- •«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
- •Уровни доказательности рекомендаций:
- •ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ
- •СНИЖЕНИЕ
- •Покой
- •Механизмы компенсации кровопотери при физиологической беременности
- •Прогнозирование кровопотери
- •Врожденные дефекты гемостаза
- •Критерии патологической кровопотери
- •Степень тяжести кровопотери в акушерстве
- •Основные задачи при лечении массивной кровопотери и геморрагического шока
- •Хирургический гемостаз
- •Консервативный гемостаз
- •Антифибринолитики
- •ЭФФЕКТЫ АПРОТИНИНА
- •Свежезамороженная плазма (Fresh frozen plasma)
- •Трансфузия компонентов заместительной терапии
- •Трансфузия тромбоцитов
- •Синтетические
- •Цель переливания эритроцитсодержащих сред:
- •Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере
- •Используемые эритроцитсодержащие среды
- •Причины, связанные с плацентой:
- •Причины, связанные с маткой:
- •Причины, связанные с коагулопатией:
- •Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки
- •Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении
- •Факторы риска отслойки плаценты
- •Симптомы отслойки плаценты
- •Классификация степени тяжести отслойки плаценты
- •Отслойка плаценты
- •Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии.
- •Отслойка плаценты
- •Катетеризация подключичной вены.
- •Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 1 000 000 ЕД.
- •ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ
- •По данным National Amniotic Fluid Embolus Registry (2005) ЭАЖ ближе к анафилаксии, чем
- •Интенсивная терапия эмболии амниотической жидкостью
- •Рlacenta accreta / increta / percreta
- •Количество перелитых компонентов крови в родильных домах г.
- •В родильных домах г. Екатеринбурга за 2000-2006 г.г.:
- •Некоторые заболевания и непосредственные причины материнской смертности г. Екатеринбург (1998-2005)
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
Куликов Александр Вениаминович
Уральская государственная медицинская академия
Курс перинатальной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбург
2007
Уровни доказательности рекомендаций:
(по Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG,2004 г.):
A – По крайней мере 1 рандомизированное клиническое исследование; публикации в целом имеют адекватное качество, а результаты исследований сопоставимы (критерии
доказательности Ia, Ib)
B – Адекватные контролируемые исследования при отсутствии рандомизированных клинических исследований
(критерии доказательности IIa, IIb, III)
C – Отчеты экспертных советов и/или клинический опыт известных специалистов. Отсутствие адекватно спланированных исследований (критерии доказательности IV)
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ
(WHO, UNICEF, UNIFPA, 2001 г.)
Кровотечения |
25% |
|
|
Сопутствующие заболевания |
20% |
(малярия, анемия и СПИД) |
|
|
|
Сепсис |
15% |
Криминальные аборты |
13% |
|
|
Преэклампсия |
12% |
|
|
Осложненные роды |
8% |
|
|
СНИЖЕНИЕ |
СНИЖЕНИЕ |
СНИЖЕНИЕ |
ПРЕДНАГРУЗКИ |
ФУНКЦИИ |
ПОСТНАГРУЗКИ |
Геморрагический |
МИОКАРДА |
Септический |
Гиповолемический |
Кардиогенный |
Анафилактический |
Снижение ОЦК |
Снижение СИ |
Снижение ОПСС |
Снижение СИ |
Повышение ДЗЛА |
Повышение СИ |
Снижение ДЗЛА |
Повышение ОПСС |
Снижение ОЦК |
Повышение ОПСС |
Снижение ОЦК |
Снижение ДЗЛА |
Обструктивный шок Тампонада сердца ТЭЛА
Централизация
кровообращени
я
Снижение тканевой перфузии
Покой
100%
4-5%
13-15%
25-30%
20%
15-20%
3-5%
3-5%
Гиповолемия
100%
Механизмы компенсации кровопотери при физиологической беременности
Увеличение ОЦК до 45%
Рост ряда факторов свертывания (фибриноген, факторы VII, VIII, IX, XII), уровня D-димера
Снижается уровень протеинов С и S
Снижение активности фибринолиза – увеличение уровня активированного тромбином ингибитора фибринолиза -TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) до 7,60-13,50 мкг/мл к 35-36 нед, увеличивается уровень ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).
