Приобретенная ПГ (вторичная)

• Хронические заболевания печени

• Тромбоз воротной вены

• Тромбоз селезеночной вены

• Окклюзия печеночных вен

• Сдавление проксимального отдела нижней полой вены

• Тромбоз печеночного сегмента нижней полой вены

• Артериовенозные свищи (селезеночных и брыжеечных сосудов).

Портальная гипертензия имеет множество клинических проявлений, прямо или косвенно связанных с формированием коллатералей, главным образом, пищеводных и желудочных варикозно расширенных вен (ВРВ), являющихся источником кровотечений [76].

Для диагностики ВРВ применяют эзофагогастроскопию, так как обнаружение ВРВ в пищеводе и желудке – абсолютный признак синдрома портальной гипертензии.

Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие и локализацию варикозных вен, но и оценить степень их расширения, состояние стенки вены и слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию и стигматы угрозы кровотечения из варикозных вен [16,38].

2. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка остаются самым грозным

осложнением портальной гипертензии и являются основной причиной материнской смертности у беременных с данной патологией. Материнская

летальность, связанная с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка в перинатальном периоде, у больных с портальной гипертензией вследствие цирроза колеблется от 18 до 61,5%, тогда как при ПГ нецирротического генеза она значительно ниже и находится в пределах от 2 до 7,1% [57, 108]. Учитывая различия в результатах этих исследований, а также в существующей литературе по кровотечениям из ВРВ пищевода и желудка, чётко показать более высокий уровень летальности от кровотечений у беременных в сравнении с небеременными пациентками затруднительно [108].

Существует мнение, что риск кровотечения из варикозных вен пищевода во время беременности повышается. Однако, по данным различных авторов, частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих ПГ широко варьирует и составляет от 19 до 45% [117, 131]. По мнению Homburg R. и соавт. (1988) она повышается до 62 – 78% у тех из них, у кого ВРВ присутствуют до момента зачатия. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [55, 68, 111]. Важно отметить, что почти у 78% тех из них, у кого имеются клинически выявляемые ВРВ во время беременности, склонны к кровотечению в этот период [44, 45, 117, 131].

К факторам, увеличивающим риск кровотечений из ВРВ пищевода и желудка во время беременности, многие авторы относят [89, 90].

-повышение внутрибрюшного давления,

-увеличение объема циркулирующей крови у беременных,

-отклонение кровотока по непарной и позвоночным венам вследствие сдавления нижней полой вены увеличенной маткой на поздних сроках беременности.

Считается, что совокупное действие этих факторов неблагоприятно сказывается на течении портальной гипертензии и увеличивает вероятность гастроэзофагального кровотечения во время беременности.

Измерение давления в ВРВ пищевода и желудка во время эзофагоскопии показало, что имеется прямая зависимость между внутрибрюшным давлением и давлением в варикозных венах пищевода [91, 96]. Увеличение внутрибрюшного давления у больных с циррозом печени (ЦП) уже через 10 минут вызывало повышение интравариксного давления, увеличение размера и напряжение стенки ВРВ пищевода [69]. Однако такая взаимосвязь была установлена для резких колебаний уровня внутрибрюшного давления. Вопрос о том, будет ли постепенное увеличение матки по мере развития беременности влиять на внутрибрюшное давление и давление в портальной системе, остается не решенным.

Многие ученые отмечают, что у каждой больной кровотечение возникает непредсказуемо с точки зрения сроков его начала и тяжести. Тем не менее, более часто оно наблюдается во втором и третьем триместрах, а также в родах. Связано это как с повышением внутрибрюшного давления за счёт увеличенной беременной матки, так и с ассоциированными с беременностью гемодинамическими изменениями, достигающими своего максимума во втором триместре [108,125, 129]. Считается, что наиболее

«критическим» периодом является 28-32 неделя беременности, когда наблюдается максимальная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Если беременная миновала этот период без кровотечения, то нагрузка в родах не представляет опасности, и родоразрешение может быть произведено через естественные родовые пути [105].

Большинство авторов полагают, что увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) во время беременности у больных с портальной гипертензией является дополнительной нагрузкой на сердечно- сосудистую систему, способствующей повышению давления в воротной вене и увеличению риска разрыва варикозно измененных вен [31, 41, 63, 98, 125]. Другие авторы напротив считают, что при нормально протекающей беременности, не смотря на увеличение ОЦК, происходит увеличение

объемного кровотока по маточной артерии, в то время как по воротной вене и сосудам печени кровоток не изменяется [26, 37]. В родах изгоняющие усилия, связанные со вторым периодом, вызывают дополнительный подъём внутрибрюшного давления, что приводит к сдавлению нижней полой вены и вызывает усиление кровотока по пищеводно-желудочным коллатералям и системе непарной вены.

Е.В. Рогачкова и соавт. (2004г), в результате обследования 60 беременных с ПГ установили, что наиболее опасным в плане возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка является послеродовый период. Данное явление может быть связано с нарушением микроциркуляции и усилением трофических нарушений слизистой пищевода и желудка вследствие резкого снижения внутрибрюшного давления, гипотонии передней брюшной стенки и депонирования крови в органах брюшной полости. Однако, по мнению других авторов, высокая вероятность кровотечения в послеродовом периоде (7 – 26%) является результатом коагулопатии, а также тромбоцитопении вследствие гиперспленизма. Коагулопатия связана, главным образом, с недостаточностью V иVII факторов свертывания и, иногда, с истинным дефицитом протромбина [54, 68, 126].

Трудно предсказать, у кого из женщин с наличием ВРВ пищевода и желудка во время беременности возникнет кровотечение. При этом, однако, вероятность кровотечения выше при варикозных венах большего диаметра. Работы зарубежных и отечественных авторов показали, что имеется четкая прямая зависимость между степенью, напряжением ВРВ пищевода и желудка и частотой, интенсивностью гастроэзофагального кровотечения (ГЭК). При III степени ВРВ частота кровотечений составляет 60-80%, II степени 30-40%, а при первой степени риск возникновения кровотечения минимален [38, 42, 89].

Кроме того, по мнению большинства авторов, важным риском развития

кровотечения из ВРВ являются трофические нарушения в слизистой оболочки пищевода и желудка. Наличие эзофагита, так называемых красно- вишневых пятен (red-cherryspots), как проявление васкулопатии, указывает на прямую угрозу рецидива кровотечения из ВРВ. Выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) «красные маркеры» являются эктазированными интра- или субэпителиальными венозными сосудами, имеющими сообщение с подслизистым венозным сплетением. По данным Североитальянского эндоскопического клуба (NIEC, 1988) появление телеангиэктазий увеличивает вероятность кровотечения из ВРВ в 2-2,5 раза [19, 47, 100].

Многие исследования подтверждают наличие корреляции между размером варикозных вен в пищеводе и желудке и риском развития кровотечения [20, 28, 39, 80, 94]. При этом, как правило, чем больше размеры вен, тем чаще встречаются вышеперечисленные патологические изменения, легко определяемые при ЭГДС [29, 59]. F.Nevens и соавт. (1998г) сообщают, что средний размер варикозных вен в группе пациентов с кровотечением составил 7,8+1,7 мм, а в группе без кровотечений – 5,4 +2,1 мм. Частота ГЭК значимо выше у больных с большими ВРВ по сравнению с пациентами без ВРВ или ВРВ малого размера [19, 94]. По мнению P.Garcia (2003) только варикозные вены более 5 мм были связаны с увеличенным риском возникновения кровотечения.

Вероятность кровотечения у больных, которым производились вмешательства, направленные на декомпрессию портальной системы, приблизительно в 7 раз ниже, чем у тех, кому подобные вмешательства не выполнялись [123].

Несмотря на отсутствие, по данным некоторых исследований, разницы в частоте возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у беременных с ЦП и ВПГ [57], в ходе других исследований была выявлена более высокая частота кровотечений у пациенток с портальной гипертензией нецирротического генеза (43,7%) по сравнению с больными ЦП (19,6%) [68].

Таким образом, для определения угрозы кровотечения у больных с ПГ предлагаются различные показатели. Наиболее часто с этой целью используются данные эндоскопического исследования, позволяющего непосредственно оценить состояние варикозных вен и слизистой оболочки пищевода и желудка. Для женщин с синдромом ПГ, планирующих беременность или уже беременных, этот вопрос жизненно важен.

2. Профилактика и лечение гастроэзофагальных кровотечений у беременных

По данным разных авторов, уровень материнской смертности составляет от 10% до 60% у больных с ЦП и 3-5% при ВПГ [44, 45, 46, 88,

107, 129, 136]. Однако, принимая во внимание возможности эндоскопического гемостаза, доступность и эффективность интенсивных методов лечения, в настоящее время у беременных с ПГ можно ожидать снижения уровня летальности [68, 97, 109].

Раннее обнаружение варикозных вен во время беременности может помочь в принятии решения о дальнейшей тактике лечения этих больных [112]. По мнению некоторых авторов, основное лечение ПГ у беременных существенно не отличается от такового при отсутствии беременности [75, 110].

Для профилактики ГЭК у больных с портальной гипертензией могут быть использованы консервативные и хирургические методы.

Медикаментозное лечение направлено на снижение уровня портального давления. В настоящее время наиболее часто используется комбинация неселективных b-блокаторов (пропранолол, надолол) и нитропрепаратов (изосорбита мононитрат) [48, 52, 66, 79]. У пациентов, отвечающих на консервативную терапию, частота кровотечений из ВРВ пищевода и желудка на 30% ниже, чем в контрольной группе, не получающей профилактического лечения [79]. Однако, по мнению Remond

7. (1982г), применение неселективных b-блокаторов имеет ряд ограничений, связанных с влиянием на центральную гемодинамику и тонус бронхов.

Использование пропранолола во время беременности может вызвать внутриутробную задержку роста плода. Вместе с тем, существуют данные, противоречащие этому мнению, так M.A. Russel (1998) считает, что если профилактическое медикаментозное лечение, начатое до беременности, снижало риск возникновения гастроэзофагального кровотечения, то целесообразно продолжить прием препаратов и во время беременности. По мнению других авторов, применение неселективных b-блокаторов в качестве профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен у женщин, без кровотечений в анамнезе, остается терапией выбора у больных ЦП. В- блокаторы сравнительно безопасны, но требуют контроля состояния плода, ввиду развития брадикардии и возможной задержкой роста плода. Непереносимость этих препаратов может явиться показанием к хирургическому лечению [118, 128].

В последнее время большое внимание уделяется эндоскопическим методам лечения больных с ПГ. К достоинствам данных методов относятся относительная простота выполнения и отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством. Многие авторы считают, что эндоскопическое склерозирование – эффективное и безопасное средство для профилактики кровотечений из ВРВ во время беременности [4, 5, 12, 32, 39,

40, 43, 46, 47, 79, 83, 89, 108,111, 112, 132, 134, 135, 136].

По мнению других авторов, эндоскопическое лигирование имеет ряд преимуществ по сравнению со склерозированием и паллиативными оперативными вмешательствами [66]. Однако применение его в качестве первичной профилактики кровотечения из ВРВ при диагностированной беременности требует дальнейшей оценки, так как существуют лишь единичные данные о применении данного эндоскопического метода лечения при беременности [34, 51, 88, 120].

Хирургические методы являются эффективным средством профилактики и лечения гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Однако, учитывая высокий дополнительный риск,

связанный с послеоперационной летальностью и развитием осложнений, как в послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде, в настоящее время, многие авторы считают, что хирургическое лечение показано в случае неэффективности или невозможности использования консервативных и эндоскопических средств [3, 4, 16, 39, 59]. К радикальным вмешательствам при портальной гипертензии относятся операции портокавального шунтирования, а также трансплантация печени при внутрипеченочной форме портальной гипертензии [14, 30]. К сожалению, в нашей стране отсутствуют условия для широкого внедрения ортотопической трансплантации печени в связи с большими проблемами, связанными с непроработанностью законодательной базы донорства и неправильной информированностью населения. По мнению многих авторов, портокавальное шунтирование считается золотым стандартом лечения больных с внепеченочной портальной гипертензией, так как оно устраняет повышенное давление в портальной системе, ликвидируя варикозно расширенные вены пищевода и желудка и угрозу кровотечения из них. [11, 14, 15, 23, 33, 49, 66, 87, 133].

В настоящее время при ВПГ наиболее часто выполняются следующие варианты сосудистых портокавальных анастомозов (ПКА): мезентерико- кавальный анастомоз (МКА) «бок в бок» или со вставкой (рис. 1.3.1, 1.3.2), сплено-ренальный анастомоз (рис. 1.3.3). [14, 38, 43].

Рис. 1.3.1. Мезентерико-кавальный анастомоз.

Рис. 1.3.2 Мезентерикокавальный анастомоз со вставкой.

У больных с циррозом печени в стадии компенсации выполняют операцию Уоренна – дистальный сплено-ренальный анастомоз (рис. 1.3.3)

Рис. 1.3.6 Дистальный спленоренальный анастомоз (операция W.D. Warren).

По мнению Savage и соавт. (2007г), портокавальное шунтирование, выполненное до или во время беременности, не оказывает негативного влияния на течение беременности и уровень материнских осложнений. Однако, наложение сосудистого анастомоза возможно не всегда. При внепеченочной портальной гипертензии это может быть связано с анатомическими особенностями строения сосудов или тромбозом портальной системы [22]. Во время беременности эта процедура выполнима только до 22 недель [122]. При ЦП целесообразность наложения ПКА

является спорным вопросом из-за высокого риска декомпенсации функции печени и развития энцефалопатии [4, 119].

Е.В. Рогачкова и соавт. (2004) считают, что наиболее эффективным методом профилактики ГЭК у беременных с ВПГ является портокавальное шунтирование. В настоящее время среди операций на ВРВ пищевода и желудка применяется операция Сугиуры, а в нашей стране операция М.Д. Пациоры.

Все существующие виды операций на пищеводе и желудке у больных с портальной гипертензией можно разделить по механизму действия [35]:

1. Оперативные вмешательства, проводимые непосредственно на ВРВ и заключающиеся в их прошивании. Эти операции выполняются при эзофаго-, гастро- или эзофагогастротомии путем торакотомии, лапаротомии или торакодиафрагмотомии. К этим вмешательствам относится операция М.Д. Пациоры (рис. 1.3.4).

2. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему и заключающиеся в деваскуляризации желудка и нижнего отдела пищевода - операция Hassab (рис. 1.3.5).

3. Операции, направленные на разделение систем воротной и полой вен путем транссекции желудка или пищевода – операция Tanner, Walker, аппаратная транссекция пищевода.

4. Резекция пищевода и желудка (частичная эзофагогастрэктомия).

5. Комбинированные вмешательства – операция Sugiura-Futagawa включает транссекцию пищевода, обширную деваскуляризацию дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка, спленэктомию, селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику (рис. 1.3.7).

Рис. 1.3.4. Гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка (операция М.Д. Пациоры)

(А – разрез передней стенки желудка; Б – в пищевод введен шпатель, передняя стенка желудка приподнята, видны ВРВ кардиального отдела желудка, уходящие в пищевод); В – прошивание начинают со ствола по малой кривизне желудка; Г – подтягиванием за лигатуру низводят слизистую и прошивают вены абдоминального отдела пищевода; Д – вены прошиты в шахматном порядке).

Рис. 1.3.5 Деваскуляризация желудка. Операция M.A. Hassab

Рис. 1.3.6 Парциальный портокавальный анастомоз со вставкой диаметром 8 мм.

Рис. 1.3.7 Операция Sugiura-Futagawa

Данные литературы об эффективности «нешунтирующих» операций у беременных противоречивы и весьма ограничены. По мнению R.R. Varma (1977), у беременных с ВПГ после портокавального шунтирования частота ГЭК составила 48%, а после паллиативных вмешательств – 60%.

Из 8 описанных в литературе беременностей после прошивания ВРВ пищевода и желудка, ГЭК наблюдались в 3, а в 5 случаях эти операции предотвращали возникновение кровотечений во время беременности [35].

В настоящее время доказано, что спленэктомия обладает низкой эффективностью в отношении профилактики рецидивов кровотечений при портальной гипертензии [14].

Развитие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – ситуация, требующая неотложной медицинской помощи. Она требует немедленной остановки варикозного кровотечения с помощью эндоскопического лигирования или эндоскопического склерозирования наряду с применением препаратов октреотида. И тот, и другой метод показали себя эффективными и безопасными способами остановки

кровотечения во время беременности [66, 84, 124, 125, 136]. Применение вазопрессина и его аналогов следует ограничивать из-за риска индуцированной родовой деятельности. Использование соматостатина или его аналогов является ценным дополнением эндоскопическому лечению с минимальными побочными эффектами. Фармакологическое лечение приобретает особую ценность в качестве монотерапии при остановке кровотечения, когда тяжесть состояния больной не позволяет выполнить эндоскопическое вмешательство. Эти препараты безопасно применялись в течение 5 – 7 дней с целью надёжной остановки кровотечения из ВРВ [51]. По мнению Bass N. и соавт. (2005), баллонная тампонада часто применяется, чтобы стабилизировать больных, не реагирующих на эндоскопическое и фармакологическое лечение, а также гемодинамически нестабильных больных. Однако, основной способ остановки возникшего кровотечения из ВРВ пищевода и желудка – эндоскопические методы гемостаза, а при их неэффективности экстренное оперативное лечение [20, 35].

1.4 Синдром эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией.

В последние годы исследованию синдрома эндогенной интоксикации

отводится важная роль. Показано, что эндотоксемия развивается при всех патологических состояниях, связанных с повышенным катаболизмом или блокадой детоксикационных систем организма [7, 8]. Эндогенная интоксикация – это полиэтиологический и полипатогенетический синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций – избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ. Эндогенная интоксикация может явиться осложнением беременности, связанным с явлениями аутоинтоксикации. В последние годы исследованию синдрома эндогенной интоксикации отводится важная роль. Показано, что эндотоксемия развивается при всех патологических состояниях, связанных с повышенным катаболизмом или блокадой детоксикационных систем организма [25].

Субстратом, ответственным за возникновение местных патологических эффектов эндогенной интоксикации являются белковые токсины – среднемолекулярные пептиды (СМП) [25]. К числу последних относятся эндогенные компоненты, молекулярная масса которых составляет 300-5000 дальтон, образующиеся в процессе протеолиза в поврежденных тканях, а также в самой плазме при выходе в кровь протеолитических ферментов. Химический состав СМП весьма неоднороден и объединяет гетерогенную группу веществ. Он включает пептиды, гликопептиды, нуклеопептиды, эндорфины, аминосахара, полиамины, некоторые гуморальные регуляторы – инсулин, глюкагон, некоторые витамины, нуклеотиды, олигосахариды и другие [10].

