- •Климов в.А., чибисова и.В., школа л.И. Резус – конфликт и беременность
- •Содержание
- •Этиология и патогенез.
- •Патогенез развития изосенсибилизации при резус-конфликтной беременности
- •II. Диагностика во время беременности.
- •2.1. Определение изосенсибилизации:
- •2.2. Антенатальная диагностика гемолитической болезни.
- •2.2.1. Неинвазивные методы:
- •Непрямая кардиография плода
- •Фонокардиография плода
- •2.2.2.Инвазивные методы:
- •1. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным спектрофотометрии по карте Liley с оценкой линии действия по Whitfieid.
- •2. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным спектрофотометрии с использованием номограммы Савельевой г.М. (2005)
- •3.Эмпирический метод Сидельниковой в.М. (2004)
- •III. Тактика ведения беременности и родов при изосенсибилизации
- •3.1. Общие принципы ведения на этапе женской консультации:
- •Определять титр резус-антител в крови (при взятии на учет, в 20 недель, а затем 1 раз в 4 недели);
- •3.2. Ведение пациенток 1 – й группы:
- •3.3. Ведение 2 – й группы беременных: группа сенсибилизированных беременных, угрожаемых по Rh – конфликту (имеются антитела, но отсутствуют признаки гбп):
- •В специализированном акушерском стационаре:
- •3.4.1. Неинвазивные методы
- •3.4.2. Инвазивные методы
- •Алгоритм ведения при тяжелой форме гбп
- •Выработка тактики ведения беременности в зависимости от уровня опб 450
- •3.5. Родоразрешение
- •IV. Профилактика резус-сенсибилизации:
- •V. Гемолитическая болезнь новорожденных (гбн)
- •5.1. Патогенез.
- •5.4. Дифференциальная диагностика желтух новорожденных:
- •5.5.2. Оперативная терапия:
- •5.5.2.1. Заменное переливание крови. Наиболее эффективно при проведении в первые 6 - 9 часов.
- •Проведение операции заменного переливания крови (озпк)
III. Тактика ведения беременности и родов при изосенсибилизации
Все беременные женщины с резус – отрицательным типом крови могут быть разделены на 3 диспансерные группы:
1 – группа несенсибилизированных беременных (отсутствуют антитела);
2 – группа сенсибилизированных беременных, угрожаемых по Rh – конфликту (имеются антитела, но отсутствуют признаки ГБП);
3 – беременные с установленным Rh – конфликтом (антитела + признаки ГБП);
3.1. Общие принципы ведения на этапе женской консультации:
Определять титр резус-антител в крови (при взятии на учет, в 20 недель, а затем 1 раз в 4 недели);
исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител (у беременных с 0 (I) группой крови, у мужа А (П), В (Ш), АВ (IY));
проводить неспецифическую десенсибилизирующую терапию (3 курса по 10 дней в сроке гестации 10-12, 22-24, 32-34 недели у всех резус-отрицательных женщин, даже при отсутствии у них резус-антител, но наличии в анамнезе самопроизвольных абортов, мертворождения, рождении детей с гемолитической болезнью в анамнезе);
направление в стационар пациенток при обнаружении в крови титра антител, либо признаков гемолитической болезни плода при дополнительных исследованиях;
проведение профилактики резус – сенсибилизации резус – отрицательным беременным при отсутствии антител в сроке 28 – 32 недели путем введения человеческого анти-D-иммуноглобулина.
Неспецифическая десенсибилизирующая терапия включает:
- реосорбилакт 200 мл внутривенно капельно №3 через день;
- энтеросгель по 1 дозе 4 раза в сутки;
- глюкоза 40% - 20,0 + аскорбиновая кислота 5% - 4,0 внутривенно;
- сигетин 1% - 2,0 внутривенно;
- кокарбоксилаза 100 мг внутривенно;
- рутин 0,02г 3 раза в сутки внутрь;
- теоникол 0,15г 3 раза в сутки внутрь;
- кальция глюконат 0,5г 3 раза в сутки внутрь;
- препараты железа (феррум – лек, актиферрин);
- на ночь рекомендуется применять антигистаминные препараты (димедрол 0,05, супрастин 0,025).
3.2. Ведение пациенток 1 – й группы:
R h (-) принадлежность отца
R h (-) Rh (+)
Дальнейшие пробы не нужны, Скрининг – тест на наличие
вести как обычную беременную антител в 24 и 28 недель
Тест на наличие антител Тест на наличие антител
остается отрицательным становится положительным
В 28 недель беременности Тест на наличие Вести как пациентку
ввести анти – антител повторять с изосенсибилизацией
D – иммуноглобулин каждые 2 недели, а
с 35 недель – 1 р/нед
В послеродовом периоде –
повторное введение анти –
D – иммуноглобулина
Скрининг необходимо проводить вначале беременности и у Rh(+) беременных при наличии переливания крови в анамнезе, у женщин с необъяснимой гибелью плода или желтух у новорожденного в анамнезе. У этой группы беременных, учитывая что Rh – конфликт может быть не только по Rh0 (D) – фактору системы резус, но и другим антителам, необходимо при установлении у мужа Rh (-) принадлежности крови определение других антител системы резус (rh’ (c), rh” (E)) с использованием набора полиспецифических изоиммунных сывороток.
Несмотря на отсутствие антител у пациенток этой группы необходимо проводить контроль за сердечной деятельностью плода еженедельно начиная с 32 недели гестации.
Пациентки этой группы с Rh (-) мужьями в лечении не нуждаются, а при наличии Rh (+) мужа – необходимо проведение профилактической десенсибилизирующей терапии в 14 – 18; 24 – 28 и 32 – 34 недели.
При посещении женской консультации у пациентки с Rh (-) типом крови врача должно насторожить:
- общая слабость, головная боль, сонливость
- кратковременные обморочные состояния Могут явиться
- судороги конечностей признаками
- появление аллергических реакций развития
- изменение шевелений плода сенсибилизации
- наличие анемии, гипотонии, субфебрильной температуры
Анти – Rh0 (D) – иммуноглобулин вводится в 28 недель, после этого титр антител становится положительным, однако к сроку родов он должен снизиться до следовой рекции. Если к моменту родов титр анти – Rh0 (D) – антител равен 1:2 и более – результат истинной сенсибилизации.
Повторное введение анти – Rh0 (D) – иммуноглобулина проводится в течении 72 часов после родов при рождении Rh (+) плода. Противопоказание к введению анти – Rh0 (D) – иммуноглобулина: Rh (+) тип крови матери, анафилактические или системные реакции на введение препарата.