- •1.Антенатальная охрана плода.Влияние на плод лекарственных веществ,радиации и других вредных факторов(наркомании,алколизма,токсикомании).
- •2.Гестоз:водянка беременных(классификация,клиника, лечение).
- •3.Неотложная помощь при прервавшейся внематочной беременности.
- •4.Специфические вульвовагиниты.
- •2. Методы борьбы с асфиксией плода и новорожденного.
- •3. Искусственный аборт. Показания, противопоказания, техника операции. Приказ № 736 от 3.12.2007г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».
- •Медикаментозный аборт
- •Мини–аборт
- •Медицинский аборт
- •4. Роль ультразвукового исследования в гинекологии.
- •2. Тазовые предлежания плода (классификация, особенности течения и ведения родов).
- •Течение беременности и родов
- •Механизм родов при тазовых предлежаниях
- •Ведение родов
- •3. Клинические формы нарушений менструальной функции.
- •Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения. К ним относятся ановуляторные и дисфункциональные кровотечения.
- •Болезненные менструации (альгодисменорея).
- •4. Современная контрацепция.
- •2. Особенности ведения в стационаре
- •3. Ведение беременных в специализированных центрах
- •2. Узкий таз, формы и степени сужения.
- •Классификация узкого таза по степени сужения
- •3.Эндометриоз (патогенез, диагностика, лечение).
- •2. Разрывы матки (классификация, диагностика, лечение).
- •Теории возникновения.
- •Классификация по Персианинову.
- •Диагностика разрыва матки .
- •Лечение разрыва матки .
- •3. Прогрессирующая трубная беременность (классификация, диагностика, лечение).
- •4.Гиперпластические процессы эндометрия (этиология, классификация, клиника).
- •I. Фоновые процессы эндометрия:
- •2. Перенашивание беременности. Влияние перенашивания на плод.
- •3. Клинические формы аборта.
- •4. Гонорея девочек, особенности течения.
Акушерство и гинекология
Билет №1.
1.Антенатальная охрана плода.Влияние на плод лекарственных веществ,радиации и других вредных факторов(наркомании,алколизма,токсикомании).
2.Гестоз:водянка, беременных(классификация,клиника лечение).
3.Неотложная помощь при прервавшейся внематочной беременности.
4Специфические вульвовагиниты.
1.Антенатальная охрана плода.Влияние на плод лекарственных веществ,радиации и других вредных факторов(наркомании,алколизма,токсикомании).
Антенатальная охрана плода — комплекс гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для развития плода.
Периоды имплантации (прививки плодного яйца) и плацентации (формирования плаценты) являются «критическими»: различные вредные влияния в это время (особенно на 7—9-й неделе беременности) вызывают наиболее выраженное нарушение эмбриогенеза. Для правильного развития плода после завершения периода плацентации основное значение имеет маточно-плацентарное кровообращение, те или иные изменения которого вызывают гипоксию плода, что может привести к нарушению его развития и возникновению пороков. Поэтому необходимо проводить весь комплекс профилактических мероприятий, обеспечивающих нормальное течение беременности. Улучшение условий труда, многочисленные льготы, предоставляемые беременным женщинам, рост числа женских консультаций и других учреждений здравоохранения, осуществляющих лечебно-профилактическую работу по охране здоровья женщин,— все это содействует антенатальная охрана плода. Первоочередными задачами работников женских консультаций и фельдшерско-акушерских пунктов являются: взятие женщин на учет в ранние сроки беременности, тщательное обследование и систематическое наблюдение на протяжении всего срока беременности; выявление ранних форм патологии беременности и общих заболеваний, своевременная госпитализация при отклонениях в течении беременности. Особого внимания заслуживают беременные с угрозой прерывания беременности, с явлениями инфантилизма, отягощенным акушерским анамнезом (выкидыши, преждевременные роды, роды мертвым плодом и пр.), с сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями, болезнями крови и др., а также беременные, перенесшие недавно инфекционные заболевания. При появлении признаков отклонения в нормальном течении беременности или ухудшении состояния здоровья женщине показана госпитализация. Учитывая высокую чувствительность эмбриона и плода к воздействию ионизирующей радиации, рентгенографию и рентгеноскопию у беременных следует применять лишь по особым показаниям, причем необходимо по возможности снижать продолжительность и интенсивность облучения. Назначение лекарственных препаратов и гормонов, особенно в первые три месяца беременности, должно быть ограничено строгими показаниями, выбором наиболее безвредных и испытанных в практике средств, применением их в обычных терапевтических дозах и по возможности не длительное время. Одной из наиболее частых причин внутриутробной гибели плода являются токсикозы беременности (см.), поэтому предупреждение их имеет важное значение в антенатальной охране плода. Полноценное белковое и витаминизированное питание беременных, а также назначение витаминов Е в масле (внутрь по 1 чайной ложке 2 раза в день) и В12 (по 100 мкг через 1—2 дня внутримышечно), фолиевой кислоты (внутрь по 0,02 г 2—3 раза ежедневно) способствуют нарастанию веса внутриутробного плода и его функциональной зрелости. Важное значение имеет своевременное выявление беременных с резус-отрицательной кровью, повторным исследованием у них крови на антитела. При нарастании антител в крови беременную необходимо госпитализировать в отделение патологии беременности. Медицинский персонал женских консультаций, фельдшерско-акушерских пунктов должен разъяснять женщине важность соблюдения гигиенических правил, режима труда и отдыха, рационального питания во время беременности для правильного развития плода.
