4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

101

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕОНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ И

ТРАДИЦИОННОЙ ИВЛ

Вданной главе представлены результаты исследования о влиянии стратегии респираторной поддержки на летальность и неонатальные исходы у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.

Проведено ретроспективное исследование, носившее наблюдательный характер по типу случай-контроль, у 290 недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.

Выбор метода стартовой респираторной поддержки определяли исходя из алгоритма, представленного в главе 2.

Неинвазивную вентиляцию применяли у 123 детей (группа НВ) Infant Flow (Viasys) в режиме BiPAP (Bi-level positive airway pressure), 167 детей вошли в группу традиционной ИВЛ (группа ИВЛ) AVEA (Viasys). У 24 новорожденных группы НВ (19,5%) стартовая вентиляция была признана неэффективной, дети были интубированы и переведены на традиционную ИВЛ. Они включены в группу неэффективная НВ, соответственно 99 детей вошли в группу эффективная НВ.

Несмотря на то, что группы НВ и ИВЛ различались изначально по тяжести состояния (оценка по шкале Апгар) мы провели сравнительную оценку неонатальных исходов между этими группами с целью получения данных о возможных преимуществах применения неинвазивной вентиляции в качестве стартового метода респираторной поддержки у недоношенных новорожденных в сравнении с традиционной ИВЛ. Также сравнили неонатальные исходы у детей с эффективной

инеудачной неинвазивной вентиляцией между собой и с группой ИВЛ.

Висследуемых группах изучали показатели вентилятор-индуцированного повреждения легких, анализировали летальность и ближайшие неврологические исходы.

102

4.1.СИНДРОМ “УТЕЧКИ ВОЗДУХА”

Висследуемых группах анализировали частоту и тяжесть пневмоторакса и интерстициальной легочной эмфиземы.

Втабл. 4.1. представлены результаты сравнительного анализа частоты возникновения синдрома ―утечки воздуха‖ в исследуемых группах.

Таблица 4.1.

Сравнение частоты развития синдрома ―утечки воздуха‖ при неинвазивной вентиляции и ИВЛ.

Получены статистически значимые различия между группами в частоте развития СУВ. Абсолютный риск развития пневмоторакса и интерстициальной эмфиземы легких был в 4 раза выше при ИВЛ.

Вгруппе ИВЛ отмечен один случай летальности, обусловленной пневмотораксом у ребенка с гестационным возрастом 27 недель и массой тела при рождении 970 г.

Лечение синдрома “утечки воздуха”.

Вгруппе НВ наблюдали 1 случай пневмоторакса, который диагностирован на вторые сутки жизни у ребенка массой 1300 г и гестационным возрастом 29 недель при рождении. Вентиляцию на момент диагностики пневмоторакса проводили с параметрами: FiO2 – 30%; Pip – 7 см вод. ст.; Реер – 5 см вод. ст. На рентгенографии отмечен правосторонний пневмоторакс. Ребенок был интубирован и переведен на традиционную ИВЛ в режиме вентиляции циклированной по времени с

103

ограничением по давлению (TCPL) без установки дренажа в плевральную полость. Уже через 24 ч отмечен стабильный регресс пневмоторакса. Продолжительность последующей ИВЛ составила 92 ч.

Вэтой же группе у троих детей на 3–5-е сутки жизни диагностирована ИЛЭ.

Уодного ребенка была продолжена неинвазивная вентиляция на более низких уровнях давления без перевода на ИВЛ, причем продолжительность НВ составила 72 ч. У двух детей была проведена интубация трахеи с последующей ИВЛ в режиме TCPL. Продолжительность вентиляции у них составила 112 и 143 ч.

При проведении традиционной ИВЛ отмечено 8 случаев пневмоторакса. Всем детям проведено дренирование плевральной полости. У четверых детей меняли режим вентиляции на TCPL со снижением Реер до 1–2 см вод. ст. У них отмечен положительный исход, дренажи удалены на 3–5-е сутки после постановки; продолжительность последующей ИВЛ составила от 6 до 13 суток.

Четверо детей были переведены на высокочастотную осцилляторную вентиляцию на аппарате Sensor Medics. У троих детей отмечена положительная динамика; дренажи удалены на 3–5-е сутки после постановки, продолжительность последующей ИВЛ составила от 4 до 16 суток. Отмечена летальность у пациента с массой тела 970 г на третьи сутки жизни в связи с напряженным пневмотораксом.

При проведении ИВЛ у 14 новорожденных диагностирована ИЛЭ. У 7 детей прогрессирования эмфиземы удалось избежать консервативными мерами – снижение пикового давления с переводом на режим TCPL с одновременным повышением частоты дыхания и уменьшением времени вдоха и снижением Реер до 1– 2 см вод. ст. Также применяли терапию положением при односторонней ИЛЭ. У 7 детей была применена высокочастотная ИВЛ, причем у двух новорожденных в связи с пневмотораксом. Летальности, связанной с ИЛЭ, не отмечено.

