4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

21

неудачной экстубации была выше при использовании NCPAP (OR 0,15; 95%ДИ 0,08–0,31); 6 исследований показали, что применение nIPPV снижает необходимость в интубации и ИВЛ, т.е. уменьшается частота ―неудач‖ в сравнении с NCPAP (OR 0,44; 95%ДИ 0,31-0,63); три исследования показали статистически более низкую частоту апноэ (эпизоды в час) в группе nIPPV (WMD –0,48; 95%ДИ 0,58–0,37); не выявлено существенной разницы в продолжительности госпитали-

зации между nIPPV и NCPAP (WMD –0,51; 95%ДИ 5,62–4,61); наконец, не выяв-

лено статистически значимых различий между группами в частоте развития БЛД, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), перивентрикулярной лейкомаляции, синдрома ―утечки воздуха‖ и некротизирующего энтероколита.

Другой мета-анализ инициирован Pediatric Academic Societies и включал три исследования (n = 360), изучающие сравнительную эффективность неинвазивной вентиляции nIPPV и стандартную методику NCPAP у новорожденных с РДС, независимо от срока гестации и массы тела при рождении [Meneses J. et al., 2012].

Основные результаты мета-анализа: необходимость в интубации и ИВЛ в течение первых 72 часов жизни была значительно ниже в группе nIPPV чем в группе NCPAP (RR 0,60; 95%ДИ 0,43–0,83); в двух исследованиях при использовании методики ―insure‖ риск неэффективности вентиляции был ниже в группе nIPPV (RR 0,72; 95%ДИ 0,49–1,06); частота развития БЛД не различалась между группами (RR 0,56; 95%ДИ 0,09–3,49); также не было различий между группами в риске окончательного исхода – летальный исход или БЛД (RR 0,60; 95%ДИ

0,25-1,45).

Наконец, третий мета-анализ посвящен сравнению эффективности nIPPV и NCPAP у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 30 недель и массой тела при рождении меньше 1000 г [Millar D. et al., 2012]. В него вошли результаты 36 рандомизированных исследований с участием 984 недоношенных детей, разделенных на две группы: nIPPV (n=487) и NCPAP (n=497). Неинвазивную вентиляцию проводили или в качестве стартового метода респираторной поддержки, или после экстубации пациентов в течение первых 28 суток жизни.

22

Не отмечено статистически значимых различий между группами в смертности, развитии БЛД или кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста. Также не было различий в частоте травматизации носа и развитии некротического энтероколита.

В заключении обзора указано, что для младенцев с экстремально низкой массой тела применение nIPPV не обеспечивают дополнительных преимуществ или наоборот рисков, по сравнению со стандартной методикой NCPAP по показателю выживаемости или профилактике развития бронхолегочной дисплазии к 36 неделям постконцептуального возраста.

Сравнение эффективности разных методов неинвазивной вентиляции остается актуальной темой современных клинических исследований. H. Kirpalani et al. (2013) вновь сравнили nIPPV и NCPAP у 1009 новорожденных гестационного возраста менее 30 недель и массой тела при рождении меньше 1000 г. При сравнении неонатальной смертности и бронхолегочной дисплазии к 36 неделям постконцептуального возраста не получили статистически значимых различий (OR 1,09; 95%ДИ 0,83–1,43), причем летальность и развитие БЛД были ниже в группе NCPAP (36,7%), чем в группе nIPPV (38,4%). Группы не различались по частоте развития синдрома ―утечки воздуха‖, некротизирующего энтероколита, продолжительности вентиляции и стационарного лечения.

Таким образом, на сегодняшний день нет убедительных данных свидетельствующих о большей успешности nIPPV чем NCPAP у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Другой актуальной темой современных исследований является применение синхронизированной с пациентом неинвазивной вентиляции. В большинстве рандомизированных исследований применяется абдоминальный датчик регистрации дыхательных усилий пациента, например, технология SiPAP. H.Y. Chang (2011) показывает, что абдоминальные датчики регистрируют самостоятельный вдох в 88% случаев. Однако, по мнению L. Owen et al. (2013) данная методика не реко-

23

мендована на территории США, и не годится при высокой частоте дыхания у новорожденных детей.