Влияние вредных факторов на плод
Тератогенез - возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды (тератогенных факторов) или в результате наследственных болезней.
Тератогенные факторы распространены достаточно широко. Исследования показали, что в течение беременности каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименований каких-либо лекарственных средств. В быту и на работе беременные нередко контактируют с различными вредными веществами.
Лекарственные средства.
На основании рекомендаций FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств) выделяют следующие категории лекарственных средств в зависимости от их тератогенности:
а) Категория А. На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в I триместре, так и в поздние сроки беременности. Пример - хлорид калия.
б) Категория В. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей ,матери которых принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре беременности. Пример - инсулин.
в) Категория С. У животных выявлено тератогенное действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено. Пример - изониазид.
г) Категория D. Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с некоторым риском для плода, однако польза от применения превосходит возможное побочное действие. Пример – диазепам.
д) Категория X. В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения. Пример - тетрациклины, изотретиноин (изомер витамина А или выокие дозы самого витамина А, более 8000 БД в сутки)).
Основные тератогенные лекарственные средства и химические вещества: метотрексат, андрогены, бусульфан, каптоприл, варфарин, циклофосфамид, диэтилстильбэстрол, фенитоин, эналаприл, этретинат, йодиды, карбонат лития, тиамазол, пеницилламин, изотретийоин, тетрациклины, талидомид, триметадион, вальпроевая кислота, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), пириметамин (в исключительных случаях по абсолютным показаниям назначают только в III триместре); производные хлордифенкла, ртуть.
Безвредны для матери и плода: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин (группа макролидов), клиндамицин, ванкомицин, изониазид (применяется для лечения активных форм туберкулеза, но профилактическое лечение беременным не назначают).
Неблагоприятного влияния не наблюдалось, однако действие препарата изучено недостаточно, поэтому беременным назначается в крайних случаях: имипенем, азитромицин (группа макролидов), азтреонам (группа монобактамов, действует на анаэробные грамотрицательные палочки), хлорамфеникол, препараты из группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и др.) в связи с их ото- и нефротоксичностью, метронидазол (может оказывать канцерогенное действие на плод), рифампицин (есть сведения об аномалиях развития конечностей, в связи с этим более безопасным является этамбутол), относительные противопоказания во время беременности имеет зидовудин, применяемый для лечения ВИЧ-инфекции (канцерогенное и тератогенное действие его не изучено, но исследования показали, что он снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ).
Ионизирующее излучение.
Тератогенное влияние оказывают: радиоактивные осадки, лечение радиоактивным йодом, лучевая терапия.
1) Высокие дозы облучения.
Нарушения, возникающие при действии радиации, зависят от стадии внутриутробного развития в момент облучения и его дозы. Чаще всего возникают микроцефалия, умственная отсталость и задержка роста.
Степень воздействия на эмбрион зависит от срока беременности на момент воздействия:
а) Облучение в предимплантационный период, через 2-4 недели после оплодотворения, вызывает внутриутробную гибель плода (эмбриотоксический эффект) или плод развивается нормально;
б) Воздействие в период органогенеза, через 4-12 недель после оплодотворения, приводит к аномалиям развития, уродствам (тератогенный эффект): наиболее чувствительны мозг (микроцефалия, умственная отсталость), органы зрения (катаракта, микрофтальмия), система кроветворения, наблюдается задержка роста.