Режим TCPL реализован на аппарате AVEA (Viasys) как неонатальная опция. Является исторически зарекомендовавшим себя методом ИВЛ у новорожденных, в том числе недоношенных детей. Данный вид вентиляции контролиру-

104

ется по давлению; при этом стартовый поток никак не зависит от собственной попытки пациента. Цикличность определяется работой клапана выдоха, который закрывает экспираторную часть контура во время фазы вдоха и открывается после окончания назначенного времени вдоха. Выдох будет продолжаться до тех пор, пока не уравняются давления в альвеолах и контуре. Постоянный поток удаляет СО2. Возможно использование данного режима ИВЛ при СУВ, так как при этом, в комплексе с седацией и аналгезией снижается вероятность развития и прогрессирования пневмоторакса. Однако при клинической неэффективности режима предпочтительна высокочастотная ИВЛ.

Таким образом, при использовании неинвазивной вентиляции частота развития и тяжесть пневмоторакса и интерстициальной эмфиземы легких была статистически значимо ниже чем при традиционной ИВЛ.

4.2. БИОТРАВМА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ

Для оценки тяжести вентилятор-индуцированной биологической травмы из исследуемых групп была произведена выборка, в которую вошли пациенты с экстремально низкой массой тела при рождении. Они составили следующие группы:

группа НВ – 44 ребенка на неинвазивной вентиляции,

группа эффективная НВ – 32 ребенка,

группа неэффективная НВ – 12 детей,

группа ИВЛ – 60 детей получавших традиционную ИВЛ.

При выборе метода стартовой респираторной поддержки предпочтение отдавали неинвазивной вентиляции, но у большинства пациентов применяли традиционную ИВЛ в связи с отсутствием регулярного самостоятельного дыхания.

На 3-и сутки жизни всем пациентам измеряли концентрацию в сыворотке крови провоспалительных цитокинов — интерлейкина-1β (IL-1β) и фактора некроза опухоли (TNF-α) методом ИФА (наборы IMMULITE 1000). При исследова-

105

нии референтного диапазона этого метода у здоровых взрослых добровольцев уровень IL-1β не превышал 5 пг/мл, а TNF-α — 8,1 пг/мл.

Уровни исследуемых провоспалительных цитокинов, частота развития БЛД и смертность к 36-й неделе постконцептуального возраста в зависимости от применяемого метода вентиляции представлены в табл. 4.2.

Таблица 4.2.

Уровни провоспалительных цитокинов (Ме), частота развития бронхолегочной дисплазии и смертность к 36-й неделе постконцепткуального возраста в

зависимости от метода вентиляции легких.

Как видно из таблицы, статистически значимые различия в концентрации IL-1β (pK-W = 0,007) обнаружены между всеми группами: между группами неинвазивной вентиляции и традиционной ИВЛ (pU = 0,008), между эффективной и неэффективной НВ (pU = 0,001) и между неэффективной НВ и традиционной ИВЛ (pU = 0,016). При этом наибольшую медиану концентрации IL-1β наблюдали в группе неэффективной, а наименьшую — в группе эффективной НВ.

106

Наибольшую концентрацию TNF-α также зафиксировали у детей группы неэффективной НВ, но различия между группами были статистически незначимы. Примерно у половины пациентов в изучаемых группах развилась БЛД; зависимость от применяемого метода вентиляции отсутствовала. Наиболее высокой была смертность в группе неэффективной НВ, но различия между группами не были статистически значимы.

Таким образом, высокие уровни IL-1β и TNF-α в сыворотке крови у недоношенных новорожденных детей на 3-и сутки жизни свидетельствуют о выраженной системной воспалительной реакции – IL 1-β больше 10 пг/мл, TNF-α больше 13 пг/мл [Таболин В.А. и др., 1997].

Не выявлено различий в уровне цитокинов у детей из групп, получавших НВ и традиционную ИВЛ, но отмечено значительное повышение концентрации IL-1β в крови детей, стартовая НВ у которых оказалась неэффективной. Следует предположить, что неадекватность респираторной поддержки, даже при использовании неинвазивной вентиляции, увеличивает высвобождение провоспалительных цитокинов в системный кровоток. Более того, в случае неэффективности НВ вентилятор-индуцированная биотравма может иметь более серьезные последствия, чем при использовании традиционной ИВЛ в качестве стартовой терапии. В частности доказанной является связь высоких значений именно IL 1-β с тяжестью перинатальных поражений ЦНС [Лебедева О.В., 2012].

Риск развития БЛД и летального исхода в зависимости от концентрации цитокинов и метода вентиляции легких представлены в табл. 4.3. Значения OR вычисляли для уровней IL-1β > 30 пг/мл и TNF-α > 20 пг/мл.

Как видно из таблицы, повышенный уровень этих цитокинов у детей, находившихся на НВ, статистически значимо увеличивает риск развития БЛД в 4—6 раз, существенно не влияя на их смертность.

При аналогичном уровне IL-1β и TNF-α в сыворотке крови у детей, находящихся на ИВЛ, риск развития БЛД увеличивается в 3—4 раза, а риск летального исхода — в 9—12 раз.

