- •Патофизиология боли Боль как ощущение
- •Пути восприятия и проведения болевых ощущений
- •Реакция организма на боль
- •Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов
- •Механизмы возникновения первичной гипералгезии
- •Механизмы развития вторичной гипералгезии
- •Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов
- •Острая боль
- •Интраоперационое обезболивание Немного история наркоза
- •Наркоз закисью азота
- •Эфирный и хлороформный наркозы
- •Физиологические основы влияния общей анестезии на цнс
- •Влияние общей анестезии на цнс
- •Антиоксиданты-антигипоксанты – перспективы их применения при хирургической агрессии и острой боли Патофизиология окислительного стресса
- •Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией пол
- •I. Клеточно-тканевой уровень:
- •II. Органы и системы:
- •Антиоксидантная система
- •Антиоксиданты
- •1. Антиоксиданты ферментативной природы:
- •2. 2. Мембранные антиоксиданты
- •3. Внеклеточные атиоксиданты;
- •III. По растворимости
- •Принципы антиоксидантной терапи
- •1. Острая патология
- •Нарушения энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях
- •Реамберин:
- •Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом:
- •Коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде
- •Распределение больных по группам и методика интраоперационной коррекции окислительного и хирургического стресса
- •Результаты и их обсуждение
- •Выводы:
- •Резюме: продолжить !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- •Многоуровневая ноцицептивная защита от хирургического стресса
- •Стресспротекторы как компанент анестезиологического пособия
- •Резюме:
- •Применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба
- •Научная новизна
- •Материалы и методы исследования
- •Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба
- •Результаты собственных исследований
- •Практические рекомендации
- •Анестезия в акушерстве стреспротекторная анестезия при кесаревом сечении
- •Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты
- •Метод пролонгированной ганглиоплегии:
- •Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии
- •1. Ингаляционная анестезия ( j. Е. Cotterel, 1999);
- •2. Тотальная внутривенная анестезия (а. Н. Кондратьев с соавт, 1991; и. Смит, п. Уайт, 2002).
- •Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в исследуемых группах больных, оперированных на мозге
- •Результаты и их обсуждение
- •Обезболивание у детей Стресспротекция при оперативной коррекции сколиоза у детей
- •Стресспротекция клофелином и адреноганглиолитиками при операциях у детей по поводу сколиоза Общая характеристика больных
- •Распределение больных, оперированных по поводу сколиоза, по возрастным группам
- •Распределение больных по характеру оперативных вмешательств
- •Сопутствующие заболевания у оперированных больных
- •Методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (азКиП)
- •19.2.3. Методы исследования
- •Центральная гемодинамика и микроциркуляция у детей на фоне стресспротекции
- •Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
- •Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
- •Коррекции сколиоза
- •Осложнения у детей при хирургической коррекции сколиоза
- •Резюме:
- •Практические рекомендации:
- •Регионарная анестезия
- •Эпидуральная анестезия
- •Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
- •Региональные нейроблокады в различных разделах хирургии
- •Результаты использования са в нашей клинике
- •Общая характеристика пациентов, методики анестезии и методы исследования
- •Общая характеристика пациентов старше 60 лет, в контрольной и исследуемой группах (м±m)
- •Результаты исследования
- •Показатели уос (мл) и мос (мл/мин) в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (м±m, р)
- •Показатели SpO2 и EtCo2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (м±m, р)
- •Показатели чдд и до в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (м±m, р)
- •Показатели кщр в контрольной группе (м ± m, р)
- •Практические рекомендации:
- •Резюме:
- •Проблемы послеоперационной боли
- •Современные тенденции послеоперационного обезболивания:
- •Преимущества эпидуральной инфузии
- •Наропин (ропивакаин)
- •Концепция и преимущества мультимодальной анальгезии
- •Метамизол и послеоперационное обезболивание
- •Послеоперационное обезболивание
- •Наркотические анальгетики
- •Ненаркотические анальгетики
- •Предупреждающая анальгезия
- •Предлагаемая методика нашей клиники
- •Результаты исследования
- •Премедикация:
- •Послеоперационная терапия:
- •Резюме:
- •Хронический болевой синдром
- •Вспомогательные средства для лечения хронической боли
- •Антагонисты nmda-рецепторов
- •Рекомендации по лечению болевых синдромов:
- •Основная литература:
Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии
(совместно с Полонской Е.А)
За последние два десятилетия в области нейрохирургии, нейроанестезиологии, нейрофизиологии достигнуты значительные успехи в изучении жизнедеятельности головного мозга, его рецепторного аппарата. Современные методы диагностики, внедрение микрохирургической техники позволяют уменьшить повреждающее воздействие хирургических манипуляций на головной мозг (Г. С. Тиглиев, 1991; А. Н. Кондратьев, 1992; И. А. Саввина, 2002).