Практически при любой патологии и любом неблагоприятном воздействии на организм активируются процессы свободнорадикального окисления, что приводит к накоплению токсических веществ, которые относятся к эндоксинам. Перекисное повреждение белковых веществ приводит к их деградации и образованию токсических фрагментов, в том числе, СМП.

Существенная особенность СМП заключается в их отчетливо выраженной высокой биологической активности. Накопление СМП не только является маркером эндоинтоксикации, в дальнейшем они усугубляют течение патологического процесса, приобретая роль вторичных токсинов, оказывая влияние на жизнедеятельность всех систем и органов.

В настоящее время показано, что в нормальных условиях 95% молекул средней массы удаляются, главным образом, путем гломерулярной фильтрации. Основная масса расщепляется, инактивируется или частично разрушается внутри проксимальных тубекул почек, и свободные аминокислотные остатки реабсорбируются через нормальную транспортную систему. Причиной накопления СМП в сыворотке крови при ряде заболеваний при сохранении нормального уровня гломерулярной

фильтрации является усиленное образование их за счет появления избыточного количества афизиологических метаболитов.

К настоящему времени достаточно подробно изучено биологическое действие СМП [25]. Многие их них обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы окисления и фосфорилирования, нарушают механизмы регуляции синтеза адениловых нуклеотидов, изменяют транспорт ионов через мембрану, эритропоэз, фагоцитоз, микроциркуляцию, лимфодинамику, вызывают состояние вторичной иммунодепрессии. Показана возможность влияния СМП на тонус гладкомышечных клеток, на трансваскулярный транспорт. Считается, что СМП могут проникать через плацентарный барьер, оказывая непосредственное токсическое влияние на плод, вызывая полиорганные нарушения разного характера.

Доказана зависимость между степенью эндогенной интоксикации и концентрацией СМП в крови [7]. Большинство исследователей считают, что концентрация МСМ в крови матери и новорожденного практически идентична и зависит от нарушения функции почек и фетоплацентарного комплекса. Авторы отмечают прямую связь между повышенным уровнем МСМ в крови матери и плода и наличием у последнего гипоксии, интоксикации, дыхательных расстройств, незрелости, отечного синдрома и травматических повреждений центральной нервной системы [6, 8].

Таким образом, исследование показателей эндогенной интоксикации важно для прогнозирования течения беременности у женщин с портальной гипертензией, выявления необходимости досрочного родоразрешения, уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности. До настоящего времени исследований по определению степени эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией и их новорожденных не было. Нам представляется целесообразным изучение СМП у беременных с различными формами портальной гипертензии для своевременной диагностики эндогенной интоксикации и проведения дезинтоксикационной

терапии, которая позволит снизить перинатальные потери и будет способствовать более полноценному ведению таких пациенток.

1.5 Особенности течения беременности у женщин с портальной гипертензией

По данным индийских исследований частота случаев наступления

беременности при ЦП очень низка и, как сообщается, составляет 1 на 5950 беременностей [46].

Наличие заболевания печени не влияет на риск возникновения токсикоза беременных, который встречается с примерно одинаковой частотой как при циррозе печени (7,7%), так и без него (9,4%) [68].

Большинство случаев раннего прерывания беременности вызваны самопроизвольными выкидышами. Их уровень у беременных с циррозом печени составляет 15 – 20% [81, 113, 131, 132]. Однако у беременных с ЦП с относительно сохранной синтетической функцией печени в том случае, если угроза кровотечения из ВРВ пищевода и желудка устранена перед зачатием, либо с помощью эндоскопического лечения, либо с помощью декомпрессии портальной системы, частота встречаемости случаев самопроизвольного выкидыша в этой популяции, по имеющимся данным, варьирует от 3 до 6% [45, 98, 118]. По данным авторов индийских исследований, исход беременности у больных с ВПГ не отличается от такового в общей популяции, за исключением увеличенной частоты выкидышей (20%) [44, 45, 108, 113]. По мнению Mandal D. (2012), частота прерывания беременности у пациенток с ВПГ составляет 4,87%. Как и у здоровых женщин, самопроизвольный выкидыш у пациенток с ЦП наиболее часто наступает в первом триместре беременности. В отличие от них, было показано, что у 60% больных с внепеченочной портальной гипертензией преждевременные роды происходили во втором триместре [79, 81, 108].

Частота преждевременных родов (21 – 37 недель) сопоставима у беременных с портальной гипертензией как цирротического, так и

нецирротического генеза и составляет 20,5% и 14,6-18,7% соответственно [44, 68, 81,97].

Уровень перинатальной смертности у беременных с ЦП по данным различных авторов разноречивы и находится в пределах от 7,7 до 66% [44, 113, 118, 132]. Это, прежде всего, является следствием высокой частоты мертворождений у пациенток с портальной гипертензией (17,9% при ЦП и 11,5% при внепеченочной портальной гипертензии). С другой стороны показано, что интранатальная летальность при внепеченочной портальной гипертензии находится, по одним данным на уровне 7,7%, по другим достигает 20% [44, 45, 89].

Специфическими осложнениями, оказывающими влияние на перинатальную смертность, являются кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, прогрессирующая печёночная недостаточность, токсемия, гипертония, тяжёлая анемия, а также ухудшение функции почек [44, 65, 68, 82, 125]. Некоторые исследования подтверждают также, что повышение уровня осложнений со стороны плода, таких как задержка роста и перинатальная смертность, связаны с возникновением ГЭК у беременной [44, 45, 107, 124].

Осложнения со стороны матери при фоновой ПГ встречаются в 30 – 50% случаев. У таких пациенток наблюдается множество осложнений, включающих кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, печёночную недостаточность, кровотечения в послеродовом периоде, разрыв аневризмы селезёночной артерии, разрывы спленоренальных анастомозов, спонтанный бактериальный перитонит и гибель матери. Эти осложнения более характерны для ЦП по сравнению с ВПГ [57, 77, 81, 106, 118].

Материнская летальность, связанная с кровотечением из ВРВ в перинатальном периоде, у больных с портальной гипертензией вследствие ЦП колеблется от 18 до 61,5%, тогда как при ВПГ она значительно ниже и находится в пределах от 2 до 7,1% [55, 108]. По данным Ha J. и соавт. (2009), материнская смертность вследствие разрыва аневризма селезеночной

артерии, как осложнения портальной гипертензии, составляет 21,9%. Частота материнских осложнений, в том числе печеночной недостаточности, выше в тех случаях, где имело место ГЭК во время беременности [107, 114].

По мнению Paternoster D., (1996), беременность не оказывает чрезмерного отрицательного воздействия на поражённую циррозом печень и не представляется фактором усугубления хронической болезни печени, не осложнённой портальной гипертензией. Тем не менее, незначительное нарастание желтухи, и/или декомпенсация функции печени описаны во время беременности, хотя подобные изменения и не возникают последовательно [123].

Несмотря на то, что функции печени во время беременности хорошо сохранены у больных с ВПГ, у пациенток с циррозом печени данные по этому поводу более неоднородны. По данным Cheng Y. и др. (1977), при циррозе 54% беременностей протекают без ухудшения, у 41,4% наблюдается незначительное ухудшение, а у 4,6% наблюдалось улучшение печёночных функций. Важно, что у одной и той же больной беременность, протекающая в условиях декомпенсации основного заболевания, впоследствии не усугубляет его картину и последующие беременности могут протекать без декомпенсации функции печени.

У беременных с ЦП высока вероятность кровотечения в послеродовом периоде, которая по данным различных авторов варьирует от 7 до 26% и является результатом коагулопатии, а также тромбоцитопении вследствие гиперспленизма [44, 54, 68, 132]. Коагулопатия связана, главным образом, с недостаточностью V и VII факторов свёртывания и, иногда, с истинным дефицитом протромбина [108]. Повышенная частота кровотечений в послеродовом периоде также наблюдается и у беременных после операций портокавального шунтирования приводившего к усиленному фибринолизу после наложения анастомоза [132]. Ухудшение и без того повреждённой печёночной функции вследствие ГЭК сопровождается значительным усугублением тяжести состояния и возрастанием уровня материнской

летальности. При наличии фонового хронического заболевания печени острое кровотечение из ВРВ пищевода и желудка может вызывать резкое ухудшение печёночной функции. Оно может проявляться в виде нарастания желтухи, печёночной энцефалопатии, асцита, возникновением спонтанного бактериального перитонита или почечной недостаточности. Гипотензия и нарушение печёночного кровоснабжения являются важными факторами, приводящими в дальнейшем к усугублению печёночной недостаточности [51, 76].

По данным многих авторов, частота материнских осложнений, в т.ч. печеночной недостаточности, выше у тех беременных, у которых в анамнезе имелось кровотечение из ВРВ пищевода и желудка [114, 117].

1.6 Особенности течения родов у беременных с портальной гипертензией

В литературе нет единой точки зрения по ведению родов у беременных

с ПГ и ВРВ пищевода и желудка. По мнению большинства авторов, родоразрешение путём кесарева сечения в попытке свести к минимуму нагрузку на сердечно-сосудистую систему рекомендовано применять только по обычным акушерским показаниям [34, 45, 79, 81, 108, 117]. Однако, по мнению Ducarme и соавт. (2009), в случае наличия варикозных вен желудка, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения. В случае если родоразрешение путём кесарева сечения становится методом выбора, должен быть доступен опытный сосудистый хирург, способный справиться с неконтролируемым кровотечением из ВРВ пищевода и желудка или эктопических варикозных вен в операционном поле [67, 118].

Другие авторы (80-90е гг) настоятельно рекомендуют сокращение II периода родов путём наложения акушерских щипцов или других инструментальных акушерских пособий в связи с повышением внутрибрюшного давления во время потужного периода родов [1, 21, 38, 68].

По мнению Heriot J. и соавт. (1996), в родах необходимо применять экстрадуральную анестезию. Спинномозговой анестезии следует избегать

вследствие развития гипотонии из-за симпатического блока. Следует остерегаться перегрузки седативными средствами. В случае если проводится седация роженицы, необходим постоянный мониторинг состояния плода.

Заключение

Таким образом, по мнению многих авторов, беременность у больных с портальной гипертензией является уникальной и сложной проблемой, требующей специализированной помощи для предотвращения потенциально опасных для жизни осложнений, таких как желудочно-кишечные кровотечения, печёночная недостаточность, кровотечение в послеродовом периоде, разрыв аневризмы селезёночной артерии, разрыв спленоренальных анастомозов, спонтанный бактериальный перитонит и гибель матери. Число исследований по данной проблеме незначительно, причем большинство из всех публикаций по данной теме носят описательный характер единичных случаев. На тактику ведения беременности и родов при данной патологии отсутствует единая точка зрения. В настоящее время существует дефицит исследований, результаты которых не позволяют сделать окончательные выводы о тактике акушера-гинеколога в этой сложной ситуации.

Глава II. Материалы и методы исследования

Данное исследование проведено на базах кафедры акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО ГКА им. Маймонида (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Соловьева А.В.); родильном отделении и отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского РАМН (директор - профессор Дземешкевич С.Л.) на базе ГКБ №20 г. Москвы (главный врач - д.м.н., Крапивин А.А.).

1. Материалы исследования

Диссертационная работа основана на результатах клинико- лабораторного обследования 106 беременных, из которых 31 беременная с портальной гипертензией, находились под нашим непосредственным наблюдением. Кроме того, проведен ретроспективный анализ 75 истории родов и развития новорожденных, с различными формами портальной гипертензии, поступающих на лечение за период с 1979 по 2013 год в отделение хирургии №3 и родильное отделение ГКБ №20 г. Москвы. В контрольную группу вошли 30 здоровых беременных без экстрагенитальной патологии.

2. Методы исследования

   1. Клинические методы исследования

Больные впервые поступали в родильный дом под наблюдение на различных сроках беременности: в 1 триместре – 22 женщин, во 2 триместре

• 56 женщин, в 3 триместре – 28 женщины. 38 женщин поступали в родильный дом неоднократно в каждом триместре беременности для планового обследования. Проведен подробный анализ жалоб пациенток, преморбидного фона, в том числе перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функций. Особое внимание уделялось форме ПГ, сроку давности заболевания, наличию ВРВ в пищеводе и желудке

и ГЭК, а также способу хирургического лечения портальной гипертензии в анамнезе.

Клиническое исследование включало общий осмотр, состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, наружное акушерское обследование и гинекологический осмотр.

Все пациентки были консультированы сотрудниками отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии.

2. Инструментальные методы исследования Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась у всех беременных

с помощью фиброгастродуоденоскопа GJF-K (фирмы “Olympus”, Япония).

При проведении ЭГДС учитывались следующие особенности морфологических изменений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. Наличие и размер варикозно расширенных вен.

2. Локализация варикозно расширенных вен.

3. Наличие патологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка.

Степень выраженности ВРВ в пищеводе и желудка оценивалась по классификации А.Г. Шерцингера (1983) (рис. 2.2.1):

1. степень – незначительные ВРВ – диаметр вен 2-3 мм;

2. степень - умеренно выраженные ВРВ – диаметр вен 4-5 мм; III степень - резко выраженные ВРВ – диаметр вен более 5 мм.

Степень выраженности воспалительных изменений в пищеводе оценивалась по классификации, предложенной Е.А. Киценко (1985):

1. степень – гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода;

2. степень - на фоне гиперемии и отека отмечаются фибринозные наложения и эрозии слизистой оболочки;

3. степень - язвенное поражение слизистой оболочки.

I степень II степень III степень

Рис. 2.2.1 Классификация степени ВРВ пищевода и желудка (А.Г. Шерцингер, 1983г).

Выявленные при ЭГДС «красные маркеры» стенки пищевода и желудка (пятна «красной вишни», гематоцистные пятна) рассматривались как признаки высокого риска кровотечения.

На основании данных ЭГДС определялись рекомендации в отношении возможности сохранения беременности и сроке следующего посещения. Плановые эндоскопические исследования рекомендовались 1 раз в триместр,

а также обязательное исследование за 3-4 недели до предполагаемого срока родов.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и допплерометрию маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили на аппарате Alokac использованием трансабдоминальных и эндовагинальных конвексных датчиков частоты 5 и 3,5 МГц. УЗИ плода производилось в скрининговом режиме в I, II и III триместрах беременности. При ультразвуковом исследовании определяли фетометрические показатели плода и соответствие их нормальным значениям для данного срока беременности и состояние внутренних органов плода.

3. Лабораторные методы исследования Комплексное клинико-лабораторное обследование

Клинико-лабораторное обследование включало общеклиничекие

методы иссдедования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, основные биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, натрий, калий), основные показатели коагулирующей активности крови ( фибриноген, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Из 98 беременных, у 31 пациентки, находившихся по нашим непосредственным наблюдением, с целью исследования функционального состояния почек,проведено изучение азотовыделительной функции почек (по содержанию сывороточного креатинина и мочевины), скорости клубочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного креатинина), электролитного баланса (по уровню калия и натрия в крови), наличия воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях (анализ мочи по Нечипоренко).Забор крови у беременных производился из локтевой вены, кровь центрифугировалась. Полученная сыворотка помещалась в пробирку и отправлялась в биохимическую лабораторию НИИ урологии МЗ РФ (врач – к.м.н. Дрожжева В.В.). Исследование проводилось по системе ARMLABv4.21.

Дополнительно, у беременных, находившихся под нашим наблюдением, определялась степень эндогенной интоксикации у матери и новорожденного. Исследование проводилось в НИИ Урологии МЗ РФ (клинико-диагностическая лаборатория – врач к.м.н. Дрожжева В.В.). Степень эндогенной интоксикации определяли по показателям концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП) в крови и моче беременных, а также в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных. Содержание СМП определяли на основании прямой спектрометрии депротеинизированного супернатанта, полученного после осаждения белков раствором трихлоруксусной кислоты, при длине волны

254 нм и 280 нм. Показатель Д254 рассматривался как интегральный критерий содержания УФ-поглащающих веществ средней молекулярной массы от 500 до 5000 Д, к которым, кроме пептидов относят 200 соединений нормального и аномального метаболизма. У беременных кровь забиралась из кубитальной вены, центрифугировалась и пробирка направлялась в лабораторию. У новорожденных кровь забиралась из вены пуповины до ее пересечения, кровь центрифугировалась, затем пробирка направлялась в лабораторию.

4. Статистическая обработка материала

Статистический анализ результатов исследований проводился стандартным методом вычисления средних величин, отклонений, а также оценка достоверных различий по критериям Фишера-Стьюдента. (Метод Стьюдента-Фишера для небольшого числа наблюдений). Результаты статистической обработки признавались достоверными, если уровень значимости удовлетворял условию p< 0,05. Расчеты выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office Statistica 7,0. Использовалась также прикладная программа Excell 7,0.

Глава III. Клиническая характеристика наблюдений

При выполнении работы был произведен ретроспективный анализ 106 историй родов и развития новорожденных, из них проспективно обследована 31 беременная с различными формами портальной гипертензии. 30 здоровых беременных вошли в контрольную группу.

Таблица 3.1.

Характеристика беременных в зависимости от формы портальной

гипертензии

Из 106 беременных у 67 (64,2%) была внепеченочная портальная гипертензия, которая была связана с врожденной патологией или тромбозом сосудов портальной системы; у 1 беременной надпеченочная форма ПГ (синдром Бадда-Киари); у 38 (35,8%) цирроз печени различной этиологии (болезнь Вильсона-Коновалова, аутоиммунный цирроз печени и вирусной этиологии (гепатит В,С).

Распределение пациенток по возрасту представлено на рис. 3.1. Статистически значимых отличий по возрасту в группе беременных с внепеченочной портальной гипертензией и группе с циррозом печени не наблюдалось.

70

60

50

%

30

²⁰ 10,5

7,4

10

0

66,2

52,6

34,2

25

2,7 _1,4

ЦП ВПГ

18-20 21-30 31-40 41-43

Возраст

Рис. 3.1 Возраст беременных с портальной гипертензией.

Средний возраст пациенток в группе с ЦП составил 28,4 + 10,4 лет, в группе с ВПГ составил 27,6 + 11,2 лет. Таким образом, большинство женщин находились в активном репродуктивном возрасте.

Анализ частоты кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе у женщин с различной формой ПГ выявил следующее (табл. 3.2).

Таблица 3.2 Характеристика кровотечений из варикозно расширенных вен

пищевода и желудка в анамнезе у беременных с портальной гипертензией

Частота ГЭК у женщин с внепеченочной портальной гипертензией составила 61,8%, в то время как частота кровотечений из ВРВ у женщин с циррозом печени составила 21,1%. Таким образом, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка чаще встречались у пациенток с ВПГ (табл. 3.2).

