4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

ком) и, если наблюдается стойкое (в течение более трех дней подряд) увеличение массы на 0,5 кг, рекомендуется увеличить дозу диуретика с тем, чтобы вернуться к "сухому весу".

Поскольку салуретики несколько уменьшают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, тиазидовые мочегонные рекомендуется назначать одновременно с эуфиллином, действующим противополож­ но на почечную гемодинамику.

При недостаточности кровообращения I ст. обычно мочегонные средства применять не следует, достаточно назначить эуфиллин. При недостаточности кровообращения НА ст. эффективны калийсберегающие мочегонные, тиазидовые мочегонные и нетиазидовые сульфани­ ламиды (гииотиазид, гигротон, бринальдикс) самостоятельно или в сочетании с калийсберегающими препаратами. Назначение других диуретиков при недостаточности кровообращения ПА ст. не рекомен­ дуется вследствие опасности передозировки. При недостаточности кровообращения ПБ ст. требуется назначение мощных (петлевых) диуретиков - фуросемида, урегита и их сочетание с калийсберегаю­ щими или сочетание тиазидовых препаратов с калийсберегающими. При недостаточности кровообращения III ст. мочегонный эффект ока­ зывают только петлевые диуретики в сочетании с калийсберегающи­ ми препаратами и нередко еще и с тиазидовыми, например, фуросемид 80 мг + гипотиазид 100 мг + альдактон 100 мг.

Салуретики выводят из организма не только натрий, но и другие электролиты. Так, потеря хлора может привести к появлению судорог, однако основные осложнения связаны с развивающейся гипокалиемией. Редкое применение диуретиков (1 раз в 5 дней) не вызывает гипокалиемии, в то время как ежедневное или через день приводит к ощути­ мой потере калия. Симптомами гипокалиемии являются мышечная сла­ бость, вялость, потеря аппетита, парез кишечника, экстрасистолия, снижение содержания калия в крови ниже 3,5 ммоль/л, изменения ЭКГ в виде уплощения и инверсии зубца Т, удлинения интервала Q-T и сни­ жения сегмента S-T, низкого вольтажа. Больным, получающим салуре­ тики, особенно в сочетании с сердечными гликозидами, необходимо не только добавлять в пищу продукты с увеличенным содержанием калия (курага, изюм, картофель, капуста), но и назначать препараты калия по 2-3 г/сут. Для этих целей используют калия хлорид (в порошках, ра­ створах) или 10% раствор калия ацетата. В таких препаратах, как ка­ лия оротат, панангин содержание калия недостаточно высокое.

Помимо нарушения электролитного баланса, мочегонные средства Moiyr вызвать сдвиги кислотно-основного состояния. Ингибиторы уголь-

20

ной ангидразы (диакарб, фонурит), блокируя секрецию ионов водоро­ да, вызывают метаболический ацидоз. Петлевые мочегонные (фуросе­ мид и урегит) вызывают развитие метаболического алкалоза, тесно связанного с гипокалиемией. Введение калия хлорида позволяет лик­ видировать как гипокалиемию, так и алкалоз.

Петлевые мочегонные противопоказаны при тяжелых формах са­ харного диабета (снижают толерантность к глюкозе), выраженных формах мочекислого диатеза, непереносимости сульфаниламидных препаратов, в период лактации (переходят в грудное молоко), при тя­ желых поражениях печени и почек.

Несмотря на малую токсичность салуретиков, сульфаниламидные тиазидовые мочегонные противопоказаны при тяжелой почечной не­ достаточности (неэффективны при низкой клубочковой фильтрации), тяжелом сахарном диабете и при опасности тромбоэмболии. В очень редких случаях диуретики (особенно тиазидовые) вызывают у плода геморрагический диатез. Родильницам тиазидовые мочегонные лучше не назначать, так как они с молоком матери поступают к ребенку.

Спиронолактоны и ингибиторы карбоангидразы не рекомендуется использовать в первые 3 мес. беременности. Калийсберегающие диу­ ретики проникают через плаценту и в более поздние сроки беременно­ сти, а также в материнское молоко. Противопоказанием является так­ же гиперкалиемия любого происхождения, а для триамтрена - мочека­ менная болезнь и затруднение оттока мочи.

