4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том
.pdf1.6. Вопросы классификации пролапса гениталий |
29 |
1.Опущение и выпадение влагалища: а) передней его стенки; может быть изолированным или сочетаться с опущением стенки мочевого пузыря (цистоцеле); б) задней его стенки; может быть изолированным или сочетаться с выпячиванием передней стенки прямой кишки (ректоцеле); в) опущение обеих стенок влагалища.
2.Опущениематкивсочетаниисопущениемвлагалищаили, реже, безнего.
3.Выпадение матки: а) неполное; б) полное с выворотом стенок влагалища.
4.Грыжа пузырно-маточного углубления (переднее энтероцеле).
5.Грыжапрямокишечно-маточногоуглубления(заднееэнтероцеле).
Данная классификация пролапса гениталий часто подвергалась модернизации. Так, с целью упрощения используется термин «пролапс матки», подразумевающий смещение матки вниз различной степени выраженности. Согласно этой классификации различают степени пролапса: 1-я – опущение, 2-я – неполное выпадение, 3-я – полное выпадение матки. Классификация М.С. Малиновского является одной из самых простых, удобных и, в силу этого, наиболее часто применяемой.
К.Ф. Славянский в своем варианте классификации использует 4 степени ПГ: опущение, начинающееся выпадение, неполное и полное выпадение влагалища и матки.
Л.В. Василевская с соавторами (1985) различают 5 степеней ПГ, дополнительно выделяя начальную стадию опущения влагалища.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра – основной документ для постановки диагноза – предусматривает только рубрику № 81 «Выпадение женских половых органов», включающую весьма ограниченное количество клинических вариантов пролапса тазовых органов (исключены: выпадение половых органов, осложняющее беременность, роды или родоразрешение; выпадение и грыжа яичника и маточной трубы; выпадение культи (свода) влагалища после гистерэктомии).
№81. 0. Уретроцеле у женщин.
№81. 1. Цистоцеле: цистоцеле с уретроцеле; выпадение стенки (передней) влагалища.
№81. 2. Неполное выпадение матки и влагалища: выпадение шейки матки; выпадение влагалища: 1-й степени, 2-й степени.
№81. 3. Полное выпадение матки и влагалища: просиденция (матки); выпадение матки третьей степени.
№81. 4. Выпадение матки и влагалища неуточнённое.
№81. 5. Энтероцеле влагалища.
№81. 6. Ректоцеле.
№81. 7. Другие формы выпадения женских половых органов: недостаточность мышц тазового дна; старые разрывы мышц тазового дна.
№81. 8. Выпадение женских половых органов неуточнённое.
* № 99. Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках.
30 |
Г л а в а 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин |
№ 99.3. Выпадение свода влагалища после экстирпации матки [65].
Как видно, МКБ-10 не учитывает другие варианты анатомических нарушений, этиопатогенез и степень выраженности ПГ, наличие функциональных нарушений.
Поэтому каждая отдельно взятая клиника использует свою, условно принятую за наиболее удобную, классификацию. Например, в системе здравоохранения США используется более 10 различных классификаций пролапса гениталий и недержания мочи у женщин. Из них наиболее распространен-
ными считаются система Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POPQ),
используемая 22,6% клиник, и классификация Baden-Walker, которой руководствуются 19,8% клиник. Остальные 57,6% клиник используют множество других классификаций.
Было разработано несколько классификаций опущения тазовых органов по степеням и стадиям (Porges, 1963; Baden, 1972; Beecham, 1980). В настоя-
щее время Международным обществом по удержанию мочи (ICS) утверждена и рекомендована к практическому применению количественная класси-
фикация (POP-Q, 1996).