Другим методом синхронизации является использование пневмотахографа или триггера по потоку (flow-trigger), о чем сообщено в работе C. Moretti et al. (2008). Недостатком данного устройства является его чувствительность к утечкам через рот и нос ребенка. Также в ряде работ указывается на синхронизированную неинвазивную вентиляцию с помощью встроенного триггера по давлению и даже плетизмографии. Наиболее современным методом является синхронизация с помощью диафрагмальной электромиографии, недостатком его является дороговизна и инвазивность. На сегодняшний день мало данных о положительном влиянии использования синхронизированной nIPPV на неонатальные исходы.

1.1.5. INSURE или NCPAP?

Использование сурфактанта у недоношенных новорожденных – один из наиболее широко изученных видов терапии в неонатологии. Более 35 рандомизированных исследований было сделано с 1985 по 1992 годы. Абсолютное уменьшение смертности от любых причин составило 30-40%.

Широкое применение уже в нашем веке нашло профилактическое введение сурфактанта по методике ―insure‖. Это слово имеет двоякий смысл, в переводе с английского insure – застраховать, в неонатологии – эта аббревиатура означает: intubation–surfactant–exstubation (интубация–сурфактант–экстубация). Данная стратегия нашла широкое применение в начале XXI века в связи с распространением NCPAP. Основным моментом данной стратегии является интубация всех недоношенных детей, родившихся на сроке гестации менее 27 недель, введение сурфактанта в трахею и после кратковременной вентиляции легких мешком Амбу или аппаратом ИВЛ (не более 15-30 минут) экстубация и перевод больного на назальный СРАР.

24

ВКохрейновский обзор вошли шесть рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивали раннее введение сурфактанта с запланированной кратковременной ИВЛ (менее 1 часа) с последующей экстубацией против селективного введения сурфактанта на фоне непрерывной ИВЛ [Stevens T.P. et al., 2007].

Выявлены преимущества раннего профилактического введения сурфактанта

споследующей экстубацией и переводом на СРАР перед поздним селективным введением сурфактанта на ИВЛ: снижается потребность в ИВЛ (RR 0,67; 95%ДИ 0,57–0,79); cнижается частота развития синдрома ―утечки воздуха‖ (RR 0,52; 95%ДИ 0,28–0,96); снижается частота развития бронхолегочной дисплазии (RR 0,51; 95%ДИ 0,26–0,99); более низкий порог применения концентрации кислорода, но при этом увеличивалось количество используемых доз сурфактанта.

Вболее раннем обзоре R.F. Soll et al. (2001) также показано, что профилактическое введение сурфактанта может быть предпочтительным в снижении летальности, риска развития пневмоторакса и интерстициальной эмфиземы легких. Однако эти исследования проведены в 90-е годы, когда мало использовалась антенатальная стероидная терапия, а позиции неинвазивной вентиляции в лечении детей с экстремально низкой массой тела были невысоки.

Развитие технологии неинвазивных методов вентиляции и исследования в области метаболизма эндогенного сурфактанта позволяют предположить снижение актуальности использования экзогенного сурфактанта при РДС у недоношенных новорожденных в ближайшем будущем. Для освещения этого вопроса обратимся к результатам нескольких клинических рандомизированных исследований.

