4 курс / Акушерство и гинекология / Егорова_Е_С_Основные_принципы_ведения_беременных_с_анемией_и_тромбофилией
.pdfРисунок 10
Структура экстрагенитальной патологии у пациенток I группы.
% |
|
|
|
25 |
|
|
|
20 |
|
|
|
20,9 |
|
|
|
15 |
|
|
|
10 |
|
|
|
8,9 |
10,2 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
6,3 |
|
|
4,9 |
|
|
3,9 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
заболевания верхних дыхательных путей
заболевания нижних дыхательных путей
частые ОРЗИ
варикозное расширение вен н. конечностей
заболевания ЖКТ проллапс митрального клапана
При анализе гинекологического статуса и репродуктивного здоровья мы выявили следующие особенности у пациенток ретроспективной группы.
Средний возраст наступления менархе составлял 12,8±0,57года, в группе контроля в 13,1±0,44 лет и не выходил за рамки среднестатистических значений. Длительность менструального цикла достоверно не отличалась от данных группы контроля и составила в среднем 26,2±9,80 дней, в группе контроля -28,2±1,10. Длительность менструального кровотечения составила 5,2±6,57 дней, что достоверно (р=0,026) отличается от данных группы контроля-3,1±2,05 дней. См. табл. №13.
70
Таблица 13. Характеристика менструальной функции у пациенток I группы
Показатели |
I группа |
Контрольная |
|
(n=189) |
Группа |
|
|
(n=150) |
Возраст |
12,8±0,57 |
13,1±0,44 |
менархе |
|
|
Длительность |
26,2±9,80 |
28,2±1,10 |
менструально |
|
|
го цикла |
|
|
Длительность |
5,2±6,57** |
3,1±2,05 |
менструации |
|
|
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы:
** - р=0,026;
Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у всех пациенток
I группы (критерий включения).
Структура гинекологических заболеваний представлена в табл. 14.
Таблица 14. Структура гинекологических заболеваний у пациенток I группы
Заболевание |
|
Ретроспективная |
Контрольная |
|||
|
|
|
группа (n=189) |
Группа |
|
|
|
|
|
|
|
(n=150) |
|
|
|
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Эктопия шейки матки |
16 |
8,4%* |
1 |
0,6% |
||
Острый |
и |
хронический |
39 |
20,6%* |
4 |
2,6% |
рецидивирующий эндометрит |
|
|
|
|
||
Острый |
и |
хронический |
76 |
40,2%* |
2 |
1,3% |
рецидивирующий |
|
|
|
|
|
|
сальпингоофорит |
|
|
|
|
|
|
Дисфункция яичников |
7 |
3,7 |
1 |
0,6% |
||
Кисты яичников |
|
43 |
22,7%* |
- |
- |
|
Миома матки |
|
31 |
16,4%* |
6 |
4,0% |
|
Бесплодие 1 и 2 |
|
4 |
2,1 |
4 |
2,6% |
|
Аденомиоз, эндометриоз |
7 |
3,7 |
3 |
2,0% |
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы:
* - р=0,001
71
Рисунок №11 Частота гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток I группы.
50 |
|
|
45 |
40,6 |
|
|
|
|
40 |
|
|
35 |
|
|
30 |
|
|
25 |
|
|
20 |
22,7 |
|
15 |
20,6 |
|
|
16,4 |
|
|
|
|
10 |
|
|
5 |
8,6 |
|
|
|
|
0 |
3,7 |
2,1 |
|
|
фоновые заболевания ш. матки
хр.воспалител. Заболевания придатков матки
рецидивирующий эндометрит
кисты яичников
дисфункция яичников
миома матки бесплодие
Анализируя данные гинекологического анамнеза, мы обратили внимание, что у абсолютного большинства пациенток I группы -115
(60,98%) имели место хронические воспалительные заболевания органов малого таза, с частыми эпизодами рецидивирования. Так, острый и
хронический рецидивирующий сальпингоофорит диагностирован у 76,9
(40,2%) пациенток, у 39 (20,6%) имелся эндометрит в анамнезе, что достоверно (р=0,001) чаще, чем у пациенток группы контроля, где
воспалительные заболевания органов малого таза |
диагностировали у 6 |
|
(4,0%) женщин. |
|
|
Среднее число гинекологических заболеваний на 1 женщину составило |
||
в I группе 1,8, в группе контроля 0,2, т.е. в ретроспективной |
группе |
регистрировалось достоверно больше гинекологических заболеваний, чем в группе контроля.
