- •СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
- •Определение
- ••Инфекция – самое частое и общее
- •Летальность
- •Летальность
- •Частота случаев сепсиса
- •Этиология
- •Акушерский сепсис возникает
- •Самый важный и единственный фактор риска для возникновения послеродовой инфекции − родоразрешение путем
- •По клиническому течению различают:
- •Критерии тяжелой инфекции согласно Конференции согласия American College of Chest Physicians (ACCP) (1992)
- •Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа
- ••Тяжесть патологического процесса при сепсисе чаще в большей степени зависит от интенсивности ответа
- •Современные механизмы развития вазодилатационного шока
- •Современные механизмы развития вазодилатационного шока
- •Открытие калий-АТФ-азных каналов.
- •Дефицит аргинин-ваэопрессина.
- •Активация iNO-синтетазы
- ••После восполнения внутрисосудистого объема и восстановления перфузии органов и тканей развиваются вторичные повреждения
- •Клинико-лабораторная диагностика сепсиса.
- •Диагностика тяжелого сепсиса.
- •Диагностика септического шока.
- •Для своевременной диагностики септического шока необходимо проводить следующие мероприятия:
- •Клиническая картина крови
- •Клиническая картина крови
- •Клиническая характеристика больных с акушерским и хирургическим ССВО/ПОН
- •Клиническая характеристика больных с акушерским и хирургическим ССВО/ПОН
- •Рекомендации по лечению сепсиса ESICM – 2004 г.
- •Основополагающие принципы лечения сепсиса
- ••Американским Колледжем и Американской Ассоциацией критической медицины опубликованы данные (1999), согласно которым приблизительно
- •Основная цель -
- •Программа инфузионной терапии
- •В отличие от других коллоидов растворы гидроксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают
- •Влияние ГЭК на ретикуло-эндотелиальную систему
- ••ГЭК при сепсисе оказывают протекторный эффект на эндотелий сосудов, способствуя нормализации проницаемости и
- •Программа инфузионной терапии
- •“ГЭК могут предотвращать формирование синдрома капиллярной утечки, а альбумин - потенцировать. ГЭК уменьшают
- •Синдром капиллярной утечки -
- •Использование 20 – 25% альбумина достоверно уменьшает летальность при сепсисе.
- •Также в состав трансфузионных сред необходимо включать свежезамороженную плазму (600 – 1000 мл),
- •Симпатомиметики
- •Инфузия аргинина-вазопрессина
- •Антагонисты опиатов
- •Глюкокортикоиды
- ••До 85% пациентов с СШ нуждаются в респираторной поддержке в течение 1
- •Параметры ИВЛ
- •IV. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание
- •Преимущества ЭП
- •Противопоказания к ЭП
- •Селективная деконтаминация кишечника
- •V.Антибактериальная терапия.
- •Рациональная антибиотикотерапия
- •Принцип диско- диффузионного метода определения чувствительности.
- •Экспресс метод определения микробиологической
- •Принципы антибиотикотерапии
- •«Золотой стандарт» антибиотикотерапии
- •VI. Иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия
- ••Перспективным средством патогенетической терапии артериальной гипотензии может оказаться применение в ранней стадии СШ
- •Рекомбинантный активированный протеин С (РАПС)
- •VII. Хирургическая санация очага инфекции.
- •Показанием для лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами могут быть:
- •VIII. Экстракорпоральная детоксикация
- •Применение методов
Клинико-лабораторная диагностика сепсиса.
•Микробиологическое исследование крови, раневого отделяемого, мочи, мокроты, ликвора и экссудата брюшной полости в зависимости от локализации
•Идентификация микроорганизмов и их количественная оценка.
•Оценку органных расстройств и их тяжесть целесообразно выполнять по шкалам SOFA или MODS, имеющих высокую информационную ценность при минимуме составляющих клинико- лабораторных параметров
Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса. Комитет экспертов (2002)
Диагностика тяжелого сепсиса.
К выше перечисленным признакам SIRS при тяжелом сепсисе также наблюдаются:
•Тромбоцитопения < 100000/л, которую невозможно объяснить другими причинами;
•Повышение уровня С-реактивного протеина;
•Повышение уровня прокальцитонина > 6,0 нг/мл;
•Положительный посев крови с выявлением
циркулирующих микроорганизмов (информативен в
45%);
• Положительный тест на ендотоксин (LPS-тест);
Диагностика септического шока.
Диагноз септического шока устанавливается, если к выше перечисленным клинико-лабораторным признакам присоединяются:
1.Артериальная гипотензия (систолическое давление меньше 90 мм рт.ст. или снижение больше чем на 40 мм рт.ст. от исходного уровня)
2.Тахикардия более 100 уд/мин.;
3.Тахипное более 25 за минуту;
4.Нарушение сознания (меньше 13 баллов по шкале Глазго);
5.Олигурия (диурез меньше 30 мл/ч);
6.Гипоксемия (РаО2 меньше 75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом);
7.SpО2 < 90%;
8.Повышение уровня лактата более 1,8 ммоль/л (при уровне лактатa > 8,0 ммоль/л – прогноз крайне неблагоприятный (летальность – 95%))
9.Петехиальная сыпь, некроз участков кожи.
Для своевременной диагностики септического шока необходимо проводить следующие мероприятия:
–мониторинг параметров гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления; ЕКГ
–контроль параметров дыхательной системы (подсчет частоты дыхания, газы крови, SpО2);
–почасовый контроль диуреза;
–измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в подмышечной впадине;
–посевы мочи и крови (дважды в сутки) и выявление возбудителя в канале шейки матки;
–определение кислотно–щелочного состояния крови и насыщение тканей кислородом;
–подсчет количества тромбоцитов и определение содержимого фибриногена и мономеров фибрина (растворимый фибрин).