Калийсберегающие диуретики обладают слабым мочегонным дей­ ствием. К ним относятся антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон), а также триамтрен и амилорид, не являющиеся антагони­ стами альдостерона. Рассчитывать на выраженный диурез при ис­ пользовании этих препаратов не приходится, но они сберегают калий и их целесообразно назначать одновременно с салуретиками.

Для лечения отеков могут быть полезны растительные мочегонные. Настои можно готовить из листьев березы или березовых почек, из цветков василька, травы спорыша, листьев можжевельника, отвар - из листьев брусники или хвоща полевого. Мочегонный сбор включает 1 ч. (часть) цветков василька, 2 ч. листьев толокнянки, 1 ч. листьев пет­ рушки, 1 ч. почек березы, 4 ч. листьев вахты и 1 ч. корня девясила. 2 чайные ложки сбора заваривают 1 стаканом кипятка, кипятят 10 мин., процеживают. Принимают но 1/2 стакана 3 раза в день за 20 мин. до еды. Растительные мочегонные средства улучшают клубочковую филь­ трацию, уменьшают канальцевую реабсорбцию натрия и воды, увели­ чивают диурез, практически не имеют побочных действий. Применяют­ ся при небольших отеках.

21

Наряду с сердечными гликозидами и мочегонными средствами, а иногда и вместо них (при непереносимости, брадикардии, экстрасистолии) могут быть применены препараты камфоры, кофеина, эуфиллина. Камфора и кофеин в основном действуют на сосудодвигательный центр. Камфора также оказывает влияние на сердце, активируя действие сим­ патических нервных волокон, усиливающих сердечные сокращения. Ко­ феин в терапевтических дозах улучшает кровоснабжение сердца, усили­ вает его сокращения, а также диурез; при этом ритм сердечных сокра­ щений не ускоряется, артериальное давление не повышается. Эуфиллин улучшает кровоснабжение миокарда, почек, матки и плаценты, увели­ чивает клубочковую фильтрацию и диурез, снимает бронхоспазм. Кроме того, эуфиллин уменьшает давление в системе легочной артерии, что особенно важно при лечении гипертензии малого круга кровообраще­ ния. Его можно вводить перорально (0,15 г 2-3 раза в день) и внутривен­ но (5-10 мл 2,4% раствора на 10 мл 40% раствора глюкозы).

Для улучшения функции миофибрилл, обменных процессов в мио­ карде, образования в нем энергии проводят метаболическую терапию. Это лечение длительное, не менее месяца. Только к 20-му дню клетка начинает усваивать витамины группы В. Поливитаминные комплексы (гиндевит, декамевит и др.) назначают по 1-3 таблетки в день в течение месяца. Панангин (1-3 драже 3 раза в день) способствует внутрикле­ точному введению калия. Калия оротат (витамин В13) - неспе­ цифический метаболический стимулятор - улучшает состояние белково­ го обмена и переносимость сердечных гликозидов. Его назначают по 0,25 г 3-4 раза в день. Кроме калия оротата, к нестероидным метабо­ лическим средствам относятся фолиевая кислота (0,001 г 3 раза в день), рибоксин. Доза сердечных гликозидов может быть уменьшена в 1,5-2 раза, если их комбинировать с рибоксином (0,4 г 3 раза в день), обладающим инотропным действием. Рибоксин (инозин) является пред­ шественником АТФ, участвует в синтезе нуклеотидов, стимулирует окислительно-восстановительные процессы. Кокарбоксилаза - кофермент витамина В, - принимает участие в углеводном обмене. Назнача­ ют по 50-100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 20-30 дней.

Оксигенотерапия - обязательное средство лечения. Лучшим спосо­ бом использования кислорода является гипербарическая оксигенация. При обычном давлении (1 атм) в 100 мл плазмы растворяется 0,3 мл кислорода, при давлении в 2 атм - 4,3 мл, в 3 атм - 6,6 мл кислорода. Ткани усваивают кислород из плазмы, при уменьшении его содержания в плазме он поступает туда из эритроцитов. В герметической камере с по­ вышенным давлением, куда помещают больную, происходит насыщение

22

кислородом не только плазмы, но и всей жидкой среды организма, со­ ставляющей 70% массы тела. Для лечения хронической сердечной не­ достаточности пользуются давлением 1,7 атм, сеанс длится 60 мин., курс лечения состоит из 10-14 сеансов.

