ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

корреляционная зависимость между длительностью перехода ПП в зону негативных значений и длительностью восстановления сознания после анестезии (коэффициент корреляции r=0,71; р<0,05).

Выводы. 1. Низкие негативные и позитивные значения ПП в течение первых суток постнаркозного периода свидетельствуют о наличии депрессии центральной нервной системы, обусловленной введением или остаточным действием анестетиков вследствие кумуляции препаратов и их эффектов.

2. Низкие негативные и позитивные значения ПП, зарегистрированные поле анестезии, могут служить предиктором более длительного пробуждения.

Контролируемая пациентом эпидуральная аналгезия у больных урологического профиля в раннем послеоперационном периоде

Морозов Д.В., Е.Г. Гончарова

ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница», Воронежская медицинская академия, Воронеж, Россия

Продленная эпидуральная аналгезия (ПЭА) с использованием современных местных анестетиков и опиоидов положительно влияет на течение послеоперационного периода, что проявляется в уменьшении интенсивности послеоперационной боли и снижении выраженности хирургического стресс-ответа. Контролируемая пациентом эпидуральная аналгезия (КПЭА) позволяет осуществить доставку и дозирование анестетиков в зависимости от индивидуальных потребностей конкретного пациента. До сих пор нет единого мнения о преимуществах КПЭА по сравнению с ПЭА, о влиянии объемноконцентрационных соотношений вводимых анестетиков и продолжительности локаутных промежутков на эффективность аналгезии и выраженность побочных эффектов.

Цель исследования. Оценка качества послеоперационного обезболивания, частоты и выраженности нежелательных эффектов при использовании методик ПЭА и КПЭА у пациентов после операций пиелолитотомии и нефрэктомии.

Пациенты и методы. Все пациенты были разделены на две группы – первая группа получала постоянную эпидуральную инфузию наропина 0,2% в сочетании с фентанилом в концентрации 2 мкг/мл и адреналином – 2 мкг/мл начальной скоростью 4 мл/час шприцевым дозатором Perfusor compact (B.BRAUN); вторая группа получала смесь в режиме КПЭА с базовой инфузией 2 мл/час, болюсом – 4 мл и локаутным промежутком 15 мин программируемым шприцевым дозатором B.BRAUN FM PCA. Эффективность послеоперационного обезболивания оценивали по 10-балльной визуально аналоговой шкале (ВАШ), общую удовлетворенность пациента качеством послеоперационного обезболивания по пятибалльной системе. Контролировали выраженность моторного и уровень сенсорного блоков; способность к самостоятельному мочеиспусканию; выраженность системных эффектов, таких как тошнота, рвота, кожный зуд, гипотония.

Результаты и обсуждение. После экстубации все больные отмечали отсутствие болевого синдрома в покое и при кашле. Спустя три часа от начала инфузии показатели ВАШ в обеих группах были менее 3-х баллов, однако в 1-ой группе значения ВАШ были выше, чем во 2-ой. Через 6 часов от начала инфузии показатели ВАШ в 1-ой группе превышали 3 балла в покое и 4 – при кашле, что требовало увеличения скорости инфузии с 4 мл/час до 6-10 мл/час. Через 12 часов – значение ВАШ в 1-ой группе не превышали допустимые, что позволяло постепенно снизить скорость инфузии до 3-4 мл/час. К концу 24 часов показатели ВАШ в первой группе не превышали 3 и 4 балла, соответственно. Показатели ВАШ во 2-ой группе за 24 часа наблюдения не превышали 3 и 4 балла, и были достоверно ниже, чем в первой. Дозы анестетиков, обеспечивающие адекватную аналгезию, в первые 24 часа послеоперационного периода во 2-ой группе были достоверно ниже, чем в 1-ой.

Выводы. Полученные данные позволяют судить о большей эффективности и большей удовлетворенности пациентов качеством обезболивания при использовании методики КПЭА по сравнению с ПЭА, что обусловлено, в первую очередь, возможностью самостоятельно контролировать состояние и определять потребность в анестетиках. Также, КПЭА позволяет достоверно и в более ранние сроки добиться адекватного обезболивания при ведении меньших доз местных анестетиков и опиоидов.

