4 курс / Акушерство и гинекология / Организация_работы_родильного_дома_Акушерская_терминология_Биомеханизм

Кафедра акушерства и гинекологии №2

УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Бычков В.И.

31.08.2015г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Гнойно-септические послеродовые заболевания.

Факультет педиатрический Курс 4

Автор (ы): Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Тема №10: “Гнойно-септические послеродовые заболевания. Классификация

послеродовых заболеваний. Пути распространения инфекции. Клиника, диагностика лечение послеродовых заболеваний. Консервативные и оперативные методы лечения ”.

Цель занятия:

•Ознакомление обучающихся с современными особенностями послеродовых гнойно-септических заболеваний, классификацией, клиникой, диагностикой, консервативными и оперативными методами лечения.

•Формирование компетенций у обучающихся на основе знания особенностей послеродовых гнойно-септических заболеваний, классификацией, клиникой, диагностикой, консервативными и оперативными методами лечения

•Воспитание навыков обследования беременных, рожениц, родильниц, постановки диагноза и выработки алгоритма лечения, акушерской тактики.

Задачи занятия:

•Изучение послеродовых гнойно-септических заболеваний,

акушерской патологии, методах консервативного и оперативного лечения в акушерстве.

Компетенции:

Знать: библиографические ресурсы, медико-биологической терминологию, информационно-коммуникационных технологии для решения профессионнальных задач. Уметь: готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности.

Владеть: библиографическими ресурсами, медико-биологической терминологией, информационно-коммуникационных технологиями для решения профессионнальных задач.

ОПК-8 Готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач

Знать: лекарственные препараты в медицинской практике.

Уметь: применять лекарственные препараты и иные вещества и их комбинации при решении профессиональных задач Владеть: навыками применения лекарственных препаратов и иных веществ и их

комбинаций при решении профессиональных задач.

ОПК-9. Способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач

Знать: морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека.

Уметь: оценить морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека для решения профессиональных задач.

Владеть:способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.

ПК-6 Способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г.

Знать: основные патологические состояния, симптомы, синдромы заболеваний, нозологические формы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989г.

Уметь: определять у пациентов основные патологические состояния, симптомы, синдромы заболеваний, нозологическиы формы в соответствии с МКБ-X.

Владеть: навыками определения у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологическиы формы в соответствии с МКБ-X.

ПК-8 Способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами

Знать: тактику ведения пациентов с различными нозологическими формами.

Уметь: определять тактику ведения пациентов с различными нозологическими формами. Владеть: навыками определения тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.

Знать: структуру проведения научных исследований. Уметь: проводить научные исследования.

Владеть: навыками проведения научных исследований.

Теория занятия. Послеродовые инфекционные заболевания отличаются многообразием клинических проявлений.

В Международной классификации болезней МКБ-10 (1995) также выделяют следующие послеродовые инфекционные заболевания в рубрике «Послеродовой сепсис»:

085 Послеродовой сепсис

Послеродовой (ая):

•эндометрит;

•лихорадка;

•перитонит;

•септицемия.

086.0Инфекция хирургической акушерской раны

Инфицированная (ый):

• рана кесарева сечения после родов;

• шов промежности.

086.1Другие инфекции половых путей после родов

• цервицит после родов

• вагинит

087.0Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

087.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде

•Тромбоз глубоких вен в послеродовой период

•Тазовый тромбофлебит в послеродовой период

В возникновении септических послеродовых заболеваний имеет значение ослабление реактивности организма родильницы, наличие входных ворот, характер флоры (на сегодняшний день - это преимущественно неклостридиальная грамотрицательная).

Согласно классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, различные формы послеродовой инфекции – этапы сложного единого динамического процесса.

К заболеваниям 1 этапа относят послеродовую язву и эндометрит.

Послеродовая язва – поверхностный некроз инфицированной послеродовой раны на промежности, влагалище, вульве и протекает как изолированное заболевание, но при локализации на шейке матки нередко сочетается с эндомиометритом. Обязательно в первые дни взять бакпосев с поверхности язвы. Лечение послеродовой язвы местное, физиолечение (для снятия налёта – лазаротерапия, кварц, д’Арсонваль).