В последние годы при тяжелой сердечной недостаточности ис­ пользуют периферические вазодилататоры, снижающие венозный и артериальный тонус. Венодилататоры (молсидомин, нитроглицерин, пролонгированные нитраты, например, изосорбит динитрат) снижают тонус емкостных сосудов, уменьшают преднагрузку на сердце, объем сердца и энергию систолы, способствуют перераспределению крови из легких в периферическое венозное русло. О высокой преднагрузке можно судить по набуханию шейных вен, застойным влажным хрипам и крепитации в легких, увеличению объема камер сердца: правого желудочка и правого предсердия.

Артериолодилататоры снижают общее периферическое сосудис­ тое сопротивление и посленагрузку на сердце, расширяют резистивные сосуды (артерии и артериолы), увеличивают сердечный выброс, улучшают кровоснабжение тканей, поэтому они особенно эффектив­ ны при клапанной регургитации, при декомпенсации вследствие арте­ риальной гипертензии (тропафен, фентоламин, гидралазин и др.). Есть и смешанные вазодилататоры (молсидомин, нитроглицерин в боль­ ших дозах, нитропруссид натрия, празозин).

Нитраты оказывают преимущественно венодилатирующее действие и применяются при застое в легких и периферических венах. Их дей­ ствие аналогично эндогенному эндотелиальному расслабляющему фак­ тору (оксид азота), они также стимулируют высвобождение простациклина. Нитросорбит (изосорбид динитрат) назначают по 30-40 мг 3-4 раза в день. Таблетки пролонгированного действия (ретард) используют по 40 или 60 мг 2 раза, а по 120 мг 1 раз в сутки. К препарату наступает привыкание, поэтому через 3-4 недели следует сделать перерыв на 5-6 дней. Беременным и кормящим женщинам назначают с осторожностью.

Гидралазин (апрессин) снижает посленагрузку, показан при мит­ ральной или аортальной недостаточности. Назначают по 50-75 мг 3-4 раза в день. Использование его может сопровождаться головной бо­ лью, тахикардией, задержкой жидкости, поэтому рекомендуется ком­ бинировать с мочегонными средствами.

Молсидомин (корватон, сиднафарм) обладает венодилатирующим действием, назначают по 0,06-0,08 мг каждые 6 ч, что позволяет под­ держивать состояние разгрузки малого круга кровообращения (исче­ зают одышка, хрипы в легких, приступы сердечной астмы). Проти­ вопоказан в I триместре беременности.

23

Миноксидил - периферический артериальный вазодилататор. На­ чальная доза 5 мг/сут., затем каждые 2-3 дня дозу увеличивают, дове­ дя до 40 мг. Задерживает в организме натрий и воду, поэтому одно­ временно назначают диуретики.

Празозин снижает пред- и посленагрузку на сердце, уменьшает давление в легочной артерии. Лечение начинают с 0,5-1 мг/сут., за­ тем дозу увеличивают до 15 мг/сут. При лечении празозином веноз­ ный тонус снижается на 60-70%, общее периферическое сопротивле­ ние - на 30-40%, сердечный выброс увеличивается на 30-40%, артери­ альное давление снижается на 20%. Лечение может сопровождаться отеками, в этих случаях добавляют мочегонные средства. Примене­ ние во время беременности требует осторожности.

К периферическим вазодилататорам относятся и антагонисты кальция, но они обладают отрицательным инотропным действием на миокард и поэтому при сердечной недостаточности противопоказаны; антагонисты ангиотензинпревращающего фермента не применяются у беременных в связи с их неблагоприятным влиянием на плод.

Вопрос о ведущем лечебном средстве для ликвидации сердечной недостаточности решается следующим образом.

Лечение сердечной недостаточности диуретиками предпочтительнее, если она вызвана артериальной гипертензией, "легочным сердцем", кардиомиопатией, перикардитом и при кардиальном циррозе печени.

Лечение сердечными гликозидами особенно показано при деком­ пенсации у больных с тахисистолической формой мерцательной арит­ мии и при противопоказаниях к лечению диуретиками (при артериаль­ ной гипотензии, гиповолемии).

Сочетание сердечных гликозидов и диуретиков требуется при недостаточном эффекте каждого из них и при тяжелой декомпенса­ ции - ПБ-Ш стадии. Следует учесть, что в этих случаях в два раза чаще развивается гипокалиемия и дигиталисная интоксикация.

