4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_свертывающая_система_крови_Петров_Маслаков_М_А_,

макромолекулярных растворов, так как они вызывают быстрое повышение артериального давления за счет мо­ билизации депонированной крови и могут создать лож­ ное впечатление о благополучном состоянии больной, а введение декстрана иногда способствует понижению'' свертывания крови (И. Р. Петров и А. Н. Филатов, 1958).

По данным Guilhem и соавторов (1957), вьщокомо-J1 лекулярные растворы типа декстрана вызывают сниже- j | ние фибриногена, протромбина, тромбоцитов, снижают Jt резистентность капилляров. I Согласно Rickets (1952) и Scott (1955), декстран ~- входит в соединение с фибриногеном и таким образом '~f

Предостерегают от введения декстрана при синдроме острой дефибринации в акушерстве Dorobisz, Janiakowa, Klawe, Matezuk (1962) и другие авторы.

Hodgkinson и соавторы (1955), Schwenzer (1959) для борьбы с, шоком при афибриногенемии рекомендуют вводить адренокортикотропный гормон, стимулирующий выделение кортизона, необходимого для организма, на­

мозг, что приводит к увеличению числа тромбоцитов, обкладывающих стенки капилляров и тем самым пре­ пятствующих фибринолизу. Longo и соавторы (1959), Valensi и соавторы (1957), M annherz (1960) и другие предпочитают в этих случаях применять кортизон в ко­ личестве 100—200 мг.

ВИнституте акушерства и гинекологии АМН СССР

впоследние годы гидрокортизон в дозах до 200 мг ус­

пешно применяется не только при кровотечениях, свя­ занных с афибриногенемией, но и при любых массивных кровопотерях в родах. Одновременно проводится комп­ лекс следующих мероприятий: 1) своевременное воспол­ нение кровопотери с помощью внутривенных гемотранс­ фузий, 2) достаточная оксигенация эндотрахеальным путем, 3) применение ганглиоблокирующих средств (чаще всего 5% раствора пентамина, 1—2 мл) с целью расслабления спазма периферических сосудов, 4) в слу-

200

-бом родоразрешения в этих случаях являются спонтан­ ные роды. Прекращению дальнейшей дефибринации по-

‘' наблюде ля, искусственное вскрытие плодного пузыря редко прекращает дальнейшую отслойку плаценты и

14 Зак 86

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

развитие дефекта коагуляции. Неопорожненная матка продолжает оставаться источником тромбопластических субстанций, приводящих к внутрисосудистому сверты­ ванию, последующей активации противосвертывающей системы и дефибринации. Возникающая в ряде случаев маточно-плацентарная апоплексия, еще усиливающаяся при затяжных родах, способствует послеродовой гипо­ тонии матки. Поэтому при спонтанных родах в случаях преждевременной отслойки плаценты часто в раннем послеродовом периоде полностью клинически выявля­ ются оба фактора — гипотония матки и афибриногенемия. Быстрому ухудшению состояния больных способ­ ствует то обстоятельство, что к моменту родов, как правило, еще не компенсированы нарушения, связан­ ные с кровопотерей при отслойке плаценты. Ещё боль­ ший вред в этих случаях приносят влагалищные опе­ рации (экстракция плода, расширение и рассечение зева и т. д.), так как неизбежная при них травма-

Наиболее быстрому опорожнению матки способст-' вует операция кесарского сечения. В случаях необходи­ мости она облегчает быструю оперативную остановку кровотечения путем перевязки магистральных сосудов, ампутации или экстирпации матки.

Более сложным представляется решение вопроса о методах остановки кровотечения, связанного с афибри­ ногенемией в раннем послеродовом периоде. Относи­ тельно местной остановки кровотечения в настоящее время существуют два основных направления — консер­ вативное и радикальное. В пользу каждого из них име­ ются веские доводы.

Сторонники консервативного направления главное внимание уделяют исправлению дефекта коагуляции, полагая, что ампутация или экстирпация матки в этих случаях является чрезвычайно сомнительной мерой, так •как в результате нарушения гемостаза во время опера- ■ции присоединяется кровотечение из областей вне тела

iKotsalo, 1958; Finke, 1958, и др.). Кроме того, добавоч­ ная травма, которую получают во время операции боль­

