4 курс / Акушерство и гинекология / Богачева_Н_А_Дифференцированный_подход_к_обследованию_и_лечению

Подгруппа с гиперкоагуляцией

Подгруппа без нарушения гемостаза Контрольная группа - здоровые беременные

Рис.26 Сравнительная динамика уровней PlGF в I и II триместрах беременности в основной и контрольной группах с последующим развитием плацентарной недостаточности

При сравнении данных показателей с таковыми в контрольной группе было выявлено, что показатели sVEGFR-1 и PlGF в подгруппах с нарушениями в системе гемостаза были достоверно повышение в 2 раза по сравнению контрольной группой, sVEGFR-1 - начиная с 4-6 недель беременности, и

достоверное понижение PlGF в 1,7 раз – начиная с 10-12 недель.

Таким образом, у пациенток с тромбофилией, высоким средним уровнем sVEGFR-1 и низким средним уровнем PlGF в 1 триместре беременности риск развития ПН в 5,5 раз выше, чем в контрольной группе (RR 5.45455, 95% CI

1.7457 до 17.0431, при р 0,05). Также у пациенток с гиперкоагуляцией и высоким средним уровнем sVEGFR-1 и низким средним PlGF в 1 триместре беременности риск развития ПН в 3,6 раз выше, чем в контрольной группе (RR 3.6, 95% CI

1.09081 до 11.881, при р 0,05).

92

Увсех пациенток с гестозом показатели sVEGFR-1 также имели тенденцию

кповышению (рис. 27). При этом, средние значения показателей данного фактора составили в подгруппе с тромбофилией 3761,5±500,95 пг/мл, в подгруппе с гиперкоагуляцией - 3682±502,87 пг/мл, в подгруппе без нарушений гемостаза -

Подгруппа с гиперкоагуляцией

Подгруппа без нарушения гемостаза Контрольная группа - здоровые беременные

Рис.27 Сравнительная динамика уровней sVEGFR-1 в I и II триместрах беременности в основной и контрольной группах с последующим развитием гестоза

Также выявлено понижение уровня PlGF у пациенток с гестозом отностительно здоровых беременных (рис. 28). Так, средние показатели данного фактора составили подгруппе с тромбофилией 110,5±10,25 пг/мл, в подгруппе с гиперкоагуляцией - 115,25±13,2 пг/мл, в подгруппе без нарушений гемостаза -

126,0±15,06 пг/мл, в контрольной группе 194,3±31,3пг/мл (p<0,05).

Подгруппа с гиперкоагуляцией

Подгруппа без нарушения гемостаза Контрольная группа - здоровые беременные

Рис.28 Сравнительная динамика уровней PlGF в I и II триместрах беременности в основной и контрольной группах с последующим развитием гестоза

При сравнении данных показателей с таковыми в контрольной группе было выявлено, что показатели sVEGFR-1 в подгруппах с нарушениями в системе гемостаза были достоверно повышены в 1,8 раза, по сравнению контрольной группой, начиная с 4-6 недели беременности.

Также при сравнении значений PlGF выявлено, что средний уровень данного фактора в подгруппе с нарушениями системы гемостаза достоверно ниже в 1,7 раз, по сравнению с контрольной группой, начиная с 10-12 недель беременности.

94

Нами выявлено, что на фоне ПН в подгруппе с тромбофилией гестоз развился у 6 (50%) беременных, а в подгруппе с гиперкоагуляцией – у 4 (44,4%)

беременных.

Таким образом, у пациенток с тромбофилией при высоком среднем уровнем sVEGFR-1 и низком среднем уровнем PlGF в 1 триместре беременности риск развития гестоза в 7,5 раз выше, чем в контрольной группе (RR 7.5, 95% CI

1.84462 до 30.494, при р 0,05).

Также у пациенток с тромбофилией при высоком среднем уровнем sVEGFR-1 и низком среднем уровнем PlGF в 1 триместре беременности риск развития гестоза в 5 раз выше, чем в контрольной группе (RR 4.8, 95% CI 1.11945

до 20.5815, при р 0,05).

