4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова

темы микроциркуляции жизненно важных органов, является сеп­ тический шок. По мнению Б. Р. Гельфанд (1986), септический, или инфекционно-токсический, шок — стадийный процесс, при котором начальная фаза “теплого”, или гипердинамического, шока сменяется “холодным”, или гиподинамическим, шоком. Отличи­ тельной клинической особенностью ранней стадии шока являют­ ся теплая или даже горячая красная кожа, симптомы возбуждения центральной нервной системы нередко на фоне нормального ар­ териального давления. Поздняя, гиподинамическая, стадия шока характеризуется холодной с мраморным рисунком кожей, циано­ зом, артериальной гипотензией — снижение артериального давле­ ния до 60/20 мм рт. ст. и менее.

Исследования, проведенные А. Д. Макацария, В.И. Доброволь­ ским (1986), свидетельствуют о том, что первым проявлением шока

убольных являются озноб, повышение температуры тела до 39-40 °C

споследующим снижением ее до нормального или субнормально­ го уровня. Отмечаются частый, ритмичный пульс, одышка, в лег­ ких выслушиваются хрипы. Появляются парестезии, мышечная боль, изменяется психика больных (чувство беспокойства сменя­ ется безразличием, эйфорией). В начальной стадии шока печень и селезенка не увеличены. При большей продолжительности шока у больных появляются схваткообразная боль в животе, частый обиль­ ный стул. Моча кровянистая с большим содержанием белка, затем она становится бурой, в дальнейшем — обычного цвета, развива­ ется олиго-анурия, снижается относительная плотность мочи и раз­ вивается острая почечная недостаточность.

Клиника септического шока во многом определяется наруше­ нием микроциркуляции, обусловленным ДВС-синдромом. В ре­ зультате наблюдаются бледность, акроцианоз кожных покровов, олигурия, нарушение функции печени, дыхательная недостаточ­ ность, нарушение сознания, выраженный гемолиз и геморраги­ ческий диатез, которые проявляются желудочно-кишечными, но­ совыми кровотечениями, подкожными геморрагиями, кровоизли­ яниями в склеры и метроррагиями.

Втабл.5 представлены клинические признаки фаз инфекцион­ но-токсического шока (Б.Р. Гельфанд, 1986)

Впостановке диагноза сепсиса определенную помощь оказы­ вает исследование гемограммы, для которой характерны сниже­ ние уровня гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево, ускорение СОЭ.

Вмомент наиболее тяжелого течения сепсиса отмечаются анэозинофилия и резкое нарастание количества нейтрофильных гра­

нулоцитов. Появляются миелоциты и юные нейтрофильные клет-

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

разных больных и коррелируют с тяжестью и длительностью тече­ ния процесса. Количество общего белка в среднем составляет 54-61 г/л. У всех больных сепсисом резко выражена диспротеинемия. Отмечено резкое уменьшение содержания альбуминов и р-глобу­ линов и увеличение — у-глобулинов.

Контроль электролитного обмена свидетельствует о том, что в острой фазе септицемии содержание электролитов (калия и на­ трия) в плазме крови не изменяется. Однако в эритроцитах отме­ чено уменьшение содержания калия и увеличение количества на­ трия, т. е. имеет место целлюлярная трансминерализация: калий покидает эритроциты, а натрий проникает в них (В.И. Кулаков и соавт., 1984). При септикопиемии отмечена такая же закономер­ ность.

У больных сепсисом нарушается кислотно-основное состояние, что выражается в развитии метаболического ацидоза и респира­ торного алкалоза. При этом в острой фазе заболевания отмечены значительные изменения кислотно-основного состояния как в плазме крови, так и в эритроцитах. Выздоровление больных со­ провождается нормализацией кислотно-основного состояния плаз­ мы крови при сохранении еще явлений метаболического ацидоза в эритроцитах.

Ведущую роль в способности организма противостоять различ­ ным инфекционным агентам играет функциональное состояние коры надпочечников. Наши исследования показалй, что при сеп­ сисе отмечается гиперкортицизм, а при септическом шоке — сни­ жение активности коры надпочечников.

Ввиду генерализованного характера поражения у больных сеп­ сисом зарегистрировано снижение уровня общих липидов, увели­ чение концентрации неэстерифицированных жирных кислот (лино­ левой и линоленовой), увеличение содержания азотистых шлаков.

Для ранней диагностики сепсиса предложен способ, основан­ ный на оценке изменений коллоидно-онкотического давления и осмолярности плазмы крови (В.Н. Серов, С.А. Маркин, 1986). Для этого контингента больных характерно наличие гипоосмолярного состояния с увеличением дискремента осмолярности и снижение коллоидно-онкотического давления с положительным его дискрементом. Увеличение дискремента осмолярности при гипоосмоляр­ ности крови свидетельствует о наличии синдрома “больных” кле­ ток.

