4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко
.pdf
Если соединить средины прямых размеров всех плоскостей таза, получится вогнутая кпереди линия, напоминающая рыболовный крючок. Эта линия называется проводной осью таза (рис. 4).
Рис. 4. Женский таз. Сагиттальный распил.
1 – анатомическая конъюгата; 2 – истинная конъюгата; 3 – диагональная конъюгата; 4
– прямой размер узкой части малого таза; 5 – прямой размер выхода при обычном положении копчика; 6 – прямой размер выхода при отогнутом кзади копчике; 7 – проводная линия таза.
Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса, истинная конъюгата образует с плоскостью горизонта угол, равный в норме 55-60о. Отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости называют наклонением таза.
11
Форма и величина лобковой дуги свидетельствуют о величине таза и форме его сужения. При нормальном тазе лобковая дуга имеет, примерно, прямой угол, при общеравномерносуженном тазе – острый, при плоских тазах – тупой. На рис. 5 представлен нормальный таз.
Рис. 5. Определение формы и величины лобковой дуги.
1.1. Измерение таза
При измерении таза большое значение необходимо придавать крестцовому ромбу Михаэлеса. Ромб Михаэлеса представляет собой площадку на задней поверхности крестца. Верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний – верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц.
Наружные размеры таза (рис. 6, 7):
Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей
– 25-26 см. (рис. 6).
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей – 28-29 см.
12
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 30-31 см. (рис. 7).
В норме разница между Distantia cristarum и Distantia spinarum равняется 3 см. Conjugata externa – прямой размер таза. Это расстояние от средины верхнего края
симфиза к надкрестцовой ямке (верхний угол крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. (рис. 8).
Рис. 6. Измерение distantia spinarum
Рис. 7. Измерение distantia cristarum (слева) и distancia trochanterica (справа)
13
Рис. 8. Измерение conjugata externa.
По наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Для этого из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональная конъюгата это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. В норме диагональная конъюгата составляет 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. При индексе Соловьева 15 см и более вычитают 2 см, при меньших размерах индекса – 1,5 см. При большем индексе Соловьева кости таза более массивные и размеры полости меньше, поэтому вычитают 2 см. (рис. 9 а и б).
14
Рис.9. Измерение диагональной конъюгаты: а –первый момент; б- второй момент
Индекс Соловьева определяется так (рис. 10).
Рис. 10. Измерение окружности в области лучезапястного сустава (индекс Соловьева)
15
Прямой размер выхода таза представляет собой расстояние от средины нижнего края симфиза до верхушки копчика. Из полученной величины, измеренной тазомером, вычитают 1,5 см, учитывая величину тканей.
Поперечный размер выхода таза представляет собой расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. После измерения этого расстояния к полученной величине необходимо прибавить 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.
Определение формы лобкового угла. В норме лобковый угол составляет 90-100o. Меньшие размеры лобкового угла встречаются при общеравномерносуженных тазах, большие – при плоских.
При кососуженных тазах необходимо измерять косые размеры таза. Это расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны; от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей; от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей. Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
1.2. Малый таз
Представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в три раза длиннее передней.
Малый таз имеет вход, полость и выход. В полости различают широкую и узкую части. Соответственно различают четыре плоскости малого таза.
Первая – плоскость входа в малый таз.
Вторая – плоскость широкой части полости таза. Третья – плоскость узкой части полости малого таза. Четвертая – плоскость выхода из малого таза.
Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей, с боков – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки.
Различают три размера во входе в малый таз.
Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. Это истинная конъюгата, она равна 11 см.
16
Анатомическая конъюгата это расстояние от мыса до средины верхнего края симфиза. Анатомическая конъюгата на 0,5 см больше акушерской.
Поперечный размер входа в малый таз – расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий – 13 см.
Правый и левый косые размеры равны 12 см. Правый косой размер это расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лобкового возвышения; левый – аналогично, но наоборот (рис. 11).
Рис. 11. Размеры входа в таз: 1 –прямой размер; 2- поперечный; 3- левый косой; 4 – правый косой размер.
.
Плоскость широкой части полости малого таза имеет границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место сочленения П и Ш крестцовых позвонков. В этой плоскости различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер – от соединения П и Ш крестцовых позвонков до средины внутренней поверхности симфиза – 12,5 см.
17
Поперечный размер – между серединами вертлужных впадин – 12,5 см. В этом месте таз не образует сплошного костного кольца, поэтому косых размеров нет.
Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.
Прямой размер – от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза – 11
см.
Поперечный размер – между остями седалищных костей – 10,5 см.
Плоскость выхода их малого таза имеет спереди нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушку копчика.
Прямой размер выхода таза – от верхушки копчика до нижнего края симфиза – 9,5 см. В родах при прохождении предлежащей части копчик отклоняется кзади, увеличивая прямой размер выхода из таза на 1,5-2 см.
Поперечный размер выхода из таза это расстояние между седалищными буграми – 11 см. (рис. 12).
Рис. 12. Размеры выхода таза: 1 – прямой размер; 2 – поперечный размер.
18
Если соединить средины прямых размеров всех плоскостей таза, получится вогнутая кпереди линия, напоминающая рыболовный крючок. Эта линия называется проводной осью таза.
Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса, истинная конъюгата образует с плоскостью горизонта угол, равный в норме 55-60о. Отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости называют наклонением таза.
Глава 2. Головка плода
Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены швами – фиброзными перепонками. Эти швы дают возможность костям черепа смещаться по отношению друг друга. Небольшие пространства в местах пересечения швов называются родничками. Швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга, что наблюдается в родах при продвижении головки плода по родовому каналу. Кости черепа легко гнутся и изменяют свою конфигурацию при прохождении головкой родового канала.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве большое значение имеют следующие швы.
1). Стреловидный (сагитальный) шов. Он соединяет правую и левую теменные кости. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый.
2). Лобный шов находится между лобными костями, имеет такое же направление, как и стреловидный шов.
3). Венечный шов соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.
4). Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.
В области соединения швов располагаются роднички. Это пространства, свободные от костной ткани. Практическое значение имеют большой и малый роднички.
Большой родничок находится на месте соединения сагитального, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди – лобный, кзади – стреловидный, вправо и влево – соответствующие отделы венечного шва.
19
Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму, от него отходят три шва: кпереди – стреловидный, вправо и влево – соответствующие отделы ламбдовидного шва.
На головке есть следующие бугры: затылочный, два теменных и два лобных.
Размеры головки зрелого плода
1). Прямой размер – от надпереносья (глабелы), до затылочного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру, 34 см.
2). Большой косой размер – от подбородка до затылочного бугра 13-13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 40 см.
3). Малый косой размер – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру, 32 см.
4). Средний косой размер – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см.
5). Вертикальный размер – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см. (рис. 14).
6). Большой поперечный размер – наибольшее расстояние между теменными буграми
9,5 см.
7). Малый поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см. (рис. 13).
Размеры туловища: поперечник плечевого пояса 12 см; окружность плечевого пояса 35 см; поперечный размер ягодиц 9,5 см; окружность ягодиц 28 см.
20