Отслойка плаценты
А. В ситуации, когда:
Кровопотеря не превышает 1500 мл.
Нет картины геморрагического шока.
Не расширен объем операции до экстирпации матки
Необходимо придерживаться следующих рекомендаций
(уровень С):
При кровопотере до 1000 мл и отсутствии лабораторно верифицированой гипокагуляции (фибриноген <1,5 г/л, тромбоциты < 100000*109, ПТИ < 70%, время свертывания цельной крови > 10 мин.) свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется.
Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток
хранения) проводится только при кровопотере более 1000 мл, клинике геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л
Основу инфузионной терапии составляют растворы среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Волювен, Рефортан, Венофундин)) или желатина (Гелофузин) и кристаллоиды (Рингер) в соотношении 1:2.
Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии.
Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 500000 ЕД.
В первые 6-12 ч после операции необходимо постоянное внутривенное введение окситоцина
(уровень А)
Shevell T, Malone FD. Management of obstetric hemorrhage.Semin Perinatol. 2003 Feb;27(1):86-104
Neilson JP. Interventions for treating placental abruption.Cochrane Database Syst Rev. 2003;
(1):CD003247. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv. 2002 May;57(5):299-305
ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician- gynecologists. Number 1, June 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):75-84
Отслойка плаценты
Б. В ситуации, когда:
Кровопотеря превышает 1500 мл.
Геморрагический шок.
Расширен объем операции до экстирпации матки
В данном случае требуется (уровень С):
Катетеризация подключичной вены.
При снижении АДсист. менее 70 мм рт.ст. начинается инфузия допмина 5-10 мкг/кг мин для поддержания АД сист. в пределах 90-100 мм рт.ст.
Проводится инфузия СЗП не менее 3-4 упаковок (1000 мл) и гемотрансфузия не менее 1000 мл. Возможно использование криопреципитата и тромбоцитарной массы.
Восполнение ОЦК проводится растворами среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Рефортан, Волювен, Венофундин) или желатина (Гелофузин) и кристаллоидами (Рингер) в соотношении 1:2.
Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 1 000 000 ЕД.
После устранения проявлений геморрагического шока и восполнения кровопотери необходимо уже в первые сутки после операции сократить объем инфузионной терапии до 10 мл/кг и начать нутритивную поддержку в объеме 500-1000 мл
Антикоагулянты (Клексан) подключаются к терапии в профилактической дозе (20-40 мг) не ранее, чем через сутки после операции.
Антибактериальная терапия – цефалоспорины 111-1V пок., карбапенемы (тиенам, меронем)
Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001 Aug;15(4):645-62 Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage.Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Feb;14(1):1-18
ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ
(amniotic fluid embolism -AFE). описана Meyer, в 1926 Частота 1-2 на 30 000 родов. Летальность от 26,4% до 80%
Meyer JR. Embolis pulmonar-caseosa. Bras Med 1926;2:301–3. Steiner PE, Lushbaugh CC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of
obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. JAMA 1941;117:1245– 54, 1340–5.
Предрасполагающие факторы:
многоводие;
многоплодие; отслойка плаценты;
бурная родовая деятельность; дискоординированная родовая деятельность; кесарево сечение; беременность !!!
По данным National Amniotic Fluid Embolus Registry (2005) ЭАЖ ближе к анафилаксии, чем к эмболии - «Анафилактойдный синдром
беременности»
клиническая картина:
дыхательная недостаточность,
шок, остановка сердечной деятельности,
острый ДВС-синдром с массивной кровопотерей;
гистологическое определение продуктов амниотической жидкости в сосудах легких; иммуногистохимическое определение клеток синцитиотрофобласта
и мегакариоцитов в сосудах легких (Lunetta P.,1996, Fineschi V.,1998).
гистологическая картина анафилактического шока
Lionel J. Amniotic fluid embolism. Trop Doct. 2005 Jan;35(1):44-5. Howes LJ. Anaphylactoid reaction possibly caused by amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 1995 Jan;4(1):51 Levy G. [Amniotic fluid embolism] Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Sep;23(9):861.
Aurangzeb I, George L, Raoof S. Amniotic fluid embolism.Crit Care Clin. 2004 Oct;20(4):643-50 Perozzi KJ, Englert NC. Amniotic fluid embolism: an obstetric emergency. Crit Care Nurse. 2004 Aug;24(4):54-61.
De Jong MJ, Fausett MB. Anaphylactoid syndrome of pregnancy. A devastating complication requiring intensive care. Crit Care Nurse. 2003 Dec;23(6):42-8. Review Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest
management and outcome data. AANA J. 2003 Apr;71(2):120-6.
Интенсивная терапия эмболии амниотической жидкостью
• Перевод в операционную (родоразрешение, экстирпация матки, перевязка сосудов)
•Венозный доступ
•Перевод на ИВЛ
•Вазопрессоры - допмин 10 мкг/кг мин и более
•Плазмозаменители – HES
•Заместительная терапия (СЗП, криопреципитат)
•Ингибиторы протеаз – городокс до 1 000 000 ЕД и более
•Реанимационные мероприятия
Рlacenta accreta / increta / percreta
Placenta praevia ~ 5 % (Clark) Предшествующее кесарево сечение
Предшествующие манипуляции на матке – аборт, миомэктомия и т.д.
Врожденные аномалии матки Опухоли матки Многорожавшие
Uszynski W, Uszynski M. Placenta accreta: epidemiology, molecular mechanism (hypothesis) and some clinical remarks Ginekol Pol. 2004 Dec;75(12):971-8.