При эндометрите воспалительный процесс ограничивается пределами матки, но характеризуется выраженными симптомами интоксикации (высокой температурой, ознобами), субинволюцией матки, болезненностью при пальпации по ребрам матки, появлением гнойных и гнилостных выделений. В отдельных случаях может быть задержка выделений – лохиометра. Лохиометра может развиваться и как самостоятельное заболевание, вследствие перегиба матки и закупорки шеечного канала сгустками и обрывками оболочек, но чаще проявляется вторично в связи с воспалительными изменениями в мышце матки.

При эндомиометрите, при разрывах и воспалительных процессах влагалища и шейки матки возможно инфицирование клетчатки малого таза по протяжению или лимфогенно с развитием параметрита (преимущественно бокового).

Принципы лечения:

-постельный режим, приподнятый головной конец;

-для улучшения оттока лохий – менять положение в течение суток на боку, на животе;

-взять бакпосевы лохий, мочи, молока, крови;

-гистероскопия с удалением некротических масс, промыванием полости матки 2-3 л (с диоксидином);

-назначение антибиотиков широкого спектра действия последних поколений в/в форм, того ряда, какие за последние 2 недели посевы в роддоме и к которым чувствительность, в максимальных дозах (через 4 дня при любой температуре – повторить посевы);

-инфузионная терапия (объёмом до 1 л), дезинтоксикационная;

-антигистаминные средства;

-витамины;

-иммунокорректоры.

2 этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но локализована: метрит, параметрит, ограниченный тромбофлебит (метрофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит нижних конечностей), аднексит, пельвиоперитонит.

Параметрит – тяжелое заболевание, развивается на 10-12 сутки после родов, температура обычно носит постоянный характер, боли несильные, тянущие и усиливаются при прогрессировании заболевания или нагноении инфильтрата. При боковом параметрите определяется инфильтрат между боковой поверхностью матки и стенкой таза, смещающий матку в противоположную сторону и переходящий на стенку таза широким крылом. Боковой свод уплощается, слизистая его утрачивает подвижность, при двустороннем параметрите матка как бы замуровывается в инфильтрат. Для параметрального инфильтрата характерно совпадение перкуторных и пальпаторных

границ.

Лечение параметрита проводится согласно принципам терапии послеродовых заболеваний, а также направлено на рассасывание инфильтрата, а лечение гнойного параметрита состоит в экстраперитониальном вскрытии гнойника. При низком расположении гнойника при боковом параметрите вскрытие осуществляется через задний свод. При распространении гнойника по боковой стенке таза над пупартовой связкой разрез производится параллельно пупартовой связке (на 2 см над ней) латерально или медиально по направлению к передне-верхней ости или к лону.

Сальпингоофорит возникает в конце первой, начале второй недели, развивается остро, с перитонеальными явлениями. При этом серозное воспаление нередко приводит к слущиванию эпителия и образованию сактосальпинксов с серозным или гнойным содержимым.

В послеродовом периоде имеются предпосылки к развитию тромбоза: застойные явления в обширной сосудистой сети, замедление кровотока. Выраженной клинической картине предшествуют предвестники: длительный субфебрилитет, лабильность пульса, тахикардия, ступенеобразное учащение пульса, боли при ходьбе и при надавливании на икроножную мышцу, повышение активности свертывающей системы.

Тромбофлебит обычно начинается рано (на 2-3 день после родов). Повышается температура, появляется озноб, боли отёк. Выраженность симптомов зависит от локализации и распространения процесса, степени окклюзии поражённой вены, сосудистого спазма. При тромбофлебите поверхностных вен – напряжение и болезненность отмечаются по ходу варикозно расширенной вены.

При тромбофлебите верхней и нижней венозных систем таза (не ранее конца 2 недели послеродового периода) картина напоминает таковую при параметрите, но в основании широких маточных связок или по верхнему отделу её определяется не тотальный инфильтрат, а плотный извилистый тяж, идущий в направлении к боковой стенке таза, или инфильтрат в форме «дождевых червей».

При подвздошно-бедренном тромбофлебите боли в подвздошной и паховых областях иррадиируют в поясничную область или на бедро на стороне поражения, с распространением отёка на поражённую конечность, переднюю брюшную стенку, наружные половые органы.

