4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

Измеритель усилий (принципиальная схема, рис. 8.15). Датчик включен в мостовую схему, содержащую резисторы R1–R5. Резисторы R6, R7 выполняют функции калибровочного сопротивления. Его наличие вызвано тем, что сопротивление датчика имеет тенденцию «плавать», т.е. оно нестабильно. Нестабильность в данном случае вызывается случайным смещением резинового колпачка, в результате чего изменяется величина начального сопротивления датчика, нарушается датировка шкалы выходного измерительного прибора (ИП). Необходимо отметить, что величина начального сопротивления датчика должная быть в пределах нормы = (70÷100) кОм.

Измерительная диагональ мостовой схемы подключается к усилителю напряжения, который выполнен на микромощном операционном усилителе типа УД 12201. В качестве выходного измерительного прибора использован амперметр типа М4204 со шкалой 1÷100 мкА, классом точности d=1,5%. При подключении к ИП добавочного резистора 30 кОм был получен вольтметр с пределом измерения 0÷2 В. Шкала вольтметра была отградуирована в единицах силы «Ньютон» от 0÷5 Н, при этом конечное значение шкалы 4–5 Н нелинейно.

При проведении измерений датчик подключают через штекерный разъем в схеме. Ключ К, который на передней панели прибора обозначен как «И», ставит в положение «И» (верхнее положение ключа), в этом случае схема подключается к источнику питания 0 = +3В.

Ключ К ставят в положение «И» с помощью резисторов 1–2, соответственно «грубо», «плавно» уравновешивают мост, в этом случае измерительный прибор (ИП) должен показать 0.

Далее датчик помещают в прямую кишку и производят измерение.

Как было отмечено выше, в процессе работы может произойти случайное смещение резинового колпачка относительно упругой пластины датчика, в результате чего изменится начальное сопротивление датчика и, соответственно, нарушается градуировка шкалы измерительного прибора (увеличивается погрешность измерения). Для того чтобы проверить соответствие норме величины начального сопротивления датчика, необходимо ключ К2 переключить в положение «К» и с помощью резистора 6 произвести уравновешивание моста. Если мост уравновешивается, то величина начального сопротивления датчика соответствует норме, т.е.=(70÷100) кОм, если нет, – то необходимо менять положение резинового колпачка относительно упругой пластины до тех пор, пока мост не будет близок к состоянию равновесия. Затем с помощью резистора 6 произвести более точное уравновешивание моста. Далее возвращают ключ К2 в положение «И», с помощью резисторов R1, R2 вновь уравновешивают мост и только затем производят измерение.

ной перегородки. Постоянная микротравма слизистой влагалища содержимым прямой кишки, которое круглосуточно выделяется через дефект, способствует развитию воспалительного процесса в тканях не только вблизи него, но и далеко за его пределами. Инфекция по лимфатическим путям может распространяться на все органы малого таза. С целью воздействия на патогенную флору мы осуществляли введение лекарственных растворов с помощью устройства для непрерывного введения лекарственных жидкостей. Данное устройство защищено авторским свидетельством (A.c. M 1477C87).

Устройство для вливания лекарственных жидкостей состоит из камеры 1, подающего элемента, выполненного в виде поршня 2, привода, выполненного в виде титана и капиллярной системы 4 для ввода лекарственной жидкости. Пружина 3 установлена в камере 1 и взаимодействует с поршнем 2. Для перемещения поршня 2 в исходное положение при заполнении камеры 1 лекарственной жидкостью имеется средство возврата поршня 2, представляющее собой тросик 5. Для регулирования скорости введения лекарственной жидкости капиллярная система 4 выполнена с дозирующим жиклером 6.

Рис. 8.16. Схема устройства для непрерывного введения лекарственных жидкостей: 1 – камера; 2 – поршень; 3 – пружина, выполненная из никелида титана; 4 – капиллярная система; 5 – тросик; 6 – дозирующий жиклер

Устройство для вливания лекарственной жидкости работает следующим образом. Камеру 1 заполняют необходимой лекарственной жидкостью. Капиллярную систему 4 соединяют с иглой в виде штопора и ввинчивают в тело пациента, установив при этом дозирующим жиклером 6 необходимую скорость вливания лекарственной жидкости. Камеру 1 закрепляют на теле пациента или размещают, например, в кармане его одежды. Вливание лекарственной жидкости обеспечивается перемещением поршня 2, под действием пружины 3 и производится при сохранении свободного передвижения пациента. Пружина 3 выполнена из никелида титана со свойствами сверхэластичности при комнатной температуре с интервалом до температуры тела человека, что достигается необходимым соотношением его состава и позволяет

Место введения антибиотиков менялось. Скорость введения – 10 капель в мин. После окончания процедуры игла извлекалась, место инъекции обрабатывалось спиртом.