72
Мы провели оценку инфекционного профиля пациенток I группы и проанализировали спектр бактериальных и/или вирусных инфекций,
выявленных при проведении микроили молекулярно-биологического обследования мочеполовых органов. Чаще определялись следующие микроорганизмы: бактерии условно-патогенной флоры в 37,2%, дрожжевые грибы рода Candida 63,9% наблюдений, цитомегаловирус у 11,6%
пациенток, хламидии у 7,6%. При этом частота моноинфекции равнялась 27 (8,4%) случаям, смешанной – 293 (91,6%).
Результаты исследования представлены на рисунке 12.
Рисунок №12 Особенности инфекционного профиля пациенток I группы
|
11,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37,2 |
|
|
|
|
|
13,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
63,9 |
|
4,6 |
|
|
|
|
|
|
|
2,3 |
|
|
|
|
|
|
|
7,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20,9 |
|
|
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
|
миксинфекция (спец. возбудители) |
|
хламидиоз |
|
|
||
|
|
||
|
уреаплазмоз |
|
микоплазмоз |
|
|
||
|
|
||
|
кандидоз |
|
трихомониаз |
|
|
||
|
|
||
|
условно-патогенная флора |
|
цитомегаловирус |
|
|
||
|
|
Таким образом, у обследованных пациенток в абсолютном большинстве случаев зафиксирован высокий инфекционный индекс, наиболее часто –у
11,6% женщин диагностирована специфическая микст-инфекция и у 37,2%
была диагностирована активация условно-патогенной флоры в сочетании с грибковыми инфекциями..
73
Анализ клинической характеристики пациенток ретроспективной и контрольной группы выявил достоверные отличия по некоторым показателям, что указывает на их возможную роль в развитии анемии у беременных и родильниц.
Таблица 15
Сравнительная характеристика пациенток ретроспективной группы по некоторым клиническим показателям
|
Группы |
Ретроспективная |
Контрольная |
||||
|
группа (n=189) |
Группа |
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
(n=150) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абс. |
|
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
Указание |
на |
частые носовые |
|
|
|
|
|
кровотечения |
и/или кровоточивость |
16 |
|
8,4 |
1 |
0,6 |
|
десен. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Медицинский аборт до 12 нед. |
119 |
|
39,5 |
5 |
1,7% |
||
Многорожавшие (≥3 родов) |
32 |
|
16,9 |
14 |
9,3 |
||
Число пациенток с обильной и/или |
25 |
|
13,2 |
3 |
2,0 |
||
длительной менструацией. |
|
|
|
|
|
||
Пациентки |
с |
рецидивирующими |
7 |
|
3,7 |
- |
- |
ДМК в анамнезе. |
|
|
|
|
|
||
Объём кровопотери в родах |
286±23 |
|
250±11,7 |
||||
Объём кровопотери при операции КС |
751±59 |
|
609±8,8 |
||||
Послеродовый койко-день |
7,7±0,3 |
|
6,8±0,2 |
Таким образом, высокий риск развития железодефицитной анемии во время беременности и послеродовом периоде в ретроспективной группе имели женщины с нарушением менструального цикла в анамнезе по типу меноррагий, гиперполименореи, метроррагии, рецидивирующими ДМК, дефектами системы гемостаза, обуславливающими повышенную кровоточивость, а также многорожавшие женщины, женщины, перенесшие кровотечение в родах, раннем послеродовом периоде или при операции кесарево сечение.
74
Сравнительный анализ особенностей течения беременности, родов, и послеродового периода у пациенток ретроспективной группы выявил ряд достоверных отличий по отдельным параметрам (табл.16).
Таблица 16. Осложнения беременности, родов и послеродового периода в ретроспективной группе
Осложнение |
I группа |
|
Контрольная |
|
||
|
|
(n=189) |
|
Группа |
|
|
|
|
|
|
(n=150) |
|
|
|
|
абс. |
% |
абс. число |
|
% |
|
|
число |
|
|
|
|
ЖДА при беременности |
178 |
94,1* |
- |
|
- |
|
ЖДА после родов |
11 |
5,8* |
- |
|
- |
|
Угроза |
прерывания |
34 |
17,9 |
2 |
|
1,3 |
беременности в I и II |
|
|
|
|
|
|
триместре |
|
|
|
|
|
|
Угроза |
|
67 |
35,4* |
13 |
|
8,6 |
преждевременных родов |
|
|
|
|
|
|
Преждевременные роды |
54 |
28,5* |
2 |
|
1,3 |
|
Внутриутробная гипоксия |
98 |
51,8* |
- |
|
- |
|
плода |
|
|
|
|
|
|
Плацентарная |
|
92 |
48,6* |
7 |
|
4,6 |
недостаточность |
|
|
|
|
|
|
Кровотечения в родах, |
23 |
12,1* |
5 |
|
3,3 |
|
раннем послеродовом |
|
|
|
|
|
|
периоде и при операции |
|
|
|
|
|
|
КС |
|
|
|
|
|
|
Гестоз |
|
69 |
36,5* |
- |
|
- |
Инфекционные |
31 |
16,4* |
- |
|
- |
|
осложнения после родов |
|
|
|
|
|
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * р=0,001
Угроза прерывания беременности в I триместре диагностирована у 34 (17,9%) пациенток I группы, что достоверно (р=0,001) выше показателей пациенток группы контроля.
