4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко

Приводим таблицу размеров таза при различных формах его сужения в сравнении

с размерами нормального таза.

Таблица 6.1. Размеры таза при различных формах его сужения.

6.2. Диагностика узкого таза во время беременности

Для рационального ведения беременности и родов необходимо знать вид и степень сужения таза. Беременных с узким тазом необходимо за 10-14 дней до родов госпитализировать в отделение патологии беременных, детально обследовать, наметить план родов. Если будет решено о необходимости оперативного родоразрешения, то его необходимо произвести в плановом порядке.

Диагноз узкого таза устанавливается на основании данных анамнеза, объективного осмотра и измерения таза, влагалищного исследования, а иногда применения рентгенологических методов исследования.

Из анамнеза необходимо выявить данные, указывающие на инфантилизм, перенесенный рахит, туберкулез костей и суставов, переломы костей таза, нижних конечностей. Определенное значение имеют детские инфекционные заболевания, способствующие формированию задержки развития организма и узкого таза в частности. Раннее половое созревание также способствует формированию узкого таза.

51

У рожавших женщин необходимо выяснить особенности течения беременности, родов и особенно периода изгнания, состояние детей при рождении, их массу.

Если в анамнезе были тяжелые роды с оперативным родоразрешением, мертворождением или рождением детей травмированных в тяжелом состоянии, то все это часто свидетельствует не только об анатомически узком тазе, но и о функционально узком тазе.

Особого внимания заслуживает объективное исследование.

1). При низком росте (145 см и менее) таз никогда не бывает нормальным, всегда наблюдается его сужение.

2). Необходимо выявить признаки инфантилизма, которые говорят в пользу анатомически суженного таза. Это недоразвитие вторичных половых признаков, наличие симптомов вирилизации. При этом часто страдает менструальная функция. Обращают внимание на строение позвоночника (искрывление), грудины («куриная грудь»), искрывление ног (henu varum, henu valgum), осматривают тазобедренные и коленные суставы, длину ног (при укорочении одной конечности таз всегда бывает кососмещенным). Обращают внимание и на стертые признаки рахита, инфантилизма.

3). Осматривают форму и определяют размеры ромба Михаэлеса. При нормальном тазе ромб правильной формы, при общеравномерносуженном тазе – сплюснут с боков, при плоских тазах вершина ромба имеет тупой угол, при выраженных сужениях плоского таза ромб похож на треугольник. При поперечносуженном тазе уменьшается поперечный размер ромба. Приводим рисунки форм крестцового ромба при различных формах сужения таза (рис. 6.7.).

Рис. 6.7. Форма крестцового ромба. 1 – нормальный таз. 2 – плоскорахитический таз. 3 – общеравномерносуженный таз. 4 – кососуженный таз.

52

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

4). К концу беременности у беременных с узкими тазами у первородящих живот имеет форму остроконечную, у повторнородящих – отвислый живот (рис. 6.8.).

Рис. 6.8. Формы живота в конце беременности при анатомически узком тазе; а

– отвислый живот, встречается у повторнородящих; б – остроконечный живот, встречается у первородящих.

5). Измеряется индекс Соловьева. Если его величина менее 15 см, то кости таза тонкие, если более 15 см, то кости таза толстые. Таз с толстыми костями менее емкий, чем таз с тонкими костями. Окружность лучезапястного сустава колеблется от 14 до 18 см.

6). Имеет значение конституция женщины. При нормостеническом телосложении таз обычно имеет нормальные размеры. У женщин астенического типа телосложения таз часто общеравномерносужен. У беременных гиперстенического типа телосложения часто встречается плоский таз или таз больших размеров.

7). Измеряют наружные размеры таза. Они изменяются при узких тазах.

8). О степени сужения таза судят по диагональной конъюгате. В норме диагональная конъюгата равна 13 см и более. Если мыс промонториум не достигается, то это свидетельствует, что диагональная конъюгата 13 см и более. Если мыс достигается, то измеряют диагональную конъюгату штангель-циркулем или сантиметровой лентой.

9). По диагональной конъюгате высчитывают истинную конъюгату. Для этого от величины диагональной конъюгаты отнимают 1,5 или 2 см. При индексе Соловьева 15 см и менее отнимают 1,5 см и при индексе более 15 см отнимают 2 см.

53

10). Измеряют размеры выхода из таза (прямой и поперечный).

11). При подозрении на ассиметрию таза измеряют косые размеры таза (расстояние от правой передневерхней ости до задневерхней ости левой стороны, и наоборот). Измеряют также боковые конъюгаты (расстояние между передневерхней и задневерхней остью той же стороны).

12). Определяют примерную массу плода. Для этого необходимо ВСДМ умножить на ОЖ. Есть много и других способов определения массы плода, но все они не лучше этого простого способа.

13). Измеряют поперечный размер головки плода штангельциркулем. В норме он равен 11 см. При крупных плодах он увеличивается.

Для диагностики узкого таза можно применять УЗИ и рентгенологическое. В практической работе к этим методам не прибегают, так как все остальные методы, стоящие на вооружении акушеров, дают удовлетворительные результаты.

6.3. Диагностика узкого таза в родах.

При общеравномерносуженных и плоских тазах механизм родов имеет характерные особенности. Читая эти особенности, можно диагностировать анатомически узкий таз, а в ряде случаев и степень сужения таза.

Диагностика общеравномерносуженного таза в родах.