Лихорадочный период при тромбофлебите может продолжаться от 2 до 3 недель, в первые 2 недели велика опасность развития тромбоэмболии.

Принципы лечения:

-строгий постельный режим с приподнятым положением больной ноги, обязательно с дыхательной гимнастикой. Обычно при благоприятном течении на 3-4 сутки разрешают вставать в туалет, остальное время – постельный режим;

-бинтование ног эластичным бинтом;

-антибиотики широкого спектра действия (пенициллины последних поколений);

-десенсибилизирующие средства;

-спазмолитики;

-антикоагулянты прямого действия (при протромбиновом индексе не ниже 50-55) – 2-3 дня. Затем непрямые антикоагулянты;

-активная инфузионная терапия не рекомендуется.

3 этап – дальнейшее распространение инфекции: разлитой послеродовый перитонит, инфекционно-токсический шок, прогрессирующий тромбофлебит.

Перитонит чаще всего является осложнением после кесарева сечения, также причинами являются инфицированность во время беременности, длительный безводный промежуток (более 12 часов), многократные влагалищные исследования во время родов, прочие оперативные вмешательства в родах, разрывы шейки матки при хронических эндоцервикозах. Развивается на 5-7 день после родов. Принципиальным в диагностике

являются стойкая тахикардия, рецидивы метеоризма, нарастающий в динамике лейкоцитоз. Всё остальное в течении – в стёртой форме. Язык обложен, влажный. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина-Блюмберга могут быть слабо выражены из-за диастаза прямых мышц.

Живот умеренно вздут, но может быть и мягким, болезненность лишь в нижних отделах, временами имеет место самопроизвольное отхождение газов. Состояние моторной функции кишечника – невозможно наладить функцию кишечника, несмотря на активную её стимуляцию, которая обеспечивает лишь временное усиление перистальтики при нарастающем вздутии живота. При лабораторном исследовании отмечается нарастание нейтрофильного сдвига, особенно палочек, при одновременном снижении моноцитов и лимфоцитов. При ренгенологическом исследовании определяют горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника, свободную жидкость между кишечными петлями и во флангах.

В развитии перитонита выделяют 3 фазы:

1 – реактивную фазу максимального проявления защитных механизмов. Возникает выраженная гиповолемия, атония кишечника.

2– токсическую, в которой отмечаются подавление защитных механизмов, интенсивное размножение микробов, резорбция токсинов, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Развивается полный парез кишечника. Прогрессируют ацидоз и тканевая гипоксия.

3– терминальная, с острым течением, приводящим к смерти, или подострым, вялым с образованием абсцессов поддиафрагмальных, в боковых отделах брюшной полости. Сопровождается гиповолемическим шоком, септическим шоком, нарушениями сердечной деятельности, приводящими к смерти больной.

В исходе послеродового перитонита решающая роль принадлежит раннему хирургическому вмешательству в объёме экстирпации матки с придатками с дренированием брюшной полости через брюшную стенку (2 дренажа в подвздошных областях и 1 в области пупка) и задний свод. В послеоперационном периоде больные нуждаются в тщательном уходе и назначении комплексной медикаментозной терапии:

1) массивная антибактериальная терапия;

2) стимуляция защитных сил организма;

3) десенсибилизирующая;

4) коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная;

5) симптоматическая.

Адекватная дозировка вводимой жидкости, электролитов возможна лишь при проведении исследования водно-электролитного и кислотно-основного состава (определение калия, натрия, кальция в крови и моче, подробная биохимия крови и др.).

В лечении используют УФОК, плазмаферез, в/в лазаротерапию, промывание влагалища озонированными растворами.

4этап – генерализация инфекции: сепсис без метастазов (септицемия) и сепсис с метастазами (септикопиемия).

Септицемия – острое системное заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией. Начинается на 2-3 день после родов. Септикопиемия характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, прежде всего в легких. Сепсис протекает с дегенеративными изменениями в сердце, печени, почках, селезёнке и др. органах; отмечается раздражение мозговых оболочек (менингизм), ослабление сердечной деятельности (коллапс), возможно проявление кровоизлияний на коже, изменений в суставах, появление септических поносов.

При эмболии артерий внутренних органов частицами инфицированных тромбов происходит образование септических метастазов. В этом случае сепсис протекает в виде нескольких вариантов: