4 курс / Акушерство и гинекология / Организация_работы_родильного_дома_Акушерская_терминология_Биомеханизм

1.тромбофлебитического – с поражением сосудов легкого и развитием инфаркта лёгких, абсцесса лёгких, гнойного плеврита с поражением миокарда, печени, селезёнки, мозга.

2.Эндокардиального – септический эндокардит – протекающего с поражением миокарда, печени, чаще левого сердца.

3.В форме перитонеального сепсиса.

4.В лимфатической форме с генерализацией инфекции лимфатическим путём. Лечение женщин требует всего комплекса мероприятий, применяемых при септических заболеваниях.

Лактационный мастит – воспалительный процесс в молочной железе во время лактации, одно из самых распространённых послеродовых заболеваний.

Предрасполагающие факторы:

-трещины сосков;

-застой молока;

-неправильный уход;

-нарушения личной гигиены;

-гнойничковые заболевания кожи молочной железы.

Клинически выделяют негнойные формы мастита (серозную и инфильтративную) и гнойные формы (инфильтративно-гнойную, абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную).

В современных условиях течение мастита имеет ряд особенностей: раннее начало, быстрый переход в инфильтративную форму и слабо выраженную местную воспалительную реакцию.

Возникновению мастита предшествует стойкий лактостаз. Начало серозной формы мастита острое, часто с бурной общей реакцией организма (ознобом, высокой температурой), эти симптомы значительно опережают появление местных признаков: воспалительного болезненного инфильтрата с нечёткими контурами, располагающегося чаще в наружных квадрантах молочных желез, гиперемии кожи.

Переход в инфильтративную стадию характеризуется некоторым снижением температуры, инфильтрат становится более четким и болезненным, гиперемия кожи более выраженной, увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы.

При поздно начатом лечении, неполноценной терапии наступает нагноение инфильтрата. Характеризующееся резким ухудшением самочувствия. Новым подъёмом температуры, ознобами, выраженными признаками интоксикации, характерными изменениями в картине крови (анемией, высоким лейкоцитозом, палочкоядерным нейтрофильным сдвигом).

Из клинических форм преобладает инфильтративно-гнойный мастит. Истинно абсцедирующий мастит и некротические формы встречаются редко.

Лечение серозной и инфильтративной форм мастита основано на общих принципах терапии послеродовых септических заболеваний. Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия до получения результатов посева.

Для предупреждения генерализации воспалительного процесса с помощью хорошо подогнанного лифа или повязки, подвешивающей молочную железу, создаётся положение молочных желез без провисания, что предупреждает застой молока. Обязательно сцеживание молока из пораженной железы с целью уменьшения её нагрубания. Если сцеживание молока невозможно, прибегают к подавлению, реже – торможению лактации. Применяют бромкриптин (парлодел) по 0, 005 г 2 раза в день, при неустановившейся лактации 4-5 дней, при установившейся - 7-8 дней.

Применяют физиотерапевтические процедуры – УФО, ультразвук, УВЧ, общее УФ облучение.

Лечение гнойных форм хирургическое. Разрезы делают в радиальном направлении вдоль

11. Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы обучающихся педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

12.Тестовый контроль знаний по акушерству и гинекологии. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 434с.

базы данных по электронным компонентам (медицинские поисковые системы - medExplorer, MedHunt, PubMed,

д) Интернет-ресурсы, www. google.com/bookswww.nlm.mih.gov www.medicum-consilium.ru и др.

е) журналы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Бычков В.И.

31.08.2015г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Неправильное положение плода. Акушерские повороты.

Факультет педиатрический Курс 4

Автор (ы): Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Тема №11: “Неправильное положение плода. Этиология и классификация неправильных положений плода. Течение и ведение родов. Акушерские повороты. Извлечение плода за тазовый конец”(Учебная комната).

Цель занятия:

•Ознакомление обучающихся с видами, диагностикой неправильного положения плода, течение и ведение беременности и родов

•Формирование компетенций у обучающихся на основе знания особенностей течения беременности, родов у женщин с неправильным положением плода.

•Воспитание навыков обследования беременных, рожениц, родильниц, постановки диагноза и выработки алгоритма лечения, акушерской тактики.

Задачи занятия:

•Изучение видов, диагностики неправильного положения плода, течение и ведение беременности и родов у женщин с неправильным положением плода

•Изучение акушерских поворотов и техники извлечения плода за тазовый конец на фантоме.

•Формирование представлений о принципах диагностики, лечения и профилактики акушерской патологии, методах консервативного и оперативного лечения в акушерстве.

Компетенции:

Знать: библиографические ресурсы, медико-биологической терминологию, информационно-коммуникационных технологии для решения профессионнальных задач. Уметь: готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности.

Владеть: библиографическими ресурсами, медико-биологической терминологией, информационно-коммуникационных технологиями для решения профессионнальных задач.

ОПК-8 Готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач

Знать: лекарственные препараты в медицинской практике.

Уметь: применять лекарственные препараты и иные вещества и их комбинации при решении профессиональных задач Владеть: навыками применения лекарственных препаратов и иных веществ и их

комбинаций при решении профессиональных задач.

ОПК-9. Способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач

Знать: морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека.

Уметь: оценить морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека для решения профессиональных задач. Владеть:способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.

ПК-6 Способность к определению у пациентов основных патологических

состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г.

Знать: основные патологические состояния, симптомы, синдромы заболеваний, нозологические формы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989г.

Уметь: определять у пациентов основные патологические состояния, симптомы, синдромы заболеваний, нозологическиы формы в соответствии с МКБ-X.

Владеть: навыками определения у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологическиы формы в соответствии с МКБ-X.

ПК-8 Способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами

Знать: тактику ведения пациентов с различными нозологическими формами.

Уметь: определять тактику ведения пациентов с различными нозологическими формами. Владеть: навыками определения тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.

ПК-20 Готовность к анализу и публичному представлению медицинской информации на основе доказательной медицины.

Знать: представление о медицинской информации на основе доказательной медицины. Уметь: анализировать медицинскую информацию на основе доказательной медицины. Владеть: навыками анализа и публичного представления медицинской информации на основе доказательной медицины

Теория занятия.

Заболевания по МКБ-10.

O64.0 Затрудненные роды вследствие неполного поворота головки плода

Глубокое [низкое] поперечное стояние головки Затрудненные роды вследствие устойчивой (позиции): . occipitoiliac . occipitoposterior . occipitosacral . occipitotransverse

O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания

O64.2 Затрудненные роды вследствие лицевого предлежания

Затрудненные роды вследствие подбородочного предлежания O64.3 Затрудненные роды вследствие лобного предлежания O64.4 Затрудненные роды вследствие предлежания плечика

Выпадение ручки Исключены: вколоченное плечико (O66.0) дистоция вследствие предлежания плечика (O66.0)

O64.5 Затрудненные роды вследствие комбинированного предлежания

O64.8 Затрудненные роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода

O64.9 Затрудненные роды вследствие неправильного положения и предлежания

плода неуточненного

К неправильным положениям относится косое и поперечное положение плода, частота данной аномалии колеблется в пределах от 0,3 до 0,6% к общему количеству родов.

В числе причин можно указать на предлежание плаценты, понижение возбудимости матки, эластичности мышцы матки после выкидышей и после перенесенных воспалений; аномалий развития половых органов, смещения их, опухоли матки, многоводие, многоплодие, крупный плод, маловодие, сужение таза, опухоли и пороки развития плода и др.

Диагностика. При поперечных положениях позицию плода определяют по месту расположения головки, по состоянию спинки – вид плода. При первой позиции поперечного положения головка находится слева, а ножки справа, при второй позиции наоборот. При переднем виде осанка плода обращена вперед, к брюшной стенке; при заднем повернута к позвоночнику беременной. Иногда выявляют посады: «нижний», «верхний».

Признаки поперечного положения: косоовальная форма живота с растянутыми в поперечном направлении стенками, низкое для данного срока беременности стояние дна матки, наблюдается отвислый живот со смещением матки в сторону. При пальпации обнаруживается шарообразная головка в одной стороне матки, а в другой стороне менее четко определяется тазовый конец. При 3-м приеме наружного исследования пальцы прижимают до мыса, не встречая предлежащей части. При целом плодном пузыре влагалищным исследованием часто нельзя установить предлежащую часть плода. По мере сглаживания шейки матки и открытия зева через оболочки плодного пузыря начинают достигаться мелкие части плода – ручки, пуповина. Влагалищное исследование следует проводить бережно, без стремления во что бы то ни стало достигнуть предлежащей части, т.к. это неминуемо вызовет преждевременное отхождение вод. Диагноз можно уточнить с помощью приборов ультразвуковой диагностики. Опознавательными частями для определения поперечного положения плода служат круглоовальное плечико, грудная клетка с ребрами, позвоночник, ключица и лопатка. При излитии вод часто во влагалище находится ручка, которую можно принять за ножку и без надобности вывести из влагалища. Следует иметь в виду, что на ручке более длинные пальцы, большой палец свободно смещается в сторону, предплечье непосредственно переходит в кисть. На ножке пальцы короче, выступает пяточный бугор, голень со стопой составляют почти прямой угол. Головка находится в той стороне, в какую закрыта подмышечная впадина. Если подмышечная впадина закрыта влево, плод находится в первой позиции, вправо – во второй.

Вправление выпадшей ручки является ошибкой. Важно установить, какая ручка выпала. Правая или левая для чего акушеру стоит мысленно «подать» свою правую руку. Выпадение правой ручки при первой позиции будет указывать на передний вид, левой – на задний.