Существующие методы сбалансированной анестезии при операциях на мозге не в полной мере обеспечивают условия, необходимые для многочасового вмешательства на открытом мозге
Интегративная деятельность ЦНС у больных с опухолями головного мозга исходно нарушена, а проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии является дополнительным патологическим фактором (А. Н. Кондратьев, 1992; И. А. Савина, 20004; Newfild P., Cottrell J. E., 1999).
Еще до операции тяжесть состояния нейрохирургических больных определяют: внутричерепная гипертензия, нарушения мозгового кровотока и метаболизма (В. И. Салалыкин, 1973, Е. А. Дамир, 1999; Д. Э. Морган, 2001). При выборе оптимальных препаратов для анестезии во время операции на головном мозге определяющим фактором остается их влияние на мозговой кровоток и метаболизм (С. В. Царенко, 2005; Moss. E., 1991). Несмотря на значительное число публикаций, единого мнения о механизме и степени влияния некоторых препаратов, используемых для анестезии, пока не сложилось. Недостаточно также данных о состоянии мозгового кровообращения при одновременном использовании комбинации анестетиков, составляющих основу современной общей анестезии (К. Н. Храпов, 1998).
Назрела необходимость поиска таких методик анестезии, которые модулируют собственные нейрорегуляторные стресслимитирующие системы организма и обеспечивающие хороший уровень нейровегетативной стабилизации в ходе оперативного вмешательства (Г. В. Гвак, 2004).
В настоящее время в нейроанестезиологии разработана концепция анестезиологического обеспечения на основе 2 специфичных для нейрохирургических больных состояний: внутричерепной гипертензии и прямого многофакторного влияния на мозг (А. Н. Кондратьев, 1991,2009; С. П. Шефер с соавт, 1999; С. В. Царенко, 2005).
Развитие анестезиологического обеспечения операций на головном мозге идет по двум направлениям:
1. Ингаляционная анестезия ( j. Е. Cotterel, 1999);
2. Тотальная внутривенная анестезия (а. Н. Кондратьев с соавт, 1991; и. Смит, п. Уайт, 2002).
Интерес исследователей к изучению влияния современных анестетиков на мозговой кровоток понятен, поскольку многие препараты для анестезии существенно изменяют церебральный кровоток, оказывают действие на его регуляцию.
Однако все методы анестезии имеют свои недостатки при операциях на мозге (М. Б. Плотников, 1985; К. Н. Храпов с соавт., 1998; Trojanowski T., 1982; Cotterel J. E., 2001).
Огромное значение во время операций на головном мозге придается искусственной вентиляции легких. Большинство авторов предлагают проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, показатель адекватности которой раСО2 в пределах от 27 до 30 мм рт. ст. (Т. М. Дарбинян, 1973; А. Н. Кондратьев, 1991; В. Л. Кассиль, 1997; А. Н. Асланукова, 2000). Но существует и обратная сторона медали. Снижение кровенаполнения мозга из-за повышения сосудистого тонуса сопровождается уменьшением церебрального коровотока, уже скомпроментированного, вследствие сдавливания сосудов отечным мозгом (С. В. Царенко, 2005).
Большое количество исследований посвящено эффектам гипотермии при операциях на головном мозге. На основании результатов лабораторных исследований показано, что умеренная гипотермия дает существенный протекторный эффект, но при этом является более управляемой, чем глубокая и лишена ее неблагоприятных эффектов.