Вработе F. Sandry et al. (2010) 208 новорожденных на сроке гестации 25–28 недель были рандомизированы в две группы: INSURE и NCPAP без профилактического введения сурфактанта. В группе INSURE 31,4% детей потребовали проведения интубации и ИВЛ в первые 5 дней жизни, сопоставимые данные были и в группе NCPAP – 33% (RR 0,95; 95%ДИ 0,64 –1,41). Повторно вводили сурфактант у 13,3% детей в группе INSURE и у 10,6% детей в группе NCPAP (р = 0,56). Ле-

25

тальность составила в группе INSURE 8,6%, а в группе NCPAP – 10.7%. БЛД средней и тяжелой степени диагностирована у 14,5% детей получавших INSURE

иу 11,7% детей в группе NCPAP (р=0,2). Также не было статистически значимых различий между группами в развитии интерстициальной легочной эмфиземы (ИЛЭ), ВЖК III-IV степени, кистозной перивентрикулярной лейкомаляции, в частоте сепсиса и некротического энтероколита.

Взаключении данного исследования говорится, что профилактическое применение сурфактанта в сравнении с NCPAP не уменьшает необходимость в ИВЛ и не влияет на летальность, неврологические и легочные исходы. Раннее применение NCPAP в 50% случаев позволяет использовать его в качестве монотерапии, другая половина детей все же требует интубации и введения сурфактанта, 33% детей требует проведения ИВЛ.

Другое когортное ретроспективное исследование A. Saianda et al. (2010) проведено у новорожденных с гестационным возрастом менее 30 недель. Сравнивались две группы: NCPAP (n=40) и INSURE (n=56). Потребность в интубации и ИВЛ была чаще в группе NCPAP (28%) против 12% в группе INSURE (р=0,04). Не отмечено статистически значимой разницы в летальности и развитии хронической легочной патологии у детей в этих группах.

Большой интерес представляет публикация L. Koch et al. (2010), в которой исследованы эффективность INSURE (n=31) и NCPAP с селективным введением сурфактанта (n=34) у новорожденных с гестационным возрастом 23–26 недель. В группе NCPAP сурфактант вводили только в случае необходимости применения FiO2 более 40% для поддержания SpO2 на уровне 85–93%, при этом детей переводили на ИВЛ, но применяли агрессивную экстубацию при снижении FiO2 до 30%

иМАР до 7 см вод. ст. По результатам данного исследования не выявлено различий между группами в летальности (16% INSURE, 18% NCPAP), ВЖК III– IVстепени (13% и 9%), ПВЛ (10% и 9%), требующего лечения открытого артериального протока (68% в обеих группах) и частоте развития некротического энтероколита (13% и 15%). Выявлены статистически незначимые различия в пользу

26

INSURE по частоте развития пневмоторакса (3% против 9%), интерстициальной легочной эмфиземы (0% против 9%) и развития хронических заболеваний легких (26% против 38%). Достоверно группы различались по продолжительности вентиляции (74 часа в группе INSURE против 171 часа в группе NCPAP) и по расходу сурфактанта на ребенка (1,3 дозы и 1,8 доз соответственно). В заключении данного исследования авторы делают вывод, что безопаснее интубировать пациентов с ЭНМТ и проводить профилактическое введение сурфактанта, при этом в ряде случаев без подтвержденной необходимости.

Таким образом, на сегодняшний день не определено четких клинических или анамнестических критериев, определяющих детей группы риска, которым необходимо профилактическое введение сурфактанта.

В резюме European Consensus Guidelines 2013 г. по лечению респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных говорится: «… сурфактан-

тотерапия произвела революцию в неонатальной помощи за последних два десятилетия, ее применение протестировано в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, в ходе которых выявлено, что профилактическое или терапевтическое применение сурфактанта снижает риск смерти и пневмоторакса. Однако, несмотря на то, что заместительная терапия сурфактантом имеет решающее значение в лечении РДС, до сих пор не определена оптимальная методика дозировки и времени введения при различных сроках беременности»

[Sweet D.G. et al., 2013].