Для уточнения диагноза септического шока А. Д. Макацария, В.И. Добровольский (1986) разработали систему мероприятий, за­ ключающуюся в контроле артериального и венозного давления, частоты дыхания каждые 30 мин, измерении ректальной темпера­ туры 4 раза в сутки, особенно после озноба, динамическом бак­

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

2.Дегенеративно-воспалительный период продолжается в среднем 8-10 дней. В это время происходят глубокие воспалительные и дегенеративные изменения тканей. Появляется гнойный экссу­ дат в ране, происходит распад некротических тканей, становит­ ся выраженным воспалительный отек краев раны.

3.Регенеративный период продолжается в среднем 30 дней при ус­ ловии, если заживление происходит вторичным натяжением в чистом виде. При наложении вторичных швов этот период уко­ рачивается.

М.И. Кузин (1977) выделяет три основные фазы клинического течения раневого процесса:

1.Фаза воспаления, разделяющаяся на два периода - период сосу­ дистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.

2.Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани.

3.Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Исследования, проведенные Б.М. Костюченок, В.А. Карловым (1981), свидетельствуют о том, что клинические осложнения за­ живления раны проявляются в виде расхождения ее краев или на­ гноения (табл. 6). Расхождение краев раны наблюдается редко. При этом образуется открытая рана с фибринозным налетом на стен­ ках и незначительным количеством серозного или серозно-гемор­ рагического отделяемого, в основном без признаков гранулирова­ ния. Клиническая картина нагноения раны отражает процесс раз­ вития местной гнойной инфекции, при которой общая реакция организма пропорциональна распространенности и характеру мес­ тного процесса. При развитии нагноения раны боль с первых су­ ток после операции усиливается, часто приобретает пульсирую­ щий, дергающий характер. В области шва наблюдаются отечность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи, локальная гипертермия. Отмечается отхождение гнойного отделяемого через разошедшие­ ся гнойные края раны. Температура тела стойко держится на уров­ не 38-39 °C, температурная кривая часто приобретает гекгический характер. Исследование гемограммы позволяет выявить нараста­ ние СОЭ, увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению. Диагностическую помощь оказыва­ ет исследование лейкоцитарного индекса инфильтрации, характе­ ризующего наличие или отсутствие инфильтратов в мягких тканях или внутриполостных. При гладком послеоперационном течении его величина в среднем составляет 0,6±0,09. Если лейкоцитарный

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

индекс инфильтрации превышает 1,4, как правило, возникают ос­ ложнения (Я.Я. Кальф-Калиф, 1972).

Следует отметить, что вследствие изменения иммунорезистен­ тности организма, тяжелых сопутствующих экстрагенитальных за­ болеваний, на фоне массивной антибактериальной терапии ране­ вая инфекция может протекать атипично, т. е. местные и общие изменения могут быть выражены незначительно. Несмотря на скуд­ ность клинических симптомов, нагноительный процесс может быть обширным и нередко выявляется уже при развитии массивных, затеков или резком ухудшении состояния больной.

В табл. 6 приведены основные клинические признаки ослож­ ненного и неосложненного течения раневого процесса.

Таблица 6

Дифференциально-диагностические признаки заживления раны первичным натяжением при неосложненном течении раневого процесса и при нагноении раны (Б.М. Костюченок, ВА Карлов, 1981)

Течение заживления раны имеет различный характер в зависи­ мости от бактериального агента.

Собственные наблюдения позволили нам прийти к выводу, что при стафилококковом характере поражения гнойные процессы вы­ ражены отчетливо, протекают с выраженной симптоматикой на­ гноения. Для синегнойной инфекции характерно выраженное на­ рушение общего состояния организма, для стрептококковой - вя­ лость течения. По данным Е.В. Жарова (1980), почти у 70 % ро­ дильниц в инфицировании послеоперационной раны принимала участие анаэробная неклостридиальная флора, что явилось при­ чиной стертого течения раневой инфекции у большинства родиль­ ниц. На доминирующую роль неспорообразующих микроорганиз­ мов в ассоциации с аэробной флорой в возникновении раневой инфекции указывают М.Д. Эигулуашвили и соавторы (1989), для диагностики ее предлагают метод газожидкостной хроматографии.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Основные общие принципы лечения гнойно-септических забо­ леваний после кесарева сечения следующие: неотложная санация гнойного очага, назначение антибактериальных препаратов, де­ токсикационных средств, устраняющих нарушения гомеостаза, улучшающих функции жизненно важных органов и стимулирую­ щих иммунологическую реактивность организма. При этом не­

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/