3.3 Оценка состояния новорожденных после ВРТ.

При обследовании и оценке состояния новорожденного в каждом наблюдении проводился анализ течения беременности и родов, учитывался характер соматического состояния матери, её возраст, исход предыдущих беременностей и т.д.

Проведено клинико-лабораторное обследование у 107 новорождённых.

Наибольшее количество детей, рожденных у матерей подгрупп с тромбофилией и гиперкоагуляцией имело массу тела в пределах 2901-3300 г (45,45% и 48% соответственно), в то время как у детей пациенток подгруппы без нарушений гемостаза и контрольной группы - в пределах 3301-3700 г (53,3% и 56,67% соответственно) (табл. 10).

95

Таблица 10.

Распределение новорожденных в зависимости от массы тела

(p<0,05)

Практически все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте жизни 8 и более баллов (8,3 ± 0,3), на 5-й

минуте жизни - 8,9 ± 0,2 балла.

Рождение крупных плодов у матерей основной группы не наблюдалось (в

группе сравнения таких детей было 4 (13,33%)).

Частоту рождения маловесных детей в подгруппах с нарушениями в системе гемостаза можно об яснить более высокой частотой преждевременных родов у женщин с беременностью на фоне нарушения в системе гемостаза, чем у

96

пациенток с более физиологическим течением беременности. Таким образом, у

беременных с нарушениями в системе гемостаза и после ВРТ достоверно чаще наблюдается рождение детей с более низкой массой тела, чем у женщин с физиологической беременностью.

Осложнения в неонатальном периоде в основной группе отмечались у 21 (27,27%) ребенка (табл. 11).

У новорожденных в подгруппе с тромбофилией ими являлись: у 10 (45,45%) - перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза, у 6 (27,27%) -

кон югационная гипербилирубинемия, у 3 (13,64%) - НМК I степени и у 2

(9,09%) - НМК II степени.

У новорожденных в подгруппе с гиперкоагуляцией выявлено: у 8 (32%) -

перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза, у 5 (20%) - кон югационная гипербилирубинемия, у 3 (12%) - НМК I степени.

В контрольной группе только у 2 (6,67%) детей отмечена перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза и у 3 (10%) - кон югационная гипербилирубинемия.

97

Таблица 11.

Осложнения неонатального периода

(p<0,05)

Все новорождённые были выписаны из стационара или переведены на второй этап выхаживания. Следует подчеркнуть, что перинатальная смертность отсутствовала во всех изучаемых группах.

98

Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования

В настоящее время увеличивается количество женщин, прибегающих к лечению бесплодия методами ВРТ.

По оценке Международного комитета по мониторингу ВРТ, к 2012 году в мире родились около 5 миллионов детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Ежегодно в мире производится около полутора миллионов циклов ВРТ.

Наступление беременности - это первый этап в лечении бесплодия. Однако,

не менее важным является сохранение наступившей беременности и рождение живого, здорового ребенка. С активным развитием перинатологии в акушерской практике начала формироваться концепция перинатального риска, направленная на сохранение жизни и здоровья плода и новорожденного. Вследствие того, что беременность после экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона относится к категории высокого риска, возникает необходимость в скрининговом обследовании с целью снижения возможных осложнений беременности,

выработки тактики ведения беременности и родов, сохранения здоровья пациенток и получения здорового потомства.

Однако необходимо своевременное выявление факторов риска осложнений беременности после ВРТ, что обусловлено такой соматической патологией, как нарушения в системе гемостаза в виде тромбофилии и хронической формой ДВС-

синдрома.

В настоящее время доказано, что в основе формирования осложнений беременности лежат нарушения этапов инвазии трофобласта и недостаточная трансформация спиральных артерий, приводящих к снижению кровоснабжения растущей плаценты, гипоксии, нарушению секреции ангиогенных факторов,

самопроизвольным выкидышам, внутриутробной задержке роста и гибели плода,

отслойке плаценты и гестозу (Стрижаков А.Н., Тимохина Е.В., 2012). Таким образом, формирование осложнений беременности происходит еще в первом триместре беременности.