Течение и осложнения беременности, родов.

Во время беременности, особенно к 35-36 недели в родах плод из косого поперечного положения может самостоятельно переместится в продольное, что обеспечит нормальное течение родов. Чаще плод к концу беременности остается в поперечном положении, что увеличивает опасность для матери и плода. Поперечное положение часто сочетается с другой акушерской патологией: узким тазом, предлежанием плаценты, осложняется преждевременным отхождением околоплодных вод, выпадением мелких частей, слабостью родовых сил. Запоздалое оперативное вмешательство может способствовать разрыву матки, возникновению пузырно-влагалищных свищей. Все это ведет к росту родового травматизма, перинатальной смертности. При данной патологии

преждевременные роды составляют 25-35%.

Родовой травматизм, септические осложнения увеличивают послеродовые заболевания и материнскую смертность до 3-5% по всем родам с поперечным положением плода. Исход родов без медицинской помощи чаще неблагоприятный. В виде редкого исключения наступает самоповорот или самоизворот плода, или роды сдвоенным телом. На самопроизвольные роды при поперечном положении плода не следует рассчитывать, так как во время их плод обычно гибнет. Как только отходят воды, плод сразу вколачивается в малый таз, нижний сегмент матки перерастягивается и может наступить разрыв его. Если наступает слабость родовых сил и роды затягиваются, развивается родовая инфекция и роженица может умереть от сепсиса.

Ведение беременности.

Вженских консультациях необходимо своевременно распознать поперечное положение плода, взять беременную на особый учет, целесообразно с 30 недель назначить гимнастику по Гришенко-Дикань. При сохранившемся поперечном положении возможно произвести наружный профилактический поворот при беременности 35-36 недель. Назначают ношение бандажа. При неудавшемся повороте беременную не позднее 37-38 недели необходимо направить для профилактического стационирования в квалифицированное лечебное учреждение, где ей будет оказана полноценная помощь.

Ведение родов.

С началом схваток – строгий постельный режим для сохранения плодного пузыря до полного открытия зева шейки матки.

Показания к исследованию:

А) с началом регулярных схваток – уточнить предлежание (мелкие части); Б) начавшееся отхождение вод (уточнить раскрытие зева, исключить выпадение

пуповины).

Следует особо тщательно определить метод родоразрешения.

При полном раскрытии зева шейки матки производят под наркозом классический поворот на ножку и извлечение плода за тазовый конец. На сегодняшний день чаще – родоразрешение посредством кесарева сечения в плановом порядке ближе к сроку родов или с началом родовой деятельности.

Показанием для классического акушерского поворота на ножку являются неправильные положения плода (поперечное и косое).

Условия:

1. полная подвижность плода (воды целы или только что отошли); 2. полное открытие маточного зева; 3. соответствие между размерами головки и таза;

4. отсутствие патологического состояния стенки матки. Техника операции:

1. выбор и введение руки;

2. отыскивание и захват ножки;

3. собственно поворот.

Поворот завершен, когда коленный сустав выведен из половой щели, а головка находится в дне матки. Затем проводится извлечение плода за тазовый конец (ножку или ножки). Извлечение плечевого пояса и головки при этом производят с помощью классического ручного пособия.

Вслучае наступления внутриутробной гибели плода должна быть своевременно произведена эмбриотомия, вид которой определяется акушерской ситуацией (декапитация, спондилотомия, звисцерация).

При затянувшихся родах с длительным безводным промежутком образуется запутанное поперечное положение плода – это состояние полной неподвижности плода. В малый таз вколачивается плечико с ручкой, частью грудной клетки и животика. Возникает угроза разрыва матки. Для предупреждения разрыва матки в этих случаях необходимо дать

глубокий наркоз и произвести эмбриотомию. После эмбриотомии обязательно произвести ручное отделение последа и обследования полости матки, что бы установить нет ли её разрыва (тщательно осмотреть левую сторону!). В случае подозрения на разрыв матки должна быть сделана лапаротомия, при которой уточняется объем операции. В настоящее время чаще производится ампутация матки.

Признаки угрожающего разрыва матки:

а) изменение сердцебиение у плода (гипоксия); б) внезапное прекращение схваток – здесь нельзя назначить стимуляцию!;

в) появление кровянистых выделений – начавшийся разрыв матки.

При влагалищном родоразрешении женщина не должна выводиться из родового зала 4 часа.

План занятия (примерный):

Объяснительная иллюстративная технология реализуется в начале занятия при разборе теоретического материала.

Технология проблемного обучения реализуется в течение всего занятия, особенно при решении ситуационных задач и тестового контроля знаний обучающихся. Case-study технология реализуется на практике в гинекологическом отделении при разборе конкретных пациенток с данной патологией. Обучающиеся должны сами поставить диагноз и составить план лечения.

Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины (10–15 тестовых заданий на один вариант).

 Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу обучающихся, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).