Из 106 обследуемых пациенток, у 56 (52,8%) пациенток кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе не было, у 50 (47,2%) пациенток

имелись гастроэзофагальные кровотечения, в связи с чем, пациенткам было проведено оперативное лечение различными методами до беременности. Данные о проведенных оперативных вмешательствах в анамнезе у пациенток с ПГ представлены в табл. 3.3.

Таблица 3.3 Способы лечения в анамнезе у беременных с портальной гипертензией.

Спленэктомия была произведена у 56 (52,8%) больных, гастротомия с прошиванием ВРВ у 27 (25,5%) пациенток, эндоскопическое лигирование ВРВ у 24 (22,6%) пациенток, эндоскопическое склерозирование варикозных вен у 4 (3,8%) пациенток, эмболизация ВРВ у 2 (1,9%) пациенток, резекция нижней трети пищевода и желудка у 7 (6,6%) пациенток, наложение сплено- ренального анастомоза произведено у 9 (8,5%) пациенток, наложение мезентерико-кавального анастомоза у 18 (17%) пациенток. Некоторые женщины были оперированы неоднократно. Так, 1 операция выполнена у 29 (27,3%) женщин, дважды оперированы 42 (39,6%) пациенток, три операции в анамнезе отмечены у 15 (14,2%) женщин. Таким образом, у пациенток с различной формой ПГ чаще производилась спленэктомия. Также, наиболее распространенным способом оперативного лечения ВРВ пищевода и желудка у пациенток с портальной гипертензией являлась гастротомия с прошиванием вен (25,5%) и эндоскопическое лигирование (22,6%).

Анализ экстрагенитальной патологии у обследуемых женщин с портальной гипертензией выявил некоторые особенности. Из 106 пациенток, сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 32 (30%), то есть у каждой третьей пациентки (табл. 3.4).

Таблица 3.4 Экстрагенитальная патология у женщин с портальной гипертензий

Примечание: *- достоверные различия (p<0.05)

Одним из наиболее распространенных экстрагенитальных заболеваний у женщин с портальной гипертензией явился хронический гастрит, который был выявлен у 18 (17%) пациенток. Среди других заболеваний пищеварительной системы был выявлен хронический панкреатит у 1 (0,9%) пациентки и хронический холецистит у 2 (1,9%) пациенток.

Несколько чаще пациентки страдали заболеваниями мочевыделительной системы - 6 (5,7%). Так, острый пиелонефрит

наблюдался у 1 пациентки (0,9%), хронический пиелонефрит у 3 пациенток (3%), мочекаменная болезнь у 1 пациентки (0,9%), двусторонние кисты почек у 1 пациентки (0,9%).

Среди заболеваний эндокринной системы, встречался сахарный диабет 1 типа у 4 (3,8%) пациенток, заболевания щитовидной железы у 3 (2,8%).

Нами проведен анализ менструальной функции у женщин с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печени (табл. 3.5).

Таблица 3.5 Нарушение менструальной функции у женщин с портальной

гипертензией.

Из 106 обследуемых беременных, нарушения менструального цикла имелись у 32 (30,2%). Имеются достоверные различия в длительности менструального цикла между группами беременных с ЦП и ВПГ. Так, наиболее часто, олигоменорея встречалась у женщин с циррозом печени - 14 (36,8%), по сравнению с внепеченочной портальной гипертензией – у 9 (13,2%) беременных. Анализ других характеристик менструального цикла достоверных различий не выявил.

Анализ репродуктивной функции у пациенток с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печени не выявил статистически значимых различий (табл. 3.6).

Таблица 3.6. Репродуктивная функция у женщин с портальной гипертензией

Как видно из представленных данных, у женщин с ЦП наиболее часто в анамнезе отмечались артифициальные аборты (у 9 женщин, 23,7%) и самопроизвольные выкидыши (у 7 женщин, 18,4%). У женщин с внепеченочной портальной гипертензией, частота артифициальных абортов составила 16,2%, частота самопроизвольных выкидышей 13,2%. Таким образом, из 106 беременных, в большинстве случаев (у 36 женщин, 34%) был выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Таким образом, исходя из клинической характеристики беременных с портальной гипертензией, можно сделать заключение, что данная экстрагенитальная патология чаще встречается у женщин активного репродуктивного возраста от 21 до 30 лет. Гастроэзофагальные кровотечения чаще встречаются у беременных с ВПГ. В то время как у женщин с ЦП наиболее часто наблюдаются нарушения менструальной функции.

Глава IV. Особенности течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией

1. Особенности течения беременности

Из 106 пациенток беременность протекала без осложнений у 37 (35%) женщин. У 69 (65%) пациенток выявлены различные осложнения беременности (табл.4.1.1).

Таблица 4.1.1 Осложнения беременности у женщин с портальной гипертензией.

*примечание: статистически значимые различия (р<0,05)

Как видно из представленных данных, достоверных различий по частоте возникновения различных осложнений беременности у пациенток с ВПГ и пациенток с ЦП выявлено не было. Однако, обращает на себя внимание высокая частота угрозы прерывания беременности, которая у пациенток с внепеченочной портальной гипертензией составила 16 (23,5%), у беременных с циррозом печени 14 (36,8%). Таким образом, угроза прерывания беременности у беременных с ПГ отмечена у 30 (28,2%), беременных т.е практически у каждой третьей беременной.

Пациентки, беременность у которых осложнилась угрозой прерывания, поступали в родильный дом в I и во II триместрах беременности. Им

проводилась терапия, направленная на сохранение беременности: спазмолитическая (Sol. Papaverini 2%), токолитическая (Sol. Giniprali), магнезиальная (Sol. NaCl 0.9% + Sol. MgSO4 25%).

У 17(16%) женщин беременность осложнилась преэклампсией различной степени тяжести. В структуре преэклампсии частота тяжелой формы составила 29,4% (у 5 беременных). Из них 2 беременные с внепеченочной ПГ, 3 беременные с циррозом печени и декомпенсацией функции печени. 2 беременные были родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке в сроках 36-37 недель беременности в связи с нарастанием тяжести преэклампсии. У 1 беременной преэклампсия тяжелой степени была выявлена в сроке 25-26 недель при циррозе печени в стадии декомпенсации, подтвержденной клиническими и лабораторными показателями, потребовавшая досрочного родоразрешения.

Таблица 4.1.2.

Частота задержки роста плода у беременных с портальной

гипертензией

Диагноз	Задержка роста плода
	1 степень	2 степень
Внепеченочная портальная гипертензия	2	2
Цирроз печени	1	3
Всего	3 (9,7%)	5 (16,1%)

Из 31 пациентки, находившихся под нашим непосредственным наблюдением, при проведении ультразвукового исследования и допплерометрии плода, у 8 (25,8%) беременных была выявлена плацентарная недостаточность и задержка роста плода различной степени, т.е у каждой четвертой беременной (табл.4.1.2). Достоверных различий по частоте задержки роста плода у пациенток с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печения выявлено не было.

При изучении гемограммы было выявлено, что у 27 (25,5%) беременных имелась анемия различной степени тяжести: анемия легкой степени (уровень гемоглобина крови <110 г/л) - у 17 (16%), анемия средней степени (уровень гемоглобина крови <90 г/л) - у 7 (6,7%), анемия тяжелой степени (уровень гемоглобина крови <80 г/л) - у 3 (2,8%) беременных. Средний уровень гемоглобина составил 97+ 19 г/л.

Также было отмечено снижение уровня тромбоцитов у 22 (20,8%) беременных имелась тромбоцитопения. Отмечено снижение уровня тромбоцитов до 35 тыс. Средний уровень тромбоцитов составил 98 + 63 тыс. У 1 беременной с надпеченочной формой портальной гипертензии, тромбозом собственных вен печени (синдром Бадда-Киари) был выявлен аспленический тромбоцитоз, уровень тромбоцитов повышался до 1190 тыс. В анамнезе у пациентки рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.

При анализе состояния свертывающей системы крови у беременных с портальной гипертензией, показатели коагулограммы сохранялись в пределах нормы. Содержание фибриногена в плазме крови колебалось от 2,8 г/л до 5,5 г/л, средней уровень фибриногена составил 4,2 +1,4г/л (норма 2-6 г/л). Среднее значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) составило 28,5+8,5 сек. (норма 30-40 сек). Протромбиновое время находилось в пределах от 12,5 до 17 сек., среднее значение 14,8+2,7сек (норма 11-16 сек.).

При изучении азотовыделительной функции почек у беременных с портальной гипертензией по уровню сывороточного содержания мочевины (био-лохема тест) отклонений от нормы выявлено не было, уровень мочевины составил 4,4 + 1,3 ммоль/л (норма 2,1 – 7,1ммоль/л). Содержание креатинина в сыворотке крови у беременных с портальной гипертензией составило 0,073 + 0,05 ммоль/л, при нормальных значениях 0,05-0,115 ммоль/л. Таким образом, по нашим данным, азотовыделительная функция почек у обследованных нами пациенток с портальной гипертензией не снижена.

При исследовании функции почек, скорость клубочковой фильтрации колебалась от 71 до 110 мл/мин, в среднем составила 90,1 + 19 мл/мин (норма более 90 мл/мин). Таким образом, клубочковая фильтрация у беременных с портальной гипертензией снижена незначительно.

Концентрация натрия в плазме крови при портальной гипертензии составила 132,7 + 9,1 ммоль/л (норма 136-145 ммоль/л). Содержание калия составило 4,21 + 0,4ммоль/л (норма 3,5-5,1 ммоль/л). Таким образом, значимых нарушений электролитного баланса крови у женщин с портальной гипертензией не обнаружено.

При исследовании функции печени у беременных с портальной гипертензией, содержание билирубина в крови составило в среднем 18,6+7,4 мкмоль/л (норма 3,4-17,1 мкмоль/л). Повышение билирубина до 26 мкмоль/л было отмечено у 3 беременных с циррозом печени на стадии субкомпенсации. Уровень печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) в среднем составил 21 МЕ и 27,6 МЕ соответственно, при нормальных значениях 30 МЕ и 40 МЕ.

0,5

0,45

0,4

0,4

0,45

0,42

0,43

0,41

0,4

0,46

0,49

0,35

0,3

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

0

0,22

0,31

0,26

0,319

Внепеченочная

ПГ

Нормальные значения

Цирроз печени

кровь матери моча матери пуповинная

кровь

околоплодные воды

Рис.4.1.1 Показатели эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией и новорожденных (р<0,05).

У 31 пациентки нами проведено исследование степени эндогенной интоксикации по уровню содержания СМП в крови и моче матери, а также в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных (рис. 4.1.1).

При исследовании степени эндогенной интоксикации у беременных с внепеченочной формой портальной гипертензии средняя концентрация СМП в крови составила при длине волны 254 нм 0,40+ 0,16 усл. опт.ед., при нормальных значениях 0,220 усл опт ед. При длине волны 280 нм 0,38+ 0,16усл. опт. ед., при нормальных значениях 0,26 усл опт ед.

У беременных с циррозом печени концентрация СМП в крови составила при длине волны 254 нм 0,45+0,13 усл опт. ед, а при длине волны 280 нм 0,47+0,12 усл. опт.ед. Максимальное повышение СМП в крови было выявлено у первобеременной пациентки со сроком беременности 25-26 недель, преэклампсией тяжелой степени, циррозом печени в стадии декомпенсации, варикозно расширенными венами пищевода 2 степени, асцитом (объем жидкости в брюшной полости 5 л), задержкой роста плода 2 степенит. Также было отмечено снижение клубочковой фильтрации до 60 мл/мин, повышение мочевины крови до 7,6 ммоль/л. В связи с нарастанием тяжести преэклампсии и декомпенсации цирроза печени, беременность была прервана.

У женщин с ВПГ концентрация СМП в пуповинной крови новорожденных составила при длине волны 254 нм 0,39+ 0,13усл. опт. ед (норма 0,220 усл. опт. ед ), при длине волны 280 нм 0,41+ 0,14 усл. опт. ед. (норма 0,260 усл. опт. ед).

У женщин с ЦП концентрация СМП в пуповинной крови у новорожденных составила при длине волны 254 нм 0,38+ 0,13усл. опт. ед (норма 0,220 усл. опт. ед ), при длине волны 280 нм 0,40+ 0,14 усл. опт. ед. (норма 0,260 усл. опт. ед).

При исследовании концентрации СМП в моче у беременных с портальной гипертензией при длине волны 254 нм она составила 0,42+ 0,12усл. опт. ед., при длине волны 280 нм - 0,43+ 0,12усл. опт. ед.

Концентрация СМП в околоплодных водах при длине волны 254 нм составила 0,46+ 0,09усл. опт. ед., при длине волны 280 нм – 0,49+0,09усл. опт. ед. Учитывая, что в норме концентрация СМП в моче составляет 0,310- 0,41усл. опт. ед., в околоплодных водах 0,319 – 0,419 усл опт ед, выявленное различие по сравнению с нормой статистически достоверно (р < 0,05).

Мы провели исследование содержания СМП в крови и моче матери, пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных от матерей без экстрагенитальных заболеваний, которые составили контрольную группу (n=30) (рис. 4.1.2).

0,45

0,4

0,35

0,3

0,25

0,26

0,33

0,419

0,34

0,25

0,27

0,29

0,419

0,31

Контрольная группа(254нм)

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

0,22

0,26

0,319

0,22

0,26

0,319

Нормальные значения(254нм)

Контрольная группа (260нм)

Нормальные значения(280нм)

Как видно из данных, представленных на рис. 4.1.2, содержание СМП у матерей и новорожденных в контрольной группе не выходило за пределы нормальных значений

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что беременность у женщин с ПГ развивается на фоне эндогенной интоксикации.

Нами проведен анализ содержания СМП в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных с гипотрофией (табл. 4.1.3).

Таблица 4.1.3 Содержание СМП в пуповинной крови и околоплодных водах у

новорожденных с гипотрофией

Примечание:* - достоверное различие по сравнению с нормальными

значениями (р<0,05)

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие выраженной связи (коэффициент корреляции > 0.95) между содержанием СМП в крови матери и пуповинной крови новорожденного, а также в моче матери и околоплодных водах новорожденного (рис. 4.1.1). Данное явление свидетельствует о неблагоприятных условиях развития плода. У 8 (100%) новорожденных с гипотрофией I и II степени, рожденных от матерей с портальной гипертензией, наблюдается достоверное повышение содержания СМП в пуповинной крови и околоплодных водах.

2. Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией

Исходы беременностей у женщин с портальной гипертензией представлены на рисунке 4.2.1 и в таблицах 4.2.1 и 4.2.2.

10% ^4%

Своевременные роды

Преждевременные роды

66%

Прерывание беременности по мед показаниям

Самопроизвольный выкидыш

Рисунок 4.2.1 Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией.

Из 106 беременных в период с 1979 по 2013гг, у 70 (66,1%) произошли своевременные роды, у 21 (19,8%) роды были преждевременными, у 11 (10,4%) женщин беременность была прервана по медицинским показаниям, у 4 (3,4%) произошел самопроизвольный выкидыш.

Из 106 беременных у 11 (10,4%) беременность была прервана по медицинским показаниям (табл. 4.2.1, 4.2.2).

У 6 (8,8%) из 68 беременных с ВПГ, беременность была прервана в связи с рецидивом гастроэзофагального кровотечения или угрозой кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, из них у 2 в сроке 10-11 и 11-12 недель беременности, у 4 в сроках от 17 до 20 недель беременности.

У 5 (13,1%) из 38 беременных с ЦП, беременность была прервана, из них у 2 беременной в сроке 13-14 недель и 2 беременных в сроке 20 недель в связи с угрозой кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. У 1 беременной в сроке 25-26 недель в связи с декомпенсации функции печени и

присоединением тяжелой преэклампсии. Ниже приводим данное наблюдение.

Больная М., 22 лет, И.Р. №4560-10г., диагноз – беременность 25-26 недель. Преэклампсия тяжелой степени. Плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. СЗРП 2 степени, симметричная форма. Отягощенный акушерский анамнез. Цирроз печени. Внутрипеченочная форма портальной гипертензии. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка 2 степени. Эрозивный гастрит. Асцит. Из анамнеза: цирроз печени выявлен в 2003г. В связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка произведена спленэктомия, операция Таннера. В 2008г в связи с угрозой гастроэзофагального кровотечения, выполнено эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка в ГКБ №57 г. Москвы. Данная беременность первая. На учете в женской консультации с 15 недель. 1триместр – угроза выкидыша, стационарное лечение. 2 триместр- 22 недели обследована в ГКБ №57, при ЭГДС – ВРВ пищевода и желудка 2 степени. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлен асцит. Переведена в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГКБ

№20. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно- розовые. АД 140/90-140/90 мм.рт.ст. ЧСС – 97 в мин. Печень +2 см от реберной дуги. Матка в нормотонусе, безболезненная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Отмечаются отеки нижних конечностей и кистей рук. Диурез – 870,0/320,0 мл. При обследовании: УЗИ органов брюшной полости – асцит в объеме 5 литров. УЗИ плода – задержка роста плода 2 степени, симметричная форма. В клиническом анализе крови гемоглобин – 103 г/л, тромбоциты – 420 тыс. Протеинурия – 4 г/л в сутки. Клубочковая фильтрация – 60 (норма более 90). Концентрация СМП в крови 0,78 - 0,81 усл. опт. ед., в моче 0,20-0,25 усл.опт.ед. Учитывая нарастание тяжести преэклампсии, цирроз печени в стадии декомпенсации, задержку роста плода 2 степени, нарастание степени эндогенной интоксикации, дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно. Произведено

прерывание беременности по медицинским показаниям. Произошел поздний индуцированный выкидыш мертвым плодом массой 420 гр. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, рецидив или угроза кровотечения из ВРВ пищевода и желудка являются ведущей причиной прерывания беременности по медицинским показаниям, причем чаще во 2 триместре беременности

Таблица 4.2.1 Исходы беременности при внепеченочной портальной гипертензии

Исходы беременности при циррозе печени

Таблица 4.2.2

Примечание:* - достоверное различие между группами (р<0.05)

Из 106 беременных, самопроизвольное прерывание беременности произошло у 4 (3,8%).

У 1(1,5%) из 68 беременных с ВПГ самопроизвольное прерывание беременности произошло в сроке 24 недели, после гастротомии по поводу рецидивов кровотечения из ВРВ пищевода и желудка 3 степени, осложнившейся распространенным перитонитом, сепсисом по поводу несостоятельности гастротомической раны и формирования поддиафрагмального абсцесса с прорывом в брюшную полость.

У 3 (7,9%) из 38 пациенток с ЦП беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроках беременности от 12 до 14 недель вследствие ГЭК (таблица 4.2.2).

Таким образом, самопроизвольное прерывание беременности у беременных с циррозом печени наблюдалось достоверно чаще (р<0,05) , чем у беременных с ВПГ.