Протекция, обеспечиваемая умеренной гипотермией, является результатом редукции выброса глутамата, глицина и допамина, восстановления синтеза убиквитина, ингибирования протеинкиназы и торможения, запускаемой свободными радикалами, липидной пероксидации. Имеет значение также снижение скорости метаболических процессов при умеренной гипотермии.
В последние годы установлено, что адренопозитивные препараты (клофелин, метилдофа) способны ослаблять поведенческие проявления ноцицептивных реакций. Клофелин и его структурные аналоги могут дать начало новому классу аналгетиков. Клофелин обладает высокой липофильностью, поэтому быстро проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает центральное альфа-адреномиметическое действие, которое проявляется в аналгезии, седации, а также следствием его является симпатикоингибирующий эффект. (В. И. Кулинский с соавт., 1987; М. Джабери, 1989, И. П. Назаров с соавт.,1986; 2000, 2005).
Клофелин и другие альфа – 2 – агонисты обладают выраженным антикалоригенным эффектом, в связи, с чем они снижают потребление организмом кислорода. В соответствии с этим клофелин значительно увеличивает устойчивость ко всем исследованным видам гипоксии: гипоксической, гиперкапнической, гемической и цитотоксической, что особенно важно для головного мозга, как наиболее чувствительного к гипоксии (В. И. Кулинский с соавт., 1985, 1986).
Важно подчеркнуть, что изучение адренопозитивных соединений интересно и с позиций анализа нейрохимических механизмов боли и обезболивания, поскольку по ряду данных, эффект клофелиноподобных препаратов тесно связан с активностью пептидергических механизмов мозга.
Болеутоляющий эффект клофелина может проявляться в случаях, резистентных к опиатам. Доказано, что при общей анестезии клофелин поддерживает стабильность гемодинамики за счет снижения уровня катехоламинов. Также он увеличивает продолжительность регионарной анестезии, включая блокаду переферических нервов (И. П. Назаров, 1990; Д. В. Островский, 1994; В. Н. Тумак с соавт., 2004).
Прочие благоприятные эффекты клофелина включают уменьшение озноба в послеоперационном периоде, устранение обусловленной опиоидами мышечной ригидности, ослабление симптомов отмены опиоидов. Кроме того, клофелин используют как вспомогательное средство при лечении некоторых болевых синдромов (Ю. Д. Игнатов с соавт., 1982, 1984, 1996).
Показано, что применение даларгина в премедикации и во время общей анестезии у онкологических больных дает отчетливый стресс-протекторный эффект, что подтверждено стабильной гемодинамикой, устойчивостью уровня кортизола и гликемии. Установлено, что опиоидные пептиды значительно изменяют метаболизм и секрецию катехоламинов в ткани головного мозга. Была предпринята попытка в эксперименте на крысах, воздействовать на опиатные рецепторы центральной нервной системы даларгином с целью нормализации метаболизма головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы (В. Д. Слепушкина с соавт., 1996, 1997; А. Н. Истомина, 2004; С. Р. Иванова и П. П. Золина, 1999).
Сообщается о противоишемическом действии даларгина, реализуемом за счет его цитопротекторных свойств, при использовании в составе анестезиологического пособия при удалении опухолей головного мозга. По данным (С. В. Одинцов с соавт., 2004), применение постоянной инфузии даларгина во время операций клипирования артериальных аневризм позволяет дополнительно защитить головной мозг от хирургической агрессии и ишемии. (В. В. Казанцев. 1999; Д. Н. Чесноков с соавт., 2002).
Имеющиеся в доступной нам литературе данные свидетельствуют о перспективности использования альфа-2 - адреномиметиков и нейропептидов у хирургических больных разного профиля. В литературе указывается на благоприятные эффекты использования клофелина или даларгина при операциях удаления опухолей головного мозга и клипирования сосудов: противоишемческий, цитопротекторный, стресс-протекторный.
Однако в доступной литературе мы не нашли данных о совместном применении клофелина и даларгина при операциях на головном мозге. Недостаточно изучено использование этих препаратов в составе предоперационной подготовки и послеоперационной терапии. В связи с этим в нашей клинике было проведено соответствующее исследование.