Кроме антибактериальной, мы проводили местную противовоспалительную терапию в виде ванночек, при этом использовали растворы: водного хлоргексидина, перманганата калия, фурацилина и микроклизмы с раствором перманганата калия.

На фоне купированного воспалительного процесса начинали подготовку кишечника. В течение 3 дней больным назначали очистительные клизмы и переводили на бесшлаковую диету за 2 дня до операции.

Все пациентки прооперированы под перидуральной анестезией. В послеоперационном периоде ежедневно проводили обработку швов. Швы снимали на 10-е сут. Первый стул был на фоне слабительных на 5-е сут.

8.3.4. Методика закрытия дефектов ректовагинальной перегородки имплантатами из пористого никелида титана

В основе применяемых методик лежит операция лоскутного восстановления целостности промежности Лоусон-Тайта с дополняющей ее сфинктеролеваторопластикой. Как уже упоминалось, для успешного исхода этого вида операций необходимо надежное разобщение линии кишечных и влагалищных швов, что достигается использованием местных мышечных тканей. Однако, учитывая степень выраженности воспалительного и рубцового процесса, не всегда это возможно. В таких случаях имплантаты из пористого никелида титана могут надежно разобщить линии кишечных и влагалищных швов.

Методика операции старого разрыва промежности III степени. При полном разрыве промежность разрушается. Передняя стенка прямой кишки на месте разрыва переходит в рубец, в котором сливаются края разорванной передней стенки прямой кишки с краями разорванной стенки влагалища

(рис. 8.19, а).

Предлагаемая нами методика операции при полном разрыве промежности заключается в следующем: после обработки операционного поля во влагалище вводится ограничитель просвета полых органов, растягивается в поперечном направлении рубец, соединяющий края слизистой оболочки влагалища и прямой кишки. Вдоль этого рубца поперечно рассекается промеж-

ность (рис. 8.19, б).

Во влагалище введен ограничитель просвета полых органов. Рассечение промежности в поперечном направлении.

Иссекается рубец, освежаются края раны, восстанавливаются анатомические соотношения стенки влагалища и прямой кишки (рис. 8.19, в).

Рис. 8.21. Полный разрыв промежности: а – отдельными узловыми швами над передней стенкой прямой кишки сшиты края леваторов, пористые пластины подготовлены к имплантации; б – пористый помещен в раневой канал над леваторами, отдельными узловыми швами ушита рана задней стенки влагалища; в – операция завершена, локализуется в ректовагинальной перегородке

На сшитые леваторы укладывается пористый, насыщенный антибиотиками. Узловыми швами из полости влагалища ушивается, начиная с угла раны, задняя стенка влагалища (рис. 8.21, б).

После вживления пористого имплантата в ректовагинальную перегородку исключается возможность сообщения между прямой кишкой и влагалищем. За счет сверхэластичности и прорастания пористой пластины окружающими тканями формируется мобильная ректовагинальная перегородка

(рис. 8.21, в).

По данной методике нами прооперирована пациентка Д., 35 лет. Жалобы при поступлении на недержание жидких каловых масс и газов. Больна в течение 2 лет. Причиной травмы промежности стали роды крупным плодом. Швы, наложенные сразу после родов, разошлись после первого акта дефекации. От дальнейшего лечения женщина отказалась.

Во время осмотра отмечалась выраженная гиперемия вульвы и анальной области. Ректовагинальная перегородка имела дефект в виде линейного разрыва длиной 3 см. Слизистая передней стенки прямой кишки спаяна со слизистой влагалища, контактно легко кровоточила.

При осмотре в зеркалах обращала внимание резко выраженная гиперемия слизистой влагалища, обильные бели. Патологии со стороны шейки матки не отмечено.

При определении степени чистоты влагалищного содержимого отмечен лейкоцитоз, обильная кокковая флора. В посевах высеялись Е. coli, фекальный стафилококк, гемолитический стрептококк.

Данные сфинктерометрии показали полную несостоятельность замыкательного аппарата прямой кишки. Противовоспалительная терапия проводилась по вышеизложенной методике. После стихания воспалительного процесса, что подтверждалось достижением II степени чистоты влагалищного содержимого, по обычным методикам проведена подготовка к операции.

178 Г л а в а 8. Пластика дефектов ректовагинальнойперегородкипористымникелидомтитана

Рис. 8.22. Рентгенограмма ректовагинальной области пациентки Д., 35 лет, через год. Видна имплантированная пористая пластина из никелида титана

Операционное вмешательство по предложенной методике осуществлялось под перидуральной анестезией. Послеоперационный период протекал гладко. Первый стул – на 3-и сут. Швы сняты на 10-е сут, заживление швов первичным натяжением. Пациентка была выписана на 14-й день с момента операции. На день выписки данные сфинктерометрии свидетельствовали о восстановлении функции запирательного аппарата прямой кишки. Жалобы на дискомфорт от присутствия имплантата отсутствовали. На рис. 8.22 представлена рентгенограмма, выполненная через год после операции.