Из 106 беременных, роды произошли у 91 (85,8%), из них своевременные роды произошли у 70 пациенток (77%), преждевременные роды у 21 пациентки (23%) (табл. 4.2.3).

Таблица 4.2.3 Структура преждевременных родов у пациенток с портальной

Диагноз

временные роды

НРП

К

лампсия

степени

тальная

плода

тарная

очность

еменный

лодных оболочек

У 8 (21%) из 38 женщин с ЦП беременность закончилась преждевременными родами. Из них самопроизвольные преждевременные роды произошли у 3 женщин (37,5%), оперативные преждевременные роды путем операции кесарева сечения у 5 женщин (62,5%). Показанием для преждевременного родоразрешения явились: декомпенсированная форма плацентарной недостаточности у 2, преэклампсия тяжелой степени у 1, преждевременная отслойка низко расположенной плаценты и кровотечение у

1 пациентки, антенатальная гибель плода, рубец на матке, гастроэзофагальное кровотечение у 1 пациентки.

Из 68 пациенток с ВПГ преждевременные роды произошли у 12 (17,6%) женщин. Из них самопроизвольные преждевременные роды произошли у 4 (33,3%), оперативные преждевременные роды путем операции кесарева сечения у 8 (66,7%). Показанием для преждевременного оперативного родоразрешения явились: варикозно расширенные вены пищевода и желудка 3 степени и угроза кровотечения из них у 2 беременных; преждевременный разрыв плодных оболочек у 1 пациентки; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 1; желудочно-кишечное кровотечение у 2; преэклампсия тяжелой степени у 1; антенатальная гибель плода, ВРВ пищевода и желудка 3 степени у 1 (табл. 4.2.3).

Обращает на себя внимание высокая частота преждевременных родов, которая у беременных с ВПГ составила 17,6 %, у беременных с ЦП – 23,7%. Следует отметить, что более, чем в 50% случаев, в обеих группах пациенток произведено оперативное родоразрешение по акушерским показаниям. У беременных с циррозом печени риск преждевременных родов выше, чем у женщин с внепеченочной портальной гипертензией.

Таким образом, невынашивание беременности является одним из ведущих факторов риска при портальной гипертензии и обусловлено оно не столь эндокринной составляющей, а в основном необходимостью прерывания беременности по медицинским показаниям в связи с

декомпенсацией функции печени и/или присоединением тяжелой формы преэклампсии, а также угрозой и/или развитием желудочно-кишечного кровотечения.

Из 106 беременных, своевременные роды произошли у 70 (66%) пациенток. Самопроизвольно через естественные родовые пути родоразрешены 48 (68,6%) пациентки. Это были женщины с доношенным сроком беременности, зрелыми родовыми путями и отсутствием риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Однако, у 11 из них (15,7%) за период с 1979 по 1990гг было применено наложение акушерских щипцов с целью исключения 2 периода родов (в связи с угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка).

Абдоминальным путем родоразрешены 22 женщины (31,4%) в сроках беременности 37-40 недель (рис. 4.2.2).

14%

4% ^14%

4%

рубец на матке

деятельности

острая гипоксия плода

14%

18%

23%

4%

5%

тазовое предлежание

миопия высокой степени

ГЭК

ВРВ 3 ст врожденный вывих

бедра

компрессионный перелом позвоночника

Рисунок 4.2.2. Показания для операции кесарева сечения.

В 72,7 % случаев (16 пациенток) показанием к операции кесарева сечения являлась акушерская патология, а именно: рубец на матке у 4, слабость родовой деятельности у 3, острая гипоксия плода в родах у 3, тазовое предлежание у 1, миопия высокой степени у 3, врожденный вывих бедра у 1, компрессионный перелом позвоночника у 1. У 1 пациентки оперативное родоразрешение проведено в связи с гастроэзофагальным кровотечением и у 5 пациенток в связи с варикозным расширением вен пищевода и желудка 3 степени и угрозой кровотечения из них (рис. 4.2.2).

Таким образом, показанием к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения в 72,7% явилась акушерская патология, однако в 27,3% оперативное родоразрешение произведено в связи с угрозой и/или кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, т.е почти у каждой третьей беременной.

3. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с портальной гипертензией

Течение родов у женщин с ВПГ и ЦП отличалось по характеру и частоте осложнений (Табл. 4.3.1).

Таблица 4.3.1 Структура осложнений родов у женщин с портальной гипертензией

Осложнение		ВПГ					ЦП
Абс.		Отн.,%		Абс.		Отн.,%
Слабость родовой деятельности	3	4,9		4		13,3*
Преждевременный разрыв плодных оболочек	5	8,2		6		20*
Угроза разрыва промежности	3	4,9		2		6,7
Острая гипоксия плода	3	4,9		2		6,7
Дефект последа	3	4,9		2		6,7
П Гипотоническое кровотечение	0		0		2		6,7*

Примечание:*- достоверность различий показателей у пациенток с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печени (р<0,05)

Таким образом, достоверно чаще у рожениц с циррозом печени возникали такие осложнения, как преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности и гипотоническое кровотечение.

Уровень средней кровопотери в родах у родильниц с ЦП составил 300,0 + 120 мл, причем у 2 родильниц кровопотеря достигла 700 мл, что потребовало инфузии свежезамороженной плазмы и кровозаменяющих растворов. В то время как кровопотеря в родах у женщин с внепеченочной портальной гипертензией составила в среднем 187,5 +62,5 мл, что явилось ниже, чем у родильниц с ВПГ. Таким образом, анализ средней кровопотери в родах у рожениц с портальной гипертензией показал, что у женщин с циррозом имеется риск повышенной кровопотери в родах, что следует учитывать при ведении родов

Таблица 4.3.2.

Осложнения послеродового периода у родильниц с портальной

гипертензией.

Примечание:* - достоверное различие между пациентками с ВПГ и ЦП (р<0,05)

Из 61 родильницы с ВПГ гнойно-септические осложнения возникли у 6 (9,8%) пациенток, у одной из них произведена экстирпация матки в послеродовом периоде в связи с несостоятельностью швов на матке, эндометритом на 7 сутки после операции кесарева сечения. Среди тромбоэмболических осложнений, тромбофлебит поверхностных вен голени возник у 3 женщин, тромбофлебит сосудов портальной системы у 1 родильницы, тромбоэмболия легочной артерии и смерть на 14 сутки после родов у 1 родильницы. Гастроэзофагальное кровотечение в послеродовом периоде возникло у 4 (6,6%) родильниц. У 28 (46%) родильниц отмечена анемия различной степени тяжести, причем анемия тяжелой степени носила постгеморрагический характер в связи с желудочно-кишечным и маточным кровотечением.

Из 30 родильниц с ЦП послеродовый период осложнился желудочно- кишечным кровотечением у 2 пациенток, гипотоническим кровотечением у 1 пациентки. У 1 родильницы произведена экстирпация матки с трубами по поводу метроэндометрита, несостоятельности швов на матке на 6-е сутки после кесарева сечения. У 15 (50%) родильниц отмечена анемия различной степени тяжести, причем в ½ случаев преобладала средняя и тяжелая степень анемии.

Таким образом, пациентки с ВПГ в послеродовом периоде достоверно наиболее угрожаемы по развитию гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, по сравнению с родильницами с ЦП. Высокий риск тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде требует особого контроля за свертывающей системой крови и коррекции ее нарушений у родильниц с внепеченочной портальной гипертензией в послеродовом периоде

В свою очередь родильницы с ЦП имеют высокий риск развития послеродового гипотонического кровотечения и анемии средней и тяжелой степени.

Из 106 пациенток, 2 пациентки с ВПГ умерли в послеродовом периоде. В одном случае смерть наступила вследствие тромбоэмболии легочной артерии на 14 сутки после родов, источником тромба явились ВРВ малого таза. В другом случае смерть пациентки наступила на 30 сутки после родов вследствие ГЭК. Таким образом, материнская смертность составила 1,9%.

4. Состояние новорожденных у матерей с портальной гипертензией

Из 61 рожениц с внепеченочной портальной гипертензией у 58 (95,1%) родились живые дети, из них в 2 случаях роды двойней. У 3 (4,9%) беременных произошла антенатальная гибель плода в сроках 29, 32 и 35 недель беременности, из них у 1 в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, у 2 в связи с преэклампсией тяжелой формы.

Из 30 рожениц с циррозом печени антенатальная гибель плода произошла у 1(3,3%) пациентки на сроке 33 недели беременности в связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка. Следует отметить, что концентрация СМП в пуповинной крови составила 0,52-0,54 усл опт ед, в околоплодных водах 0,41-0,43 усл опт ед, при длине волны 254 и 280 нм соответственно, что свидетельствует о выраженной интоксикации во внутриутробном периоде.

Вес новорожденных от матерей с портальной гипертензией колебался от 1700гр до 4200гр. Средний вес детей у матерей с ВПГ составил 2413 + 713гр. Из 59 новорожденных гипотрофия 1 степени у 13 (22%)

новорожденных, гипотрофия 2 степени у 6 (10,2%) новорожденных. Средняя оценка по шкале Апгар составила 7,7+/-1,9 баллов (табл. 4.4.1).

Недоношенными родились 12 (20,3%) детей. 2 детей родились в тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. Тяжесть состояния

обусловлена неврологической симптоматикой (внутрижелудочковое кровотечение 1-2 степени), недоношенностью, морфо-функциональной незрелостью.

Таблица 4.4.1.

Показатели массы, роста и оценки по шкале Апгар новорожденных у матерей с портальной гипертензией.

Примечание: р > 0,05

Средний вес детей у матерей с циррозом печени составил 2386 + 636 гр. Из 29 родившихся детей гипотрофия 1 степени у 6 (20,7%)

новорожденных, гипотрофия 2 степени у 4 (13,8%) новорожденных. Средняя оценка по шкале Апгар составила 7,8+/-1,8 баллов. 2 детей родились в тяжелом состоянии, в связи с дыхательной недостаточностью переведены на искусственную вентиляцию легких, тяжесть состояния обусловлена глубокой недоношенностью, неврологической симптоматикой. На 13 сутки дети были сняты с аппарата ИВЛ и переведены на 2 этап выхаживания в детскую больницу. Следует отметить, что концентрация СМП в пуповинной крови составила 0,35-0,52 усл опт ед, а в околоплодных водах 0,48-0,56 усл опт ед, при длине волны 254 и 280 нм соответственно, что значительно превышает нормальные значения.

Таким образом, частота рождения гипотрофичных детей от матерей с внепеченочной портальной гипертензией составила 32,2%, от матерей с циррозом печени 34,8%, то есть у каждой третьей пациентки. Достоверного различия показателей веса и роста новорожденных от матерей с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печени нами не

отмечено. Перинатальная смертность за счет антенатальных потерь у женщин с различными формами портальной гипертензии составила 4,9%.

Таким образом, беременность у женщин с портальной гипертензией осложняется угрозой прерывания у каждой третьей беременной, преэклампсией различной степени тяжести, причем в 30% преобладают тяжелая форма, анемией различной степени тяжести у каждой третьей пациентки, а также задержкой роста плода у каждой четвертой беременной не зависимо от формы портальной гипертензии.

Беременность у женщин с ПГ сопряжена с высоким риском преждевременных родов (23%), невынашивания беременности (14,2%), за счет прерывания беременности в связи с угрозой и/или гастроэзофагального кровотечения и самопроизвольных выкидышей, причем достоверно чаще у пациенток с циррозом печени. Пациентки с циррозом печени в послеродовом периоде угрожаемы по развитию гипотонического кровотечения, в то время как у родильниц с внепеченочной портальной гипертензией чаще встречаются гнойно-септические и тромбоэмболические осложнения. Беременность у женщин с портальной гипертензией протекает на фоне эндогенной интоксикации, что обусловлено повышенным содержанием СМП в крови и моче матери и пуповинной крови и околоплодных водах новорожденного, следствием чего, по нашему мнению, является задержка роста плода.

Глава V. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде у женщин с портальной гипертензией.

1. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке риска кровотечения из врв пищевода и желудка у беременных

Из 106 беременных с портальной гипертензией, у 82 (77,4%) проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно- кишечного тракта, из них 33 пациенток с циррозом печени и 49 пациенток с внепеченочной портальной гипертензией. У 24 беременных ВРВ пищевода и желудка были диагностированы рентгенологическим способом в период с 1979 по 1985гг. У 70 (85,4%) беременных диагностированы варикозно расширенные вены в пищеводе и желудке I, II и III степени, из них 25 (35,7) с циррозом печени и 45(64,3%) с внепеченочной портальной гипертензией. У 12 (14,6%) женщин варикозное расширение вен пищевода и желудка не выявлено (табл. 5.1.1). У 5 пациенток из данной категории ранее было проведено следующее лечение ВРВ пищевода и желудка: у 1 пациентки эндоскопическое лигирование ВРВ, у двух - гастротомия с прошиванием ВРВ пищевода и желудка, у двух - наложение гастро-сплено-ренального и мезентерико-кавального анастомозов.

Таблица 5.1.1 Частота варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных с

портальной гипертензией.

Из таблицы 5.1.1 видно, что достоверно чаще (р<0,05) варикозное расширение вен пищевода и желудка встречается у беременных с ВПГ по сравнению с ЦП.

Нами был проведен анализ частоты возникновения гастроэзофагальных кровотечений у 70 женщин с портальной гипертензией во время беременности и в послеродовом периоде в зависимости от степени ВРВ пищевода и желудка (табл. 5.1.2, рис. 5.1.1).

Таблица 5.1.2.

Частота гастроэзофагальных кровотечений в зависимости от степени варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Примечание*: достоверное различие между степенями ВРВ (р<0,05)

Рис. 5.1.1. Зависимость частоты кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у беременных от степени выраженности ВРВ пищевода и желудка.

Как видно из данных, представленных на рисунке 5.1.1, частота возникновения гастроэзофагального кровотечения у беременных с портальной гипертензией и ВРВ пищевода и желудка II степени составляет 21,7%, с ВРВ пищевода и желудка 3 степени составляет 52,2%, в то время как пациентки с ВРВ пищевода и желудка 1 степени имеют минимальный риск возникновения ГЭК во время беременности и после родов. Наиболее угрожаемы по развитию кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и после родов пациентки с внепеченочной формой портальной гипертензии при ВРВ пищевода и желудка 2 степени..

ВРВ пищевода и желудка 1 степени выявлены у 18 (36,7%) беременных с ВПГ и у 6 (18,2%) беременных с ЦП. У данной категории пациенток гастроэзофагальных кровотечений во время беременности и в послеродовом периоде отмечено не было.

ВРВ пищевода и желудка 2 степени были выявлены у 16 (32,7%) женщин с ВПГ и у 7 (21,2%) женщин с ЦП. У беременных с циррозом печени гастроэзофагальное кровотечение возникло в 1 случае. Следует

отметить, что у данной пациентки при ЭГДС выявлены явления эзофагита. У остальных 4 беременных с циррозом печени гастроэзофагальных кровотечений не было, причем у всех пациенток при ЭГДС воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка не выявлено. У 1 беременной произведено прерывание беременности в сроке 26 недель в связи с нарастанием тяжести гестоза и декомпенсацией функции печени. Беременность у остальных женщин протекала без осложнений и закончилась своевременными родами.

Гастроэзофагальные кровотечения во время беременности и послеродовом периоде возникли у 4 (25%) пациенток с ВПГ, то есть у каждой четвертой пациентки с ВРВ пищевода и желудка 2 степени, причем во всех случаях на ЭГДС выявлялся эрозивный гастрит и/или пятна васкулопатии в области ВРВ пищевода и желудка. Из них 1 беременной произведено прерывание беременности в связи с рецидивирующими гастроэзофагальными кровотечениями в сроке 17 недель и у 1 пациентки в связи с ВРВ пищевода и желудка 2 степени с угрозой кровотечения. У 1 беременной в связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка произведено эндоскопическое склерозирование на сроке 25 недель беременности, беременность закончилась своевременными родами без осложнений (табл. 5.1.3).

ВРВ пищевода и желудка 3 степени были диагностированы у 11 (22,4%) беременных с ВПГ и у 12 (36,4%) беременных с ЦП. Из них гастроэзофагальные кровотечения во время беременности и после родов были отмечены у 12 (52,2%) женщин, то есть у каждой второй пациентки. У

11 (47,8%) пациенток гастроэзофагальных кровотечений не было. Из 23 беременных с ВРВ пищевода и желудка III степени у 7 (26%) беременность была прервана на сроках беременности 11-12 недель (у 3 беременных) и 19-

20 недель (у 4 беременных) в связи с кровотечением и/или угрозой кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. У 4 (17,4%) беременных произошел самопроизвольный выкидыш, у 2 в I триместре беременности, у 2

во II триместре беременности. У 1 беременной в сроке 28 недель беременности произведена гастротомия с прошиванием ВРВ пищевода и желудка в связи с высоким риском гастроэзофагального кровотечения. Беременность закончилась своевременными родами.

Таблица 5.1.3 Исходы беременности в зависимости от степени варикозного расширения вен пищевода и желудка у беременных с портальной

гипертензией

Примечание:* - достоверное различие между группами (р<0,05)

Таким образом, данные, приведенные в табл. 5.1.3, свидетельствуют о том, что риск потери беременности у женщин с портальной гипертензией прямо пропорционален степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, и составляет при ВРВ пищевода и желудка II степени 13%, при ВРВ пищевода и желудка III степени 47,8%, то есть у каждой второй беременной. Достоверного различия частоты прерывания беременности у женщин с циррозом печени и внепеченочной портальной гипертензией и ВРВ пищевода и желудка не выявлено. Однако, частота самопроизвольного прерывания беременности у пациенток с циррозом печени достоверно выше (р<0.05), чем у женщин с внепеченочной портальной гипертензией.

Из 106 беременных с портальной гипертензией кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и после родов отмечены у 17 женщин (16%) (рис. 5.1.1).

₂₅ 24

²⁰ 18

15 _{11 12}

10

5

5

0

0

без ГЭК с ГЭК

ВРВ 1 ст

ВРВ 2 ст

ВРВ 3 ст

Рис. 5.1.1. Степень выраженности ВРВ пищевода и желудка в группах беременных с и без гастроэзофагального кровотечения во время беременности и после родов.

У 89 (84%) пациенток гатроэзофагальных кровотечений во время беременности и после родов не возникало, из них у 36 (40,4%) ВРВ пищевода не выявлены, у 24 (27%) выявлены ВРВ пищевода и желудка 1 степени, у 18 (20%) беременных ВРВ пищевода и желудка II степени, и у 11 (12,6%) беременных ВРВ пищевода и желудка III степени. Из 17 пациенток с гастроэзофагальными кровотечениями, у 5 (29,4%) пациенток выявлены ВРВ пищевода и желудка II степени, у 12 (70,6%) беременных выявлены ВРВ III степени.