Кроме выше приведенных критериев узкого таза, при влагалищном исследовании определяют положение стреловидного шва и малого родничка. При головке, находящейся в первой плоскости стреловидный шов будет в одном из косых размеров таза (в зависимости от позиции плода), малый родничек будет слева или справа, у лона или у крестца (в зависимости от вида) ближе к центру. Нахождение малого родничка ближе к центру по проводной линии таза свидетельствует о максимальном сгибании головки (Редереровский асинклитизм). Эта особенность определяется при общеравномерносуженных тазах и свидетельствует о максимальном сгибании головки, что приводит к уменьшению окружности головки, величину которой можно выразить математически как:

S = D × П = 9,5 × 3,14 = 29,83 см вместо 32 см при нормальных тазах.

Такое уменьшение окружности головки в ряде случаев дает возможность провести роды per vias naturalis при анатомически суженном тазе.

54

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Таким образом, для общеравномерносуженного таза в родах характерен Редереровский асинклитизм, заключающийся в максимальном сгибании головки плода, что определяется при вагинальном исследовании, при котором находят малый родничек ближе к центру по проводной линии таза.

Важным симптомом узкого таза в родах является признак Вастена. Он учитывается при полном открытии шейки матки, отсутствии плодного пузыря и хорошей родовой деятельности. Ладонь акушера располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой – признак Вастена положительный, роды самостоятельно не произойдут. При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом – признак Вастена вровень. Роды необходимо также закончить оперативным родоразрешением. При соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза – признак Вастена отрицательный. Роды заканчиваются per vias naturalis (рис. 6.9.).

Рис. 6.9. Признак Вастена; а- отрицательный; б – вровень; в – положительный.

Следует заметить, что признак Вастена имеет место при различных формах сужения таза и выражен тем ярче, чем больше степень сужения таза.

Диагностика плоских тазов в родах.

В первом периоде родов при влагалищном исследовании определяются следующие особенности родов:

55

1). Головка устанавливается так, что стреловидный шов находится в поперечном размере таза. В таком случае головка устанавливается поперечными размерами в прямой размер входа в малый таз. Будем считать условно, что прямой размер входа в малый таз при плоском тазе составляет 9 см. Известно, что большой и малый поперечные размеры головки плода составляют 9,5 и 8,5 см. Естественно, чтобы вписаться в прямой размер входа в малый таз, головка должна стать стреловидным швом в поперечном размере, тогда создадутся возможности головке опуститься в полость таза, так как размер входа в таз и размеры головки будут, примерно, равны. Следовательно, первой особенностью механизма родов при плоском тазе является установление головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таза.

2). Если головка разогнется (1-я степень разгибания), то она будет вступать в прямой размер входа в малый таз размером, меньшим 9,5 см и большим 8,5 см, то есть, примерно, 9 см. Тогда соответствие размеров головки и таза будет обеспечено. Следовательно, умеренное разгибание головки является второй особенностью механизма родов при плоских тазах. Умеренное разгибание головки определяется при влагалищном исследовании по признаку нахождения малого и большого родничка на одном уровне.

3). Третьей особенностью механизма родов при плоских тазах является образование асинклитизма переднего (чаще) и заднего (редко). При переднем асинклитизме стреловидный шов смещается к крестцу (переднетеменное вставление) (рис. 6.10.).

56

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 7. Механизмы родов при узких тазах

7.1. Механизм родов при общеравномерносуженном тазе

При этом виде сужения таза головка встречает сопротивление со всех сторон одинаково, ибо таз равномерно сужен.

Первой особенностью механизма родов является максимальное сгибание головки. При нормальных размерах таза головка несколько разогнута, что приводит к тому, что ее окружность составляет 32 см. Если головка согнется максимально, то ее окружность будет менее 32 см и составит 30 см и даже менее. Считают, что при максимальном сгибании головки размер, которым головка вступит во вход малого таза, будет меньше 9,5 см. Предположим, что он будет 9 см. Тогда окружность головки будет составлять:

S = 9 × 3,14 = 28,26 см, округлим и тогда S =29 см, вместо 32 см как при анатомически нормальных тазах. Уменьшение окружности головки позволит ей родиться при умеренных сужениях таза. Это будет зависеть еще от величины плода, характера родовой деятельности, способности головки к конфигурации. Головка максимально сгибается при переходе со второй плоскости в полость таза.

Максимальное сгибание головки приводит к тому, что малый родничек будет строго по проводной линии таза. Это положение родничка называют Редереровским асинклитизмом. Он легко определяется при вагинальном исследовании.

Вторая особенность механизма родов заключается в том, что стреловидный шов всегда располагается в одном из косых размеров таза. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Максимально согнутая головка опускается в полость таза, где начинает совершать поворот и на тазовом дне устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода таза.

Затем происходит разгибание и наружный поворот. Все эти механизмы происходят более длительно, чем при анатомически не суженном тазе. На тазовом дне подзатылочная ямка головки не может вплотную подойти к симфизу из-за сужения таза (рис.), поэтому она направляется больше на промежность, что может привести к ее разрывам. Из-за максимального сгибания головки и длительного ее прохождения по родовому каналу в области малого родничка образуется родовая опухоль (долихоцефалическая конфигурация головки). После рождения плода по форме опухоли можно заключить, что у этой роженицы имеет место общеравномерносуженный таз. Приводим схему прорезывания головки при общеравномерносуженном тазе (рис. 7.1.).

59