Система POP-Q предусматривает подразделение влагалища на шесть анатомических сегментов: проксимальная и дистальная части передней и задней влагалищных стенок (четыре сегмента), шейка матки и задний свод влагалища. При исследовании степени дистопии во влагалище вводится аппликатор с ватным тампоном на конце, ручка которого маркирована сантиметровой линейкой. Аппликатор устанавливается ватным концом поочередно на каждом из сегментов. Степень пролапса оценивается в сантиметрах относительно вульварного кольца (himen) при максимальном натуживании женщины. Считается, что такая оценка дает полноценную, наглядную, а главное, объективную картину пролапса, оцениваемую к тому же в единицах СИ. Но широкому внедрению этой системы препятствуют сложность ее понимания и использования для практических врачей (множество параметров, литерное обозначение участков влагалища), отсутствие оценки пролапса латеральных стенок влагалища, погрешность в точном определении пунктов установки аппликатора, невозможность оценки степени пролапса в вертикальном положении пациентки.
Стадии пролапса гениталий (ICS, 1996):
0 – во время натуживания опущения не наблюдается. Наиболее дистальная точка находится не ниже, чем 1 см, над уровнем гименального кольца;
1 – наиболее дистальная точка находится на уровне ±1 см от плоскости гименального кольца;
2 – наиболее дистальная точка опускается ниже плоскости гименального кольца более чем на 1 см, однако полного выпадения не наблюдается;
3 – имеет место полное выпадение матки или купола влагалища. Предложены отечественные модификации этой классификации. Система New York Classification System представляет собой несколько
усовершенствованный вариант системы POP-Q. Однако и она не нашла широкого распространения.
1.6. Вопросы классификации пролапса гениталий |
31 |
Англичане предложили практическим врачам использовать десять фотографий, на которых изображены наиболее типичные картины различных степеней нарушения тазового дна и пролапса гениталий, принятые за стандарт. Безусловно, это удобно, но сложность и разнообразность перинеальных нарушений невозможно ограничить десятью фотографиями, и произвести с их помощью правильную и достоверную оценку заболевания.
Классификация, предложенная М. Боулингом и имеющая название «система профилей малого таза», одна из немногих, которая дает не только оценку дистопии тазовых органов, но и характеристику состояния промежности. В этой классификации используется 6-разрядная система оценок: 1-й разряд обозначает уретру; 2-й – дно мочевого пузыря; 3-й – шейку матки; 4-й – дугласово пространство; 5-й – стенку прямой кишки; 6-й – промежность. Первые пять разрядов оцениваются одинаково.
Оценка 0 соответствует нормальным анатомическим взаимосвязям органов малого таза; 1 – смещение менее чем на половину расстояния от их нормального уровня до входа во влагалище; 2 – опущение, превышающее половину этого расстояния; 3 – опущение до уровня преддверия влагалища; 4 – выворот влагалища с выходом матки за пределы малого таза.
Состояние промежности оценивается по другой шкале: 0 – наличие интактной девственной плевы; 1 – утолщенная промежность; 2 – отсутствие тканей промежности при сохраненном сфинктере прямой кишки; 3 – нарушенный сфинктер прямой кишки; 4 – наличие клоаки.
Вследствие сложности оценки эта система мало распространена и используется исследователями для оценки состояния тазового дна в целом.
Как видно из перечисленных методик, составляющих менее десятой части существующих, можно постулировать сложность постановки диагноза при кажущейся очевидности симптоматики. Поэтому поиск оптимального подхода к рассматриваемой патологии, который удовлетворил бы и пациентов, и врачей, продолжается.
Существуют классификации, отражающие функциональные нарушения органов тазового дна при ПГ. С клинических позиций для определения диагностических и лечебных мероприятий целесообразно выделение простой и осложненной формы ПГ. К простой форме ПГ относят анатомическую дистопию стенок влагалища и матки без нарушения функции других тазовых органов (мочевого пузыря, кишечника). Осложненная форма включает наряду с ПГ цисторектоэнтероцеле и нарушение функции кишечника и мочевого пузыря. Однако в этой классификации не отражается сексуальная дисфункция, которая часто имеется при ПГ.
