4 курс / Акушерство и гинекология / Основные профили инфекции

è Â̇ڇθ̇fl ÔÓÏÓ˘¸ Ë ÔÓ‰„ÓÚӂ͇ Í ÓʉÂÌ˲ ·ÂÌ͇

Шаг 1. Сбор первоначального анамнеза

Сбор первоначального анамнеза — один из наиболее важных компонентов пренатальной помощи. История беременной вместе с оценкой статуса текущей беременности позволяет оценивать риск в течение беременности. Хотя ВОЗ в настоящее время не классифицирует беременность по группам высокого и низкого риска, но рекомендует рассматривать все беременности как беременности с высоким риском, тем не менее идентификация факторов риска играет важную роль в предупреждении осложнений со стороны и матери и плода. Оценка риска должна включать в себя сбор полного медицинского, генетического, репродуктивного, пищевого, семейного и социального анамнеза а также

31

è Â̇ڇθ̇fl ÔÓÏÓ˘¸ Ë ÔÓ‰„ÓÚӂ͇ Í ÓʉÂÌ˲ ·ÂÌ͇

Большинство этих факторов очевидны и легки для понимания, или будут описаны далее в этом модуле. Сравнительно недавно бытовое насилие в течение беременности начало привлекать внимание медицинских работников, так как множество исследований показали, что различные формы бытового насилия могут затрагивать здоровье, а иногда даже жизнь матери и плода. Именно поэтому оценка риска в течение беременности должна всегда включать в себя идентификацию тех женщин, которые стали жертвами бытового насилия. Многие исследования показали, что насилие против женщины обычно начинается до беременности, но во время беременности оно может усугубиться, а, если не было, то появиться. Нет никаких установленных и достоверных признаков бытового насилия, но специалист должен заподозрить насилие в семье, если:

■есть многократные жалобы, обычно соматического характера;

■беременность нежеланна

■раны и ушибы женщины не соответствуют ее объяснениям

■поздняя постановка на учет в ЖК, пропущенные посещения ЖК

■недостаток веса и плохое питание

■суицидальные мысли и попытки самоубийства

■синдром раздраженного кишечника5

После сбора анамнеза, должно быть выполнено физикальное обследований женщины.

Шаг 2. Общее физикальное обследование

В течение первого посещения необходимо обследовать кожу женщины и слизистые оболочки (цвет, сыпь, и бледность), сердечно-сосудистую, дыхательную системы, почки, желудочно-кишечного тракт (ЖКТ), оценить неврологический статус, органы эндокринной системы, осмотреть на предмет наличия отеков для определения высокого риска для беременной женщины. Физикальный осмотр женщины в течение как первого визита, так и последующих визитов, должен включать измерение веса, артериальное давление (АД), пульса и температуры тела. Измерение роста уже не является стандартной процедурой, согласно рекомендациям ВОЗ, если только женщина не слишком маленького роста, так как у такой женщины есть риск цефалo-тазовой диспропорции (ЦТД), приводящей к клинически узкому тазу и невозможности прохождения плода по естествееным родовым путям.

Измерение веса — одно из важнейших исследований, так как это позволяет оценивать увеличение веса в течение беременности, который является параметром оценки питания женщины. Оптимальная прибавка в весе в течение беременности зависит от многих факторов, например, ее веса перед беременностью, роста женщины, структуры костей, возраста, и вида деятельности. Рекомендуемые нормы прибавки в весе в течение беременности для женщин с различным исходным весом представлены в Таблице 4.

н‡·ОЛˆ‡ 4. кВНУПВМ‰У‚‡ММ‡fl Ф Л·‡‚Н‡ ‚ ‚ВТВ ‚У ‚ ВПfl ·В ВПВММУТЪЛ6

Измерение артериального давления (АД), пульса и температуры тела помогает идентифицировать признаки осложнений для женщин, которые в группе риска по возникновению осложнений в течение беременности. Высокое или очень низкое АД и/или температура тела, быстрый или очень медленный пульс может быть признаком осложнений во время беременности (см. Главу 3 по Неотложным состояниям в пренатальном, интранатальном и послеродовом периодах).

33

åÓ‰Ûθ 3

Шаг 3. Оценка состояния настоящей беременности

Оценка состояния настоящей беременности включает в себя:

1)установление сроков беремeнности и примерной даты родов,

2)оценку состояния мaтки, и 3) жизнедеятельность плода.