Периферические вазодилататоры используются только при тяжелой сердечной недостаточности, когда другие средства неэффективны. Они не применяются как монотерапия, только в сочетании с другими основ­ ными средствами. Кроме того, они могут быть назначены при острой сердечной недостаточности. Особенно успешно их применение при де­ компенсации, вызванной артериальной гипертензией, аортальной или митральной недостаточностью. Широкого применения в акушерстве они не нашли в связи с тем, что угнетают маточно-плацентарный кровоток.

Л.В.Ванина и соавт. (1982) выявили суточный ритм осложнений, воз­ никающих у беременных с пороками сердца. Острая сердечная недоста-

24

точность обычно развивается в период с 22 до 3 ч, легочная тромбо­ эмболия - в предутренние часы (с 3 до 5 ч), нарушения ритма серд­ ца - с 8 до 12 ч. Поэтому с целью профилактики отека легких авто­ ры предлагают усиливать дозу сердечных гликозидов и преднизолона в вечерние, а не в утренние часы, трофические и антикоагулянтные препараты (панангин, витамин В6, фенилин лучше назначать в ранние утренние (6-7) и вечерние (18-19) часы.

Острая сердечная недостаточность развивается преимуществен­ но у беременных с пороками сердца, реже - при гипертонической бо­ лезни. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клинической картиной сердечной астмы или отека легких, правожелудочковая - застоем крови в венах большого круга кровообращения.

Сердечная астма и отек легких чаше всего возникают при митраль­ ном стенозе вследствие несоответствия притока крови из легких к серд­ цу и ее оттока и развиваются обычно ночью. Больная просыпается от ощущения удушья, вынуждена садиться в постели, спустив ноги; появ­ ляются состояние возбуждения, дыхание открытым ртом, лицо и верх­ няя половина тела покрываются каплями пота, развивается цианоз, от­ четливо видимый на фоне бледной кожи. Вены шеи набухают, дыхание учащается до 30-40 в 1 мин, вдох затруднен. Приступ нередко начина­ ется с сухого кашля. Сердечная астма может перейти в отек легких. В этом случае, кроме указанных симптомов, появляются пенистая, жид­ кая, розовая от примеси крови мокрота, клокочущие, слышимые на расстоянии хрипы и обильное количество мелко-, средне- и крупнопу­ зырчатых влажных хрипов, распространяющихся вверх от нижних от­ делов легких. Пульс достигает 120-150 ударов в мин. Тоны сердца становятся глухими или не выслушиваются из-за шумного дыхания и хрипов в легких. Состояние больной при отеке легких крайне тяжелое.

Лечение приступов острой левожелудочковой недостаточности следует проводить на месте, в палате. Задачи лечения при этом состо­ янии следующие (Окороков Н.А., 1996): 1. Нормализация эмоцио­ нального статуса, устранение гиперкатехоламинемии и гипервентиля­ ции, 2. Уменьшение преднагрузки (венозного возврата крови к серд­ цу), 3. Разгрузка малого круга кровообращения с помощью диурети­ ков, 4. Снижение давления в малом и большом кругах кровообраще­ ния, 5. Оксигенотерапия, 6. Спонтанная вентиляция легких в режиме положительного давления на выдохе, 7. Разрушение пены (использо­ вание пеногасителей), 8. Повышение сократительной способности миркарда, 9. Уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости.

Женщине необходимо сесть, спустив ноги с кровати; это уменьшает приток крови к сердцу. Все лекарственные средства вводят внутривенно.

25

А.В.Сумароков и В.С.Моисеев (1986) считают, что медикаментозное лече­ ние следует начинать с введения 15 мг морфина. Этот препарат оказывает успокаивающее дейсвие, уменьшает адренергические, вазоконстрикторные стимулы. Морфин может быть заменен 1 мл 2% раствора пантопона; слабее действует промедол (1 мл 2% раствора). Наркотики угнетают и дыхательный центр плода, но их применение диктуется жизненной необхо­ димостью. Для предотвращения рвоты вместо атропина, расслабляющего мышцы шейки матки, вводят дипразин, димедрол или супрастин. Дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида на­ трия вводят в вену медленно) или секдуксен (1-2 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно) оказывают выра­ женное седативное действие и не вызывают свойственных морфину побоч­ ных эффектов. Нередко этих мер бывает достаточно для купирования приступа сердечной астмы. Если он в течение нескольких минут не прохо­ дит, следует наложить жгуты на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс должен прощупываться). Одновременно жгуты накладывают не бо­ лее, чем на три конечности поочередно. Держать жгуты следует не более 20 мин. Наложение жгутов позволяет ограничить приток крови к сердцу и в известной мере заменяет кровопускание, производить которое у беремен­ ных в связи с предстоящими родами не рекомендуется. Наложение жгутов противопоказано при периферических отеках, тромбофлебите, геморраги­ ческом диатезе, коллапсе. Добиться уменьшения преднагрузки можно с помощью вазодилататоров. Нитроглицерин обладает выраженной вено- и артериодилатацией; применяется перорально по 1 таблетке под язык с ин­ тервалом в 15-20 мин. 3-4 раза в течение часа. В более тяжелых случаях 5 мл 1% раствора нитроглицерина растворяют в 500 мл 5% раствора глю­ козы, вводят в вену со скоростью 5 капель в 1 мин., затем ускоряют на 5 капель каждые 10 мин. Смешанный вазодилататор нитропруссид натрия токсичен, поскольку быстро распадается с освобождением цианида, спо­ собного повлиять на плод. Он может быть введен только при отеке легких - состоянии, угрожающем жизни женщины. Начальная доза - 10 мкг/мин., затем ее постепенно увеличивают. Обладает венодилатирующим действи­ ем и морфин.

Для разгрузки малого круга кровообращения вводят лазикс: 2-4 мл при сердечной астме и 8-20 мл при отеке легких (с 10 мл изотонического раствора КаС1) или 50-100 мг урегита. Внутривенное введение лазикса или урегита вызывает венодилатирующее действие, уменьшает венозный возврат и останавливает прогрессирование отека легких еще до проявле­ ния мочегонного действия. Снижения давления в легочном и большом кру­ гах кровообращения достигают введением ганглиоблокаторов коротко-

26

го действия: гигроний (50-150 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы), пентамин (1-2 мл 5% раствора разводят в 20 мл изотонического ра­ створа NaCl и по 3-5 мл смеси вводят в вену с интервалом 5-10 мин. до получения желаемого эффекта). Очень полезно введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора NaCI или 10 мл 40% раствора глюкозы для уменьшения давления в системе ле­ гочной артерии, улучшения коронарного кровообращения, снятия бронхоспазма и усиления мочевыделения. Эуфиллин особенно полезен при сомнении в диагнозе (сердечная или бронхиальная астма?); при бронхиальной введение морфина опасно.

С начала лечения больная должна получать увлажненный кисло­ род, который вводят через носовой катетер. При отеке легких в связи с образованием большого количества пены в альвеолах резко снижается дыхательная поверхность легких, поэтому кислород следует пропус­ тить через 70° спирт, являющийся пеногасителем, или вводить в вену 96° спирт с 15 мл 5% раствора глюкозы. Вентиляция легких в режиме положительного давления на выдохе увеличивает противодавление фильтрации в альвеолах и затрудняет тем самым переход в них транс­ судата крови из легочных капилляров, благодаря чему отек легких уменьшается. Для спонтанной вентиляции легких в таком режиме боль­ ная производит выдох через трубку, опущенную на 6-8 см в воду.

Раньше обязательным являлось введение в вену 1 мл 0,05% раство­ ра строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. В настоящее время применение сердечных гликозидов при острой сердечной недо­ статочности считается необоснованным по следующим причинам: при остром поражении миокарда положительное инотропное действие сер­ дечных гликозидов не реализуется в достаточной мере; при воспали­ тельном или ишемическом поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламинемии резко возрастает опасность аритмогенного действия сер­ дечных гликозидов и повышенная опасность атриовентрикулярной блокады; относительно медленно развивается полный терапевтический эффект даже при внутривенном струйном введении сердечных гликози­ дов. В определенной мере сердечные гликозиды могут быть заменены периферическими вазодилататорами. Фентоламин снижает посленаг­ рузку и полезен при острой сердечной недостаточности, поскольку уве­ личивает сердечный выброс; его вводят в вену (10 мг в 20 мл изотони­ ческого раствора натрия хлорида). С той же целью может быть исполь­ зован тропафен - артериальный вазодилататор; он вводится в вену капельно в дозе 10 мл 1% раствора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5-7 капель в 1 мин. под контролем атериального давления (возможен ортостатический коллапс).

