4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdf56 |
Глава 3 |
при абдоминальном родоразрешении и зашивании матки замеще ние мышечных структур соединительнотканными не может не ска заться пагубно на течении последующей беременности. В первую очередь, это проявляется в формировании несостоятельного рубца на матке и необходимости, в лучшем случае, производства повтор ного кесарева сечения.
Принципы профилактики септических осложнений после ке сарева сечения в США и странах Западной Европы были несколь ко иные и основывались на модификации антибактериальной те рапии и шовного материала. Создание высокоэффективных анти бактериальных препаратов и замена кетгутовых шовных нитей син тетическими рассасывающимися способствовали не только эффек тивной борьбе с септическими осложнениями после кесарева се чения, но и обеспечению условий для оптимизации репаративных процессов в области рубца на матке. Поэтому основным методом зашивания матки в течение последних более чем 30 лет является однорядный отдельный шов, накладываемый с интервалом между швами не менее 0,5 см с помощью викрила или его аналогов. К этому следует добавить, что викрил (наиболее часто используемый при кесаревом сечении) теряет свою эластичность к концу 2-го месяца, а полностью рассасывается спустя 3 мес после операции. Важно подчеркнуть, что длительная кооптация краев раны на мат ке, которую обеспечивают синтетические шовные нити на фоне активной антимикробной терапии, позволяет оптимизировать про цессы репарации шва.
Именно этим можно объяснить тот факт, что частота самопро извольных родов после кесарева сечения в США достигает 60 и даже 80 %, а в странах СНГ не превышает 2 % в общей популяции. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что при расширении показаний к кесареву сечению в интересах плода об щий процент кесаревых сечений постоянно увеличивается лишь в сравнительно небольшом числе зарубежных стран и практически во всех странах СНГ, так как в них к операциям, произведенным по расширенным показаниям, постоянно добавляются все повтор ные кесаревы сечения, производимые ввиду несостоятельности послеоперационного рубца на матке.
Условно кесарево сечение можно разделить на интраперитоне альное и экстраперитонеальное. Как бы промежуточным между ними является кесарево сечение с временным отграничением брюш ной полости. Последнее было предложено В.А. Покровским (1937)
изатем модифицировано им совместно с В.Н. Маркиной (1969). Техника этой операции состоит в следующем: после вскрытия
брюшной стенки поперечным разрезом отсепаровывают участок
Хирургические методы абдоминального родоразрешения |
57 |
брюшины в нижнем сегменте матки. Париетальную брюшину вскрывают в поперечном направлении. Нижний сегмент обнажа ют после вскрытия пузырно-маточной складки на ширину 5-6 см. Затем верхний листок париетальной брюшины подшивают к вер хнему листку пузырно-маточной складки, обеспечивая изоляцию нижнего сегмента матки от вышележащих отделов брюшной пол ости. Образованный таким образом листок брюшины отводится надлобковым зеркалом, дополнительно обнажая доступ к месту разреза на матке. Далее операция производится по обычной мето дике. Сшивание брюшины для временной изоляции брюшной полости целесообразно производить непрерывной лигатурой, ко торая удаляется после окончания операции и санации операцион ной зоны антисептическим раствором. Практически аналогично производится операция по методике, предложенной З.А. Чиладзе и Т.К. Кучаидзе (1979). Следует, тем не менее, отметить, что кеса рево сечение с временным отграничением брюшной полости при известной ее целесообразности практически не используется в дру гих странах мира и вряд ли получит широкое распространение в нашем регионе ввиду достаточно зыбких и сугубо паллиативных мер профилактики инфекционных осложнений, которые оно пред усматривает.
В этом отношении значительно более обоснованной и полу чившей признание во всех странах мира является методика экстраперитонеального, или перешеечного, кесарева сечения.
Ее обоснование и анатомическую разработку достаточно полно и доступно представили Р. Latzko в 1929 г., а затем Н.Т. Burns в 1930 г. Особенностью этой операции являются высокие требова ния к оперирующему хирургу: четкое знание этапов и их техни ческих решений, исчерпывающая ориентация в тканях, не только высокая техника выполнения хирургического этапа вмешательст ва, но и владение техникой интраоперационного наложения аку шерских шипцов и извлечения с их помощью плода. Именно изза высоких требований к профессиональному выполнению этого ответственного вмешательства оно осталось операцией, недоступ ной для многих акушеров-гинекологов.
В публикациях 40-60-х годов экстраперитонеальное кесарево сечение упоминается только как операция, необоснованно риско ванная для матери. Однако возрастание частоты гнойно-септичес ких заболеваний, особенно перитонита, после кесарева сечения заставило вернуться к ней в середине 70-х годов. Безусловная за слуга во втором рождении этой операции принадлежит Е. Моро зову (1978), в модифицированной методике которого использует ся вместо предложенного Р. Latzko продольного разреза более опти мальный поперечный разрез в нижнем сегменте матки.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
58 |
Глава 3 |
Ниже мы представляем этапы наиболее рациональных хирур гических подходов к выполнению этой операции, включая техни ку наложения щипцов и извлечения плода, основанную не только на данных литературы, но и на результатах более чем 110 опера ций, выполненных в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии и родовспомогательных учреждениях Московской области за последние 15 лет.
Одним из самых главных моментов экстраперитонеального ке сарева сечения является освобождение мочевого пузыря и прида ние ему достаточной подвижности, что в конечном итоге обеспе чивает сохранение целости связанной с ним брюшины, боковых отделов матки с сосудами и благополучное извлечение плода.
Основные этапы операции следующие.
1.Разрез передней брюшной стенки до брюшины.
2.Мобилизация мочевого пузыря.
3.Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие.
4.Извлечение плода.
5.Удаление последа.
6.Зашивание разреза на матке.
7.Зашивание брюшной стенки.
Хирург может находиться у операционного стола слева или спра ва от больной в зависимости от удобства работы правой рукой, что имеет особенно важное значение при извлечении головки плода с помощью щипцов.
Производят разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю. После отделения левой прямой мышцы живота (при необходи мости — правой) и пирамидальных мышц их отводят зеркалом
влево.
Одной из особенностей операции является широкая отсепаровка поперечной фасции от передней поверхности мочевого пузыря. Поперечная фасция покрывает сзади мышцы передней брюшной стенки и спереди мочевой пузырь на всем его протяжении (рис. 5).
Если этот этап операции не отработан хирургом, то при выра женной толщине и прочности фасции невозможно отодвинуть край мочевого пузыря и. получить достаточный доступ к нижнему сег менту матки. Смещение мочевого пузыря без достаточной под вижности может привести к.увеличению ротации матки и риску ранения сосудистого пучка.
Поперечную фасцию отсепаровывают, начиная с края мочево го пузыря.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https:// meduniver.com/
60 Глава 3
Край мочевого пузыря определяется по границе жировой тка ни, которая к нему прикрепляется. Для удобства определения этой границы рекомендуется перед операцией наполнить мочевой пу зырь жидкостью (200 мл). Можно определить его по резиновому катетеру, введенному в мочевой пузырь гфред операцией на 2/3 его длины: катетер внутри мочевого пузыря изгибается и таким образом контурирует его границы (рис. 6).
Отступая от края мочевого пузыря кнаружи и приближаясь к нижнему сегменту матки, концами указательных пальцев рассла ивают жировую ткань, ^покрытую поперечной фасцией. Жировую ткань сдвигают в сторону мочевого пузыря и одновременно под нимают. Поперечная фасция появляется между разведенными на 1-2 см пальцами.
Ладонными поверхностями пальцев фасцию отсепаровывают в стороны и к средней линии и затем рассекают ножницами так, чтобы кончики пальцев оставались заведенными под нее.
Разведение краев фасции на передней поверхности мочевого пузыря должно быть тем значительнее, чем плотнее и толще сама фасция. Неподатливость фасции мочевого пузыря встречается у крупных, физически развитых женщин, у пожилых первородящих и при затрудненном отделении прямых мышц живота от апонев роза.
В этих случаях лучше рассечь полностью пирамидальные мыш цы и отслоить от поперечной фасции (рис. 7) правую мышцу жи вота, что позволяет продолжить при необходимости отсепаровку поперечной фасции и обеспечивает большую подвижность моче вого пузыря при дальнейшем отодвигании всех тканей вправо во время извлечения головки плода. Далее хирург приступает к отсепаровке тканей околопузырного пространства, смещению мочево го пузыря и определению места вскрытия внутритазовой фасции (рис. 8).
Околопузырное пространство ограничено спереди продолже нием поперечной фасции живота, изнутри — краем мочевого пу зыря, сверху — пузырно-маточной складкой, сзади — внутритазо вой фасцией. Латерально оно доходит до стенок таза. Околопу зырное пространство выполнено жировой и соединительной тканью. По классическому описанию, и это хорошо видно при операции, от края мочевого пузыря идет широкая полоска круп ноячеистой жировой ткани шириной 3-4 см, толщиной 1 см, ко торая называется “петушиным гребнем”. При небольшой ширине “петушиного гребня” разведение тканейоколопузырного простран ства проводится без затруднений. “Петушиный гребень” отодви гают вместе с краем мочевого пузыря вниз и в сторону, допол
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Хирургические методы абдоминального родоразрешения |
61 |
нительно пальцем легко разводят клетчатку и открывают нижний сегмент матки, покрытый внутритазовой фасцией.
Место вскрытия внутритазовой фасции можно определить по треугольнику, который образован краем мочевого пузыря, ребром матки и сверху — пузырно-маточной складкой брюшины.
Трудности на этом этапе операции могут быть связаны как с особенностями топографо-анатомического строения; так и с со стоянием родовых путей.
Для выяснения оптимального места вхождения в околопузыр ное пространство определяют край мочевого пузыря, край нижне го сегмента матки и приблизительно край пузырно-маточной склад ки брюшины (по прекращению скольжения брюшины при паль пации). Ниже предполагаемой складки разводят жировой слой и отодвигают мочевой пузырь.
Смещение мочевого пузыря следует выполнять нешироким ко ротким зеркалом. В зависимости от особенности расположения мочевого пузыря зеркало располагается у его края перпендикуляр но в различных направлениях от почти поперечного до практичес ки продольного.
При обычном положении мочевого пузыря можно использо вать крючок Фарабефа, несколько смещая его по необходимости и отодвигая им край пузыря. В большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы обнажить нижний сегмент матки и край пузыр но-маточной складки.
Если клетчатки мало или она хорошо отслоена, то в глубине видны темные пучки околопузырного венозного сплетения. Стен ки вен довольно тонкие и могут надрываться при грубой отсепаровке, особенно тупфером, или быть повреждены зеркалом. Поэ тому ассистент должен контролировать расположение конца зер кала, который должен находиться не ниже переднебоковой по верхности сосудов, чтобы их не ранить. По этой же причине неже лательно пользоваться длинным и ложкообразным зеркалом.
При определении места отсепаровки мочевого пузыря необяза тельно искать пузырно-пуповинную связку. Ее в большинстве слу чаев не видно или она отстоит от края пузыря.
Исследования по хирургической анатомии с введением в брюш ную полость раствора метиленового синего показали, что пузыр но-маточная складка имеет несколько вариантов расположения: она может быть вогнутой, выпуклой, асимметричной, может рас полагаться высоко и очень низко. Кроме того, известно из прак тики, что ее положение зависит от состояния нижнего сегмента матки в конце беременности и в родах.
62 |
Глава 3 |
Высоту стояния пузырно-маточной складки можно определить еще до операции. Так, при выраженном перерастяжении нижнего сегмента матки во время операции подтверждается высокое стоя ние мочевого пузыря и высокое расположение пузырно-маточной складки. При полном открытии, длительном стоянии головки, пе рерастяжении нижнего сегмента разрез на матке делается сравни тельно высоко и при этом нет необходимости в разведении пира мидальных мышц, а отсепаровку мочевого пузыря нужно начи нать в верхней трети обнаженного края.
Правильный выбор места отсепаровки мочевого пузыря дает возможность избежать травмы его и определить оптимальное мес то вскрытия фасции, так как пузырно-маточная складка брюшины может быть вообще не видна в операционном поле из-за высокого ее расположения.
Довольно сложна противоположная ситуация, при которой име ется сочетание распластанного мочевого пузыря с низко располо женной пузырно-маточной складкой брюшины. В этом случае после определения границы мочевого пузыря зеркало вводят почти про дольно на самый край выходящего из раны пузыря. Осторожно спускаясь со скользящей складкй брюшины и сообразуясь с учас тками нижнего сегмента, ближе к сосудистому пучку, обнаружи вают не покрытый брюшиной небольшой участок нижнего сег мента матки, от которого и следует начинать отсепаровку тканей. При ранении брюшины ее зашивают кетгутовыми нитями, кото рые могут служить в дальнейшем дополнительным ориентиром в определении края пузырно-маточной складки. Небольшие ране ния брюшины на исход операции не влияют.
Сзади околопузырное пространство ограничено внутритазовой фасцией, которая покрывает мочевой пузырь и может быть непод атливой и плотно прикрепленной к нему. Внутритазовая фасция при отеке нижнего сегмента матки утолщается и в этих случаях выгладит как мутновато-белесоватый слой ткани.
Вскрьггие внутритазовой фасции следует производить осторож но либо тупым инструментом, либо слегка надсекая ее кончиками препаровочных ножниц.
В образованное отверстие должны свободно проникать два пальца. После проникновения под внутритазовую фасцию пальцы очень легко проходят между мочевым пузырем и нижним сегментом мат ки. Если пузырно-маточная складка брюшины расположена ни зко, то лучше сначала осторожно отслоить ее вверх. Пальцы про скальзывают под мочевой пузырь до противоположного ребра мат ки, одновременно разводят ткани вверх и осторожно вниз. При выведении раздвинутых пальцев можно увеличить отсепаровку мо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Хирургические методы абдоминального родоразрешения |
63 |
чевого пузыря. Задняя стенка околопузырного пространства мо жет быть тонкой и незаметной, и мочевой пузырь легко отслаива ется вместе с фасцией.
Отсепарованный мочевой пузырь сначала пробно отводят паль цем, а затем уже крючком Фарабефа. Узкий инструмент дает воз можность несколько больше отвести край мочевого пузыря в про тивоположную сторону. Движение производится медленно, так как сокращенный пузырь плохо поддается смещению. Если пузырь на полнен раствором, то смещение его облегчается. В этих случаях после полной отсепаровки мочевого пузыря его следует полностью опорожнить.
Надрез нижнего сегмента матки производят скальпелем с уче том ротации матки, т. е. отступая вправо от сагиттальной плоскос ти. Собственную фасцию надрезают по всей длине будущего раз реза и по возможности отсепаровывают на 0,5 см.
Разрез матки производят скальпелем и расширяют тупым или острым путем.
В большинстве зарубежных акушерских клиник выведение го ловки плода при кесаревом сечении производят при помощи аку шерских щипцов. При экстраперитонеальном кесаревом сечении выведение головки плода является технически более сложным, чем при обычном интраперитонеальном вмешательстве. Особенные трудности при выведении головки возникают в случаях ее высоко го стояния и неподготовленных родовых путей. Зная эти труднос ти, авторы предлагают акушерам-гинекологам сначала освоить тех нику наложения щипцов при обычном кесаревом сечении.
При благоприятных анатомо-топографических взаимоотноше ниях тканей и головки плода последнюю можно извлекать рукой: у повторнородящих с мягкими податливыми тканями, при невы раженной подкожной жировой клетчатке, при достаточном (бли же к полному) открытии маточного зева, средних размерах голов ки, прижатой ко входу в малый таз или находящейся малым сег ментом в его входе.
При выведении головки плода рукой левое зеркало извлекают, а правое удерживает мочевой пузырь. Правую руку вводят по го ловке за наибольшую ее окружность, головку приподнимают за тылком в разрез и бережно выводят с одновременным надавлива нием на дно матки.
Извлечение головки одной ложкой щипцов лучше производить при подготовленном нижнем сегменте матки, когда наибольшая окружность головки находится близко (на расстоянии 1-2 см) от разреза. При этом используют обычную модель щипцов Симпсо- на-Феноменова. Перед введением ложки пальцы левой руки вво-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/