Кровотечения из половых органов

Кровотечения из половых органов часто являются одним из ос­новных симптомов при патологии, обусловленной нарушениями в системе регуляции функции репродуктивной системы, патологичес­ком течении беременности в раннем сроке, поражении полового ап­парата женщины доброкачественными и злокачественными новооб­разованиями, при травме половых органов.

Таким образом, кровоте­чения могут быть следствием как органической, так и функциональной патологии.

Маточные кровотечения нередко явля­ются одним из первых симптомов заболевания.

В большинстве слу­чаев кровотечения из половых органов, особенно если они приобре­тают характер обильных, представляют опасность для жизни жен­щины и требуют неотложного вмешательства.

Осложнения и последствия подобных кровотечений определяют их большую прак­тическую значимость в структуре гинекологической патологии.

Маточные кровотечения.

Самопроизвольный аборт.

Преждев­ременное прерывание беременности в сроке до 28 нед помимо воли женщины называется самопроизвольным абортом.

В сроке до 12 нед беременности (ранний аборт) нередко возникает необходимость дифференцировать самопроизвольный аборт с гинекологической патологией.

В более позднем сроке самопроизвольное прерывание беременности протекает по типу акушерской патологии (преждевре­менных родов).

Этиология самопроизвольного прерывания беременности разноо­бразна.

В раннем сроке ведущую роль играют гормональные рас­стройства в организме женщины (гипофункция яичников, гиперандрогения различного генеза, другие эндокринопатии).

Недоразвитие полового аппарата женщины (инфантилизм) также может быть час­той причиной аборта.

Кроме того, играют роль инфекционные, им­мунологические, генетические факторы, аномалии развития матки, опухоли матки и др.

В течении самопроизвольного аборта различают несколько ста­дий: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт.

Клиническая картина на каждой стадии имеет свои особенности.

Угрожающий аборт характеризуется тянущей болью внизу живота, в области поясницы, учащенным мочеиспусканием, появлением слизистых выделений из половых путей.

При гинекологическом осмо­тре можно установить, что шейка матки без структурных изменений, наружный зев закрыт, тонус матки повышен, величина матки соответствует сроку беременности.

Отсутствие соответствующей терапии на данном этапе может привести к прогрессированию патологии, когда лечебные мероприятия уже не смогут сохранить беременность.

Начавшийся аборт характеризуется усилением боли, появлением незначительных кровянистых выделений из половых путей.

При гинекологическом исследовании можно установить, что наружный зев шейки матки приоткрыт, величина матки соответствует сроку беременности.

Терапия, проводимая на данном этапе, менее успешна, но сохранение беременности возможно.

Для аборта в ходу характерно выраженное кровотечение, при по­зднем аборте — схваткообразная боль внизу живота.

Канал шейки матки раскрыт, плодное яйцо отслаивается и изгоняется в него.

Ве­личина матки не соответствует сроку беременности.

Неполный аборт характеризуется обильным кровотечением, пос­кольку плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, но ос­тавшиеся элементы препятствуют сокращению матки.

При этом ка­нал шейки матки раскрыт, величина матки не соответствует сроку беременности.

При полном аборте плодное яйцо полностью изгоняется из поло­сти матки.

Матка сокращается, кровотечение прекращается.

Лечение при угрозе прерывания беременности в раннем сроке следует проводить по строгим показаниям и назначать препараты в минималь­ных дозах, учитывая, что в этот период происходит эмбриогенез.

Рацио­нально использование немедикаментозных средств — иглорефлексотерапии, эндоназальной гальванизации, электрорелаксации матки.

В I три­местре беременности показаны постельный режим, слабые седативные средства (препараты пустырника, валерианы), токоферола ацетат, спаз­молитические средства (но-шпа, баралгин).

Гормональную терапию следует проводить под контролем уровня гормонов или кольпоцитограммы в срок не ранее 6—7 нед беременности.

Необходимо учитывать, что последствия гормонального лечения, его влияния на плод могут проявиться спустя много лет.

Кроме того, следует помнить о том, что в 50—60 % случаев причиной ранних спонтанных абортов явля­ются хромосомные аномалии плодного яйца.