Важной проблемой диагностики ПГ является отсутствие единой классификации, которая, с одной стороны, охватывала бы все аспекты заболевания (клиническую картину, причину, степень анатомических нарушений и дисфункций, вовлеченных в патологический процесс органов), а с другой стороны, была бы удобной для практических врачей. Проблема эта столь сложна,
32 |
Г л а в а 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин |
что даже в условиях одной системы здравоохранения классификация нозологических единиц не унифицирована, говоря проще – отсутствует. Это затрудняет подходы к правильной диагностике и выбору оптимального метода терапии и, что важно, не позволяет сопоставлять результаты исследований по диагностике и эффективности разных методов лечения не только в мировом масштабе, но и в пределах одной страны.
При выборе тактики и метода хирургического лечения ПГ важно знать локализацию повреждения мышечно-фасциальных структур тазового дна.
Для диагностики опущения задней стенки и дна мочевого пузыря, передней стенки прямой кишки мы пользуемся стандартными критериями, описанными в литературе.
После определения степени ПГ необходимо уточнить наличие функциональных нарушений со стороны органов малого таза. Согласно результатам наших функциональных исследований при ПГ могут быть проявления нарушения сексуальной функции, а ДМП представлена не только НМПН. Поэтому в существующий перечень осложненных форм ПГ мы внесли дополнения.
На предварительном этапе диагностики ПГ нет необходимости в детализации вида имеющейся дисфункции, важно установить сам факт ее существования.
Поданным литературычастота НМПН у женщин сПГ составляет 25–30%, а доля ургентного недержания составляет – 27,33%. По другим данным сочетание НМПН и ПГ достигает 47,3% и в 80% случаев НМПН связано с опущением половых органов. Однако существует мнение, что ПГ и недержание мочи у женщин являются самостоятельными патологическими процессами вследствие общности топографии мочевыделительной и половой систем, иногда протекающими параллельно.
При детализации ДМП нами установлено, что частота НМПН в чистом виде составляет 10,79%, ГАМП – 9,17%, смешанная форма НМ – 27,15%, обструктивное мочеиспускание – 27,52%.
Полученные нами результаты оперативного лечения ПГ показали, что даже после стандартной передней пластики без использования имплантатов обструктивное НМ удается устранить в 98,58% случаев. Таким образом, причиной обструктивного НМ являлся ПГ. Следовательно, применение общего понятия ДМП и выделение в отдельную группу обструктивного НМ является тактически правильным.
При изучении ДПК установлено, что ее частота составила 36,87%. Хронические запоры отмечали 26,44% обследованных женщин, а на недержание газов, кала и каломазание – 23,38%.
Дисфункция сексуальной жизни выявлена нами у 37,41% больных ПГ III– IV степени. Следовательно, этот вид дисфункции имеет право на место в классификации и не должен игнорироваться при оценке эффективности оперативного лечения.
1.6. Вопросы классификации пролапса гениталий |
33 |
По нашему убеждению классификация ПГ должна отражать степень выраженности, форму и локализацию ПГ. В литературных источниках, посвященных ПГ, такой классификации мы не встретили. Поэтому на основе современных представлений об этиопатогенезе ПГ, существующих классификаций и результатов собственных исследований разработан свой вариант рабочей классификации ПГ по локализации, форме и степени выраженности.
А. По локализации:
Передний ПГ: опущение или выпадение только передней стенки влагалища без или с цистоцеле (уретроцеле); положение матки правильное. Свидетельствует о повреждениях лонно-шеечной фасции и необходимости в реконструкции пузырно-влагалищной перегородки.
Центральный ПГ (апикальный, срединный): опущение или выпадение матки или культи шейки матки (купола влагалища) без вовлечения стенок влагалища; чаще встречается при элонгации шейки матки. Свидетельствует о повреждении фиксирующего связочного аппарата перешейка матки и в необходимости укрепления крестцово-маточных, кардинальных и мартиневских связок, кольпопексии или кольпосуспензии.
