- •Лекция №2 функциональная система «мать – плацента - плод» (фетоплацентарный комплекс)
- •Хориальная мембрана
- •Базальная мембрана
- •Паренхиматозная часть
- •Метаболическая, трофическая и барьерная функции
- •Эндокринная функция
- •1 Уровень - кора больших полушарий.
- •2 Уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация
- •3 Уровень – плацента.
- •4 Уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система.
- •5 Уровень – гладкомышечная клетка миометрия.
- •6 Уровень – плод.
- •1/ Период раскрытия
- •2/ Период изгнания
- •3/ Последовый период
- •2 Функциональных отдела:
- •1. Латентная фаза
- •2. Активная фаза:
- •3. Фаза замедления.
- •Генерализованный спазм микроциркуляторного русла.
- •Гиповолемия.
- •Гипопротеинемия.
- •Развитие двс-синдрома.
- •Синдром полиорганной недостаточности.
- •Типичные гестозы:
- •Атипичные гестозы:
- •I вариант:
- •II вариант:
- •Определение прибавки в весе.
- •Определение удельного электрического сопротивления крови.
- •Определение удельного веса крови.
- •Измерение ад на обеих руках
- •Измерение добавочного ад
- •Определение симметрии ад
- •Оценка среднего ад
- •Появление в общем анализе мочи следов белка
- •Создание лечебно-охранительного режима
- •Улучшение микроциркуляции
- •Гипотензивная терапия
- •Коррекция сниженного объема циркулирующей плазмы
- •Лечение плацентарной недостаточности
- •Борьба с полиорганной недостаточностью
- •Немедленное родоразрешение проводится:
- •Лекция №6 акушерские кровотечения.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.
- •Акушерские кровотечения, возникшие после родов.
- •Низкорасположенная плацента
- •Предлежание плаценты
- •Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза:
- •Заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу:
- •Исследование в зеркалах:
- •Влагалищное исследование:
- •Величина кровопотери.
- •Форма предлежания плаценты.
- •При полном предлежании:
- •При неполном предлежании плаценты:
- •Сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:
- •Лекция №7 акушерские кровотечения (продолжение)
- •Быстрое снижение внутриамниотического давления
- •Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери
- •Признак Шредера:
- •Признак Альфельда:
- •Признак Кюстнера-Чукалова:
- •Прием Абуладзе:
- •Прием Гентера:
- •Метод Креде-Лазаревича:
- •Нарушение сократительной способности матки:
- •Осмотр материнской части плаценты:
- •Наличие кровотечения
- •Б) Разрыв матки
- •Акушерские кровотечения (продолжение) коагулопатическое кровотечение (двс-синдром).
- •2 Фаза – гипокоагуляция без активации фибринолиза.
- •Образование тромбина:
- •Образование фибрина:
- •3 Фаза – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
- •Нейроэндокринные реакции немедленного типа
- •Аутогемодилюция
- •Выход крови из депо
- •Централизация кровообращения
- •2 Фаза – патологическая вазодилатация.
- •3 Фаза - двс-синдром.
- •2 Степень:
- •3 Степень:
- •Скорость введения:
- •Объем вводимых сред:
- •Лекция №9
- •Кандидозный кольпит
- •Поздний выкидыш
- •Недонашивание беременности и преждевременные роды.
- •Витаминотерапия
- •Липотропная терапия
- •Оксигенотерапия.
- •Лекция №10 беременность и роды при пороках сердца.
- •А) Относительно благоприятные:
- •II/ Врожденные пороки сердца
- •III/ Беременные, перенесшие операции на сердце
- •2 Критический период.
- •3 Критический период.
- •5 Критический период.
- •2 Вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:
- •6 Критический период:
- •Лекция №11 аномалии родовой деятельности.
- •Слабость родовой деятельности:
- •Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность
- •Дискоординированная родовая деятельность:
- •V. На уровне матки:
- •На уровне плода:
- •2 Диагностических критерия слабости родовой деятельности:
- •Введение гормонально-энергетического комплекса:
- •Стимуляция родовой деятельности:
- •Врачебная тактика при возникновении вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов.
