- •Глава 14 миома матки и беременность
- •14.1. Общие положения
- •14.2. Особенности миомы матки
- •14.3. Основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки
- •14.4. Изменения миоматозных узлов и плацентарного ложа во время беременности
- •14.5. Степени риска осложненного течения беременности и противопоказания к сохранению ее при миоме матки
- •14.6. Обследование беременных при миоме матки
- •14.8. Ведение родов и послеродового периода у больных с миомой матки
14.3. Основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки
♦ Простая миома матки
Согласно международной морфологической классификации, простая миома матки считается обычной, самой частой. Состоит из хаотически расположенных гладкомышечных пучков и соединительнотканных компонентов. Макроскопически миоматозный узел представляет собой четко очерченное образование, плотной консистенции, окруженный уплотненными гладкомышечными клетками, которые создают впечатление наличия псевдокапсулы. При ее разрезе узел легко вылущивается, но в основании любого миоматозного узла всегда имеются сосуды, которые при миомэктомии необходимо лигировать для предупреждения возможного кровотечения. Применять диатермокоагуляцию при консервативной миомэктомии нежелательно из-за опасности несрастания тканей миометрия.
Своеобразие строения узлов различной локализации объясняется разным соотношением паренхимы и стромы. В простой миоме преобладают соединительнотканные компоненты, которые продуцируются внеклеточным матриксом. Опухоль малоактивная, располагается преимущественно подбрюшинно и межмышечно в дне и теле матки. Полость матки при этом не увеличивается и не деформируется.
Миоматозные узлы при простом варианте развития имеют небольшие размеры. В окружающем миометрии и отдаленных участках матки зоны роста, как правило, отсутствуют, поэтому при миомэктомии отдельных узлов рецидивов, т. е. дальнейшего роста других узлов, не наблюдается. Если подбрюшинный узел имеет узкую ножку, возможен перекрут и нарушение кровоснабжения опухоли вплоть до ее некроза.
Суммируя полученные нами [Сидорова И. С, Коган Е. А., 2001, 2002, 2003] данные, можно охарактеризовать простую миому как доброкачественную опухоль:
• с низкой пролиферативной и митотической активностью;
• с усиленной продукцией компонентов внеклеточного матрикса (ламинин, фибронектин, коллаген), с преобладанием зрелой стромы;
• с низким ангиогенезом. Сосудов в простой миоме мало, поэтому часто развиваются вторичные изменения в узлах опухоли (красная и гиалиновая дегенерация, отек);
• рост опухоли во время беременности обусловлен прежде всего гипертрофией миоцитов и вторичными изменениями;
• апоптоз снижен, экспрессия маркеров пролиферации также низкая;
• зон роста мало, поэтому после миомэктомии рецидивов не наблюдается.
♦ Пролиферирующая миома матки
Пролиферирующая миома матки по морфологической классификации относится к «клеточной» или «митотически активной» («причудливой»), хотя количество митозов не превышает 5—10 в 10 полях зрения, т. е. митотическая активность во всех миомах низкая.
Макроскопически пролиферирующая миома матки имеет четкие границы, на разрезе красного цвета с наличием полостей и геморрагического содержимого. Располагается чаще межмышечно, имеет центрипетальное направление роста, нередко деформирует полость матки. Почти всегда множественная, так как закладывается много микроскопических миоматозных узлов, которые растут быстро и одновременно. Преобладает масса гладкомышечных клеток. Стромального компонента мало. Содержит большое количество сосудов синусоидного типа с низкорезистентным кровотоком. Нередко пролиферирующие миомы матки сочетаются с эндометриозом (аденомиозом), который потенцирует их рост и развитие.
Для пролиферирующей миомы матки характерны быстрый рост. Большие размеры, большое количество миоматозных узлов, преимущественно межмышечное расположение, которое во время беременности нередко принимает центрипетальное направление роста, вызывают деформацию полости матки.
В пролиферирующей миоме матки имеет место повышенная экспрессия факторов пролиферации Ki-67, PCNA, апоптоз резко снижен. В основе роста миоматозных узлов во время беременности лежат не только процессы гипертрофии миоцитов, но и их гиперплазия, активный ангиогенез и в меньшей степени стромообразование. Выявлена высокая экспрессия маркеров пролиферации Ki-67, PCNA и факторов роста — ЭФР, инсулиноподобный фактор роста, ТФР и других.
У молодых женщин при любом варианте роста миомы матки (простая, пролиферирующая) необходимо сохранить беременность, так как в дальнейшем, через 5—8 лет, могут возникнуть показания к оперативному удалению матки. Беременность может остановить дальнейший рост узлов опухоли, аборт вызывает активизацию опухолевого процесса.
Более подробная клинико-морфологическая характеристика простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов развития представлена в табл. 14.1.
Таблица 14.1. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов ее развития
Признак |
Простая миома матки |
Пролиферирующая миома матки |
Возраст |
30-35 лет |
Молодой (20—25 лет) или поздний репродуктивный (35—45 лет) |
Наследственность |
Может быть отягощена (8—12 %) |
Чаще отягощена (30—36 %) |
Сопутствующие заболевания |
Повышенная частота соматической и гинекологической заболеваемости |
Эндометриоз, нейроэндокринные, сосудистые заболевания, хронический эндомиометрит, аднексит, мастопатия |
Клинические проявления |
Бессимптомная |
Симптомная |
Характеристика роста миоматозных узлов |
Медленный за счет усиленного синтеза компонентов внеклеточного матрикса, который замуровывает сосуды, питающие узел |
Быстрый. Преобладают процессы гипертрофии и пролиферации миоцитов, активный ангиогенез. Гипертрофия миометрия |
Вторичные изменения миом во время беременности |
Нарушение питания, отек, красная или гиалиновая дегенерация, склероз сосудов |
Чаще всего нарушения питания нет. За счет быстрого роста опухоли возможно образование полостей, заполненных геморрагическим содержимым |
Преимущественное расположение миоматозных узлов |
Дно и тело матки |
Трубные углы, ребра матки, шеечно-перешеечная область, между листками широких связок (участки сложного переплетения гладкомышечных волокон и сосудов, содержащих перициты) |
Количество узлов |
Единичные (1—4) |
Множественные (5 и более) |
Размер — диаметр, см |
Небольшие (до 4) и средние (5—6) |
Большие (7—8 и более) |
Особенности морфогенеза |
Хаотичное расположение гладкомышечных пучков, много соединительной ткани. Ядра клеток маленькие. В отдаленных от миоматозных участках миометрия зачатки роста отсутствуют, сосудов мало |
Преобладают гладкомышечные клетки. Выраженная «клеточность». Ядра клеток крупные, гиперхромные, содержащие большое количество ДНК. Вокруг сосудов множество зон роста опухолевых миоцитов. Признаки пролиферативной активности |
Общая характеристика |
Опухоль неактивная, растет медленно. Кровоснабжение снижено. Окружающий миометрий не изменен. Узлы единичные, плотные, белесоватые. Во время беременности увеличиваются мало |
Активная, множественная, быстрорастущая, «клеточная». Повышен пролиферационный потенциал. Часто сочетается с эндометриозом (аденомиозом). Множество очагов пролиферации опухолевых миоцитов. Активный ангиогенез. Во время беременности размеры значительно увеличиваются |