На территории Российской Федерации до недавнего времени общепринятым считалось профилактическое введение экзогенного сурфактанта новорожденным до 27 недель гестации; новорожденным 27-29 недель, матери которых не получили курс антенатальной стероидной профилактики РДС; а также с ранней профилактической целью всем новорожденным до 32 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале в связи с развитием дыхательных нарушений (Байбарина Е.Н., и др., 2011). В современных рекомендациях профилактическое введение сурфактанта рекомендуется детям с гестационным возрастом 26 недель

27

именьше при отсутствии проведения антенатальной стероидной профилактики, а расширение показаний для введения сурфактанта может быть регламентировано локальным протоколом с учетом условий конкретного стационара [Володин Н.Н.

идр., 2014].

Взаключение данной темы рассмотрим экономическую сторону вопроса, которая является актуальной, учитывая дороговизну препаратов экзогенного сурфактанта, особенно для стран ―третьего мира‖. Исследование G.F. Kirsten et al. (2012), опубликованное в журнале Pediatrics, проведено в Tygerberg Children’s Hospital провинции Western Cape (Южная Африка). В исследование включено 318 новорожденных, родившихся на сроке гестации ≥ 25 недель с массой тела при рождении 500–1000 г, у которых применяли ранний СРАР с использованием устройства Neopuff. Часть детей была интубирована в родильном зале, однако экстубация проводилась как можно раньше при появлении самостоятельного дыхания

иЧСС более 100 в минуту.

Врезультате 68,6% недоношенных детей получали только респираторную поддержку NCPAP, а введения сурфактанта по методике ―insure‖ (Куросурф) требовали лишь 31,4%. Следует отметить, что данное исследование проводили на основе рутинной практики по принципам работы в стационаре Tygerberg, и в условиях дефицита аппаратуры ИВЛ и экономии Куросурфа, о чем свидетельствовал дизайн исследования.

1.1.6. Критерии эффективности неинвазивной вентиляции

―Успешность проведения NIV основана на текущей оценке клинического состояния ребенка и реакции на терапию. Анализ литературы наглядно демонстрирует, что успех терапии NIV увеличивается с ростом опыта клиницистов. Значительное число исследований были опубликованы в течение последних 10 лет, но ряд нерешенных вопросов остается. Необходимы дальнейшие исследова-

28

ния, чтобы расширить представления о применении оптимальной терапии NIV.‖ [Morly C.J. et al., COIN Trial Investigators, 2008].

Алгоритм современного подхода к проведению стартовой респираторной поддержки у пациентов с экстремально низкой массой тела можно представить следующим образом.

Ранний NCPAP с первой минуты рождения (как правило используются устройства генерирующие постоянный поток): давление СРАР 4 – 8 см вод. ст.; фракционная концентрация кислорода на вдохе устанавливается минимально необходимая для поддержания сатурации (SpO2) на уровне не менее 80% к 5 минуте жизни, и не менее 85% к 10 минуте жизни. При невозможности поддержания необходимого уровня SpO2 производится интубация и ИВЛ. Возможно использование методики INSURE с введением экзогенного сурфактанта с последующей быстрой экстубацией трахеи и переводом на NCPAP или безинтубационное введение сурфактанта и NCPAP. Транспортировка в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных осуществляется с обязательной респираторной поддержкой транспортным устройством NCPAP или ИВЛ. Неинвазивная вентиляция в отделении реанимации проводится в различных вариантах: стандартный NCPAP с постоянным или вариабельным потоком, nIPPV с синхронизацией с пациентом или без.

Нарастание инвазивности респираторной поддержки у недоношенных пациентов представляется в следующем порядке: nIPPV (неинвазивная вентиляция); интубация, традиционная ИВЛ; высокочастотная (осцилляторная) ИВЛ; ингаляция оксида азота; экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Существуют определенные показания для того чтобы увеличить инвазивность респираторной поддержки, тем самым, признавая неэффективность стартового метода.