Маловодие диагностировано у 19 % женщин I группы, выявлен высокий уровень хронической внутриутробной гипоксии - 51,8% и задержки
75
внутриутробного развития плода - 39,1%. Анемия осложняла течение беременности в 100% наблюдений, при этом в 94,1% случаев беременность
наступила на фоне уже имеющейся анемии или развилась во время
настоящей беременности, причем в наибольшем проценте наблюдений была диагностирована во втором триместре. В 5,8% наблюдений анемия была диагностирована в послеродовом периоде. У абсолютного большинства пациенток (100 %) был выставлен диагноз «железодефицитная анемия».
По данным медицинской документации всем беременным ретроспективной группы амбулаторно и в родильном доме проводилась терапия препаратами железа, такими как: железа (III) гидроксид полимальтозат, 1 таблетка содержит 100 мг полимальтозного комплекса гидроокиси трёхвалентного железа; железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, 1 ампула (5мл) содержит 100 мг элементарного железа; железа сульфат/фолиевая кислота, 1 капсула содержит: сульфат железа 100 мг, цианкобаламин 5 мкг, фк
– 10 мг, аскорбиновая кислота 75 мг; железа фумарат/ фолиевая кислота/цианкобаламин, 1 капсула содержит: железистый фумарат 300 мг, цианкобаламин 15 мкг, фк – 15 мг, l-лизин моногидрохлорид 50 мг, аскорбиновая кислота 75 мг.
Таблица 17
Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические показатели у ретроспективной группы
Триместры |
I |
II |
III |
Послеродовый |
|
триместр |
триместр |
триместр |
период |
|
|
|
|
|
Hb,г/л |
107,7±2,5 |
102,5±2,5 |
123,8±0,9 |
90,1±1,7 |
|
|
|
|
|
RBC(х1012/л) |
3,1±0,05 |
2,7±0,09 |
3,06±0,06 |
2,9±0,05 |
|
|
|
|
|
Ht, % |
32,8±0,55 |
31±0,6 |
32,8±0,58 |
30,8±0,55 |
|
|
|
|
|
СЖ, мкмоль/л |
14,8±1,4 |
13,9±1,8 |
14,2±4,3 |
13,8±1,4 |
|
|
|
|
|
ТФ, г/л |
2,0±0,1 |
1,8±0,25 |
2,0±0,27 |
2,14±0,11 |
|
|
|
|
|
76
Уровень фолиевой кислоты, цианкоболамина, гомоцистеина не определяляся.
Ретроспективный критический анализ позволяет сделать заключение о недостаточной эффективности купирования анемии ни во время
беременности, ни в послеродовом периоде.
Возможно, что причинами этого является неполная диагностика форм анемии. Учитывая достаточно высокую распространенность в популяции гипергомоцистеинемии, особенно той ее формы, которая обусловлена дефицитом MTHFR (по данным Баймурадовой С.М. 2002 г., Бицадзе В.О. 2004 г.), можно предположить ассоциированную или самостоятельную роль
дефицита фолатов в генезе анемии.
Таблица 18. Осложнения родов у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом
Осложнение родов |
I группа |
|
Контрольная |
|
|
(n=189) |
|
Группа |
|
|
|
|
(n=150) |
|
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
число |
|
число |
|
|
|
|
|
|
Преждевременное излитие |
34 |
17,9* |
13 |
8,6 |
околоплодных вод |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Слабость родовой деятельности |
7 |
3,7 |
4 |
2,6 |
|
|
|
|
|
Дискоординация родовой |
1 |
0,5 |
2 |
1,3 |
деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дистоция шейки матки |
2 |
1,1 |
- |
- |
|
|
|
|
|
Длительный безводный промежуток |
7 |
3,7* |
- |
- |
|
|
|
|
|
Быстрые роды |
-- |
- |
2 |
1,3 |
|
|
|
|
|
Ручное отделение плаценты и |
5 |
2,6 |
2 |
1,3 |
выделение последа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Без осложнений |
19 |
10,1* |
127 |
84,6 |
|
|
|
|
|
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * (р<0,001)
77
Преждевременное излитие околоплодных вод отмечалось у 17,9%
женщин, у 3,7% пациенток наблюдалось сочетание слабости родовой деятельности и длительный безводный промежуток, у 2,6% женщин ввиду неполного выделения последа было произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Без осложнений роды прошли лишь у 10,1%
пациенток, что достоверно меньше (р<0,001) в сравнении с контрольной группой, где без осложнений произошло 84,6% родов.
Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода при ретроспективном исследовании проанализированы у 333 живых новорожденных,
в том числе у 150 детей родившихся у матерей контрольной группы, и у 183
новорожденных от матерей ретроспективной группы.
Таблица 19. Росто-весовые показатели и оценка состояния новорожденных по шкале Апгар у наблюдаемых пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом
Показатели |
I группа |
|
Контрольная |
|
|
|
(n=189) |
|
Группа |
|
|
|
|
|
|
(n=150) |
|
|
абс. число |
|
% |
абс. число |
% |
|
|
|
|
|
|
Масса тела (г) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1500 – 2500 |
32 |
|
16,9* |
3 |
2,0 |
|
|
|
|
|
|
2501 – 3000 |
128 |
|
67,7* |
24 |
16,0 |
|
|
|
|
|
|
3001 – 3500 |
19 |
|
10,0 |
113 |
75,3 |
|
|
|
|
|
|
3501 – 4000 |
4 |
|
2,1** |
6 |
4,0 |
|
|
|
|
|
|
Более 4000 |
- |
|
|
4 |
2,6 |
|
|
|
|
|
|
Рост (см) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
43-46 |
32 |
|
16,9* |
3 |
2,0 |
|
|
|
|
|
|
47-48 |
128 |
|
67,7* |
56 |
37,3 |
|
|
|
|
|
|
49-50 |
19 |
|
10,0* |
47 |
31,3 |
|
|
|
|
|
|
51-52 |
4 |
|
2,1* |
44 |
29,3 |
|
|
|
|
|
|
53-56 |
- |
|
|
- |
- |
|
|
|
|
|
|
78
Оценка по |
1 минута |
5 минута |
1 минута |
5 минута |
шкале Апгар |
|
|
|
|
n |
n |
n |
n |
|
|
|
|
|
|
4 балла |
1 |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
5 баллов |
1 |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
6 баллов |
45 |
- |
6 |
- |
|
|
|
|
|
7 баллов |
135 |
111 |
17 |
- |
|
|
|
|
|
8 баллов |
2 |
72 |
- |
- |
|
|
|
|
|
9 баллов |
- |
- |
128 |
150 |
|
|
|
|
|
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * |
(р<0,001) |
**(р <0,05) |
|
Масса тела новорожденных колебалась от 1466 до |
3730 г. Всего |
недоношенных детей было 32. Из них 27(14,28%) детей родились у матерей с анемией при беременности, что достоверно больше (р<0,001), по сравнению с числом недоношенных у матерей контрольной группы 3 (2,0%).
Средняя оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-ой минуте составила: 7,1±2,1 и 8,6±0,9 баллов, соответственно у новорожденных от матерей
ретроспективной и контрольной групп (р>0,05); соответственно - на 5-ой минуте: 7,9±0,9 и 8,6±0,8 (р>0,05).
Течение раннего неонатального периода у 45 (24,59%) |
из 183 |
новорожденных характеризовалось различными осложнениями. Общее число детей с осложнениями было достоверно большим (р<0,001) у матерей с анемией при беременности, чем у матерей контрольной группы: 78 (42,62%) и 14 (9,3%),
соответственно. Кожно -геморрагический синдром обнаружен у 18 (9,8%) и 2 (1,3%) (р>0,001) ; синдром угнетения – у 5(2,73%) и 1 (0,6%) (р>0,05); синдром мышечной дистонии – у 8 (4,37%) и 2 (1,3%) (р>0,001); синдром общей отёчности
– у 4(2,18%) и 1(0,6%) (р>0,05). Достоверные различия мы получили, анализируя
частоту встречаемости внутриутробной и неонатальной инфекции. Так,
внутриутробная и неонатальная инфекция зафиксирована у 68 (37,15%), что
достоверно (р<0,001) больше показателей |
группы контроля10 (6,6%). |
|
79 |