- •Утеротоники
- •Наложение акушерских щипцов производится:
- •1 Степень – циркулярная дестоция
- •2 Степень – сегментарная дестоция.
- •19) Резко ухудшается состояние плода:
- •3 Степень – тотальная дестоция.
- •Лекция №12 основные проблемы перинатологии.
- •Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
- •2 Проблема – перинатальная смертность недоношенных детей.
- •Перинатальная медицина
- •Научными исследованиями
- •Клиническое направление
- •Социально-медицинское направление
- •Организационное направление
- •Антенатальный период
- •Интранатальный период
- •Постнатальный период
- •Фетальный период
- •Послеродовые гнойно-септические заболевания.
- •По распространенности процесса:
- •По этиологии:
- •По характеру экссудата:
- •Лекция №14 травматизм матери и плода.
- •2 Теория Иванова.
- •3 Теория Бакшеева
- •1/ Механическое препятствие рождению плода:
- •3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:
- •4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:
- •Лекция №15 плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода.
- •В зависимости от срока возникновения (по Федорову, Калашникову):
- •В зависимости от состояния адаптационно-приспособительных механизмов:
- •В зависимости от степени компенсации:
- •А) плацентометрия
- •Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери
- •Признак Шредера:
- •Признак Альфельда:
- •Признак Кюстнера-Чукалова:
- •Прием Абуладзе:
- •Прием Гентера:
- •Метод Креде-Лазаревича:
- •Нарушение сократительной способности матки:
- •Осмотр материнской части плаценты:
- •Наличие кровотечения
- •Б) Разрыв матки
- •2 Фаза – гипокоагуляция без активации фибринолиза.
- •Образование тромбина:
- •Образование фибрина:
- •3 Фаза – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
- •Нейроэндокринные реакции немедленного типа
- •Аутогемодилюция
- •Выход крови из депо
- •Централизация кровообращения
- •2 Фаза – патологическая вазодилатация.
- •3 Фаза - двс-синдром.
- •2 Степень:
- •3 Степень:
- •Скорость введения:
- •Объем вводимых сред:
- •Лекция №9
- •Кандидозный кольпит
- •Поздний выкидыш
- •Недонашивание беременности и преждевременные роды.
- •Витаминотерапия
- •Липотропная терапия
- •Оксигенотерапия.
- •Лекция №10 беременность и роды при пороках сердца.
- •А) Относительно благоприятные:
- •II/ Врожденные пороки сердца
- •III/ Беременные, перенесшие операции на сердце
- •2 Критический период.
- •3 Критический период.
- •5 Критический период.
- •2 Вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:
- •6 Критический период:
- •Аномалии родовой деятельности.
- •Слабость родовой деятельности:
- •Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность
- •Дискоординированная родовая деятельность:
- •V. На уровне матки:
- •На уровне плода:
- •2 Диагностических критерия слабости родовой деятельности:
- •Введение гормонально-энергетического комплекса:
- •Стимуляция родовой деятельности:
- •Врачебная тактика при возникновении вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов.
- •Утеротоники
- •Наложение акушерских щипцов производится:
- •1 Степень – циркулярная дестоция
- •2 Степень – сегментарная дестоция.
- •19) Резко ухудшается состояние плода:
- •3 Степень – тотальная дестоция.
- •Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
- •2 Проблема – перинатальная смертность недоношенных детей.
- •Перинатальная медицина
- •Научными исследованиями
- •Клиническое направление
- •Социально-медицинское направление
- •Организационное направление
- •Антенатальный период
- •Интранатальный период
- •Постнатальный период
- •Фетальный период
- •Лекция №13 послеродовые гнойно-септические заболевания.
- •По распространенности процесса:
- •По этиологии:
- •По характеру экссудата:
- •2 Теория Иванова.
- •3 Теория Бакшеева
- •1/ Механическое препятствие рождению плода:
- •3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:
- •4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:
- •Плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода.
- •В зависимости от срока возникновения (по Федорову, Калашникову):
- •В зависимости от состояния адаптационно-приспособительных механизмов:
- •В зависимости от степени компенсации:
- •А) плацентометрия
Метаболическая, трофическая и барьерная функции
Осуществляются по механизму:
Простой диффузии
(из области с высокой концентрацией в область с меньшей концентрацией вещества).