Задний ПГ: имеется опущение или выпадение только задней стенки влагалища без или с ректоцеле; положение матки правильное. Свидетельствует о повреждении леваторов, сфинктера ануса, ректовагинальной фасции и необходимости в реконструкции ректовагинальной перегородки, леваторопластике и перинеорафии.
Изолированные формы ПГ встречаются редко. Чаще имеется сочетанное повреждение урогенитальной и тазовой диафрагмы. Поэтому при ПГ, как правило, имеются все три вида ПГ различной степени выраженности.
Б. По выраженности:
I степень: опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища до терминальной линии только при натуживании. Половая щель сомкнута.
II степень: опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища до терминальной линии в покое и усиливающееся при натуживании ниже терминальной линии. Половая щель в покое сомкнута.
III степень: зияние половой щели в покое. Визуализация опущенной передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища. При натуживании зияние половой щели усиливается и за интроитус начинают выступать передняя, задняя стенка влагалища, шейка матки, купол влагалища. Это так называемое неполное выпадение стенок влагалища, матки, культи шейки матки, купола влагалища.
IV степень: зияние половой щели в покое. При незначительном повышении внутрибрюшного давления зияние половой щели усиливается и за интроитус полностью выходят передняя, задняя стенка влагалища, матка, культя шейки матки, купол влагалища. Это так называемое полное выпадение стенок влагалища, матки, культи шейки матки, купола влагалища.
V степень: энтероцеле (переднее, заднее).
34Г л а в а 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин
В. По наличию функциональных нарушений: 1. Простая форма ПГ (отсутствие ДМП, ДПК и СД).
2. Осложненная форма ПГ (наличие ДМП, ДПК и СД):
– ПГ, осложненный ДМП (НМПН, ГАМП, КФНМ, обструктивное НМ);
– ПГ, осложненный ДПК;
– ПГ, осложненный СД;
– ПГ, осложненный сочетанием ДМП и ДПК;
– ПГ, осложненный сочетанием ДМП и СД;
– ПГ, осложненный сочетанием ДПК и СД;
– ПГ, осложненный сочетанием ДМП, ДПК и СД.
Предложенная нами рабочая классификация ПГ по степени выраженности, наличию функциональных нарушений и локализации повреждения мышечно-фасциальных структур малого таза позволяет наиболее оптимально выбирать метод и объем оперативного вмешательства и оценить его эффективность.
2.2. Технологии хирургического лечения пролапса гениталий |
35 |
|
|
Глава 2
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ
2.1. Технологии консервативного лечения пролапса гениталий
При незначительных дефектах опорных структур, невыраженном опущении половых органов, когда жалобы обычно отсутствуют, лечение можно не проводить. По данным некоторых исследователей тазовый пролапс I степени может иногда самостоятельно регрессировать. Это, однако, не относится к выраженным проявлениям ПГ.
Важной целью консервативного лечения ПГ является устранение факторов, ведущих к прогрессированию заболевания из-за постоянно повышенного внутрибрюшного давления. Это – ожирение, курение, приводящее к хроническому бронхиту и постоянному кашлю и др.
Консервативная терапия ПГ возможна в качестве профилактических и реабилитационных мероприятий, а также при отсутствии возможности или при необходимости отсрочить хирургическую коррекцию. Обычно используются следующие технологии.
1.Тренировка мышц тазового дна (лечебная физкультура). При недостаточном тонусе тазового дна наиболее простым решением этой проблемы является его тренинг. Задачами лечебной физкультуры являются укрепление тазового дна, улучшение кровотока и трофики органов малого таза. Таким образом можно профилактировать развитие пролапса или даже оказывать некоторый лечебный эффект на ранних стадиях процесса. Наиболее эффективные методы тренинга предложены Кегелем и Юсуповым. Однако если ПГ рассматривать как грыжу тазового дна, то его невозможно устранить тренировкой (травма промежности – потеря медиальной точки опоры для мышц тазового дна, ДСТ, необратимые нарушения иннервации и кровообращения тазового дна). Поэтому лечебный эффект консервативными методами не достигнут. Можно добиться только временного улучшения функции тазовых органов.