Таким образом, наши исследования позволяют сделать заключение, что ВРВ пищевода и желудка являются фактором риска возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и родов, причем риск кровотечения прямопропорционален степени ВРВ пищевода и желудка. К группе низкого риска относятся беременные с ВРВ пищевода и желудка 1- 2 степени, при отсутствии патологических изменений слизистой пищевода и

желудка. К группе высокого риска развития гастроэзофагального кровотечения во время беременности и послеродовом периоде можно отнести категорию беременных с ВРВ пищевода и желудка 3 степени, а также с ВРВ 2 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка.

2. Оценка риска возникновения кровотечения из врв пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагальных кровотечений

С целью выявления связи между эпизодом гастроэзофагального кровотечения до беременности и возникновением рецидива кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и в послеродовом периоде беременные были разделены на 2 группы.

В группу А вошли неоперированные женщины с гастроэзофагальными кровотечениями в анамнезе и оперированные больные, у которых отмечались рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода и желудка после проведенного хирургического лечения.

К группе Б отнесены женщины без кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе, а также пациентки, у которых после выполненной операции по поводу портальной гипертензии, гастроэзофагальных кровотечений не было (табл. 5.2.1).

Таблица 5.2.1. Связь между эпизодом кровотечения из ВРВ пищевода и желудка до беременности и риском во время беременности и после родов у женщин с портальной гипертензией.

Примечание: * - достоверное различие между группами А и Б (р<0,05)

В группе А у 11 больных (50%) из 22 были отмечены рецидивы кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и послеродовом периоде. У 4 беременных произведено хирургическое лечение в объеме гастротомии с прошиванием ВРВ пищевода и желудка на сроках беременности 11, 16, 24 и 26 недель. У 3 женщин беременность была прервана в связи с высоким риском рецидива ГЭК, у 1 беременной произошел поздний самопроизвольный выкидыш на 24 неделе беременности. У 3 беременных гастроэзофагальное кровотечение остановлено консервативно и беременность пролонгирована. У 11 женщин ГЭК отмечено не было, следует отметить, что при ЭГДС отмечались варикозно расширенные вены пищевода и желудка 2 степени без воспалительных изменений слизистой.

В группе Б у 6 из 84 женщины (7,1%) возникли кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и послеродовом периоде. У 5 женщин операций в анамнезе не было и кровотечение из ВРВ пищевода и желудка впервые возникло во время беременности. У 1 беременной

произведено прерывание беременности в сроке 17 недель в связи с рецидивирующими гастроэзофагальными кровотечениями (табл.5.2.1).

Таким образом, женщины, которые до беременности перенесли кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, в связи с чем им было произведено хирургическое лечение различными способами, и после операции рецидивов не имели, имеют значительно меньший риск (7,1%) возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и родов. Женщины, у которых после проведенного хирургического лечения имелся рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка и не оперированные женщины имеют высокий риск (50%) возникновения кровотечения во время беременности и после родов. Данный показатель может использоваться как фактор риска при определении вероятности развития гастроэзофагального кровотечения у беременных с портальной гипертензией.

3. Влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка

С целью определения влияния беременности на течение портальной

гипертензии и размер ВРВ в пищеводе и желудке были проанализированы данные 34 (32%) пациенток, у которых эндоскопическое исследование было выполнено неоднократно. Учитывались результаты исследований, произведенных до беременности, во время беременности и в течение 3-х месяцев после родоразрешения. Из них 16 (47%) женщин не были оперированы по поводу портальной гипертензии, а 18 (53%) пациенток имели в анамнезе неоднократные оперативные вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода и желудка до беременности. Таким образом, существование портальной гипертензии у этих больных не вызывает сомнений, и, следовательно, изучение их с точки зрения влияния беременности на течение портальной гипертензии и динамику варикозно расширенных вен пищевода и желудка правомочно.

У 24 (70,6%) беременных была диагностирована внепеченочная портальная гипертензия и у 10 (29,4%) женщин цирроз печени. При первом обращении ВРВ пищевода и желудка I степени выявлены у 10 (29,4%) женщин, ВРВ пищевода и желудка 2 степени – у 14 (41,2%) и ВРВ пищевода и желудка 3 степени у 10 (29,4%) женщин. Повторные эндоскопические исследования, произведенные в различные сроки беременности и в течение трех месяцев после родов не выявили увеличения размера ВРВ пищевода и желудка у 33(97%) беременных. В качестве иллюстрации приводим одно из наблюдений.

Больная П., 34 лет (И.Б. №5597-2010г), диагноз – Беременность 37-38 недель. Головное предлежание. Гестоз легкой степени. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Болезнь Кароли. ВРВ пищевода и желудка 1 степени. Хронический холецистит, желчекаменная болезнь (ремиссия). Хронический пиелонефрит, ремиссия.10.10.2010г поступила в плановом порядке в родильное отделение ГКБ №20 для родоразрешения. Из анамнеза: в 1год 8 месяцев поставлен диагноз – хронический персистирующий гепатит. С 6 лет установлен диагноз цирроз печени, с 8 лет инвалид 2 группы. В 1996году перенесла вирусный гепатит В, находилась на лечении в хирургическом отделении – установлен диагноз болезнь Кароли. В 2002 году по данным компьютерной томографии множественные кистозные образования правой доли печени, единичные кистозные образования левой доли печени. С 2003 по 2007гг неоднократные обострения холангита, проводилась антибактериальная терапия. В 2004г по данным ЭГДС – ВРВ пищевода2 степени без угрозы кровотечения. В 2009г диагностирована желчекаменная болезнь. Кровотечений из ВРВ пищевода в анамнезе не отмечено.

При обследовании: данная беременность - первая. I триместр – 5-6 недель – угроза прерывания (амбулаторное лечение). При ЭГДС на сроке беременности 8 недель – ВРВ пищевода и желудка I степени. II триместр – пациентка была госпитализирована в плановом порядке в 24-25 недель в

родильное отделение ГКБ №20. При ЭГДС сохранялись ВРВ пищевода и желудка I степени без угрозы кровотечения. Проводилась гепатопротекторная, метаболическая терапия. Состояние пациентки и данные лабораторных методов исследования свидетельствовали о компенсации функции печени, рекомендовано пролонгирование беременности. 19.10.2010г на сроке беременности 38-39 недель выполнено плановое кесарево сечение, родилась живая доношенная девочка 3180гр 53 см с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8 сутки родильница выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Увеличение степени ВРВ пищевода и желудка было отмечено лишь у одной пациентки и было обусловлено развитием тромбоза портальной системы на фоне осложненного течения послеродового периода. Ниже приводим данное наблюдение.

Больная Т., 23 лет, И.Б. №18611-82г. Поступила 05.10.82г в родильное отделение ГКБ №20 с диагнозом: беременность 37 недель. Головное предлежание. 1 период родов. Внепеченочная портальная гипертензия. Из анамнеза: ВПГ выявлена в 1970г., отмечались рецидивы ГЭК, проводилось хирургическое лечение (спленэктомия, операция Берема – Крайля). Данная беременность первая. Во время беременности в 14 недель проводилась ЭГДС: незначительный варикоз нижней трети пищевода, без эзофагита. Беременность была пролонгирована. 05.10.82г произошли своевременные роды живым доношенным мальчиком весом 3100гр, 50 см, без осложнений. На 6-е сутки после родов отмечалось послеродовое кровотечение, в связи с чем проведено выскабливание стенок полости матки. На 7-е сутки после родов в связи с продолжающимся маточным кровотечением, произведена нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки без придатков. В послеоперационном периоде у больной наблюдалась клиническая картина тромбоза портальной системы, сопровождающегося длительным парезом кишечника, вследствие чего на 5-е сутки после операции произошла эвентрация, и больная была повторно оперирована –

произведено ушивание эвентрации. На 15-е сутки после родов появились признаки ГЭК (мелена, падение уровня гемоглобина). На ЭГДС: ВРВ нижней трети пищевода и кардии 3 степени. Кровотечение. В экстренном порядке произведена гастротомия, прошивание вен пищевода и кардии. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. На 30 сутки после родов вновь возник рецидив желудочно-кишечного кровотечения, в результате чего наступила смерть. При аутопсии: тромбоз портальной системы, ВРВ пищевода и желудка 3 степени.

Данное наблюдение показало, что тромбоз портальной системы явился причиной быстрой перестройки кровообращения в системе воротной вены с усилением тока крови в сторону гастроэзофагеальных коллатералей. Данное обстоятельство привело к резкому повышению давления в ВРВ пищевода и желудка, усилению степени их варикозного расширения с последующим разрывом и развитием гастроэзофагального кровотечения.

4. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка были отмечены у 17 (16%)

женщин из 106, из них 7 женщин - с циррозом печени, 10 женщин - с внепеченочной портальной гипертензией. Во время беременности ГЭК возникло у 13 беременных. В послеродовом периоде у 6 родильниц, причем у

3 из них гастроэзофагальное кровотечение явилось рецидивом. Во время родов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка не наблюдалось. При ЭГДС во время беременности у 5 (29,4%) женщин были выявлены ВРВ пищевода и желудка II степени с явлениями эзофагита и/или эрозивного гастрита, у 12 (70,6%) беременных выявлены ВРВ пищевода и желудка III степени.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникали в различные сроки беременности. В I триместре беременности у 4 (23.5%) беременных, во II триместре беременности у 4 (23.5%) беременных, в III триместре

беременности у 6 (35.3%) беременных. Таким образом, достоверного различия в частоте возникновения гастроэзофагального кровотечения в I, II и III триместрах беременности не выявлено.

I триместр II триместр

0

III триместр

4 (100%)

4

3(75%)

4

6

рецидив

ГЭК

ГЭК

послеродовый период

2 (33%)

6

0 5 10

Рис. 5.4.1 Частота рецидивирования гастроэзофагальных кровотечений во время беременности и после родов

По нашим данным, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникающие в I триместре беременности у 100% беременных носили рецидивирующий характер (рис. 5.4.1).

У 1 беременной ГЭК возникло на 5 неделе беременности, остановлено консервативно. Пациентка отказалась от предложенного прерывания беременности в связи с высоким риском рецидива кровотечения. В течение беременности гастроэзофагальное кровотечение рецидивировало трижды на 12, 16 и 33 неделях беременности. Пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения на 33 неделе беременности.

1 у беременной кровотечение из ВРВ пищевода и желудка II степени возникло на 11 неделе беременности. В связи с высоким риском рецидива кровотечения, беременной предложено прерывание беременности, от которого женщина отказалась. Беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке на сроке 37 недель. На 12-е

сутки послеоперационного периода у родильницы возник рецидив гастроэзофагального кровотечения, что потребовало госпитализации в хирургическое отделение. Кровотечение остановлено консервативно. От предложенного оперативного лечения больная отказалась и была выписана в удовлетворительном состоянии.

У 2 беременных с ВРВ пищевода и желудка III степени возникли рецидивы гастроэзофагальных кровотечений в I триместре беременности, в связи с чем, произведено прерывание беременности. Ниже приводим эти наблюдения.

Больная С., 27 лет, И.Б. №15834-79г. , поступила в ГКБ №20 14.11.79г. с клинической картиной состоявшегося кровотечения из ВРВ пищевода и желудка со сроком беременности 11-12 недель. Из анамнеза известно, что в мае 1979г. впервые диагностирована ВПГ. Гастроэзофагальное кровотечение впервые возникло 13.11.1979г. При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы умеренно бледные. ЧСС 90 в мин., АД 110/70 мм.рт. ст. При ЭГДС: ВРВ в нижней трети пищевода и желудке 3 степени, эрозивный эзофагит. В отделении проводилась консервативная, инфузионно-трансфузионная терапия. Однако, 17.12.1979г., на сроке 15-16 недель возник рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Кровотечение остановлена зондом Блэкмора и беременная была прооперирована в экстренном порядке – произведена спленэктомия, гастротомия с прошиванием ВРВ пищевода и кардии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая, что дальнейшее пролонгирование беременности представлялось опасным для матери, было рекомендовано прерывание беременности. В родильном отделении ГКБ №20 произошел поздний индуцированный выкидыш на сроке 17-18 недель беременности. Рецидивов гастроэзофагальных кровотечений не наблюдалось.

Больная Т., 35 лет, ИБ №4-10г., поступила в ГКБ №20 31.12.10г с клиническим диагнозом: Цирроз печени вирусной этиологии (НСV). Внутрипеченочная портальная гипертензия, ВРВ пищевода III степени. Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения. Постгеморрагическая анемия. Беременность 33 недели. Из анамнеза: хронический гепатит С, цирроз печени с 2000 года, героиновая наркомания. Гастроэзофагальных кровотечений до беременности не было. Данная беременность 5. 1 беременность в 1997году – оперативные роды путем операции кесарева сечения; 2,3,4 беременности – искусственный аборт без осложнений. Течение данной беременности: I триместр – в 5 недель кровотечение из ВРВ пищевода, остановлено консервативно. В 12 недель – ВРВ пищевода 3 степени, произведено эндоскопическое лигирование вен пищевода. В 16 недель – стационарное лечение в х/о 57 ГКБ, лигирование вен пищевода. II триместр – 23 недели – ЭГДС – ВРВ пищевода и желудка I степени. III триместр – с 29 недель – синдром задержки роста плода по УЗИ. 31.12.10г при поступлении в хирургическое отделение ГКБ №20 состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. ЧСС – 84 в мин., АД – 110/70 мм рт.ст., ЧДД- 19 в мин. Проведена ЭГДС – выявлены ВРВ пищевода Ш степени, продолжающееся кровотечение из вен пищевода. Произведено экстренное эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода. Проводилась инфузионная, гемостатическая, антибактериальная терапия. 01.01.11г диагностирована антенатальная гибель плода, беременная переведена в родильное отделение. Учитывая рубец на матке, произведена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в экстренном порядке. Извлечен мертвый недоношенный мальчик рост 40 см, вес 1620 гр. В клиническом анализе крови отмечалось снижение гемоглобина до 58 г/л, тромбоцитопения – 43 тыс. С целью коррекции гемостаза проводилось переливание свежезамороженной плазмы в количестве 1000 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидивов гастроэзофагального кровотечения не было.

Таким образом, во всех 4 (100%) случаях кровотечение из ВРВ пищевода и желудка в 1 триместре беременности было обусловлено наличием высокого риска его рецидива (ВРВ пищевода и желудка 3 степени с явлениями эзофагита). По нашему мнению, пролонгирование беременности в данной ситуации противопоказано, целесообразно прерывание беременности с последующим эндоскопическим или хирургическим лечением.

Во II триместре беременности кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникли у 4 беременных. У 3 (75%) из них кровотечение носило рецидивирующий характер в двух случаях во время беременности, и в 1 случае в послеродовом периоде (рис. 5.4.1).

У первой беременной с ВПГ и ВРВ пищевода и желудка II степени с эрозивным эзофагитом, в анамнезе имелись гастроэзофагальные кровотечения, проводилось хирургическое лечение. ГЭК впервые во время беременности возникло на 14 неделе, произведено эндоскопическое тромбирование ВРВ пищевода. В 15-16 недель беременности отмечены рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода и желудка трижды, в связи с чем, произведено прерывание беременности на сроке 17 недель.

У второй беременной с ЦП, ВРВ пищевода и желудка III степени, в анамнезе имелись гастроэзофагальные кровотечения, хирургическое лечение не проводилось. В 15 недель беременности возникло кровотечение, остановлено консервативно. На ЭГДС: ВРВ пищевода и желудка III степени, угроза кровотечения. Рекомендовано прерывание беременности, от которого беременная отказалась. В сроке 19 недель беременности произошел самопроизвольный выкидыш.

У третьей беременной с ЦП, ВРВ пищевода и желудка III степени впервые диагностированы в 24 недели беременности, когда возникло гастроэзофагальное кровотечение. Кровотечение остановлено консервативно. От прерывания беременности женщина отказалась. На 36 неделе беременности произошли преждевременные роды живой недоношенной

девочкой массой 1900гр, 43 см. В послеродовом периоде произошел рецидив ГЭК на 13 стуки, переведена в хирургическое отделение, остановлено консервативно.

Беременная С., 25 лет И.Б. №21304-2001г., диагноз – внепеченочная портальная гипертензия, ВРВ пищевода и желудка 3 степени, рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. 18.09.2001г. переведена в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГКБ №20 из РКБ г. Махачкалы в связи с рецидивами ГЭК. Из анамнеза: была госпитализирована в родильный дом РКБ г. Махачкалы на сроке беременности 17-18 недель в связи с гестозом средней степени тяжести. Через двое суток после поступления впервые возникло массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. При ЭГДС: ВРВ в средней и нижней трети пищевода 3 степени. В связи с неэффективностью консервативной терапии, через сутки выполнена гастротомия, прошивание ВРВ пищевода и кардии. Через 10 суток после операции на 20 неделе беременности возник рецидив кровотечения в виде рвоты кровью, мелены. Кровотечение остановлено консервативно с помощью зонда Блэкмора и больная была переведена в ГКБ №20. На ЭГДС при поступлении: ВРВ нижней трети пищевода и кардии 3 степени, эрозивный эзофагит. Произведено склерозирование вен пищевода и кардии. Через 2 суток в связи с остро развившейся картиной перитонита, была экстренно оперирована. На операции выявлена несостоятельность гастротомической раны, абсцесс поддиафрагмального пространства с прорывом в брюшную полость, выполнено ушивание дефекта стенки желудка, санация и дренирование брюшной полости. На 19-е сутки послеоперационного периода возник рецидив кровотечения, произведена торакотомия, гастротомия, прошивание вен желудка. На 3-е стуки после операции произошел самопроизвольный выкидыш мертвым плодом мужского пола. В дальнейшем рецидивов ГЭК не отмечалось.

В 3 триместре беременности кровотечение из ВРВ пищевода и желудка возникло у 6 беременных. У 1 беременной проводилось хирургическое

лечение во время беременности. В качестве иллюстрации приводим это наблюдение.

Больная И., 28 лет, И.Б. №2771-08г., диагноз – Болезнь Вильсона- Коновалова. Цирроз печени. ВРВ пищевода и желудка 3 степени. Рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. Постгеморрагическая анемия. Беременность 28-29 недель. Поступила в хирургическое отделение ГКБ №20 с клинической картиной состоявшегося ГЭК. Из анамнеза: болезнь Вильсона- Коновалова диагностирована в 2006г. ГЭК кровотечений не было. На 27 неделе беременности при ЭГДС выявлены ВРВ пищевода и желудка 3 степени, эзофагит. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД 100/70 мм.рт.ст. Пульс 88 уд/мин. В отделении проводилась консервативная гемостатическая, инфузионная терапия. Однако, через 5 суток возник рецидив ГЭК, в связи с чем беременная экстренно оперирована – произведена гастротомия, прошивание вен пищевода и желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Беременность была пролонгирована. В 38 недель беременности при контрольной ЭГДС: ВРВ пищевода 1 степени, гастропатия легкой степени. Произошли самопроизвольные роды живой доношенной девочкой массой 3250, 51 см без осложнений. Рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка не было.

