4 курс / Акушерство и гинекология / Егорова_Е_С_Основные_принципы_ведения_беременных_с_анемией_и_тромбофилией

анализы крови и мочи; биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальные методы исследования включали УЗИ,

допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины,

маточных артериях и артериях плода, кардиотокография в динамике, ЭКГ,

ЭхоКГ (по показаниям). Оценивался инфекционный профиль.

Лабораторные исследования включали клинический анализ крови,

гематологические показатели - количество RBC, концентрацию Hb в

периферической крови, показатель Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW,

биохимический анализ крови, общий анализ мочи, а также исследование системы гемостаза (АЧТВ, ПИ, степень агрегации тромбоцитов с различными агонистами, РКМФ, Д-димер, определение ВА, парус-тест,

тромбоэластограмма, комплексы ТАТ); выявление генетических форм тромбофилий методом ПЦР (мутации MTHFR C677T, протромбина

G20210A, полиморфизм гена “675 4G/5G” PAI-1, полиморфизм «807C/T» в

гене гликопротеина Gp-Ia тромбоцитов, полиморфизм “I/D” в гене тканевого активатора плазминогена, полиморфизм “I/D” в гене АПФ, полиморфизм

«455G/A» в гене фибриногена, полиморфизм «1565 T/C» в гене гликопротеина Gp-IIIa тромбоцитов, полиморфизм « 1166 А/С» в гене рецептора ангиотензина II 1 типа, мутация FVLeiden); выявление циркуляции АФА, антител к β2-гликопротеину I, аннексину V и протромбину.

Определение циркуляции молекулярных маркеров тромбинемии и фибринообразования (ТАТ, Д-димер) позволяло не только диагностировать реально существующую тромбофилию, но также контролировать эффективность противотромботической профилактики.

По данным 189 (отобранных из 423) историй беременности и родов женщин с анемией при настоящей беременности, закончившейся родами, у 24 (12,6%)

железодефицитная анемия впервые был выявлена в I-ом триместре, у 112 (59,2%)

- во II-ом, и у 53 (28%) – в III-ем триместре. Таким образом, чаще всего

40

железодефицитная анемия у беременных, выявляется во II-ом триместре, что

согласуются с литературными данными.[Breymann C., 2002].

Мы подробно изучали анамнез пациенток – перенесенные заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. Оценка репродуктивной функции обследованных больных основывалась на анамнестических данных. При изучении акушерского анамнеза был проанализирован характер менструального цикла женщин.

В структуре экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток преобладали инфекционно-воспалительные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, пиелонефрит, тонзиллит, отит, бронхит и др.). По сравнению с группой контроля в I и II группах достоверно чаще встречались заболевания ЛОР-органов-26,7%, и заболевания ЖКТ- 8,8%. Достоверно чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: пролапс митрального клапана диагностирован у 40(13,2%) пациенток. Также достоверно чаще по сравнению с группой контроля зафиксировано варикозное расширение вен нижних конечностей- у

37 (12,2%) женщин.

Особенности экстрагенитальной патологии у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом представлены в таблице № 2.

41

Таблица 2

Экстрагенитальные заболевания у пациенток с анемией и отягощенным

акушерско-гинекологическим анамнезом.

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * - р=0,001

Интерес представляли результаты данных аллергоанамнеза. Было установлено, что он был отягощен у 42 (13,9%) женщин ретроспективной группы и 69 (22,9%) у пациенток проспективной группы.

Особое внимание уделялось личному тромботическому и семейному анамнезу. Личный тромботический анамнез был отягощен у 4 (3,6%)

пациенток II группы: в течение последних пяти лет, предшествовавших настоящей беременности у них был диагностирован тромбоз глубоких вен, который сочетался с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Наибольшее число пациенток имели отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни -74 (24,5%), у 53 (17,6%) был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инфаркты миокарда, инсульты,

тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников). Рис. №2

42

Рисунок 2. Структура семейного анамнеза

17,65

24,51

гипертоническая болезнь

инсульт

варикозное расширение вен нижних конечностей

инфаркт миокарда

сах.диабет 2 типа ИБС

Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались в ретроспективной и проспективной группах пациенток с анемией. Средний возраст менархе составил 12,8 0,32 лет. Средний возраст менархе составил 12,8±0,57 в I группе и 12,8±0,37 во II группе.