2.Применение пессариев. Введение пессария позволяет быстро восстановить нормальные топографо-анатомические взаимоотношения между влагалищной перегородкой, уретрой и мочевым пузырем. Создается дополнительная опора для органов малого таза при НМТД. В постменопаузе в течение всего периода использования маточного кольца местно назначают эстрогены. Применение пессариев является лечебной процедурой, однако восстановлению тазового дна ни одна из их моделей не способствует. Постоянное растяжение стенки влагалища заставляет периодически увеличивать диаметр пессария, в связи с чем пролапс прогрессирует. Более того,
36 |
Г л а в а 2. Современные методы лечения пролапса гениталий |
известны осложнения: кольпит, образования пролежней, вплоть до свищей, дальнейшее растяжение мышц тазового дна.
3.Медикаментозная терапия. Лекарственные вещества не способны восстанавливать нарушенную анатомию тазового дна, однако зачастую они создают необходимый для оперативного лечения фон. Проводятся:
– санация влагалища: антибактериальные препараты, пробиотики;
– коррекция гормонального фона до и после операции, устранение УГР: по показаниям общая ЗГТ или местно овестин;
– лечение функциональных нарушений тазовых органов. При ДМП назначаются: антибактериальные препараты, спазмолитики, М-холинолитики (дриптан, спазмекс, детрузитол), агонисты α-адренорецепторов (мидодрин), миотропные спазмолитические релаксанты (флавоксат), антагонисты ионов кальция (верапамил), трициклические антидепрессанты (имипрамин), агонисты γ-аминомасляной кислоты (диазепам), убретид и др. При ДПК: слабительные, БАД, пробиотики. Для профилактики прогрессирования ЭШМ рекомендуют препараты магния.
4.Физиотерапевтические методы лечения: электростимуляция (нейромодуляция), лазеролечение, низкочастотная магнитотерапия, светолечение. Эти методы улучшают кровообращение в мышцах и органах малого таза, повышают их тонус и способствуют улучшению их функции.
Консервативная терапия является неотъемлемой частью лечения больных, страдающих НМТД и ПГ. Однако единственный эффективный метод лечения этих нарушений – хирургический.
2.2. Технологии хирургического лечения пролапса гениталий
Задачей оперативного лечения ПГ является: восстановление правильных топографо-анатомических взаимоотношений и нормализация функции органов, вовлеченных в патологический процесс. При этом возможен как стандартизированный, так и индивидуальный подход к выбору метода хирургической коррекции для каждой больной, позволяющий снизить риск неблагоприятного исхода операции.
В.И. Краснопольским (1997) предложена классификация методов оперативного лечения ПГ и функциональных расстройств. В этой классификации сформированы 7 групп оперативных технологий, основным принципом разделения на группы является анатомический.
Группа I – пластические операции, направленные на укрепление тазового дна – передняя кольпорафия и кольпоперинеолеваторопластика. Их следует выполнять во всех случаях хирургического вмешательства по поводу ПГ как дополнительное или основное пособие. Они направлены на укрепление пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций и восстановление целости леваторов
2.2. Технологии хирургического лечения пролапса гениталий |
37 |
с формированием нормальной промежности. Достоинствами их являются малая травматичность и простота.
Группа II – операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки. Наиболее типичными и часто выполняемыми вмешательствами являются: укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки, укорочение круглых связок через паховые каналы, вентросуспензия матки и вентрофиксация матки. Практически все операции этой группы малоэффективны и не физиологичны. В настоящее время, как самостоятельные, применяются редко, чаще в комплексе с операциями из других групп.
Группа III – операции, направленные на укрепление фиксирущего аппарата матки и изменение положения тела матки путем сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней поверхности шейки матки. Из большого арсенала этой группы в настоящее время продолжают применяться различные модификации манчестерской операции. Сохранение фертильности сомнительно. Рецидивы ПГ наблюдаются у 10–14% оперированных больных.