Согласно современным литературным данным основными критериями для показаний к интубации и переводу на ИВЛ при проведении неинвазивной вентиляции являются:

29

FiO2 более 40% в течение 30 мин или 1 ч для поддержания SpO2 на уров-

не 85–93% [De Jaegere A.P. et al., 2012];

SpO2 < 88% при FiO2 0,35 [Володин Н.Н. и др., 2008];

более 4 эпизодов апноэ в час или 2 эпизода в час требующие масочной ИВЛ [Sandri F. et al., 2010];

парциальное давление углекислого газа (РСО2) > 65 мм рт. ст. [Sandri F. et al., 2010];

рН < 7,2 [De Jaegere A.P. et al., 2012];

парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) < 50 мм рт. ст. при FiO2 40% [Rastogi S. et al., 2012].

Как видим, существует вариабельность в подходах к признанию неэффективной стартовую неинвазивную вентиляцию. Частота неудач при ее проведении колеблется в довольно широких пределах.

В исследовании А. Ammari et al. (2005) применяли NCPAP с постоянным потоком в качестве стартового метода респираторной поддержки у 261 новорожденного с массой тела при рождении < 1250 г. Эффективность NCPAP составила 76% у детей с массой тела при рождении 750–1250 г, и лишь 50% у детей с массой тела при рождении < 750 г. Основными предикторами неудач указаны альвеоляр- но-артериальный градиент по О2 > 180 мм рт. ст. и тяжелый РДС по рентгенограмме. Отмечено также, что неудачный NCPAP сопровождался повышением смертности и общей заболеваемости.

В публикации H. Aly et al. (2005) проведен анализ эффективности NCPAP с постоянным потоком у 234 детей с массой тела при рождении < 1500 г. Количество неудач составило 35,5%; особенно низкая эффективность NCPAP отмечена у детей, родившихся на сроке гестации меньше 24 недель (количество неудач 90%).

Вто же время исследование показало снижение смертности и частоты внутрижелудочковых кровоизлияний у детей с успешно проведенной неинвазивной вентиляцией.

30

Вописанном выше исследовании F. Sandry et al. (2010) у 208 новорожденных с гестационным возрастом 25–28 недель частота неудач при проведении NCPAP с вариабельным потоком (Infant Flow) составила 33% .

Наконец, A.P. De Jagere et al. (2012) сообщают о 34% неудач у 182 детей с гестационным возрастом меньше 30 недель при использовании Neopuff для раннего NСРАР в родильном зале, и Infant Flow для неинвазивной вентиляции в ОРИТ. При этом в группе неудачного NCPAP была выше смертность – 9% против 3% в группе успешного NCPAP (р = 0,008) и выше частота развития БЛД – 20% и 13% соответственно (р ˂ 0,001).

Актуальным вопросом для современных публикаций также является обоснование предикторов, влияющих на эффективность проведения неинвазивной вентиляции. Согласно исследованию Е.Н. Байбариной и др. (2010) ранними предикторами неудач при NCPAP у 74 детей разного гестационного возраста следует считать клинические симптомы и отсутствие положительной динамики в параметрах вентиляции, а параметры газовой декомпенсации становятся показательными значительно позже.

При обзоре зарубежных публикаций наибольший интерес представляют три современных исследования, выявляющих предикторы неудач при неинвазивной вентиляции.

Висследовании Н. Fuchs et al. (2011) при стартовой вентиляции NCPAP у 225 новорожденных с гестационным возрастом 23–28 недель частота неудач составила 38%. Отмечено, что анамнестические данные и показатели газового состава крови были плохими предикторами неэффективности вентиляции. Наибольшее значение имела используемая концентрация кислорода. В исследовании A.P. De Jagere et al. (2012) однофакторный регрессионный анализ показал, что неудачи СРАР в значительной степени связаны с мужским полом, низкими гестационным возрастом и массой тела при рождении, высокими FiO2 и давлением СРАР. По результатам многофакторной логистической регрессии наиболее значимыми предикторами неэффективности вентиляции являлись: мужской пол; вес