Примерная дата родов и срок беременности 4

Оценка состояния настоящей беременности должна начаться с определения срока беременности и предполагаемой даты родов (ПДР). ПДР так же как и срок беременности определяется на основе срока последней менструации (СПМ), если у женщины нормальный 28-дневный менструальный цикл. ПДР должна быть рассчитана во время первого визита и она определяется путем отсчета 9 месяцев вперед от первого дня СПМ с прибавлением семи дней. Если у женщины 35-дневный цикл, то к ПДР необходимо прибавить еще 7 дней

Например:

Если последняя менструация была 29 июня 2005 года, то ПДР — 6 апреля 2006 года для женщины с 28-дневным циклом и 13 апреля для женщины с 35-дневным циклом.

Срок беременности определяется путем отсчета количества месяцев или

недель от последней менструации. Эта процедура должна проводиться

каждый визит в ЖК. 4

Например:

Если СПМ были 26 июня 2005 года, а визит состоялся 21 ноября 2005 года, то период гестации составляет на данный момент 5 месяцев или 21 неделю и 1 день.

Если СПМ нерегулярные или неточно запомнены, то ПДР и срок гестации могут быть определены с помощью ультразвукового исследования (до 14 недель), которое даст самую точную информацию о сроках гестации.

Если провести ультразвуковое исследование (УЗИ) провести невозможно и женщина не помнит СПМ, то срок беременности и ПДР можно определить по размерам матки или по первому шевелению плода. Размер матки определяется измерением высоты стояния дна матки (ВСДМ) в сантиметрах от самой высокой точки дна матки до симфиза. Измерение должно коррелировать со сроками гестации (+/- 2 см) между 22 и 34 неделями. Взаимоотношение между ВСДМ и сроками беременности показано на рисунке 1, который приведен ниже.

кЛТЫМУН 1. З˚ТУЪ‡ ТЪУflМЛfl ‰М‡ П‡ЪНЛ ‚‡БОЛ˜М˚В Т УНЛ „ВТЪ‡ˆЛЛ

34

è Â̇ڇθ̇fl ÔÓÏÓ˘¸ Ë ÔÓ‰„ÓÚӂ͇ Í ÓʉÂÌ˲ ·ÂÌ͇

Вычисление сроков беременности, основанное на дате, когда женщина начала чувствовать движения плода, основано на предположении что первородящая женщина чувствует движения плода в сроке 20-22 недель, а многорожавшая — в 18-20 недель. Каждая женщина чувствует движения в количестве, которое является нормальным для нее. Оценка ПДР и сроков гестации, основанные на чувствовании первых движениях, является неточной. Если возможно, то ПДР и сроки беременности должны быть определены другими методами.4

Деятельность матки

Чтобы оценить состояние данной беременности, женщину нужно спрашивать, как она себя чувствует, есть ли какие-нибудь жалобы и проблемы, связанные с беременностью. После 20-ой недели беременности во время каждого посещения женщину необходимо спрашивать женщину о наличии симптомов угрозы прерывания беременности или преждевременных родов, таких, как:

■Схваткообразные боли (как при менструациях)

■Сокращения матки более 3-4 раз в час

■Тяжесть внизу живота

■Боль в пояснице

■Кровотечение из наружных половых органов

■Увеличение выделений из половых органов

■Тяжесть в тазовой области

■Постоянные сваткообразные боли в животе

■Боли в бедрах постоянные или периодические

■Учащение мочеиспускания

Жизнедеятельность плода

Состояние плода должно оцениваться во время каждого посещения после 16-ой недели гестации. Жизнедеятельность плода определяется с помощью выслушивания сердцебиения, измерения высоты стояния дна матки (ВСДМ), определения движений плода; после 36 недели определение положение плода, позиция и вид.

ВСДМ должна соответствовать срокам беременности плюс-минус 2 см. Если ВСДМ меньше более, чем на 2 см, а именно 3 см, или ВСДМ не увеличилась с момента предыдущего визита, то это может быть признаком отставания развития.7

Женщину при этом необходимо направить к специалисту.

Как измерять ВСДМ?