27

Для уменьшения повышенной проницаемости легочных капилля­ ров принято было вводить гидрокортизон (125-300 мг) или преднизолон (90-150 мг) в 100 мл 5% раствора глюкозы. Однако в настоя­ щее время считают, что кортикостероиды при кардиогенном отеке легких не показаны. Тем не менее, некоторые специалисты полагают, что внутривенное введение 60 мг преднизолона оправдано при отеке легких на фоне низкого артериального давления.

Слизь, пену из верхних дыхательных путей удаляют через кате­ тер, соединенный с отсосом. В тяжелых и затянувшихся случаях про­ изводят интубацию и переводят больную на искусственную вентиля­ цию легких под повышенным давлением с предварительным отсасы­ ванием жидкости из трахеи и бронхов.

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в органах кровооб­ ращения. Ревматические заболевания сердца многие десятилетия были частой экстрагенитальной патологией у беременных. В последние деся­ тилетия в связи с успешным проведением профилактики ревматизма в нашей стране он встречается у беременных значительно реже. Ревма­ тизмом болеют 0,1-0,3% людей, преимущественно детского и юношес­ кого возраста, причем женщины чаще, чем мужчины. 90% пороков сер­ дца у людей имеют ревматическую этиологию.

Ревматизм относится к токсико-иммунным заболеваниям. Возбуди­ телем его является (3-гемолитический стрептококк группы А. Заболева­ ние начинается в большинстве случаев в возрасте 7-15 лет, когда осо­ бенно часто возникают стрептококковые поражения (ангина, скарлати­ на). На организм оказывают влияние ферменты стрептококка А: стреп- толизин-О, стрептолизин-Б, гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза В, стрегггокиназа, протеиназа, мукопептиды. К этим антигенам образуют­ ся антитела: АСЛ-О, АСЛ-Б, АДНК-В, АГ и др. Возникновение ревма­ тизма в определенных семьях обусловлено не наследственностью, а факторами окружающей среды, включая и размер семьи, так как в больших семьях больше распространены стрептококковые инфекции. Носителями стрептококка являются все люди, ангинами болеют мно­ гие, но ревматизм развивается только у 1-3 из 100 переболевших.

Клинические варианты течения ревматизма учтены в класси­ фикации А.И.Нестерова, в которой выделены 3 степени активности ревматического процесса.

28

Для III степени (максимальной) характерны яркие общие и мест­ ные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиарт­ рит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония и др.), высокие показатели воспалительной реакции иммун­ ной активности. В крови обычно выявляют нейтрофильный лейко­ цитоз, высокую СОЭ, С-реактивный белок, нарастание уровня фибри­ ногена, серомукоида, гексоз, ДФА-реакции, количества а,-глобули- на. Характерны высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК.

II степень - умеренная. Ей свойственны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пора­ женных органах. Лабораторные признаки активности процесса уме­ ренно выражены. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ и другие ла­ бораторные показатели умеренно повышены.

I степень - минимальная. Для нее характерны слабая вы­ раженность клинических симптомов активного ревматизма, почти полное отсутствие признаков экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Лабораторные показатели или не отклоняются от нормы, или изменены минимально.

В соответствии с современными взглядами, после 20 лет (т. е. в репродуктивном возрасте) обострения ревматизма происходят редко. Они наблюдаются лишь у 3% больных, страдающих этим заболевани­ ем. Каждой атаке предшествует острая стрептококковая инфекция. В условиях, когда повсеместно проводятся бициллинопрофилактика и лечение стрептококковых инфекций, частота рецидивов ревматизма у взрослых должна быть ничтожной.

При морфологическом исследовании сердца обнаружение ашоффталалаевской гранулемы свидетельствует не об активности ревмати­ ческого процесса, а лишь о наличии ревматизма. Единственным гис­ тологическим критерием ревматического кардита является, по совре­ менным воззрениям, наличие гранулемы в гранулематозной стадии, когда вокруг нее имеется экссудативный тип воспалительной реакции на фоне отека коллагеновых волокон, изменения основной субстан­ ции и дегенерации миофибрилл.

Такое представление о частоте и морфологии ревмокардита изме­ нило взгляд клиницистов на характер течения ревматизма. В.Н.Анохин и соавт. (1985) предлагают отказаться от термина "непрерывно-реци­ дивирующий ревмокардит". По данным аутопсии, при этой форме за­ болевания кардит не был обнаружен. Больные умерли от сердечной не-

29