г) В период фетогенеза, через 12-16 недель после оплодотворения, наблюдается общая задержка развития плода, задержка умственного развития, возникновение типичных проявлений лучевой болезни, повышенная смертность. После 20 недель последствия такие же, как и при облучении в постнатальном периоде: облысение, поражение кожи и слизистых оболочек, угнетение красного мозга.
г) Генетические воздействия - генные мутации, хромосомные аберрации, которые передаются по наследству.
Доза до 0,25 Гр обычно не вызывает заметных отклонений в общем статусе облученных внутриутробно детей. При дозе 0,25 - 0,5 Гр могут возникать отдельные отклонения в составе крови. Доза 0,5 - 1 Гр обуславливает нерезко выраженные изменения в картине крови, нарушение функции нервной и других систем. Пороговой дозой для острого лучевого поражения принято считать однократное облучение в дозе 1 Гр.
2) Низкие дозы облучения.
Общая частота осложнений у беременных подвергшихся облучению низкими дозами выше, чем в контрольной группе
Осложнения беременности: ранние и поздние гестозы, гипертония и гипотония беременных, увеличение частоты угрозы прерывания беременности, угрожающая внутриутробная гипоксия плода, увеличение количества патологических родов.
3) Радиоактивный йод.
Облучение радиоизотопами, введенными в организм матери для исследования внутренних органов, аналогично таковому при рентгенографии; однако, в дополнение к другим нежелательным эффектам радиации, может произойти задержка развития щитовидной железы. Во время беременности следует избегать проведения подобных исследований.
Вредные привычки у беременной.
К основным тератогенным факторам этой группы относятся: алкоголизм; курение; кокаинизм; употребление других наркотиков (в меньшей степени).
1. "Алкогольный синдром плода" - термин был введен в 1978 г., распространенность синдрома составляет 1 - 2 на 1000 беременных. Синдром развивается у 30 - 40 % детей, рожденных женщинами, во время беременности часто употреблявшими алкоголь, хотя бы в малых дозах. Синдром включает в себя:
а) пре- и/или постнатальная задержка роста - масса, длина и окружность головы на 10% меньше, чем в норме;
б) поражение ЦНС (неврологические отклонения, отставание в умственном развитии, интеллектуальные нарушения);
в) признаки лицевого дисморфизма (не менее 2) - микроцефалия, микрофтальмия или короткий разрез глаз, тонкая верхняя губа или недоразвитиеверхней челюсти;
г) пороки развития других органов.
Случаи частичных проявлений '"алкогольного синдрома плода" (1-2 признака) у детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности, называют "алкогольные эффекты плода".
2. Курение. Курение повышает перинатальную смертность на 27 % (по данным зарубежных исследований).
У курящих беременных могут развиться следующие осложнения: самопроизвольный аборт; предлежание плаценты; преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременная отслойка плаценты; ВУЗР; синдром внезапной детской смерти (у новорожденного).
Согласно данным исследований, у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышалась на 20 %, а у выкуривавших больше пачки - на 35 %. Количество сигарет, при котором не возрастает риск ВУЗР, установить не удалось.
Беременным советуют бросить курить или хотя бы, насколько возможно, сократить количество выкуриваемых сигарет.
3. Кокаинизм - кокаин нарушает обратный захват норадреналина и дофамина, это приводит к повышению адренергической импульсации; содержание дофамина в ЦНС повышается, возникает эйфория. Кокаин метаболизируется в крови и печени.
На плод кокаин действует также, как и на мать, вызывая спазм сосудов, тахикардию и повышение АД. Нарушается маточно-плацентарное кровообращение, может развиться плацентарная недостаточность.
Осложнения: самопроизвольный аборт; преждевременные роды; преждевременное излитие вод; внутриутробная гипоксия; ВУЗР; гибель плода; нарушение физического и умственного развития ребенка.
4. Гипертермия - длительный подъем температуры (около 38,90С) у женщины в период с 4 по 14 неделю беременности обладает большим тератогенным эффектом, чем кратковременные подъемы до тех же цифр.
У детей, рожденных женщинами, болевшими инфекционными заболеваниями, сопровождавшимися длительной гипертермией, или часто посещавшими сауну в I триместре беременности, наблюдали следующие пороки развития: задержка роста; дефекты ЦНС - умственная отсталость, микроцефалия, гипотония мышц; аномалии лица - гипоплазия или расщелина верхней губы и нёба, микрофтальмия, микрогнатия и недоразвитие ушных раковин; малые аномалии конечностей, в том числе синдактилия (сращение пальцев).