Гормональное лечение в 6—7 нед беременности начинают с наз­начения эстрогенов: микрофоллин от 0,0125 г (1/4 таблетки) до 0,025 г (1/2 таблетки) с увеличением срока беременности.

После 8 нед бере­менности назначают гестагены — прогестерон по 1 мл 0,1 % раство­ра внутримышечно ежедневно в течение 7—10 дней, возможно сочетание его с микрофоллином или хорионическим гонадотропином по 750—1000 ЕД 2 раза в неделю.

При наличии высокого кариопикнотического индекса в кольпоцитограмме, большого количества слизи в шеечном канале эстрогены следует отменить или снизить дозу, повысить дозу гестагенов.

При отставании роста матки от сро­ка беременности, сухости влагалища дозу эстрогенов повышают.

При надпочечниковой гиперандрогении показана терапия глюкокортикоидами.

Преднизолон назначают по 5 мг 2 раза в сутки в те­чение 7—10 дней, затем дозу постепенно снижают; дексаметазон — по 0,5 мг или 0,375 мг (3/4 таблетки) в течение 7—10 дней с посте­пенным снижением дозы до 0,125 мг (1/4 таблетки).

Критерием эф­фективности лечения являются показатели содержания тестостеро­на и 17-КС.

При начавшемся аборте проводят аналогичную терапию, однако прогноз для сохранения беременности менее благоприятный.

Если отслойка и смещение плодного яйца прогрессируют, шеечный канал раскрывается, появляются обильные кровянистые выделения (аборт в ходу), то этот процесс остановить нельзя.

На этом этапе по­казано немедленное инструментальное удаление элементов плодно­го яйца для прекращения кровотечения.

Иногда уже полностью от­делившееся плодное яйцо задерживается в шеечном канале из-за ри­гидности наружного зева, раздувает шейку матки.

Получается картина так называемого шеечного аборта.

В этих случаях необхо­димо расширить наружный маточный зев, а затем извлечь плодное яйцо.

При позднем аборте после рождения плода возможно пальце­вое отделение плаценты с последующим выскабливанием слизистой оболочки полости матки большой тупой кюреткой.

Наиболее часто причиной маточного кровотечения является не­полный аборт.

В этих случаях показано срочное выскабливание слизистой оболочки полости матки.

При полном аборте кровотечение обычно прекращается.

Однако в этой ситуации также рационально произвести кюретаж матки.

При не­полном аборте, а иногда и при полном, а также после неквалифициро­ванного выскабливания слизистой оболочки полости матки возможна задержка небольших участков плодного яйца (хориона, плаценты).

На их неровной поверхности оседают кровь, фибрин, наслаивающиеся сгустки организуются и образуют плацентарный полип.

Кровотечение при образовании плацентарного полипа может возникнуть через нес­колько дней или даже недель.

Для уточнения диагноза производят ги­стероскопию или эхографию.

Лечение заключается в удалении плацен­тарного полипа кюреткой.

Иногда по ряду причин прекращается развитие эмбриона, проис­ходит гибель плодного яйца в полости матки, однако аборт не наступает.

Такая патология носит название несостоявшегося аборта.

Признаками его являются прекращение роста матки, величина мат­ки не соответствует сроку беременности.

Диагноз в большинстве случаев позволяет установить эхография матки.

При установлении диагноза несостоявшегося аборта необходимо произвести инстру­ментальное удаление плодного яйца.

Если диагноз несостоявше­гося аборта не был установлен на протяжении нескольких недель после гибели плода, то у больной могут развиваться коагулопатические состояния, вызванные выделением массивных доз тромбопластина.

Прерывание беременности возможно после коррекции коагулограммы, анализа крови.

Его производят на фоне антибиотикотерапии.

При длительном течении аборта может произойти инфицирова­ние содержимого матки.

Если инфекция ограничивается только ма­ткой, то может быть установлен диагноз неосложненного инфициро­ванного (лихорадочного) аборта.

При этом наблюдаются повыше­ние температуры тела, лейкоцитоз, учащение пульса.

Явления общей интоксикации отсутствуют.