2 0 2

204

Ta<c как матка является источником активного тромбоплаСтина и активатора профибринолизина, некоторые авторы полагают, что ее удаление может прекратить дальнёйшую дефибринадию (Moloney и соавт., 1949; Kirchljoff, 1959; Starzewski и соавт., 1'961) и нормализо­ вать свертывающую систему крови. По мнению Jackson и соавторов (1955), Larkin и соавторов (1956), Zsolnai (1959) и других, после опорожнения или удаления матки, из которой поступает субстрат, ухудшающий свертыва­ ние, в нетяжелых случаях дефект коагуляции восста­ навливается ; спонтанно в течение нескольких часов. Lees я Gate (1962) также считают, что риск, связанный с операцией гистерэктомии, оправдан, так как она уда­ ляет источник тромбопластина и главный источник кро­ вотечения. Согласно Albrechtsen (1959), при коагулопатиях, (связанных с усилением фибринолитической актив­ ности: крови, помимо введения ингибиторов фибринолиза, леченре должно также направляться на удаление при­ чин фибринолиза (эвакуация содержимого матки, уда­ ление! самой матки). По мнению некоторых авторов, показанием для удаления матки являются отсутствие плазмы и препаратов, исправляющих дефект коагуля­ ции, а также те случаи, где во время кесарского сечения обнаружена геморрагическая инфильтрация матки.

Мы полагаем, что выбор метода местной остановки кровотечения должен решаться индивидуально. Наблю­ дений показывают, что при нетяжелых формах гипофибр!иногенемии кровотечение из полости матки обычно прекращается после исправления общего дефекта коагу­ ляции применением е-АКК, фибриногена, сухой плазмы и других препаратов. Однако значительно чаще крово­ течение при гипо- и афибриногенемии с самого начала приобретает тяжелый характер; дефект коагуляции по­ стоянно поддерживается продолжающимся поступле­ нием; из матки в кровоток тромбопластических субстан­ ций, ! нейтрализующих препараты, вводимые больной с лечебной целью; и усугубляется еще больше обычно со­ путствующей гипотонией матки, вызванной поражением миометрия. В такой ситуации единственной правильной мерой будет, по нашему мнению, срочное удаление мат­ ки. Промедление с операцией способствует углублению

)№

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

симптомов шока, быстрому нарастанию кровопотери и ухудшает прогноз. Поэтому запоздалое оператив­ ное лечение на фоне тяжелого шока, действительно, яв­ ляется дополнительной травмой, с которой истощенный организм не может справиться. В связи с этим возни­ кает вопрос о характере оперативного вмешательства. Как правило, при кровотечениях, связанных с афибри­ ногенемией, достаточно произвести суправагинальную ампутацию матки, так как именно тело матки является основным источником тромбопластина, с одной стороны, и главным источником кровотечения — с другой. Кроме того, ампутация технически проще и быстрее выполни­ ма, чем экстирпация матки. Вместе с тем, некоторые авторы полагают, что в случаях кровотечений, связан­ ных с Нарушением свертывания крови, лучше произво­ дить экстирпацию матки, так как шейка также может явиться источником сильного кровотечения (Е. В. Кравкова, 1964, и др.).

Выше указывалось, что в Институте акушерства и гинекологии АМН СССР за четыре последних года было 13 случаев массивных кровопотерь в связи с гипо- и афибриногенемией. Наряду с мероприятиями, восста­ навливающими дефект коагуляции, этим больным были применены следующие оперативные вмешательства: ке­ сарское сечение в 6 случаях, ручное обследование по­ лости матки и ручное•удаление последа'— в 5 случаях, наложение щипцов по Тавхелидзе — в 1 случае, элек­ тротонизация матки по Чиладзе — в трех случаях, пере­ вязка сосудов по Цицишвили — в 1 случае. Надвлагалищная ампутация матки применена 8 больным из 13, в том числе в двух случаях после электротонизации матки и в одном — после перевязки магистральных со­ судов. У одной больной после ампутации матки про­ изводилась релапаротомия с целью экстирпации шейки. Ниже приводится выписка из истории родов.

3500 г в 1955 г. и 2 самопроизвольных аборта в 1960 и 1961 г. Поступила в ИАГ АМН СССР 17/XI1 1963 г. с доношенной бере­ менностью, жалобами на боли внизу живота и ухудшение само­ чувствия. За три дня до поступления в стационар перестала ощу­ щать шевеление плода. При поступлении резко бледна, пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ар­ териальное давление 100/70. Матка напряжена, болезненна при