Клиническая картина крови
•Анемия встречается во всех случаях, содержимое гемоглобина у 45% больных < 80 г/л
Алексеев А.А. и соавт., Интенсивная терапия. - 2002. - Том 4. - N 4. -с. 76 – 82.
•Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50 – 100 тыс. и выше.
•Морфологические изменения нейтрофилов включают токсичную зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию.
•Тромбоцитопения при сепсисе встречается в 56% случаев, лимфопения – в 81,2%
Hoffman J.N. и соавт., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2001, Vol. 97, Issue 17, 9789-9798.
Клиническая картина крови
•Степень интоксикации отображает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который рассчитывают по формуле:
• |
ЛИИ = (С +2П + 3Ю + 4Ми)(Пл – 1) |
• |
(Мо + Ли)(Э + 1) |
• |
где С – сегментоядерные нейтрофилы, |
• |
П – палочкоядерные лейкоциты, |
• |
Ю – юные лейкоциты, |
• |
Ми – миелоциты, |
• |
Пл – плазматические клетки, |
• |
Мо – моноциты, |
• |
Ли – лимфоциты, |
• |
Э – эозинофилы. |
• |
В норме ЛИИ = 1. Повышение индекса до 2-3 свидетельствует об |
|
ограниченном воспалительном процессе, повышение до 4-9 – о |
|
значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации |
|
Лейкопения с высоким ЛИИ является плохим прогностическим |
|
признаком для пациенток с септическим шоком (Чаленко В.В., 1998). |
Клиническая характеристика больных с акушерским и хирургическим ССВО/ПОН
|
Хирургический |
Акушерский |
РU |
||
|
ССВО/ПОН (n=17) |
ССВО/ПОН (n=30) |
РТМФ |
||
|
|
|
|
|
|
Лабораторные показатели: |
|
|
|
|
|
Лейкоцитоз (х109/л) |
16,2 |
± 2,1 |
18,4 |
± 1,3 |
|
СОЭ (мм/час) |
38 |
± 5 |
41 |
± 2 |
|
ЛИИ (расч. ед.) |
9,2 ± 2,2 |
13,6 |
± 1,9 |
РU<0,05 |
|
|
|
|
|
|
|
Эндотоксикоз: |
|
|
|
|
|
тяжелой степени |
47 % (8/17) |
26,7 % (8/30) |
|
||
крайне тяжелой степени |
53 % (9/17) |
73,3 % (22/30) |
PТМФ=0,13 |
||
|
|
|
|
|
|
Тяжесть состояния: |
|
|
|
|
|
APACHE – II |
13,6 |
± 0,7 |
16,5 |
± 0,6 |
PU<0,05 |
SOFA |
5,2 ± 0,4 |
7,5 ± 0,4 |
PU<0,01 |
||
|
|
|
|
|
|
Клиническая характеристика больных с акушерским и хирургическим ССВО/ПОН
|
Хирургический |
Акушерский |
РU |
|
ССВО/ПОН (n=17) |
ССВО/ПОН (n=30) |
РТМФ |
Характеристика ПОН |
|
|
|
Количество пораженных систем: |
|
|
|
Две системы |
17,6 % (3/17) |
3,3 % (1/30) |
|
Три системы |
58,8 % (10/17) |
10 % (3/30) |
|
Четыре и более систем |
23,6 % (4/17) |
86,7 % (26/30) |
PТМФ=0,001 |
|
|
|
|
Тяжесть ПОН: |
|
|
|
SOFA 2-4 балла |
35 % (6/17) |
10 % (3/30) |
|
SOFA более 5 баллов |
65 % (11/17) |
90 % (27/30) |
PТМФ=0,043 |
|
|
|
|
Вид органной дисфункции: |
|
|
|
Дыхательная |
88,2 % (15/17) |
100,0 % (30/30) |
|
Сердечно-сосудистая |
47,2 % (8/17) |
83,3 % (25/30) |
PТМФ=0,01 |
Печеночная |
58,8 % (10/17) |
66,7 % (20/30) |
|
Почечная |
23,6 % (4/17) |
86,7 % (26/30) |
PТМФ=0,001 |
Коагулопатия потребления |
29,4 % (5/17) |
90 % (27/30) |
PТМФ=0,001 |
Дисфункция ЦНС |
58,8 % (10/17) |
93,3 % (28/30) |
PТМФ=0,006 |
|
|
|
|
Рекомендации по лечению сепсиса ESICM – 2004 г.
•Сепсис – это системный воспалительный ответ на инфекцию
•Не существует простых физиологических или лабораторных параметров универсального определения сепсиса.
•Начало инфекции, как можно раньше диагностировать
•Хирургическое дренирование и антибактериальная терапия наиболее эффективны.
Основополагающие принципы лечения сепсиса
– |
Немедленная госпитализация больной в отделение интенсивной |
– |
терапии. |
Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения |
|
|
инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии под |
– |
постоянным мониторингом гемодинамических показателей |
Поддержание адекватной вентиляции и газообмена. |
|
– |
Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное |
– |
питание. |
Своевременная коррекция метаболизма под постоянным |
|
– |
лабораторным контролем. |
Рациональная антибактериальная терапия под постоянным |
|
|
микробиологическим контролем. До начала |
|
антибиотикотерапии необходимо, как минимум, 2 |
|
посева. |
–Иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия.
–Хирургическая санация очага инфекции
I
Инфузионная терапия