Данное наблюдение показало, что хирургическое или эндоскопическое лечение может быть выполнено во время беременности с целью профилактики возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка с положительным эффектом.

У 5 беременных гастроэзофагальные кровотечения возникли после 30 недель беременности, в связи с чем было проведено экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение с последующим хирургическим лечением ВРВ пищевода и желудка.

В послеродовом периоде кровотечения из ВРВ пищевода и желудка были отмечены у 6 родильниц. У 3 из них (как было отмечено выше) возник

рецидив гастроэзофагального кровотечения после предшествующего кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности, а у 3 родильниц ГЭК возникло впервые.

Из 6 родильниц, у 3 (50%) кровотечения возникли после родов через естественные родовые пути и 3 (50%) - после оперативных родов путем операции кесарева сечения. Таким образом, оперативное родоразрешение не способствовало профилактике кровотечения из ВРВ пищевода и желудка в послеродовом периоде.

При возникновении ГЭК в послеродовом периоде, все женщины были госпитализированы в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии 20 ГКБ. У 4 родильниц гастроэзофагальное кровотечение остановлено консервативно, проводилась гемостатическая, трансфузионная, антианемическая терапия. После проведенного консервативного лечения 4 пациентки были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. У двух родильниц консервативное лечение оказалось неэффективным, наблюдались рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, в связи с чем, произведено экстренное оперативное лечение – гастротомия, прошивание вен пищевода и желудка. В 1 наблюдении послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. У второй пациентки в послеоперационном периоде возник рецидив кровотечения, что явилось причиной смерти женщины, о чем сообщалось выше.

Таким образом:

• Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка с одинаковой частотой встречаются в различные сроки беременности. Наиболее опасным периодом в плане развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка является послеродовый период (2-3 недели после родоразрешения).

• Отмечен высокий риск рецидива гастроэзофагальных кровотечений при возникновении его в I и во II триместрах беременности.

• Оперативное родоразрешение не снижает частоту рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в послеродовом периоде.

• Физиологически протекающая беременность не приводит к увеличению степени выраженности ВРВ пищевода и желудка.

Все перечисленные выше факты явились основанием для разработки определенного алгоритма обследования пациенток с портальной гипертензией, планирующих беременность (рис. 5.4.1).

Наблюдение пациенток с портальной гипертензией должно начинаться ещё до зачатия с консультирования по вопросам потенциальных осложнений, которые могут возникнуть во время беременности, и связанного с этими осложнениями риска как для матери, так и для плода. Помимо рутинных исследований, проводимых здоровой женщине, планирующей беременность, необходимо провести подробный сбор анамнеза, полноценное физическое обследование, а также лабораторную диагностику, направленную на оценку функций печени и свёртывающей системы крови. Всем пациенткам с портальной гипертензией или хроническим заболеванием печени, которые планируют беременность, в обязательном порядке до зачатия должно проводиться эндоскопическое исследование пищевода и желудка для выявления степени ВРВ пищевода и желудка. Данные ЭГДС могут использоваться для определения группы риска развития кровотечения во время беременности и после родов. Кроме того, плановые эндоскопические исследования пищевода и желудка следует проводить 1 раз в триместр и за 2-

3 недели до предполагаемого срока родов для определения способа родоразрешения.

формы ПГ

_{Цирроз печени} Внепеченочная

ПГ

Оценка функции печени и крови

ЭГДС

Нет ВРВ ВРВ Iст

ВРВ II ст

ВРВ III ст

Без явлений эзофагита

Васкуло- патии

Беременность не противопоказана

Беременнность противопоказа

контрацепция

Эррадикация ВРВ (ЭЛ, ЭС)*,

хирургическое лечение

Рис. 5.4.1 Алгоритм обследования женщин с портальной гипертензией в предгестационном периоде.

По нашему мнению, план наблюдения за беременной с портальной гипертензией должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени и сосудов. Контроль за функциональным состоянием печени должен производиться не реже 1 раза в триместр, а при необходимости и чаще. В обязательном порядке он должен включать в себя биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин, креатинин, сахар крови, АСТ, АЛТ), а также коагулограмму (протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ) и определение количества тромбоцитов (рис. 5.4.2, 5.4.3).

Ведение I триместра беременности

Контроль функции печени

ЭГДС (1 раз в триместр)

Биохимия крови,коагулог рамма (1раз в 4 нед)

СМП в крови и моче (1 раз в триместр)

Нет ВРВ, ВРВ

I ст, II ст без эзофагита

ВРВ II ст, и васкулопатия, ВРВ III ст, ГЭК

Дезинтоксикационная, метаболическая, антиагрегантная терапия

Прерывание беременности

Пролонгирование беременности

Рис. 5.4.2 Алгоритм ведения беременности в I триместре беременности.

Ведение II триместра беременности

Контроль функции печени

ЭГДС (1 раз в триместр)

Биохимия крови,коагулог рамма (1раз в 4 нед)

СМП в крови и моче (1 раз в триместр)

Нет ВРВ, ВРВ

I ст, II ст без эзофагита

ВРВ II ст, и васкулопатия, ВРВ III ст, ГЭК

Дезинтоксикационная, метаболическая, антиагрегантная терапия

Эндоскопический гемостаз и эррадикация ВРВ

Положительный эффект

Рецидив ГЭК

Пролонгирование беременности

Прерывание беременности

Рис. 5.4.3 Алгоритм ведения беременности во II триместре беременности.

Ведение Ш триместра беременности

Контроль функции печени

УЗИ плода, КТГ

ЭГДС (1 раз в триместр и за 2 нед до родов)

Биохимия крови,коагулог рамма (1раз в 2 нед)

СМП в крови и моче (1 раз в триместр)

Нет ВРВ, ВРВ

I ст, II ст без эзофагита

ВРВ II ст, и васкулопатия, ВРВ III ст, ГЭК

Дезинтоксикационная, метаболическая, антиагрегантная терапия

Родоразрешение путем операции кесарева сечения

+ гастротомия и прошивание ВРВ пищевода и желудка

Пролонгирование беременности и родоразрешение через естественные родовые пути

Рис. 5.4.4 Алгоритм ведения беременности в Ш триместре беременности.

Заключение

Беременность у женщин с портальной гипертензией остается малоизученной проблемой. В связи с ростом заболеваемости циррозом печени среди лиц молодого возраста, а также улучшения результатов лечения, позволяющих достичь стабилизации состояния этих больных, увеличивается количество беременных и женщин, планирующих беременность [4, 24, 36, 55].

Вопрос о возможности пролонгирования беременности у данных больных в каждом случае решает консилиум специалистов, включающий акушера-гинеколога, гепатолога и хирурга. Тактика акушера-гинеколога зависит от заключения хирурга, который должен оценить степень риска возникновения такого грозного осложнения, как кровотечение из ВРВ пищевода и желудка. Это осложнение представляет наибольшую угрозу для жизни матери и плода [65, 77, 84, 123, 139, 146, 177]. В этой связи становится понятной необходимость профилактики этого осложнения у женщин с портальной гипертензией, планирующих беременность.

Наибольшую актуальность имеет вопрос о влиянии портальной гипертензии на течение беременности и влияние беременности на течение портальной гипертензии. Каковы наиболее рациональные сроки и способы родоразрешения у женщин с портальной гипертензией? Какие противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и ВРВ пищевода и желудка? Связано ли возникновение ГЭК с прогрессированием беременности, или это обусловлено общим течением заболевания? Возможно ли оценить вероятность развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных, или возникновение данного осложнения во время беременности носит случайный характер и не может прогнозироваться? В литературе данные вопросы освещены недостаточно. Лишь немногие авторы обладают достаточным опытом наблюдения подобных больных, большинство же сообщают о единичных наблюдениях,

что не позволяет сделать обоснованных выводов о риске беременности у женщин с портальной гипертензией.

В основу данной работы легли наблюдения за 106 женщинами с портальной гипертензией, которые имели беременность и наблюдались в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН (на базе ГКБ № 20) и родильном отделении ГКБ № 20 в период с 1979г. по 2011г, из них 75 женщин с портальной гипертензией составили ретроспективную группу, а 31 - проспективную. Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное обследование с подробным сбором анамнестических данных, инструментальное обследование (ЭГДС, УЗИ плода), изучение содержания средне-молекулярных пептидов в крови и моче беременных и пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных.

Из 106 беременных у 68 пациенток была внепеченочная портальная гипертензия, а у 38 пациенток причиной портальной гипертензии явился цирроз печени. Средний возраст пациенток в группе с циррозом печени составил 28,4 + 10,4 лет, в группе с внепеченочной портальной гипертензией составил 27,6 + 11,2 лет (от 18 до 43 лет). При анализе частоты гастроэзофагальных кровотечений в анамнезе у женщин с портальной гипертензией было обнаружено, что кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка достоверно чаще (p<0,05) встречались у пациенток с внепеченочной портальной гипертензией. Анализ менструальной функции показал, что олигоменоррея встречается у женщин с циррозом печени достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с пациентками с внепеченочной портальной гипертензией, что может свидетельствовать о нарушении нормального функционирования гормональной регуляции репродуктивной системы у женщин с циррозом печени. В то же время, 34% женщин с портальной гипертензией имели отягощенный акушерско- гинекологический анамнез.

При анализе клинического течения беременности, нами выявлена высокая частота угрозы прерывания беременности, которая у пациенток с

внепеченочной портальной гипертензией составила 23,5%, у беременных с циррозом печени 36,8%. Таким образом, угроза прерывания беременности у пациенток с портальной гипертензией составляет 28,2%, т.е практически у каждой третьей беременной. Достоверного различия частоты угрозы прерывания у беременных с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печени не выявлено. У 17 (16%) женщин беременность осложнилась преэклампсией различной степени тяжести. В структуре преэклампсии частота тяжелой формы составила 29,4%. Достоверного различия между пациентками с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печения не выявлено.

У 31 (29%) из беременной, находившихся под нашим непосредственным наблюдением, при проведении ультразвукового исследования и допплерометрии плода, у 8 (25,8%) беременных была выявлена плацентарная недостаточность и задержка роста плода различной степени, т.е у каждой четвертой беременной). По мнению некоторых авторов (Starkel P. et al., 1998), гипотрофия плода связана с возникновением гастроэзофагальных кровотечений во время беременности. По нашему мнению, на степень задержки роста плода оказывает влияние степень эндогенной интоксикации матери, которая в нашем исследовании определялась по содержанию СМП в крови и моче у беременных и пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие выраженной связи (коэффициент корреляции > 0.95) между содержанием СМП в крови матери и пуповинной крови новорожденного, а также в моче матери и околоплодных водах новорожденного. У всех беременных, находящихся под нашим наблюдением имелось статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания СМП в крови и моче по сравнению с контрольной группой беременных (без экстрагенитальной патологии) и нормальными значениями. Кроме того, у 100% новорожденных с гипотрофией, определялось статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания СМП в пуповинной крови и

околоплодных водах. Данное явление, по нашему мнению, свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации и неблагоприятных условиях развития плода, что необходимо учитывать при ведении беременных с данной экстрагенитальной патологией.

У 31 беременной (29%) мы провели исследование функции почек, которое заключалось в изучении азотовыделительной функции (по содержанию сывороточного креатинина и мочевины), скорости клубочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного креатинина), наличия воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях (анализ мочи по Нечипоренко), электролитного баланса (по уровню калия и натрия в крови).

При изучении азотовыделительной функции почек по уровню сывороточного содержания мочевины (био-лохема тест) отклонений от нормы выявлено не было, что свидетельствует о сохраненной азотовыделительной функции почек. При исследовании функции почек, скорость клубочковой фильтрации колебалась от 71 до 110 мл/мин, в среднем составила 90,1 + 19 мл/мин (норма более 90 мл/мин). Таким образом, клубочковая фильтрация у беременных с портальной гипертензией практически не снижена. При исследовании уровня натрия и калия в крови, значимых нарушений электролитного баланса крови у женщин с портальной гипертензией не обнаружено.

При изучении гемограммы было выявлено, у 27 (25,5%) беременных имелась анемия различной степени тяжести. Средний уровень гемоглобина составил 97+ 19 г/л, что указывает на необходимость проведения антианемической терапии в течение беременности под контролем клинического анализа крови.

Также было отмечено снижение уровня тромбоцитов у 22 (23,6%) беременных имелась тромбоцитопения. Отмечено снижение уровня тромбоцитов до 35 тыс. Средний уровень тромбоцитов составил 98 + 63 тысяч, что указывает на явления гиперспленизма у пациенток с портальной

гипертензией и требует контроля уровня тромбоцитов в течение беременности.

При анализе состояния свертывающей системы крови, показатели коагулограммы сохранялись в пределах нормы.

При исследовании функции печени, содержание билирубина в крови не выходило за пределы нормальных значений. Повышение билирубина до 26 мкмоль/л было отмечено у 3 беременных с циррозом печени на стадии декомпенсации. Таким образом, функция печени при компенсированной портальной гипертензии не нарушена.

Исходы беременностей у женщин с портальной гипертензией доказывают высокий акушерский и перинатальный риск как для матери, так и для плода при данном виде экстрагенитальной патологии. Из 106 наблюдаемых нами пациенток, у 11 (10,4%) женщин беременность была прервана по медицинским показаниям, у 4 из них в 1 триместре беременности, у 7 во 2 триместре. Причем у 10 (91%) из 11 пациенток показанием для прерывания беременности явилось гастроэзофагальное кровотечение и/или его угроза, и в 1 случае декомпенсация цирроза печени и присоединение тяжелой формы преэклампсии. Таким образом, рецидив или угроза кровотечения из ВРВ пищевода и желудка являются основной причиной прерывания беременности по медицинским показаниям у женщин с портальной гипертензией, причем чаще во II триместре беременности.

Частота самопроизвольного прерывания беременности по данным литературы составляет 15-20 % [84]. По нашим данным, из 106 беременных, самопроизвольное прерывание беременности произошло у 4 (3.8%), самопроизвольное прерывание беременности у беременных с циррозом печени наблюдалось достоверно чаще (р<0,05), чем у беременных с внепеченочной портальной гипертензией. У беременных с циррозом печени во всех случаях самопроизвольный выкидыш произошел в 1 триместре беременности, причиной явилось гастроэзофагальное кровотечение, а у пациентки с внепеченочной портальной гипертензией во 2 триместре

беременности, что подтверждает данные литературы [84]. Таким образом, невынашивание беременности у пациенток с портальной гипертензией является одним из ведущих рисков при данной патологии и обусловлено оно не столь эндокринной составляющей, а необходимостью прерывания беременности по медицинским показаниям в связи с развитием кровотечения из ВРВ пищевода и желудка или декомпенсации функции печени при присоединении тяжелого гестоза.

Обращает на себя внимание высокая частота преждевременных родов, которая у беременных с внепеченочной портальной гипертензией составила 17,6%, у беременных с циррозом печени – 23,7%, всего у 20% беременных, что совпадает с литературными данными [95, 116]. У беременных с циррозом печени риск преждевременных родов выше, чем у женщин с внепеченочной портальной гипертензией. Следует отметить, что более чем в 50% случаев, в обеих группах пациенток произведено оперативное родоразрешение.

Наши данные подтверждают широко распространенное мнение о способах родоразрешения женщин с портальной гипертензией [34, 44, 45, 51,

79, 108, 117]. Самопроизвольно через естественные родовые пути были родоразрешены 68,6% пациенток. Это были женщины с доношенным сроком беременности, зрелыми родовыми путями и отсутствием риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Абдоминальным путем были родоразрешены 22 беременные (31,4%), показанием к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения в 72,7% явилась акушерская патология, однако в 27,3% оперативное родоразрешение произведено в связи с угрозой и/или кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, т.е почти у каждой третьей беременной.

Уровень средней кровопотери при родах у родильниц с циррозом печени составил 300,0 + 120мл, причем у 2 родильниц кровопотеря достигла 700 мл, что потребовало инфузии свежезамороженной плазмы и кровозаменяющих растворов. Кровопотеря в родах у женщин с ВПГ составила в среднем 187,5 +62,5 мл, что явилось достоверно ниже (р<0.05),

чем у родильниц с внепеченочной портальной гипертензией. Таким образом, анализ средней кровопотери в родах у рожениц с портальной гипертензией показал, что у женщин с циррозом имеется риск повышенной кровопотери в родах, что следует учитывать при ведении родов. Перед родоразрешением должно быть подготовлено достаточное количество кровозаменяющих растворов, зонд-обтуратор на случай возникновения гастроэзофагального кровотечения в родах или в послеродовом периоде

Проанализировав течение послеродового периода у родильниц с портальной гипертензией, мы пришли к выводу, что женщины с внепеченочной портальной гипертензией в послеродовом периоде наиболее угрожаемы по развитию гнойно-септических и тромбо-эмболических осложнений, в отличие от женщин с циррозом печени, у которых имеется высокий риск послеродового кровотечения и анемии средней и тяжелой степени. По нашему мнению, риск тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде требует особого контроля за свертывающей системой крови и коррекции ее нарушений.

Из 106 пациенток, 2 пациентки с внепеченочной портальной гипертензией умерли в послеродовом периоде. В одном случае смерть наступила вследствие тромбоэмболии легочной артерии на 14 сутки после родов, источником тромба явились варикозно расширенные вены прямой кишки. В другом случае смерть пациентки наступила на 30 сутки после родов вследствие гастроэзофагального кровотечения. Таким образом, материнская смертность составила 1,9%. По данным литературы материнская смертность у беременных с портальной гипертензией составляет от 2 до 7.1%.

Вес новорожденных от матерей с портальной гипертензией колебался от 1700гр до 4200гр. Средний вес детей у матерей с внепеченочной портальной гипертензией составил 2413 + 713гр. Средний вес детей у матерей с циррозом печени составил 2386 + 636 гр. Достоверного различия показателей веса и роста новорожденных от матерей с внепеченочной

портальной гипертензией и циррозом печени нами не выявлено. Частота рождения гипотрофичных детей от матерей с внепеченочной портальной гипертензией составила 32,2%, от матерей с циррозом печени 34,8%, то есть наблюдалась у каждой третьей пациентки.

У 3 беременных произошла антенатальная гибель плода в сроках 29, 32 и 35 недель беременности, из них у 1 в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и рецидивирующим кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, у 2 пациенток в связи с преэклампсией тяжелой формы. Таким образом, перинатальная смертность за счет антенатальных потерь составила 4,9%. По данным различных авторов, антенатальные потери составляют от 11 до 18% [ 45, 116].

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и послеродовом периоде были отмечены у 17 (16%) женщин из 106 пациенток. В I триместре беременности у 4 (23.5%) беременных, во II триместре беременности у 4 (23.5%) беременных, в III триместре беременности у 6 (35.3%) беременных. Таким образом, достоверного различия в частоте возникновения гастроэзофагального кровотечения в I, II и III триместрах беременности не выявлено. Полученные нами данные не подтверждают широко распространенное мнение, что большинство кровотечений из ВРВ пищевода и желудка возникает в конце 2 – начале 3 триместров беременности, что связано с увеличением объема циркулирующей крови, наблюдающимся в этот период [57, 79, 117]. Нами не было выявлено

«критического» периода во время беременности, связанного с повышенным риском гастроэзофагального кровотечения. Данные факты свидетельствуют о том, что нормально протекающая беременность не оказывает значимого влияния на уровень портальной гипертензии, а развитие кровотечений из ВРВ пищевода и желудка во время беременности определяется течением основного заболевания и может иметь место в любой период беременности.

Полученные нами результаты позволяют говорить, что наиболее опасным периодом в плане возникновения гастроэзофагального

кровотечения является послеродовый, так как одна треть всех кровотечений наблюдалась именно в это время. Для сравнения: за 40 недель беременности гастроэзофагальное кровотечение возникло у 11(64,7%) беременных, в то время как в течение 4 недель после родоразрешения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка произошли у 6 (35,3%) родильниц. Причем, выполнение операции кесарева сечения у беременных с высоким риском кровотечения из ВРВ пищевода и желудка не исключало возможность развития кровотечения в послеоперационном периоде. В наших наблюдениях из 5 родильниц, у 3 (50%) женщин гастроэзофагальное кровотечение имело место после самопроизвольных родов, у 3 (50%) – после кесарева сечения. Почему кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникают после родоразрешения, когда уже прекратилось действие связанных с беременностью факторов, теоритически способных увеличить портальное давление и вызвать разрыв варикозно измененных вен в пищеводе и желудке? Ряд авторов сообщают о подобных наблюдениях, но объяснения этому явлению мы не обнаружили [54, 64]. В раннем послеродовом периоде объем циркулирующей крови снижается на 10-15% [21], что связано с резким снижением внутрибрюшного давления, гипотонией передней брюшной стенки и депонированием крови в органах брюшной полости. Известно, что действие некоторых факторов, таких как оперативное вмешательство, физическая нагрузка, являются причиной возникновения гастроэзофагального кровотечения у больных с портальной гипертензией [20, 21]. По-видимому, родоразрешение, не зависимо от того консервативные это роды или оперативные, также может являться пусковым механизмом в развитии этого осложнения при наличии угрозы кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.

Наибольший практический интерес представляет изучение влияния беременности на состояние ВРВ пищевода и желудка, т.к полученные данные позволили бы оценить риск предстоящей беременности еще до ее наступления. Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили сведений касающихся динамики эндоскопической картины у беременных с

портальной гипертензией в различные сроки беременности. В этой связи нами были проанализированы 34 (32%) беременности, в которых эндоскопическое исследование выполнялось неоднократно: до зачатия, в различные сроки беременности и в послеродовом периоде. При первом обращении ВРВ пищевода и желудка I степени выявлены у 10 (29,4%) женщин, ВРВ пищевода и желудка 2 степени – у 14 (41,2%) и ВРВ пищевода и желудка 3 степени у 10 (29,4%) женщин. Повторные эндоскопические исследования, произведенные в различные сроки беременности и в течение трех месяцев после родов не выявили увеличения размера ВРВ пищевода и желудка у 33(97%) беременных. Полученные данные свидетельствуют о том, что беременность не оказывает значимого влияния на состояние ВРВ пищевода и желудка, и риск возникновения гастроэзофагального кровотечения зависит от общего течения заболевания и может быть определен еще до наступления беременности.

В общей популяции больных с портальной гипертензией, в большинстве случаев, с целью определения вероятности возникновения гастроэзофагального кровотечения используются данные ЭГДС, позволяющие непосредственно оценить состояние ВРВ и слизистой оболочки пищевода и желудка.

В нашей работе мы также использовали эндоскопическое исследование пищевода и желудка для обследования беременных и определения дальнейшей тактики. В результате проведенного анализа была установлена прямая связь между степенью ВРВ пищевода и желудка и риском развития гастроэзофагального кровотечения во время беременности и послеродовом периоде, что совпадает с мнениями зарубежных и отечественных авторов [38, 42, 77, 111]. Данные о связи степени ВРВ пищевода и желудка и частоты гастроэзофагальных кровотечений представлены на рис. 5.1.1.

В группе беременных с ВРВ пищевода и желудка I степени кровотечений не наблюдалось. Из 23 беременных с ВРВ пищевода и желудка II степени гастроэзофагальные кровотечения были отмечены в 5

наблюдениях (21,7%), причем во всех случаях на ЭГДС выявлялся эрозивный гастрит и/или пятна васкулопатии в области ВРВ пищевода и желудка. Это позволяет рассматривать трофические нарушения пищевода и желудка как фактор высокого риска возникновения гастроэзофагального кровотечения у беременных с портальной гипертензией. В группе беременных с ВРВ пищевода и желудка III степени гастроэзофагальные кровотечения возникли у 12 (52,2%) беременных из 23. Таким образом, наши данные не подтверждают мнение тех авторов, которые считают, что возникновение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка во время беременности – явление случайное и не зависит от размера ВРВ пищевода и желудка [60, 95]. Полученные результаты показали, что эндоскопическое исследование пищевода и желудка может использоваться для определения риска развития гастроэзофагального кровотечения при беременности. При этом следует учитывать степень выраженности ВРВ пищевода и желудка и состояние слизистой оболочки пищевода и желудка. По нашему мнению, к группе низкого риска относятся женщины с ВРВ пищевода и желудка I степени и ВРВ II степени без воспалительных изменений слизистой оболочки. Беременность у данной группы больных, по нашим данным, протекала благоприятно и не сопровождалась развитием кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. К группе высокого риска следует отнести женщин с ВРВ пищевода и желудка II степени, при наличии воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка и ВРВ III степени. Беременность не может быть рекомендована данной группе женщин в связи с высокой вероятностью развития гастроэзофагального кровотечения. Этим женщинам должна быть рекомендована контрацепция до тех пор, пока не будет достигнута эррадикация ВРВ одним из эндоскопических или хирургических способов.

В нескольких работах было показано, что у больных с циррозом печени наличие ГЭК в анамнезе являлось статистически значимым прогностическим признаком, связанным с увеличенным риском рецидива кровотечения [73,

104]. По нашим данным, женщины, которые до беременности перенесли кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, в связи с чем им было произведено хирургическое лечение различными способами, и после операции рецидивов не имели, имеют значительно меньший риск (7,1%) возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и родов. Женщины, у которых после проведенного хирургического лечения имелся рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка и не оперированные женщины имеют высокий риск (50%) возникновения кровотечения во время беременности и после родов. Данный показатель может использоваться как фактор риска при определении вероятности развития гастроэзофагального кровотечения у беременных с портальной гипертензией. Беременность у женщин с высоким риском развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка может быть разрешена только после успешного хирургического или эндоскопического лечения.

По нашему мнению, родоразрешение путем операции кесарева сечения следует проводить только по акушерским показаниям и если имеется угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, так как оперативное родоразрешение не способствует снижению частоты гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.

ВЫВОДЫ

1. Основными осложнениями беременности у женщин с портальной гипертензией являются угроза прерывания беременности в 28,2%, т.е. у каждой третьей пациентки, невынашивание беременности в 14,2%, гестоз различной степени тяжести, причем тяжелая форма составляет 29,4%, кровотечение из ВРВ пищевода и желудка в 17%, а также плацентарная недостаточность и задержка роста плода у каждой четвертой беременной (25,8%), анемия различной степени тяжести в 25,5%.

2. Послеродовый период у родильниц с портальной гипертензией наиболее опасен по развитию гнойно-септических и тромбо- эмболических осложнений, а также высок риск развития гипотонического и гастроэзофагального кровотечения.

3. Концентрация средне-молекулярных пептидов в крови и моче у беременных с портальной гипертензией, а также у новорожденных в пуповинной крови и околоплодных водах превышает нормальные значения, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации и корелирует со степенью гипотрофии плода.

4. Противопоказаниями для вынашивания беременности являются:

   • Варикозно расширенные вены пищевода и желудка 2 и 3 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка;

   • Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе (у оперированных больных после последней операции).

При выявлении варикозно расширенных вен пищевода и желудка 1-2 степени без патологических изменений

слизистой пищевода и желудка беременность не противопоказана.

5. Беременность не влияет на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка не зависит от срока беременности. Риск развития кровотечения возрастает в послеродовом периоде.

6. Роды у женщин с портальной гипертензией предпочтительно вести через естественные родовые пути. Родоразрешение путем операции кесарева сечения должно производится по акушерским показаниям и в случае угрозы и/или развития гастроэзофагального кровотечения, т.к. оперативное родоразрешение не снижает риск развития данного осложнения в послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вопрос о возможности беременности у женщин с портальной гипертензией должен решаться совместно акушером-гинекологом и портальным хирургом после комплексного обследования пациентки в предгестационном периоде, которое кроме полного лабораторного обследования, должно включать в себя в обязательном порядке ЭГДС.

2. При выявлении ВРВ пищевода и желудка 2 -3 степени с патологическими изменениями слизистой пищевода и желудка (эрозии, пятна васкулопатии) беременность не может быть рекомендована, а при возникновении беременности целесообразно ее прерывание на ранних сроках.

3. Пациенткам с ВРВ пищевода и желудка 1-2 степени без патологических изменений слизистой пищевода и желудка, беременность может быть разрешена.

4. Беременные с портальной гипертензией должны наблюдаться в многопрофильном стационаре, где имеется хирургическое и реанимационное отделение, а также возможность проведения эндоскопических вмешательств на ВРВ пищевода и желудка.

5. План наблюдения беременной с портальной гипертензией должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени, свертывающей системы крови, эндоскопическое исследование пищевода и желудка 1 раз в триместр. Ультразвуковое и допплерографическое исследование плода с целью своевременной диагностики внутриутробной задержки роста плода и ее лечения.

6. При возникновении кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, особенно на ранних сроках беременности, целесообразно выполнить прерывание беременности с последующим лечением в связи с высоким риском рецидива кровотечения в течение беременности. Во II триместре беременности может быть произведено эндоскопическое или хирургическое лечение.

7. Способ родоразрешения зависит от акушерской ситуации и данных ЭГДС. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути (при отсутствии акушерских показаний и угрозы кровотечения из ВРВ пищевода и желудка).

8. Перед родами должно быть заготовлено достаточное количество свежезамороженной плазмы и препаратов крови, учитывая высокий риск гипотонического и гастроэзофагального кровотечения в послеродовом периоде.

9. В течение 2-3 недель после родоразрешения риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка увеличен, что следует учитывать при определении сроков госпитализации данной категории больных

Список литературы.

1. Абашин В.Г. Ведение беременности и родов у женщин с синдромом портальной гипертензии // Акушерство и гинекология. – 1969.

- №11. – С.36-39.

2. Андреев Г.Н. Организация помощи больным с хроническими диффузными заболеваниями печени. – Великий Новгород, 2004. – 46 с.

3. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л. и др. К вопросу об эффективности эндоскопических методов при кровотечениях из варикозных вен пищевода Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л // Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны: Материалы межрегион. конф. хирургов-гепатологов Черноземья / Белгород 2000, с. 85-87.

4. Борисов А.Е., Кузьмин – Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и др. Кровотечения портального генеза. – СПб.: Предприятие ЭФА, 2001. – 126 с.

5. Бебуришвили А.Г. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, А.Н. Овчаров // Хирургия. - 2006. - №1. - С. 44-49.

6. Васильева З.В. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации при гестозах / З.В. Васильева, А.В. Тягунова, В.В. Дрожжева, Т.А. Конькова // Акушерство и гинекология. – 2003. - №1. – С. 16-20.

7. Ветров В. В. Роль молекул средней массы в патогенезе позднего токсикоза беременных / В. В. Ветров, В. В. Леванович // Акушерство и гинекология. – 1990. – Т. 7. – № 6 – С. 187 – 195.

8. Ветров В.В. Гестоз с почечной недостаточностью: вопросы патогенеза, клиники и лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1995. – 14с.

9. Ветров В.В. Гемостаз у беременных с гестозом / В.В. Ветров // Акушерство и гинекология. – 1998. - №2. – С. 12-14.

10. Громашевская Л. Л. Средние молекулы как один из показателей метаболической интоксикации в организме / Л. Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. – 1997. – № 1. – С. 11–16.

11. Гунзынов Г.Д. Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Дисс. …. д-ра. мед. наук. / Гунзынов Галан Дамбиевич. - М, 2004. - 28с.

12. Денисов А.А. Эндоскопическая склеротерапия в комплексном лечении внепеченочной формы портальной гипертензии у детей: дис. ... канд. мед. наук / Анатолий Алексеевич Денисов. - СПб., 2000. - 134 с.

13. Ерамишанцев А.К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия: дисс. …д-ра. мед. наук. / Ерамишанцев Александр Константинович. – М, 1985. – 235с.

14. Ерамишанцев А.К. Клиническая хирургия: национальное руководство. // ГЭОТАР-Медиа, 2009, 832 с.

15. Ерамишанцев А.К. Результаты прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией / А.К. Ерамишанцев, Е.А. Киценко, А.М. Нечаенко // Хирургия. – 2003. - №10. – С.45-51.

16. Жигалова Т.М. Эндоскопическая склеротерапия и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: дис. … канд. мед. наук. / Жигалова Татьяна Михайловна. – М, 1993. – 191с.

17. Игнатова Т.М. Вирусные хронические заболевания печени и беременность: дисс. … канд. мед. наук. / Игнатова Татьяна Михайловна

– М, 1993. – 191с.

18. Ильин А.Б. Ведение беременности и родов у женщин с синдромом портальной гипертензии. /М.А. Мурзакматов, Т.К. Тихонова и др. // Анналы медицины критических состояний. - 2005. - С. 29-31.

19. Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Лебединский К.М., Сишкова Е.А. Эндоскопический прогноз возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка // Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах С.-Петербурга. Научн.- практ. ежегодная конф. ассоц. хирургов Санкт-Петербурга.- СПб, 2000. – С. 25- 26.

20. Киценко Е.А. Прямые вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией: дисс. .. д-ра. мед. наук. / Киценко Евгений Александрович. – М, 2004. – 215с.

21. Королева Л.Г. Вопросы медицинской реабилитации женщин после хирургических вмешательств при портальной гипертензии / Л.Г. Королева, А.К. Ерамишанцев, А.В. Мрачковская // Акушерство и гинекология. – 1979. - №3. – С.24-27.

22. Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: дисс. … д-ра.мед. наук. / Лебезев Виктор Михайлович. - М., 1994. – с. 213.

23. Лебезев В.М., Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией.

/ В.М. Лебезев, А.К. Ерамишанцев, Р.С. Григорян // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - №2. - с. 16-20.

24. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство: Пер. с нем. // М.: Гэотар медицина, 2000. – 423с.

25. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. -2000. - Т6. - №4. -С.3 – 14.

26. Манухин И.Б., Беременность и роды у больных митральным пороком сердца. / И.Б. Манухин, М.М. Шехтман, О.Б. Невзоров. – М.: Триада-Х, 2001г. – 144с.

27. Пациора М.Д. Беременность и портальная гипертензия / М.Д. Пациора Т.П. Бархатова, Ю.А. Ершов, В.М. Жадовская // Акушерство и гинекология. – 1969. - №11. – С.36-39.

28. Пациора М.Д. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка / М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди, А.К. Ерамишанцев. – М.: Медицина, 1971. – 100с.

29. Пациора М.Д. Факторы возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. / М.Д. Пациора, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко // Клиническая хирургия. – 1984. - №9. – С.23-26.

30. Побединский Н.М. Беременность и роды у женщин после ортотопической трансплантации печени / Н.М. Побединский // Акушерство и гинекология. – 2001. - №3. – С.53-54.

31. Подымова С.Д. Болезни печени. / С.Д. Подымова. – М.: медицина. - 1998. – 703с.

32. Полеев А.В. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей // Здравоохр. Башкортостана: Спец. вып. – 2000. - №2. С. 120-122.

33. Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей: дисс. …д-ра мед.наук. / Разумовский Александр Юрьевич. – М, 1995. – 180с.

34. Рогачкова Е.В. Факторы риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у женщин с портальной гипертензией и беременностью. / Е.В. Рогачкова, А.К. Ерамишанцев // Гепатология. - 2004, -№1. – С. 14-21.

35. Рогачкова Е.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности (прогнозирование,

профилактика, лечение): дисс. … канд. мед.наук. / Рогачкова Елена Витальевна. – М, 2005. - 113с.

36. Турмаханов С.Т. Роль непарной вены в патогенезе варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений из них при портальной гипертензии: дисс. … канд. мед.наук. / Турмаханов Спартак Тажимович – Великий Новгород, 2001. – 117с.

37. Тухбатуллин М.Г. Особенности гемодинамики печени у беременных на фоне гестоза второй половины беременности. / М.Г. Тухбатуллин, В.Н. Селифонова // Эхография. – 2001. –Т.2, №3. – С. 301- 303.

38. Тактика ведения беременных с синдромом портальной гипертензии / А.Г. Шерцингер, Т.И. Щипкова, Киценко Е.А. // Акушерство и гинекология. – 1994. - №1. – С.16-18.

39. Шерцингер А.Г. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Р.А. Мусин и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005г. -10. - №1. - С. 62-67.

40. Шерцингер А.Г., Портальная гипертензия. / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Р.А. Мусин // Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии. - 2011. - 528с.

41. Шехтман М.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. / М.М. Шехтман. – М.: Триада-Х, 1997. – 303с.

42. Шехтман М.М. Хронические заболевания печени у беременных / Шехтман М.М. // Российский медицинский журнал. – 1996. -

№4. – С.30-33.

43. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Гвоздик В.В. и др. Эндоскопическое лигирование в первичной профилактике кровотечений портального генеза. // Тезисы докладов научно-практической конференции «неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития», Москва ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004г. С. 34.

44. Aggarwal N, Chopra S, Raveendran A. et al. Extra hepatic portal vein obstruction and pregnancy outcome: largest reported experience //J Obstet Gynaecol Res. – 2011. – Vol. 37. - P. 575-580.

45. Aggarwal N, Sawhney H, Vasishta K. et al. Non-cirrhotic portal hypertension inpregnancy // Int J Gynaecol-Obstet. – 2001.- Vol. 72, № 1. – P. 1–7.