Перед обследованием:

■Объясните суть процедуры женщине и получите ее устное согласие

■Помойте руки

■Подготовьте сантиметровую ленту для измерения

■Убедитесь, что женщина чувствует себя комфортно в положении полулежа, с пустым мочевым пузырем

■Чтобы провести обследование надо достаточно обнажить живота

■Убедитесь, что живот мягкий (нет схваток)8

35

åÓ‰Ûθ 3

1.Пропальпируйте живот, чтобы почувствовать дно матки рукой.

2.Закрепите один конец сантиметровой ленты на дне матки.

3. Измерьте расстояние между дном матки и симфизом (сантиметровая лента должна плотно прилегать к коже)

4. Измерение проводите по самым выступающим местам, без коррекции на срединную линию. Измеряйте однократно. Запишите результат.

Положение плода, позиция и вид должны быть оценены только после 36 недель беременности, поскольку до этого периода они могут меняться часто.

36

è Â̇ڇθ̇fl ÔÓÏÓ˘¸ Ë ÔÓ‰„ÓÚӂ͇ Í ÓʉÂÌ˲ ·ÂÌ͇

Положение плода — это отношение плода к продольной оси материнского организма. В норме положение должно быть продольным, при патологии

— поперечное или косое.

Позиция плода — определяется тем, как у плода затылок или макушка соотносятся с тазом матери, т.е. слева или справа.

Вид определяется положением затылка плода к лобковому симфизу или позвононику матери.

Существуют две позиции и два вида позиции плода.

■I позиция – спинка плода находится слева от позвоночника матери

■II позиция — спинка плода находится справа от позвоночника матери

■Передний вид – затылок плода обращен кверху, т.е. к лобковому симфизу матери

■Задний вид — затылок плода обращен книзу, т.е. позвоночнику матери

Задний вид, независимо от позиции, рассматривается, как патологическое предлежание:

■I позиция задний вид

■II позиция задний вид

Предлежание плода может быть головным или тазовым.

Проверка положения, позиции и предлежания плода определяется с помощью приемов Леопольда:

Прием 1. Оценить части плода, которые находятся на дне матки. Исследующий должен положить обе руки на каждый верхний квадрант живота женщины. Это позволяет определить какая часть плода находится со сторны дна матки, т.е. головка или ягодицы.

Прием 2. Оценить положение плода и позицию. Исследующий должен обеими руками пропальпировать околопупочную зону для дифференциации положения плода, а потом определить позицию.

Прием 3. Определить предлежащую часть плода. Исследующий должен одной рукой (доминирующей) пропальпировать надлобковую зону — это позволяет определить предлежащую часть плода и оценить какие части плода находятся над входом в малый таз.

Прием 4. Оценить какие части плода находятся над входом в малый таз. Четвертый, последний прием включает в себя пальпацию нижних билатеральных квадрантов живота, чтобы определить предлежащую часть (чаще головку) плода и дальнейшее вставление предлежащей части плода в малый таз. 9

37

åÓ‰Ûθ 3

кЛТЫМУН 2. и ЛВП˚ гВУФУО¸‰‡

Источник: J.J. Sciarra, Гинекология и акушерство, том 2, Глава 67, 2000 год

Оценка сердцебиения плода с помощью фетоскопа применяется с 20 недели беременности. С помощью допплерографии сердцебиение плода может определяться между 14-20 неделей беременности. 2

Оценка сердцебиения плода с помощью фетоскопа (стетоскопа Пинарда)

Лучше всего сердцебиение плода выслушивать со стороны спинки плода, поэтому сердцебиение плода лучше выслушивать после определения положения плода, его позиции и предлежащей части. Если позиция плода левая затылочная, передний вид, то широкая часть стетоскопа Пинарда должна располагаться на середине расстояния между пупком и симфизом и левее на 5 см. При тазовом предлежании, стетоскоп должен располагаться над пупком. 5

1.Расположите широкую часть стетоскопа на животе матери так, чтобы под ней располагалась спинка плода.

2.Приложите ухо к другому концу стетоскопа. Немного нажмите на стетоскоп, чтобы он примерно на 1 см вдавился в живот, в зависимости от толщины стенки живота.

3.Уберите руку со стетоскопа и слушайте.