Распространение инфекции за пределы матки, значительное ухудшение общего состояния, появле­ние признаков синдрома системного воспалительного ответа свиде­тельствует о развитии септического аборта.

Указанные инфекци­онные осложнения обычно развиваются после криминального вме­шательства (криминального аборта).

При развитии кровотечения в подобной ситуации показано бережное опорожнение полости матки (пальцевое, марлевым тупфером) на фоне интенсивной антибиотикотерапии.

Наличие профузного кровотечения даже при септичес­ком состоянии заставляет прибегать к выскабливанию по жизнен­ным показаниям.

Если кровотечение остановилось, следует продол­жить антибактериальную, дезинтоксикационную, антианемическую и другую необходимую терапию.

При отсутствии эффекта от выс­кабливания, гипотонии матки, появлении признаков ДВС-синдрома показана срочная лапаротомия для экстирпации матки без придат­ков.

Выполнение в подобной ситуации повторных выскабливаний является грубой ошибкой, которая может привести к запоздалой операции и смерти женщины от кровотечения.

Шеечная и перешеечная беременность.

Шеечная беременность является редким, но тяжелым осложнением.

При этой патологии плодное яйцо имплантируется и развивается в шейке матки (шееч­ная беременность) или в области перешейка (перешеечная беремен­ность).

При данной локализации беременности ворсины хориона прорастают в слизистую оболочку шейки матки, мышечный слой, иногда вплоть до параметрия.

Вследствие этого плодное яйцо и тка­ни шейки матки оказываются плотно спаянными.

Шейка матки резко растягивается, кровеносные сосуды в ней обильно разрастаются, поэтому при малейшей попытке удалить плодное яйцо или при са­мопроизвольном аборте наступает профузное, угрожающее жизни кровотечение.

Причины возникновения шеечной беременности недостаточно изу­чены.

Очевидно, при отсутствии благоприятных условий для имплан­тации в полости матки (хронический эндометрит, аномалии развития матки, рубцовые изменения после многократных выскабливаний, опу­холи матки) плодное яйцо прикрепляется в шеечном канале.

По мере роста плодного яйца шейка матки расширяется, прини­мает бочкообразную форму, наружный зев из-за неравномерного ра­стяжения стенок шейки матки смещается, располагается не по цен­тру.

Чем ниже в канале шейки матки прикрепляется плодное яйцо, тем больше истончаются края наружного маточного зева и тем боль­ше укорачивается влагалищная часть шейки матки.

Сторона шейки матки, на которой прикрепляется плодное яйцо, выпячивается, тело матки увеличивается незначительно.

Информативным методом диа­гностики является УЗИ матки.

Одним из первых симптомов шеечной беременности является внезапное кровотечение, которое носит обильный, нередко профузный характер.

При попытке выскабливания кровотечение не только не прекращается, а даже усиливается, поскольку после удаления плодного яйца ткани шейки матки не сокращаются.

Шеечную беременность необходимо дифференцировать с шееч­ным абортом, когда плодное яйцо, ранее прикрепленное в полости матки, смещается при аборте в шеечный канал.

В последнем случае наружный маточный зев расположен в центре, внутренний маточ­ный зев приоткрыт, палец, введенный в шеечный канал, легко и сво­бодно проходит между плодным яйцом и шейкой матки.

Плодное яйцо легко извлекается, и кровотечение прекращается.

Шеечная беременность может быть принята за фибромиому шей­ки матки.

Однако в последнем случае отсутствуют признаки бере­менности, консистенция шейки матки плотная.

Если шеечная беременность достигает более поздних сроков, то может возникнуть мысль о предлежании плаценты.

В первом слу­чае после удаления плаценты кровотечение не прекращается, а уси­ливается.

Лечебная тактика при шеечной беременности состоит в экстирпа­ции матки без придатков. Если шеечная беременность установлена во время операции выскабливания по поводу кровотечения, ее надо прекратить и немедленно приступить к удалению матки.

Попытка остановить кровотечение путем повторного выскабливания или там­понады приводят лишь к потере времени и угрожают жизни больной.

Тампонада может быть лишь временным мероприятием для подготовки больной к операции.