Группа IV – операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза – лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. Операции не физиологичны. Осложнениями их являются остеомиелиты, стойкие боли, а также так называемые оперативно-патологические положения органов малого таза со всеми вытекающими последствиями. Однако они применяются и по настоящее время.
Группа V – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.
Группа VI – операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Нейгебауэра– Лефора и операция Лабгардта). Эти операции не физиологичны, исключают возможность половой жизни, наблюдаются рецидивы заболевания.
Группа VII – радикальные операции – гистерэктомия (доступы: абдоминальный, лапароскопический, влагалищный) с одновременной передней кольпорафией и кольпоперинеолеваторопластикой – наиболее эффективна в комбинации с операциями из IV и V групп.
Новые технологии коррекции ПГ разрабатываются в двух основных направлениях:
1. Познания в области нейрофизиологии, нейроанатомии и биофизики тазового дна, а также применение современных технологий (СО2-лазера, электрохирургии), включая клеточные технологии, позволяют надеяться на появление в будущем рациональных и эффективных неинвазивных методов профилактики НМТД. Так, для лечения НМПН уже предлагают использовать стволовые клетки для улучшения тканевой регенерации везикулоуретрального аппарата.
38Г л а в а 2. Современные методы лечения пролапса гениталий
2.Создание новых материалов для производства имплантатов, способных заменить или укрепить поврежденную тазовую фасцию, создав тем самым надежный каркас для органов малого таза (мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка).
Методики современного хирургического лечения ПГ практически все основаны на идеях разработок начала XX в., но с использованием современных технологий (имплантаты нового поколения и лапароскопический доступ). Операции выполняют влагалищным, абдоминальным и лапароскопическим доступами. Возможна комбинация этих доступов.
Преимущество лапароскопического доступа перед лапаротомическим очевидно. Доступ менее инвазивный, что положительно сказывается на течении послеоперационного периода.
До настоящего времени не разграничены показания к лапароскопическим и вагинальным операциям при ПГ. Считается, что цистоцеле целесообразно лечить вагинальным методом, ректопексии – выполнять лапароскопически.
Лапароскопический доступ имеет преимущества при восстановлении дефектов средней трети влагалища: можно вскрыть ректовагинальное пространство и отсепаровать прямую кишку от влагалища; выделить ректовагинальную перегородку, найти дефект и его восстановить. Однако приблизить ректовагинальную перегородку к стенке таза в ходе лапароскопии достаточно трудно, и в данной ситуации предпочтителен влагалищный доступ. Дефекты нижней трети влагалища (между ректовагинальной перегородкой и промежностью) также целесообразно устранять влагалищным путем. Вне зависимости от используемой методики фиксации влагалища, важно провести восстановление дефектов тазового дна.
Имплантаты, применяемые при лечении ПГ, по структуре и составу делятся на три группы: биологические, синтетические, имплантаты на основе никелида титана.
Биоматериалы (ксенотрансплантаты, аллотрансплантаты и аутотрансплантаты), возможно, имеют большую тканевую совместимость, чем синтетические, вызывают меньше осложнений. Однако это не доказано.
Аутогенные ткани (кожа, апоневроз прямых мышц живота) широко использовались до появления качественных аллогенных и ксеногенных материалов. Они имеют только одно преимущество – полное иммунное и генетическое соответствие тканям реципиента и отсутствие риска передачи ВИЧ и вирусов гепатита. В остальном они в недостаточной степени отвечают требованиям, предъявляемым к материалам в реконструктивной хирургии. Применение аутогенных тканей увеличивает время операции и послеоперационной реабилитации, приводит к неудовлетворительному косметическому эффекту, вследствие формирования рубцов в месте взятия донорской ткани.
Применявшиеся ранее аутологичные биоматериалы (фасция прямой мышцы живота, широкая фасция, лоскуты стенки влагалища, свободный лоскут) – это ткани собственного организма и при ДСТ не обеспечат долго-