107

Высокий уровень цитокинов в сыворотке крови влияет на риск развития БЛД у пациентов группы эффективной НВ, но в группе неэффективной НВ достоверных результатов не получено. Оказалось невозможным провести регрессионный анализ влияния уровня цитокинов в сыворотке крови на смертность в этих подгруппах.

Таблица 4.3.

Зависимость развития БЛД и летального исхода от уровня IL-1β и TNF-α.

Таким образом, высокие уровни IL-1β и TNF-α в сыворотке крови увеличивают риск формирования БЛД у недоношенных новорожденных детей с РДС, независимо от стартового метода вентиляции. У пациентов, получающих традиционную ИВЛ, высокий уровень IL-1β и TNF-α к тому же увеличивает риск летального исхода.

108

В проведенном фрагменте исследования выявлено, что:

1)высокая концентрация провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α) в сыворотке крови недоношенных новорожденных детей с ЭНМТ на 3-и сутки жизни свидетельствует о выраженной системной воспалительной реакции;

2)наиболее высокий уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови был выявлен при неэффективной НВ по сравнению с эффективной и традиционной ИВЛ;

3)повышение концентрации IL-1β в сыворотке крови на 3-и сутки жизни у недоношенных новорожденных детей связано с увеличением риска формирования БЛД к постконцептуальному возрасту 36 недель как при проведении неинвазивной вентиляции (OR 6,7; 95% ДИ 1,6–27,4), так и у пациентов, получавших тра-

диционную ИВЛ (OR 4,2; 95% ДИ 1,4–12,7);

4)повышение концентрации TNF-α также было связано с увеличением риска развития БЛД независимо от применяемого метода вентиляции (OR 4,5; 95% ДИ 1,2–16,7 при НВ и OR 3,2; 95% ДИ 1,0–10,4 при ИВЛ).

4.3. БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Провели сравнительный анализ частоты развития и тяжести проявления БЛД в зависимости от используемого метода стартовой респираторной поддержки

– неинвазивная вентиляция и традиционная ИВЛ. Диагностику БЛД проводили в 36 недель постконцептуального возраста на основании клинических и рентгенологических критериев, выделяя легкую, среднетяжелую и тяжелую степень (табл. 4.6).

109

Таблица 4.6.

Летальность и частота развития бронхолегочной дисплазии в зависимости от метода респираторной поддержки.

Не выявлено статистически значимых различий в уровне летальности или заболеваемости бронхолегочной дисплазией в 36 недель постконцептуального возраста между группами НВ и ИВЛ. Анализ тяжести БЛД также не выявил значимых преимуществ неинвазивной вентиляции перед традиционной ИВЛ в плане профилактики этого осложнения.

Тем не менее следует отметить, что у пациентов, находящихся на неинвазивной вентиляции, чаще диагностировали легкую степень БЛД (58%), в то время как у детей, получавших ИВЛ, в половине случаев регистрировали тяжелую и среднетяжелую степень БЛД.

В случае неудачи стартовой неинвазивной вентиляции летальность была выше в три раза, чем при эффективной НВ. При этом у половины выживших детей развивалась бронхолегочная дисплазия, в то время как при эффективной вентиляции лишь у 19% новорожденных.

У большинства детей подгруппы эффективной НВ диагностировали легкую степень БЛД (74%); тяжелая степень не была зарегистрирована ни разу. При не-

110

эффективной вентиляции у 40% детей наблюдали тяжелую и среднетяжелую форму бронхолегочной дисплазии.

Летальность и частота развития БЛД у детей в группе неэффективной НВ была выше, чем у новорожденных, изначально получавших ИВЛ; хотя различия не были статистически значимы.

Таким образом, частота диагностики БЛД была ниже в группе неинвазивной вентиляции 26,7% против 40% в группе традиционной ИВЛ, но различия не достигли статистической значимости. При этом наблюдали значительное повышение риска развития БЛД у детей с неэффективной стартовой неинвазивной вентиляцией. БЛД у данной категории пациентов развилась в 50% случаев, что намного выше, чем у детей в группе эффективной НВ (19,2%) и даже чем в группе ИВЛ.

Следует предположить, что неадекватность стартовой респираторной поддержки, даже при использовании неинвазивной вентиляции, повышает риск формирования бронхолегочной дисплазии. Более того, в случае неэффективности НВ вентилятор-индуцированное повреждение легких может иметь более серьезные последствия, чем при использовании традиционной ИВЛ в качестве стартовой терапии.

Внастоящее время бронхолегочная дисплазия рассматривается как полиэтиологичное заболевание. В качестве предикторов развития БЛД предлагаются различные иммуногенетические, иммунологические, функциональные маркеры, не получившие широкого клинического использования. Активно изучается влияние различных пре-, интра- и неонатальных факторов на формирование бронхолегочной дисплазии и ее исходы.

Висследуемых группах изучили влияние ряда факторов на частоту развития БЛД в зависимости от используемого метода стартовой вентиляции. В качестве предикторов формирования БЛД рассматривали анамнестические данные, показатели вентиляции и индекс оксигенации (табл. 4.7).