99

В патогенезе таких осложнений беременности как плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, преэклампсия важную роль играет дисбаланс продукции факторов роста, ответственных как за состояние сосудистой стенки, так и за ангиогенез плаценты и, соответственно, за ее правильное формирование и развитие.

По данным литературы известно, что беременность после ВРТ имеет большее количество осложнений, чем беременность, наступившая самопроизвольно. Длительная гормональная подготовка пациенток к ЭКО является дополнительным триггером для возникновения осложнений тромбофлии. Гормональная нагрузка ведет не только к прямой активации системы гемостаза, но и к вторичной гиперкоагуляции, хроническому ДВС-

синдрому, провоспалительному статусу (Макацария А.Д., 2004, 2007; Khamashta MA., 2006; Martinelli I., 2006).

По данным различных авторов, беременность, наступившая в результате применения ВРТ, относится к категории высокого риска и отличается повышенной частотой самопроизвольного прерывания и акушерских осложнений.

Так, в работах В.И. Кулакова и соавт. (2005), частота угрозы прерывания в первом триместре после ВРТ составляет 69-94%, отслойка хориона имеет место в

18-26% (Лысая Т.Н., 2002; Кулаков В.И., 2005).

По результатам исследований В.Е. Радзинского и соавт. (2009), частота угрозы прерывания в первом триместре после ВРТ составляет 62,5% при трубно-

перитонеальном бесплодии, 94,3% при эндокринном бесплодии.

Несколько более низкая частота угрозы прерывания в первом триместре беременности приведена в работах В.М. Сидельниковой и соавт. (2005) - в 20,3%.

Т.А. Назаренко (2008), отмечает, что срочные роды имели место у 73,1%

пациенток после ВРТ, преждевременные роды - у 33,6%, прерывание беременности до 20 недель - у 21% (Назаренко Т.А., 2008).

Частота плацентарной недостаточности, по данным российских авторов,

составляет во втором триместре 12-19%, в третьем триместре — 6-9%, при этом

100

СЗРП отмечена во втором триместре в 10-13%, в третьем триместре — в 2-6%

(Кулаков В.И., 2005).

По данным зарубежных исследователей, синдром задержки роста плода

(СЗРП) отмечена в 3,6% случаев после ЭКО, в 1,4-7,4% после ЭКО/ИКСИ, в

10,3% случаев после переноса криоэмбрионов; при этом частота СЗРП при спонтанной беременности составляла 0,5-1% (Seak H.H., 2008; Honglu D.P., 2010).

В настоящее время беременность, наступившая в результате применения ВРТ, рассматривается как состояние высокого риска развития первичной плацентарной недостаточности. Предпосылками к ее формированию считаются чрезмерное и длительное использование гормонов при индуцированной беременности, изменения в системе гемостаза, наблюдающиеся у 92,3%

беременных после ЭКО (Кулаков В.И., 2005; Киндарова Л.Б., 2003; Милованов,

А.П., 2002; Радзинский В.Е., 2009).

Выявление маркеров тромбофилии и ключевых маркеров ангиогенеза позволило разработать современные подходы к диагностике осложнений беременности после ВРТ на доклиническом этапе их развития и проводить раннюю профилактику и терапию.

Целью настоящей работы явилось снижение перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения искусственных репродуктивных технологий.

Таким образом, мы считаем важным обсудить следующие вопросы:

определить особенности течения беременности и возникновение осложнений в зависимости от показателей системы гемостаза (генетическая тромбофилия: синдром гиперкоагуляции) у женщин после ВРТ и самопроизвольно наступившей беременностью,

установить особенности диагностики формирования осложнений беременности после ВРТ в первом триместре беременности,

выявить различия неонатального периода у женщин после ВРТ и с самопроизвольно наступившей беременностью,