123

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Спинномозговая анестезия гипербарическими

иизобарическими местными анестетиками при урологических операциях.

Влияние на качество интраоперационного обезболивания

итечение послеоперационного периода

Морозов Д.В., Еремина С.В.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж, Россия

Цель исследования. Провести сравнительную оценку адекватности интраоперационного обезболивания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома при спинномозговой анестезии изобарическими и гипербарическими местными анестетиками для обезболивания операций аденомэктомии и резекции мочевого пузыря.

Пациенты и методы. Исследования были выполнены у 150 пациентов урологического профиля. Анестезию выполняли раствором бупивакаина для спинномозговой анестезии – гипербарическим раствором (Marcaine® spinal heavy 0,5%) и изобарическим раствором (Marcaine® spinal 0,5%). Исследовали протяженность сенсорного, моторного и симпатического блока, время регрессии блокады, время первого появления боли, качество интраоперационного обезболивания (достаточная протяженность сенсорного и моторного блока, необходимость в дополнительной седации или переход на другой метод анестезии, необходимость инотропной поддержки).

Результаты. Найдены достоверные различия во времени регрессии блока, интенсивности послеоперационной боли, потребности в анальгетиках в зависимости от дозы и баричности МА. При использовании гипербарического бупивакаина потребность в инотропной поддержке была достоверно выше. Также при анестезии гипербарическим бупивакаином достоверно короче было время регрессии сенсорной и моторной блокады и время до первого требования анальгетика. При применении изобарического бупивакаина наблюдалась достоверная прямая зависимость между уровнем люмбальной пункции и адекватностью интраоперационной анестезии. При уровне Lp L3-L4 была достоверно выше частота потребности в дополнительной седации, либо в переходе на другой метод анестезии. Адекватность анестезии изобарическим бупивакаином на нижнепоясничном уровне у урологических больных была более высокой при применении дозы 20 мг бупивакаина, распространенностью блока и временем появления боли. В то же время при анестезии изобарическим бупивакаином в раннем послеоперационном периоде была достоверно ниже интенсивной послеоперационной боли и потребность в анальгетиках.

Заключение. Применение гипербарического бупивакаина для СА на нижнепоясничном уровне обеспечивало адекватную интраоперационную анестезию у большинства пациентов. Повышение потребности в инотропной поддержке при СА гипербарическим бупивакаином можно объяснить большей распространенностью симпатической блокады. Адекватность анестезии при СА изобарическим бупивакаином зависит от дозы МА и уровня Lp. Выявлено снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома и потребности в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде после анестезии изобарическим бупивакаином по сравнению с гипербарическим.

Сверхмедленные биопотенциалы в оценке течения раннего постнаркозного периода у пациентов после обширных абдоминальных операций

Мусаева Т.С., Зыбин К.Д.

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

В анестезиологии и интенсивной терапии внедрение принципов индивидуализации тактики с позиций оценки функционального состояния позволило в пред-, интра- и послеоперационном периодах выявлять скрытые (латентные) фазы осложнений и проводить их патогенетически обоснованную профилактику и лечение, что приводит к существенному снижению числа интра- и послеоперационных неятрогенных осложнений (Заболотских И.Б., 1988-1993).

Цель исследования. Определить особенности течения раннего послеоперационного периода в зависимости от выраженности СМКП для характеристики состояния центральных и периферических механизмов компенсации метаболических расстройств.

Пациенты и методы. В работе обобщены и представлены результаты исследования 52 пациентов, которым проводились различные плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, длительностью свыше 3 часов. Оперативное вмешательство у обследованных больных выполнялось в условиях сочетанной анестезии с использованием 0,5% ропивакаина и 0,5% маркаина. В зависимости от уровня ∆ПП было выделено 3 группы: сбалансированность, истощение периферических механизмов на фоне оптимального ПП; истощение периферических механизмов на фоне низких значений ПП. Статистические расчеты проводились с помощью Statistica 5.0 (StatSoft Inc., США) на ПЭВМ. Для сравнения показателей в груп-

124

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

пах использовали критерии Крускала – Уоллиса, и Даннета. Для оценки корреляционных зависимостей между показателями использовали критерий ранговой корреляции Спирмена (α=0,05).