В родах активируется как система гемостаза, так и фибринолиз
Uchikova EH, Ledjev II. Changes in haemostasis during normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Apr 1;119(2):185-8.
Holmes VA, Wallace JM. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? Biochem Soc Trans. 2005 Apr;33(Pt 2):428-32.
Mousa HA, Downey C, Alfirevic Z, Toh CH. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor and its fibrinolytic effect in normal pregnancy.Thromb Haemost. 2004 Nov;92(5):1025-31 Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res. 2004;114(5-6):409-14.
Clark P. Changes of hemostasis variables during pregnancy.Semin Vasc Med. 2003 Feb;3(1):13-24. Bremme K.A. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol. 2003 Jun;16(2):153-68
Прогнозирование кровопотери
•Ни один из коагуляционных тестов не дает надежного прогноза в отношении интраоперационной кровопотери!
•Имеет значение анамнез и клинические проявления геморрагического синдрома
•Повышенную кровоточивость следует ожидать:
–При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях
–Количество тромбоцитов менее 50*109
–Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л
–Увеличение протромбинового времени (МНО) более 1,6
–Увеличение АПТВ более чем в 1,5 раза
Bombeli T.and Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2):275-287
Peterson Р. The Preoperative Bleeding Time Test Lacks Clinical Benefit //Arch Surg. 1998;133:134-139
Врожденные дефекты гемостаза
Патология |
Дефект или |
Случай на |
|
дефицит |
1 000 000 |
Гемофилия A |
Фактор VIII |
100 |
|
|
|
Гемофилия B (Christmas) |
Фактор 1X |
20 |
|
|
|
Болезнь Виллебранда |
Von Willebrand фактор |
>100 |
|
|
|
Дефицит X фактора |
Фактор X |
1 |
|
|
|
Дефицит V фактора |
Фактор V |
1 |
|
|
|
ДефицитVII фактора |
Фактор VII |
1 |
|
|
|
Дефицит протромбина |
Фактор II |
1 |
|
|
|
Афибриногенемия |
Фактор I |
1 |
|
|
|
Дефицит XIII фактора |
Фактор XIII |
1 |
|
|
|
Дефицит V и VIII фактора |
|
1 |
|
|
|
Дисфибриногенемия |
Фактор I |
1 |
|
|
|
Критерии патологической кровопотери
•Субъективный подход к оценке кровопотери
•При родах– более 500 мл
•При операции кесарева сечения – более 1000 мл
Массивная, критическая кровопотеря
(некоторые критерии)
Более 150 мл/мин
>50% ОЦК в течение 3 ч
Более 1500-2000 мл
Потребность более, чем в 10 дозах эритроцитарной массы в течение 24 ч
Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими нарушениями
Степень тяжести кровопотери в акушерстве
Потерянный |
АДсист |
Симптомы |
Степень шока |
|
объем крови |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
500-1000 |
Норма |
Тахикардия, |
Компенсированный |
|
(10-15%) |
головокружение |
|||
1000-1500 |
Снижение |
Слабость, |
|
|
(80-100 мм |
тахикардия, |
Легкий |
||
(15-25%) |
||||
Hg) |
потливость |
|
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
1500-2000 |
Снижение |
Слабость, |
Средний |
|
(25-35%) |
(70-80 мм Hg) |
олигурия |
||
|
||||
2000-3000 |
Снижение |
Коллапс, |
|
|
(50-70 мм Hg) |
нехватка |
Тяжелый |
||
(35-50%) |
||||
|
воздуха, анурия |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
Adapted from Int J Gynaecol Obstet 1997 May; 57(2): 219-26