Таблица 3. Характеристика менструальной функции обследованных женщин

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы:

** - р=0,026;

43

Анализ гинекологического анамнеза по группам показал, что у абсолютного большинства пациенток 214 (71,1%) обеих групп превалировали воспалительные заболевания органов малого таза.

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * р=0,001

У144 (47,8%) пациенток I и II группы имел место хронический

сальпингоофорит, у 39,3% имелся эндометрит в анамнезе, вторичное бесплодие у 16 (5,3%) пациенток.

Исследование инфекционного профиля в группе пациенток с анемией в проспективной группе включало микроскопию мазка из влагалища и цервикального канала на микрофлору, а также определение титра антител

(IgG, IgM) к вирусу герпеса, цитомегаловирусу, а также возбудителей хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекций из цервикального отделяемого методом ПЦР. Также оценка инфекционного профиля обследованных больных основывалась на анамнестических данных.

Результаты исследования представлены на рисунке 4.

44

Рисунок 3.

Инфекционный профиль обследованных пациенток с анемией и

отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

27,2

13,1

59,1

7,6

20,9

Таблица 5.

Инфекционный профиль обследованных пациенток с анемией и

отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

45

наиболее часто –у 63 (20,9%) женщин диагностирована специфическая микс-

инфекция и активация условно-патогенной флоры.

Анализируя репродуктивную функцию пациенток, мы выявили, что из всех обследованных женщин повторнобеременных было 216 (71,7%), из них в группе I – 113 (59,7%), во II группе – 103 (91,6%). Первобеременных было

– 85 (28,2%) женщин, из них в I группе 76 (40,2%) женщин, во II группе

9(8,0%) пациенток.

Первородящих в группе I было 130 (43,1%) женщин, во II группе 89

(79,4%). Повторнородящих в группе I было 59 (31,2%) женщин, во II группе

– 23 (20,5%).

Таблица 6.

Детородная функция у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-

гинекологическим анамнезом.

46

При анализе родов в анамнезе установлено, что процент своевременных родов был достоверно выше у женщин I группы – 19,5%, чем во II – 5,3% (p<0,0015). При этом частота преждевременных родов у

пациенток I группы и пациенток II группы достоверно выше (p<0,001), чем в группе контроля.

При анализе методов родоразрешения, мы установили, что через естественные родовые пути были родоразрешены 247 (82,0%) женщин,

58(19,2%) и во II – 31 (10,3%) беременных. Ни у одной из этих женщин Rh-

антител в крови выявлены не были.

Таблица 7. Исходы предыдущих беременностей.

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * р=0,001

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * р=0,001

Угроза прерывания беременности в I триместре диагностирована у 34 (17,9%) пациенток I группы и 46 (41,0%) женщин II группы, что достоверно

(р=0,001) выше показателей пациенток группы контроля.

Маловодие диагностировано у 19 % женщин I группы и 6,2 %

больных II группы. Кроме того, выявлены высокие уровни хронической внутриутробной гипоксии - 51,8% и 14,2% - и задержки внутриутробного развития плода - 39,1% и 11,6% в I и II группах соответственно. Анемия осложняла течение беременности в 100% наблюдений в обеих группах. У

абсолютного большинства пациенток обеих групп (67,0 % и 70,6 %

соответственно) анемия имела железодефицитную природу. У 63

беременных I группы (33,0%) и 33 (29,4%) женщин II группы с сопутствующей гипергомоцистеинемией диагностирована фолат -

дефицитная анемия при нормальном уровне сывороточного железа.

Таким образом, беременность у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом протекает с осложнениями, начиная с I триместра. При этом частота патологии гестационного процесса значительно превышает аналогичные показатели в общей популяции и практически не различается в обеих группах по основным видам патологии.

49