Результаты. В ходе исследования были выявлены следующие закономерности. Во всех 3 группах пациенты были идентичны по полу, возрасту, тяжести состояния. В каждой из групп имелись специфические отличия. I группа – сбалансированность (∆ПП: -19,3 (-31,6 – (-14,1)) мВ) на фоне оптимальных значений ПП (-19,4 (-34,7– (-14,8)) мВ) при количестве СМКП 4-9. В данной группе отмечалось гладкое течение раннего послеоперационного периода без выраженных отклонений лабораторных показателей. II группа – истощение периферических механизмов (∆ПП: 2,3 (-3,2 – 7,6) мВ) на фоне оптимальных значений ПП -24,0 (-31,2-(-14,0)) мВ) при количестве СМКП 13,5 (11,0-17,0). В данной группе нормальные значения потребления кислорода, среднесуточной температуры, эудинамический тип кровообращения отрицают наличие выраженного гиперметаболизма, а регистрируемые значения СМКП = >10 на фоне оптимальных значений ПП являются физиологическим эквивалентом активации стресс-реализующих систем организма, что характерно для формирующегося субстратного энергодефицита. III группа – истощение периферических механизмов (∆ПП: 7,0 (1,6 – 9,4)) мВ) на фоне низких значений ПП (-2,4 (-8,1-3,2) при количестве СМКП 2,0 (0-3,0). В III группе с низкой активацией СМКП на фоне низких негативных значений ПП было выявлено снижение потребления кислорода на фоне сниженной его доставки, высокая венозная сатурация кислорода (наличие гипероксии), отсутствие гиперлактатемии. Выявленные параметры говорят о наличии ферментного энергодефицита, для которого характерно снижение активности ферментов на любом этапе расщепления молекул пищевых веществ.

Выводы: Сбалансированность ∆ПП на фоне оптимальных значений ПП с умеренно выраженными СМКП (1 группа) определяет гладкое течение раннего послеоперационного периода с отсутствием проявлений энергодефицита. Истощение периферических механизмов отличается преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС и недостаточностью периферических механизмов нейрогуморальной регуляции висцеральных функций. Истощение периферических механизмов на фоне оптимальных значений ПП (2 группа) при количестве СМКП >10 определяют субстратный энергодефицит; а на фоне низких значений с низкой активацией СМКП (3 группа) – ферментный энергодефицит.

Малообъемное восстановление гемодинамики при травме у больных с абдоминальной гипертензией

Неронов Д.В.*, Жбанников П.С., Михин Д.В

Медицинская академия, Ярославль, Россия *ГКБ СМП, Владимир, Россия

Исходя из концепции триггерной роли поврежденного кишечника в возникновении и поддержании системного воспалительного ответа у больных в критическом состоянии, можно определить цель интенсивной терапии группы риска как оптимизацию кислородного баланса и доставку нутриентов в спланхическую зону. Группа риска включает, прежде всего, больных с низким абдоминальным перфузионным давлением, вследствие артериальной гипотензии и/или первичной абдоминальной гипертензии при травмах живота, гемоперитонеуме, перитоните и т.п. Абдоминальное перфузионное давление более 60 мм рт ст предлагается в качестве конечной точки для восстановления регионарной гемодинамики наряду с ScvO2 и лактатом, отражающими кислородный баланс и степень тканевой ишемии. Принципиально важен риск формирования вторичной абдоминальной гипертензии в ходе проведения интенсивной терапии при массивных инфузиях и длительном использовании вазопрессоров. Возможное решение проблемы – это малообъемное восстановление гемодинамики на основе гипертонических растворов хлорида натрия и коллоида (small volume hypertonic resuscitation, ГР) и раннее начало энтеральной поддержки.

