное похудание при соблюдении обычного режима всегда должно настораживать врача. Нельзя, чтобы у нас было традиционно-ошибочное представление об обяза­ тельности для рака желудка к о р о т к о г о желудочного анамнеза. Не следует путать термины «обязательность»

и«типичность»!

Почему при раке желудка не л-,ожет быть длитель­ ного желудочного анамнеза? Бывает, и нередко! И тому два объяснения. Во-первых, длительность анамнеза ча­ сто обусловливается существованием предопухолевого заболевания — гастрита, язвенной болезни, доброкаче­ ственных опухолей желудка. В этих случаях очень важно выявить период изменения жалоб, появления новых кли ­ нических симптомов. Во-вторых, имеются весьма мед ­ ленно текущие формы рака желудка, которые протека­ ют годами. М н е пришлось наблюдать больного, который после пробной лапаротомии по поводу неоперабельного рака желудка (диагноз был подтвержден гистологи­ чески) прожил 5 лет и 2 месяца. К концу жизни весь желудок его был тотально поражен и контрастная взвесь у з к и м ручейком зигзагами протекала от кардни до привратника.

Некоторые врачи почему-то склонны не думать о ра­ ке желудка, если в анамнезе больного имеется дуо­ денальная язва. Это серьезная ошибка. Язва двенадцати­ перстной кишки, как и другое свидетельство хрони­ ческого нарушения дуоденальной проходимости, пред­ располагает к раку желудка, вероятность которого возрастает в 2 — 4 раза.

Сезонность обострения язвенной болезни характери­ зует собой неосложненное течение этого заболевания, что объясняется барорецепторным регулированием функции дуоденоеюнального клапана. Аналогичная сезонность отмечается и при других заболеваниях, пато­ генетически связанных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

38

-