38

è Â̇ڇθ̇fl ÔÓÏÓ˘¸ Ë ÔÓ‰„ÓÚӂ͇ Í ÓʉÂÌ˲ ·ÂÌ͇

4.При выслушивании сердцебиения плода следует помнить, что сердцебиение больше напоминает вибрацию, чем звук, или похоже на тиканье часов под подушкой. Если вы слышите медленный шипяший шум, чувствуете пульс женщины одновременно с этим шумом, то вы слышите сосуды матки.

Внорме сердцебиение плода ритмичное, 120-160 ударов в минуту.2

Подсчет движений плода является простым, но ценным скрининговым инструментом для оценки состояния плода. Подобную оценку начинают проводить после 28 недели гестации. Существует два метода подсчета движений плода. По методу Кардиффа женщину просят считать движения плода, начиная с определенного времени (обычно каждое утро), пока она не насчитает 10 движений плода. Уменьшение количества движений плода или, если плод совершает менее 10 движений в 10 часов, то это — повод обратиться к врачу. По методу Сардовского женщина должна насчитывать 4 движения 3 раза в день после еды. Если движений меньше 4 в течение 2 часов после еды, то следует обратиться к врачу 2

Движения плода зависят от многих факторов, например, времени суток, стадии сна плода, возраста гестации, препаратов, принимаемых матерью, и и т.д. Именно поэтому, когда женщина сообщает об уменьшении движений плода, специалист должен спросить ее об изменениях в ее диете (твердая и жидкая пища), режиме ее активности. Женщине нужно посоветовать, чтобы после еды женщина ложилась и сосредотачивалась на движениях плода. Если движения плода остаются а прежнем уровне, то женщина должна быть направлена для более детального обследования к специалисту.2

Шаг 4. Лабораторное и инструментальное обследование

Лабораторные обследования, которые должны быть сделаны во время первого визита представлены в Таблице 5. Таблица также содержит значения этих тестов, когда следует начинать вмешательство.

퇷Îˈ‡ 5. 燘‡Î¸ÌÓ ··Ó ‡ÚÓ ÌÓ ӷÒΉӂ‡ÌË 2

39

åÓ‰Ûθ 3

Некоторые из этих анализов могут быть повторены в последующие посещения ЖК. Лабораторные исследования, которые должны быть выполнены в течение последующих визитов перечислены в Таблице 8 на стр 47.

Ультразвуковая диагностика при неосложненной беременности не является основным видом обследования, хотя желательно пройти хотя бы одну процедуру УЗИ в течение беременности.

В первом триместре УЗИ проводится для установления беременности и для оценки:

■срока беременности

■количества эмбрионов

■сердцебиения плода.

Во втором триместре УЗИ проводится для определения: ■ пороков развития плода или уродств

В третьем триместре УЗИ проводится для определения:

■положения плода, вида, позиции

■положения плаценты

■отставания роста и развития плода

Для женщины в возрасте 35 или старше рекомендуется пройти три-тест, если возможно, чтобы заранее обнаруживать женщин с риском развития у плода пороков развития нервоной трубки, синдрома Дауна или другой хромосомной патологии. Три-тест включает в себя скрининг материнской сыворотки на альфафетопротеин (АФП), человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ) и неконъгированный (несвязанный) эстриол. Повышенный уровень АФП говорит о наличии дефектов в развитии нервной трубки. Низкий уровень АФП и эстриола и высокий уровень ЧХГ связаны с синдромом Дауна и другими хромосомными патологиями. Низкий уровень всех трех веществ предполагает риск развития трисомии 18.

Шаг 5. Информирование женщины и ее семьи

Информирование женщины — один из наиболее важных компонентов планирования беременности и пренатальной помощи. Во время пренатальных посещений должны быть обсуждены следующие темы:

■Питание

■Витамины, железо (если необходимо) и фолиевая кислота

■Использование медицинских препаратов

■Образ жизни и использование психоактивных веществ

■Отдых, работа и путешествия

■Сексуальная активность и физическая деятельность, ИППП/ВИЧ

■Признаки угрозы прерывания беременности

■Готовность к неотложным мероприятиям

■Грудное вскармливание

■Забота о новорожденном

■Интервалы между беременностями. 5

Питание

Каждой женщине нужна информация о сбалансированном питании, калорийном питании, прибавке в весе. Пища должна быть богатой волокнами, питательными веществами и витаминами. Есть пять основных групп пищевых продуктов, которые составляют пищевую пирамиду, представленную на рисунке 1, ниже.

40