Методика операции прямокишечно-влагалищного постлучевого свища.

Особенностью оперативных вмешательств у данной категории больных является обширность воспалительных изменений тканей вокруг свищевого хода, снижение регенеративных способностей тканей, большие дефекты ректовагинальной перегородки, тяжесть основного процесса.

Методика операции: после обработки операционного пола во влагалище через прямую кишку проводится пуговчатый зонд (рис. 8.23, а). В просвет прямой кишки и влагалища вводятся ограничители просвета полых органов.

На оливу пуговчатого зонда надевается полый зонд и протягивается через свищ. В один из его концов, выступающий из прямой кишки, монтируется пористая пластина с фиксатором (рис. 8.23, б) и протягивается в просвет прямой кишки.

Рис. 8.23. Операция обтурации свища: а – в ректовагинальный свищ проведен зонд; б – в полый конец зонда вмонтирована пористая пластина с фиксатором; в – пористые пластины на фиксаторе со стороны влагалища и прямой кишки; г – фиксатор принял заданную форму, прямокишечно-вагинальная перегородка фиксирована между двумя пластинами

Пористая пластина перекрывает входное отверстие свища со стороны прямой кишки. Усы фиксатора проходят через свищ и выходят в просвет влагалища, на них надевается вторая пористая пластина. Концы усов фиксатора, постепенно нагреваясь от температуры тела, начинают разворачиваться (рис. 8.23, в) по заданной форме. По мере согревания фиксаторы приближают пористые пластины друг к другу. Ректовагинальная перегородка фиксируется между пластинами, таким способом обтурируется прямокишечно-влага- лищный свищ (рис. 8.23, г). Края пористых пластин внедряются в слизистую прямой кишки и влагалища.

Во втором варианте операции слизистые влагалища и прямой кишки вокруг свища отсепаровываются по размеру обтурирующих пластин, часть пластины укрывается слизистой во время операции, что ускоряет изоляцию пластин со стороны прямой кишки и влагалища. Наша пациентка была прооперирована именно этим способом.

Женщина обратилась к нам через 6 мес с момента заболевания. Причиной развития свища послужила лучевая терапия, проведенная по поводу рака прямой кишки III стадии. Уже через 2 нед от начала лечения сформировался прямокишечно-влагалищный свищ. Каловые массы и газы отходили через влагалище, беспокоили обильные бели, несколько позже присоединились боли. Консервативное лечение эффекта не дало, а массивный рубцовый процесс сделал невозможным выполнение даже паллиативного вмешательства. У пациентки развился психоз.

Во время осмотра было выявлено следующее: вход во влагалище резко сужен за счет выраженного рубцового процесса, распространяющегося на влагалище. Слизистая его белесоватая, складчатость отсутствует. В нижней трети локализуется свищевое отверстие до двух сантиметров в диаметре, окруженное валиком грануляционной ткани с налетом фибрина. Диагноз пря- мокишечно-влагалищного свища подтвержден во время фистулографии.

Большие размеры свищевого отверстия способствовали постоянному попаданию каловых масс во влагалище и сводили успех противовоспалительной терапии к нулю. В связи с этим во время предоперационной подготовки пациентка находилась на бесшлаковой диете в течение 5 дней. Антибиотики применялись местно, путем непрерывного введения в область свища, влагалище спринцевали раствором перманганата калия, кишечник готовили при помощи микроклизм с растворами ромашки, перманганата калия.

Учитывая выраженный склероз тканей после лучевой терапии, больной выполнена обтурация свища по 2-му варианту вышеописанной методики. Женщина находилась под наблюдением в стационаре 5 дней, на 6-е сут выписана. Жалоб на дискомфорт от наличия пластин не было.

Методика операции прямокишечно-влагалищных свищей, расположенных в средней трети влагалища. В этой методике мы предлагаем частично заменить традиционный шовный материал на клипсы из никелида титана с эффектом памяти формы той части операции, где производится ушивание культей свища.

180 Г л а в а 8. Пластика дефектов ректовагинальнойперегородкипористымникелидомтитана

Рис. 8.24. Операция прямокишечно-влагалищного свища: а – рассечение промежности в поперечном направлении; б – операция прямокишечно-влагалищного свища, выделение свищевого хода; в – операция прямокишечно-влагалищного свища, удерживая за держалки, свищ пересекается в поперечной плоскости; г – операция прямокишечно-влагалищного свища, культи свища за держалки выворачиваются в просвет влагалища и прямой кишки