206

пальпации. Влагалищное исследование: шейка сохранена, церви­ кальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев. Плодного пузыря нет. Головка высоко над входом в таз. Диаг­ ноз: беременность 39/40 недель. Преждевременное отхождение вод. Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная смерть плода. При последующем наблю­ дении за больной выявлено продолжающееся ухудшение ее состоя­ ния, в связи с чем через 4 ч после поступления произведена опе­ рация кесарского сечения. Во время операции обнаружена маточ­ но-плацентарная апоплексия: матка по величине соответствовала доношенной беременности, с многочисленными пятнами различной окраски от синего до темно-багрового цвета. Висцеральная брюши­ на местами имела трещины от напряжения, через которые проса­ чивалась кров. Извлечен мертвый плод мужского пола весом 3000 г, длиной 50 см. Вместе с плодом спонтанно выделилась плацента со значительным количеством жидкой крови и сгустков. Матка оставалась дряблой, не сокращалась после применения со­ ответствующих средств, кровотечение продолжалось, в связи с чем произведена надвлагалищная ампутация матки. Внутривенно вве­ дено 330 мл сухой плазмы и внутримышечно, 25 мг гидрокортизона. Вскоре после окончания операции состояние больной вновь ухуд­ шилось. Возобновилось кровотечение жидкой кровью из влагали­

ло перелито 2250 мл консервированной крови и 350 мл теплой до­ норской крови), применено повторное внутривенное введение сухой плазмы 300 мл внутривенно, введены также 1,5 г фибриногена, 5 мл протаминсульфата, 20% глкжонат кальция 2 мл, 10% хло­ ристый кальций 20 мл, глюкоза с витаминами и другие средства Учитывая, что источником продолжающегося кровотечения явилась культя шейки матки, одновременно с применением указанных выше средств произведена релапаротомия и экстирпация шейки матки. Культя шейки матки была деформирована, темно-синего цвета обильно имбибирована кровью. После экстирпации шейки матки кровотечение прекратилось и состояние больной постепенно улуч­ шилось. В цослеоперационном периоде проводилось лечение гипохромной анемии. Выписана на 14-й день после операции в удов летворительном состоянии.

Существенным звеном в борьбе с кровотечениями нг почве гипо- и афибриногенемии является их профилак тика. К сожалению, в имеющейся литературе этому во­ просу уделено мало внимания.

По мнению Revelli (1959), в целях профилактики афибриногенемии следует тщательнее наблюдать за бе­ ременными, страдающими токсикозами или имеющими в анамнезе неврогематогенный шок. В случаях, когда производятся операции, травмирующие матку, следует,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

сле родов развивалась тенденция к уменьшению фибри­

связи с применением окситоцина указывают Murphy и соавторы (1956); Paxson и соавторы (1958); uuilhem

исоавторы (1960) и др.

Сдругой стороны, некоторые авторы не отмечают вредного влияния указанных препаратов на содержание

циркулирующего фибриногена (Pritchard, 1956; Stouffer

808

и соабт., 1958; 3. А. Смирнова, 1961, и др.). Г. К. Школь­ ный |1961) применил окситоцин для лечения гипотонии маткй в раннем послеродовом периоде и слабости ро­ довой деятельности у 87 женщин. Осложнений от введе­ ния йрепарата автор не наблюдал.

О роли дородового наблюдения, особенно при отяго­ щенном акушерском анамнезе, осложнениях беремен­ ности! и т. д. в профилактике нарушений свертывания кровй свидетельствуют данные Paxson и соавторов (1958!), которые сообщили, что из 76 случаев наблюдав­ шихся ими коагулопатий в родах большой процент вы­ пал |на негритянок, что, по их мнению, объясняется худшими социальными условиями и, следовательно, худшем наблюдением за беременными среди негритян­ ского населения. Среди белых женщин, находившихся в плохих условиях и лишенных наблюдения врачей при беременности, афибриногенемии развивалась так же часто, как и среди негритянок. В обеих группах было %(ц6г<1> тяжелых токсикозов беременности, чаще встре­ чались преждевременная отслойка плаценты и другие акушерские осложнения, ведущие к нарушениям свер­ тывания крови.

П|о данным тех же авторов, среди беременных, нахо­ дившихся под тщательным наблюдением до родов, коагулойатии были крайне редки и зависели лишь от вве­ дений им с целью родоускорения окситоцина.

Мы также полагаем, что главным профилактическим "звеном в борьбе с афибриногенемией в акушерстве яв­ ляется систематическое наблюдение за беременными женщинами. Тщательное и квалифицированное наблю: дениё позволяет своевременно выявить и лечить позд­ ний I токсикоз беременности, предлежание плаценты, сенсибилизацию материнского организма к резус- и групЬовым антигенам плода и другие осложнения, При­ водящие к преждевременной отслойке плаценты, вну­ триутробной смерти плода и последующей афибриноге­ немии. По нашему мнению, в целях профилактики афи­ бриногенемии в женских консультациях нельзя огра­ ничиваться только акушерским обследованием бере­ менных. Наряду с ним требуется й соответствующее гематологическое обследование женщин (определе­ ние [фибриногена, фибринолитической 'активности, толе­ рантности крови к гепарину и др.), хотя бы в случаях

209

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/