Так транспортируются: вода, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.
Облегченной диффузии
(скорость ее больше, чем при простой диффузии).
Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.
Ультрафильтрации
(в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)
Активный транспорт
Пиноцитоз
(так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды).
На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:
Жирорастворимость
(прямо пропорциональная зависимость)
Форма молекулы
Способность к связыванию с белками плазмы (обратно пропорциональная зависимость)
Степень ионизации молекул
(обратно пропорциональная зависимость)
Эндокринная функция
Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их секреции в 100-400 раз интенсивнее.
В процессе синтеза используются материнские и плодовые предшественники.
Гормоны фетоплацентарного комплекса подразделяются на белковые и стероидные.
Белковые гормоны:
хорионический гонадотропин
плацентарный лактоген
пролактин
Синтезируются в синцитиотрофобласте и в больших количествах поступают в материнскую кровь.
Эти гормоны относятся к группе гормонов-протекторов беременности.
Хорионический гонадотропин
это основной белковый гормон беременности, близок к лютеинизирующему гормону.
Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на беременность.
Пик секреции этого гормона приходится на 7-16 неделю беременности (поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34 неделе – активно стимулирует надпочечники плода.
Функции хорионического гонадотропина:
обеспечение адаптации организма женщины к беременности
ингибирует иммунологические реакции отторжения плодного яйца (то есть обеспечивает толерантностьть)
снижает сократительную активность миометрия (стимулирует желтое тело к синтезу прогестерона)
обеспечивает правильное формирование половых желез у плода
Плацентарный лактоген.
Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37 недели.
Функции:
лютеотропное действие (стимулирует синтез половых гормонов в желтом теле)
снижает сократимость матки
лактогенное действие (подготавливает молочные железы к лактации)
липолитическое действие (обеспечивает высокий уровень свободных жирных кислот)
диабетогенное действие
стимулирует синтез белка
Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит масса плода.
Пролактин.
Функции:
участвует в фетоплацентарной осморегуляции
участвует в продукции и созревании легочного сурфактанта.
Стероидные гормоны:
прогестерон
эстрогены
Прогестерон.
Пик секреции приходится на 16 неделю, затем его уровень повышается до 37 недели, а затем падает.
Функции:
повышает активность бетта-адренорецепторов
снижает активность альфа-адренорецепторов
обеспечивает децидуальные превращения
миометрия и обеспечивает имплантацию
снижает сократительную активность матки
вызывает гиперполяризацию мембран.
Эстрогены.
-эстрадиол
-эстрон
-эстриол
К моменту доношенной беременности они доминируют.
Синтезируются эстрогены из предшественника холестерина - холестерола материнского организма, который поступает в материнскую часть плаценты, превращается в прогестерон и идет в кровь плода.
В надпочечниках плода он переходит в предшественники мужских половых гормонов – дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые вновь поступают в плаценту.
В плодовой части плаценты из них синтезируются эстрогены.
Количество образующихся эстрогенов зависит от:
количества предшественников
функциональной активности надпочечников плода
Биологическое действие эстрогенов:
повышает активность альфа-адренорецепторов
снижает активность бетта-адренорецепторов
вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия (увеличение массы матки от 50 грамм до беременности до 1,5 кг в конце беременности, рост сосудов и нервных окончаний)
активирует кровообращение, повышает степень потребления кислорода миометрием
активируют синтез ферментов
активируют синтез сократительных белков в миометрии (актина и миозина), синтез ДНК и РНК
способствуют накоплению в миометрии энергетических веществ (АТФ, глюкоза, фосфолипиды)
способствуют накоплению микроэлементов в миометрии
активируют образование специфических белков – рецепторов к простагландинам и окситацину
сенсибилизируют нервно-мышечный аппарат к веществам, вызывающим сокращение матки (к утеротоникам)
блокируют ферменты, разрушающие утеротоники
снижают потенциал покоя, инициируют потенциал действия
повышают образование в гипоталамусе биологически активных веществ (простагландинов, катехоламинов, окситацина)
Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям.
Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.
Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены.
Таким образом, плод является аллотрансплантатом.
Даже физиологически протекающая беременность сопровождается сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на которые вырабатываются антитела.
При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не происходит, так как формируется активная иммуносупрессия.
Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса.
Механизмы подавления иммунного ответа:
При беременности происходит перестройка лимфоидной ткани – мобилизуются супрессорные клетки.
Плацентой синтезируются стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный альфа-фетопротеин).
Все гормоны плаценты обладают умеренным неспецифическим иммуносупрессивным действием.
Повышение глюкокортикоидной активности надпочечников плода во втором и третьем триместре.
Появление уже на самых ранних сроках в крови беременной факторов, блокирующих аллоантитела – это комплекс эмбриональных веществ, которые выделяются фетоплацентарным комплексом.
Локальные процессы, происходящие в области плацентарной площадки.
Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий проникновению материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:
Высокой концентрации гормонов
Бесструктурного фибриноида и цитотрофобласта
Высоких протеолитических свойств цитотрофобласта
За счет зоны околозародышевой антигенной защиты (антигены плода в околоплодных водах отвлекают материнские антитела на себя).
ЛЕКЦИЯ №3
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ
Физиологические роды – это сложный многозвеньевой физиологический акт, завершающий беременность, при котором происходит рождение плода и добавочных эмбриональных образований через естественные родовые пути.
Роды подразделяются на:
Преждевременные
Срочные
Запоздалые
А) Преждевременные роды
это роды, происходящие на 22-36 неделе беременности, когда рождается недоношенный плод.
Недоношенность
это комплекс морфофункциональных признаков:
масса новорожденного – 500-2500 гр
длина тела – 25-47 см
кости головки мягкие, швы и роднички широкие
хрящи ушных раковин мягкие
на коже – физиологическая эритема (ярко розового цвета)
подкожная жировая клетчатка недостаточна
избыточный рост пушковых волос
обилие сыровидной смазки
эксцентричное расположение пупочного кольца
10) у девочек – малые половые губы не прикрыты большими половыми губами
11) у мальчиков – яички не опущены в мошонку.
Характерна функциональная незрелость всех систем (нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, несовершенство всех видов обмена веществ).
Следовательно, затруднена острая фаза адаптации. Может развиться респираторный дистресс-синдром, ведущий к гибели ребенка.
Б) Срочные роды
это роды, происходящие на 37-41 неделе беременности, когда рождается зрелый доношенный ребенок.
В) Запоздалые роды
это роды, происходящие на 42 неделе беременности и позднее, когда рождается переношенный ребенок и «старая» плацента.
Признаки переношенности:
кости головки плотные, швы и роднички узкие
снижена способность головки к конфигурации, что ведет к возникновению функционально узкого таза
нет сыровидной смазки
мацерация кожи, особенно на конечностях
высокая потребность ЦНС в кислороде
часто – выраженные признаки хронической гипоксии
повышенный уровень обмена веществ
В связи с вышеперичисленными особенностями переношенного плода существует высокий риск перинатальной смертности (асфиксия, родовая травма).
Плацента при запоздалых родах:
инфаркты отдельных долек
жировая дегенерация
кальцинация
снижение всех функций
По механизму развития все роды подразделяются на:
1 спонтанные
2 индуцированные
Спонтанные роды
это роды, при которых родовая деятельность начинается в силу естественных причин без вмешательства из вне.
Индуцированные роды
это роды, при которых родовая деятельность наведена путем амниотомии или путем введения утеротоников.
Оперативные роды
это рождение плода через естественные родовые пути с применением родоразрешающих средств (наложение щипцов, плодоразрушающие операции).
РОДОВОЙ АКТ.
это сложный многозвеньевой физиологический акт.
Уровни регуляции родового акта:
1 кора больших полушарий
2 подкорковые структуры
(гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация)
3 гормоны фетоплацентарного комплекса
4 спинной мозг и вегетативная нервная система
5 эффекторное звено – гладкомышечная клетка миометрия
6 активная роль плода.