46. Aggarwal N, Sawnhey H, Suril V. et al. Pregnancy and cirrhosis of the liver // Aust. N. Z. J. Obstet-Gynaecol. – 1999. – Vol. 39, №4. – P. 503– 506.

47. Akanuma M., YoshidaH., Okamoto M. et al. Risk factors for esophageal variceal bleeding in patients with hepatocellular carcinoma // Hepatogastroenterology – 2002. – Vol. 49, №46. – P.1039-1044.

48. Amico G., De, Pietrosi G. et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta- analysis // gastroenterology - 2003. – vol. 124. – P. 1277-1291.

49. Ates O., Hakguder G., Olguner M. et al. Mesenterico left portal bypass for variceal bleeding owing to etrahepatic portal hypertension caused by portal vein thrombosis. // J. Pediatr Surg. 2006 Jul; 41(7): 1259-63.

50. Augustine P, Joseph P.C. Sclerotherapy for esophageal varices and pregnancy // J. Gastrointest. Endosc. – 1989. – Vol. 35, № 5. P. 467–468.

51. Bass NM, Yao FY. Portal Hypertension and variceal bleeding.

// In: Feldman M FLSM, ed. Gastrointestinaland Liver Disease. Saunders (Elsevier Science), Philadelphia, 2002, P. 1487–1516.

52. Borroni G, Salerno F., Cazzaniga M. et al. Nadolol is superior to isosorbide mononitrate for the prevention of the first variceal bleeding in cirrhotic patients with ascites // Hepatology – 2002. – Vol. 37. – P. 315-321.

53. Buyukbayrak E.E., Ergen B., Karsidag A.Y.et al. Successful pregnancy in a patient with portal hypertension secondary to portal vein thrombosis due to essential thrombocytaemia: a rare case. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2009. – Vol. 10. – P. 1-3.

54. Buyukbayrak E.E., Ergen B., Karageyim Karsidag AY et al. Successful pregnancy in a patient with portal hypertension secondary to portal vein thrombosis due to essential thrombocythaemia: a rare case. // J Matern Fetal Neonatal Med. 2010. – Vol. 23 (2). – P. 127-129.

55. Bhasin D.K. Variceal bleeding and portal hypertension: New Lights on old horizon // Endoscopy – 2004. – Vol. 36. – P. 120-129.

56. Borhamnanesh F., Haghighi P. Pregnancy in a patient whith cirrhosis of the liver // Obstet. Gynecol. – 1970. – Vol. 36. – P. 315-324.

57. Britton RC. Pregnancy and esophageal varices. // Am. J. Surg. - 1982. – Vol. 143. – P. 421–425.

58. Byrd L.M., Bullen P. Congenital hepatic fibrosis and portal hypertension in pregnancy. // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2005. – Vol. 88 №. 2. - Р. 142-143.

59. Chaichian S., Mehdizadeh A., Akbarian A. et al. Rupture of splenic artery aneurysm with portal hypertension during pregnancy: a case report. // J. Obstet. Gynecol. – 2006. Vol. 28/ - №4. - P.303-304.

60. Chaudhuri K, Tan E.K, Biswas A. Successful pregnancy in a woman with liver cirrhosis complicated by recurrent variceal bleeding. // J. Obstet. Gynaecol. -2012. – Vol. 32 №5. – Р.490-491.

61. Chawla Y.K., Dilawari J.B., Ramesh G.N. et al. Sclerotherapy in extrahepatic portal venous obstruction // Gut – 1990. – Vol.31. – P. 213-216

62. Cheng YS. Pregnancy in liver cirrhosis and/or portal hypertension. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1977. Vol. 128 №7. P. 812–822.

63. Clapp JF 3rd, Stepanchak W, Tomaselli J. et al. Portal vein blood flow-effects of pregnancy, gravity, and exercise. // Am J Obstet Gynecol.

- 2000. - Vol.183 №1. – P. 167-172.

64. Cobey FC, Salem RR. A review of liver masses in pregnancy and a proposed algorithm for their diagnosis and management. // Am J Surg. – 2004. - Vol.187 № 2. – P. 181-191.

65. d'Alteroche L., Perarnau J.M., Perrotin F., Bacq Y. Portal hypertension and pregnancy. // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2008. Vol. 32 №5. P. 541-546.

66. de Franchis R, Dell'Era A, Iannuzzi F. Diagnosis and treatment of portal hypertension. // Dig Liver Dis. – 2004. – Vol.36 № 12. – P.787-798.

67. Ducarme G, Plessier A, Thuillier C. et al. Pregnancy and delivery in patients with portal vein cavernoma. // Gynecol Obstet Invest. – 2009. – Vol.68 № 3. P.196-198.

68. El-Serag H.B., Everhart J.E. Improved survival after variceal hemorrhage over an 11-year period in Department of Veterans Affairs // Am. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol.95. – P. 3566-3573.

69. Escorsell A., Gines A., Llach J. et al. Increasing intra- abdominal pressure increases pressure, volume, and wall tension in esophageal varices // Hepatology – 2002. – Vol. 36. P. 936-940.

70. Evans I.M.A., Hoyuen B., Anderson, F.H. Bleeding esophageal varices in pregnancy // Obstet. Gynecol. – 1972. – Vol. 40. – P. 377-381.

71. Garcia Pagan J.C., Morillas R., Banares R et al. Propranolol plus placebo versus propranolol plus isosorbide mononitrate in the prevention of a first variceal bleed: a double blind RCR // Hepatology – 2003. – Vol. 37. – P. 1260-1266.

72. Ghidirim G., Mishin I., Dolghii A., Lupashcu A. Prophylactic endoscopic band ligation of esophageal varices during pregnancy. //J. Gastrointestin. Liver. Dis. - 2008. Vol. 17. №2. P. 236-237.

73. Giraldez A., Sousa J.M., Bozada J.M. et al. Results of an upper endoscopy protocol in liver transplant candidates // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 2003. – Vol. 95, №8. – P. 555-560.

74. Goh S.K., Gull S.E., Alexander G.J. Pregnancy in primary biliary cirrhosis complicated by portal hypertension: report of a case and review of the literature. // BJOG. – 2001. Vol.108. №7. P.760–762.

75. Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. // Am. J. Gastroenterol.- 1997. P.1081–1091.

76. Groszmann R.J, Franchis R. Portal hypertension. // In: Schiff ER SMMW, ed. Schiff’s Diseases of the Liver. Lippincott-Raven, Philadelphia.

– 1999. - P. 387–442.

77. Ha JF, Phillips M, Faulkner K. Splenic artery aneurysm rupture in pregnancy. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2009. – Vol.146 №2. – P.133-137.

78. Hay J.E. Liver disease in pregnancy. // Hepatology. – 2008. – Vol. 47. -№3. Р.1067-1076.

79. Heriot A., Steven C.M., Sattin R.S. Elective forceps delivery and extradural anaesthesia in a primigravida with portal hypertension and esophageal varices // Br. J. Anaesth. – 1996.- Vol. 76, №2. – Р.325-327.

80. Hirata M., Ishihama S., Sanjo K., Idezuki J. Study of new prognostic factors of esophageal variceal rupture by use of image processing with a video endoscope // Surgery. – 1994. – Vol. 116, №1. – P. 8-16.

81. Hoekstra J., Seijo S., Rautou PE. Et al. Pregnancy in women with portal vein thrombosis: results of a multicentric European study on maternal and fetal management and outcome. // J Hepatol. – 2012. – Vol.57

№6.- P. 1214-1219.

82. Homburg R., Bayer I., Lurie B. Bleeding esophageal varices in pregnancy. A report of two cases. // J. Reprod. Med. -1988. Vol. 33, №9ю P. 784–786.

83. Itha S., Yachha S.K. Endoscopic outcome beyond esophageal variceal eradication in children with extragepatic portal venous obstruction. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 2006. Feb; - Vol. 42, №2. P. 196-200.

84. Iwase H, Morise K, Kawase T, Horiuchi Y. Endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices during pregnancy. // J. Clin. Gastroenterol. – 1994. Vol. 18, №1. P. 80–83.

85. Jarvinen P. A., Maamies T., Terho J. Portal hypertension and pregnancy // Ann. Chir. Gynecol. Fenn. – 1965. – Vol. 54. – P. 119-124.

86. Kazemi F., Pinto E.N., Koutchou G. et al. In patients with cirrhosis, liver stiffnes measurement predicts the presence of esophageal varices more accurately then portal gradient. // J. Hepatol. – 2005. Vol. 42 (suppl. 2). P. 82.

87. Kim H.B., Pomposelli J.J., Lillehei C.W. et al. Mesoganadal shunts for extrahepatic portal vein thrombosis and variceal hemorrhage. // Liver Transpl. 2005. Nov. Vol. 11, №11. P.1389 - 1394.

88. Kochhar R., Goenka M.K., Mehta S.K. Endoscopic sclerotherapy during pregnancy. // Am. J. Gastroenterol. – 1990. – Vol.85, №9. P. 1132–1135.

89. Kochhar R., Kumar S., Goel R.C. et al. Pregnancy and its outcome in patients with noncirrhotic portal hypertension. // Dig. Dis. Sci. – 1999. Vol. 44, №7. P.1356–1361.

90. Kumar M., Kamani L., Hussain R., Siddique S. Successful pregnancy outcome in decompensated chronic liver disease with portal vein thrombosis: case report and review of literature. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2011. – P.617-619.

91. Kravetz D., Romero G., Argonz J. et al. Total volume paracentesis decreases variceal pressure, size and variceal wall tension in cirrotic pations // Hepatology – 1997. – Vol. 25. – P. 59-62.

92. Lebrec D., Fleury P., De. Et al. Portal hypertension, size of esophageal varices, and risk of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirrhosis // Gastroenterology – 1980. – Vol. 79. – P. 1139-1144.

93. Lee W.M. Pregnancy in patients with chronic liver disease. // Gastroenterol. Clin. North. Am. – 1992. Vol.21, №4. P. 889–903.

94. Luca A., Fea F., Garcia-Pagan J.C. et al. Favorable effects of total paracentesis on splanchnic hemodynamics in cirrotic pations with tense ascites // Hepatology – 1994.- Vol. 20. – P. 30-33.

95. López-Méndez E., Avila-Escobedo L. Pregnancy and portal hypertension a pathology view of physiologic changes. // Ann. Hepatol. – 2006.

- Vol. 5, №3. P. 219-223.

96. Lozano A., Vargas G., Núes N., Figueroa E. Pregnancy and hepatitis cirrhosis. // Rev. Gastroenterol. – 2000. –Vol. 20, №1. P. 80-82.

97. Mandal D, Dattaray C, Sarkar R. et al. Is pregnancy safe with extrahepatic portal vein obstruction? An analysis. // Singapore Med. J. – 2012/ - Vol. 53. – P. 676-680.

98. Mayo MA., López-Cano A., Méndez C. Hemodynamic modifications in splenic circulation studied by echo-Doppler during pregnancy.

// Gastroenterol Hepatol. – 2002. – Vol.25 №3. – P.148-152

99. McCormick P.A., Okeefe C. Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades // Gut – 2001.-Vol. 49.-P.682-685.

100. Merli M., Nicolini G., Angeloni S. et al. Incidence and history of small esophageal varices in cirrhotic patients // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 38.

– P. 266-272.

101. Misra S., Sanyal A.J. Pregnancy in a patient with portal hypertension. // Clin. Liver Dis. – 1999. - Vol. 3. – P. 147–162.

102. Morelli L., Pusiol T., Parolari A.M., Piscioli I. First report of an unusual, rare complication of pregnancy: rupture of multiple lienal vein aneurysms. // Arch. Gynecol. Obstet. – 2007. – Vol. 275, №4. - P. 275-277.

103. Nelson P.K., Longhead J.R. Pregnancy following portacaval shunt // Obstet. Gynecol. – 1963. –Vol. 22. – P. 725-728.

104. Nidegger D., Ragot S., Berthelemy P. et al. Cirrhosis and bleeding: the need for very early management // J. Hepat. – 2003. – Vol. 39. – P. 509-514.

105. O’Leary J.A., Bepko F.N. Portacaval shunt performed during pregnancy // Obstet. Gynecol. – 1962. – Vol. 20. – P. 243-246.

106. Oyarzun E., Gonzalez R., Vesperinas G. et al. Pregnancy and portal hypertension. // Rev. Med. Chil. – 1993. – Vol.121, №5. – P. 548–552.

107. Pajor A., Lehoczky D. Pregnancy in liver cirrhosis. Assessment of maternal and fetal risks in eleven patients and review of literature. // Gynecol. Obstet. Invest. - 1994. - Р. 45–50.

108. Pajor A., Lehoczky D. Pregnancy and extrahepatic portal hypertension. Review and report on the management. // Gynecol. Obstet. Invest. -1990. – Vol. 30, №4. - Р. 193–197.

109. Paternoster D.M., Floreani A.R., Paggioro A., Laureti E. Portal hypertension in a pregnant woman // Minerva. Gynecol. – 1996. – Vol. 48, №6. – P. 243-248

110. Perarnau J.M., Bacq Y. Hepatic vascular involvement related to pregnancy, oral contraceptives, and estrogen replacement therapy. // Semin Liver Dis. – 2008. – Vol. 28 №3. – P. 315-327.

111. Poddar U., Thapa B.R., Singh K. Band ligation plus sclerotherapy versus sclerotherapy alone in children with extrahepatic portal venous obstruction. // J. Clin. Gastroenterol. – 2005. Aug. – Vol. 39, № 7. – P. 626-629.

112. Poddar U., Thapa B.R., Singh K. Frequency of gastropathy and gastric varices in children with extrahepatic portal venous obstruction treated with sclerotherapy. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. Nov. –Vol. 19, №11. – P. 1253-1256.

113. Rautou P.E., Angermayr B., Garcia-Pagan JC. Et al. Pregnancy in women with known and treated Budd-Chiari syndrome: maternal and fetal outcomes. // J Hepatol. – 2009. – Vol. 51, №1. – P. 47-54.

114. Restaino A., Campobasso C., D’Aloya A. et al. Cirrhosis and pregnancy. A case report and review of the literature. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. – 1996. –Vol. 23, №4. - P. 240–247.

115. Rosenfeld H., Hochner-Celnikier D., Ackerman Z. Massive bleeding from ectopic varices in the postpartum period: rare but serious complication in women with portal hypertension. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. Vol. 21, №9. - P. 1086-1091.

116. Rosenfeld H., Perarnau J.M., Perrotin F., Bacq Y. Portal hypertension and pregnancy. // Gastroenterol.- 2008. – Vol. 32 (5 Pt 1). - P.541- 546.

117. Russell M.A., Craigo S.D. Cirrhosis and portal hypertension in pregnancy. // Semin. Perinatol. – 1998. – Vol. 22, №2. – P. 156–165.

118. Sandhu B.S., Sanyal A.J. Pregnancy and liver disease. // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2003. – Vol. 32, №1. - P. 407–436

119. Salena B.J., Sivak M.V. Jr. Pregnancy and esophageal varices.

// Gastrointest. Endosc. – 1988. – Vol. 34, №6. – P. 492–493.

120. Sanyal A.J., Shiffman M. The pharmacologic treatment of portal hypertension. // Curr. Clin. Topn. Gastrointest. Pharmacol. – 1997. – Vol. 1. – P. 242–275.

121. Sasaki H, Nio M, Hayashi Y. et al. Problems during and after pregnancy in female patients with biliary atresia. // J Pediatr Surg. – 2007. – Vol. 42, № 8. – P. 1329-1332.

122. Savage C, Patel J, Lepe MR. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation for recurrent gastrointestinal bleeding during pregnancy. // J Vasc Interv Radiol. – 2007. – Vol.18, № 7. – P. 2-4.

123. Schreyer P., Caspi E., El-Hindi J.M., Eshchar J. Cirrhosis – pregnancy and delivery: a review. // Obstet. Gynecol. Surv. - 1982. – Vol. 37,

№5. – P. 304-312.

124. Shamim S., Nasrin B., Chowdhury S.B. Successful outcome of gestation in a young woman with severe esophageal varices throughout the pregnancy. // Mymensingh Med. J.- 2011. Apr. – Vol. 20, №2. – P.323-325.

125. Starkel P., Horsmans Y., Geubel A. Endoscopic band ligation: a safe technique to control bleeding esophageal varices in pregnancy. // Gastrointest. Endosc. – 1998. – Vol. 48, №2. – P. 212–214.

126. Sumana G., Dadhwal V., Deka D., Mittal S. Non-cirrhotic portal hypertension and pregnancy outcome. // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2008. – Vol. 34, №5. – P. 801-804.

127. Tan J., Surti B., Saab S. Pregnancy and cirrhosis. // Liver Transpl. - 2008. – Vol. 14, №8. - P. 1081-1091.

128. Tsochatzis EA., Senzolo M., Germani G. Systematic review: portal vein thrombosis in cirrhosis. // Aliment Pharmacol Ther. – 2010. – Vol. 1. - № 31(3). – P. 366-374.

129. Vannozzi G., Tozzi A., Chibbaro G. et al. Hepatic and mesenteric sarcoidosis without thoracic involvement: a case of severe noncirrhotic portal hypertension and successful pregnancy. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. – Vol. 20, №10. - P. 1032-1035.

130. The North Italian Endoscopic Club for study and Treatment of Esofageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients whis cirrhosis of the liver and esophageal varicies // N. Engl. J. Med. – 1988. Vol. 319, №15. – P. 983-989.

131. Varma R.R., Michelsohn N.H., Borkowf H.I., Lewis J.D. Pregnancy in cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension. // Obstet. Gynecol.

- 1977. –Vol. 50, №2. – P. 217–222.

132. Whelton M.J., Sherlock S. Pregnancy in patients with cirrhosis of the liver. // Obstet. Gynecol. – 1970. –Vol. 36. – P. 315–324.

133. Wolff M., Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery. // L angenbecks Arch. Surg. – 2003. Jul. – Vol. 388, №3. – P. 141-149.

134. Zargar S.A., Javid G., Khan B.A. et al. Endoscopic ligation vs sclerotherapy in adults with extrahepatic portal venous obstruction: a prospective randomized study. // Gastrointest. Endosc.- 2005 Jan. – Vol. 61,

№1. – P. 58-66.

135. Zargar S.A., Yattoo G.N., Javid G. et al. Fifteen-year follow up of endoscopic injection sclerotherapy in children with extrahepatic portal venous obstruction/ // J. Gastroenterol. Gepatol.- 2004 Feb. – Vol. 19, №2. – P. 139-145.

136. Zeeman G.G., Moise K.J. Jr. Prophylactic banding of severe esophageal varices associated with liver cirrhosis in pregnancy. // Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 94, №5 (Pt 2). – P. 842-845.