Цель исследования. Оценить возможности метода малообъемного восстановления гемодинамики (ГР) с позиций целенаправленной терапии при артериальной гипотензии у больных с внутрибрюшной гипертензией в комплексной подготовке к ранней энтеральной терапии.

Пациенты и методы. 25 больным с тяжелой сочетанной травмой (49,8±5,56 баллов SAPS II) и абдоминальной гипертензией, прооперированным по поводу травмы живота или посттравматического перитонита для коррекции артериальной гипотензии и повышения насыщения кислородом крови в центральной вене (ScvO2) внутривенно вводилось 4 мл/кг 7,5% раствора хлористого натрия и коллоида или ГиперХАЕС с последующей инфузионной поддержкой и, по показаниям, поддержкой дофамином требуемого уровня гемодинамики на протяжении 6 часов. Стабилизация системной гемодинамики и кислородный баланс оценивались с позиций целевых значений (Е. Rivers et al, 2001) через 6 часов. Регионарная гемодинамика спланхической зоны оценивалась по абдоминальному перфузионному давлению. В динамике определялись изменения внутрибрюшного, абдоминального перфузионного давления (АПД) и лактата, после чего проводилась проба на всасывание и определялись возможности начала ранней энтеральной поддержки (полуэлементная смесь до 500 мл со скоростью до 25 мл/час). Усвоение питательной смеси оценивалось за сутки.

Результаты. До малообъемного восстановления гемодинамики у больных отмечалась артериальная гипотензия, рефрактерная к проводимой терапии (АДср 57,64±4,03 мм Hg), низкая ScvO2 (55,7±4,28%), лактат 3,19±0,51и абдоминальная гипертензия 1 степени у 13 и 2 степени у 12 больных при АПД 42,2±5,04 мм Hg. ГР и последующая инфузионная терапия позволили к 6 часам исследования стабилизировать гемодинамику и кислородный баланс у 21 больного (АДср 86,3±5,14 мм Hg,

125

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

ScvO2 71,4±1,09%, лактат плазмы 1,93±0,51). При этом внутрибрюшная гипертензия снизилась в этой группе больных до показателей, соответствующих норме или 1 степени, и АПД возросло до 74,3±4,32 мм Hg. Проба на всасывание, проведенная этим пациентам, была положительной у 19 (76%), им в течение 20-36 часов была начата ранняя энтеральная терапия. Усвоение введенной питательной смеси наблюдалось у всех 19 больных, из них у 14 в объеме 350–500 мл.

Заключение. Малообъемное восстановление гемодинамики с позиций целенаправленной терапии больным с критическим абдоминальным перфузионным давлением позволила большинству из них за 6 часов стабилизировать гемодинамику, нормализовать абдоминальное перфузионное давление, оптимизировать кислородный транспорт и привела к клинически значимому раннему восстановлению всасывательной функции кишечника и эффективному усвоению питательной смеси уже через 20 – 36 часов.

Сравнительная оценка глубины анестезии на этапе индукции пропофолом или тиопенталом у больных при плановых операциях на органах брюшной полости

Онегин М.А., Губайдуллин Р.Р., Пасечник И.Н.

ФГУ «Клиническая больница» УДП РФ, ФГУ кафедра анестезиологии и реаниматологии УНЦ МЦ УДП РФ

Современная концепция безопасной анестезии требует применения отлаженной методики обратной связи между пациентом и анестезиологом. При применении на этапе индукции анестезии ультракоротких анестетиков существует вероятность интранаркозного пробуждения пациента на фоне полного нейромышечного блока.

Цель исследования. Сравнение глубины анестезии на этапе индукции пропофолом и тиопенталом при эндотрахеальной комбинированной анестезии у больных при плановых операциях на органах брюшной полости.

Пациенты и методы. 18 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, ASA I-III, без почечной и/или печеночной патологии, которым предстояли плановые хирургические операции на органах брюшной полости под эндотрахеальной комбинированной анестезией были рандомизированы в 2 группы: 1 группа (N=9) – индукция пропофолом 2 мг/кг, 2 группа (N=9) – индукция тиопенталом 5 мг/кг. Премедикация на операционном столе за 3 минуты до индукции – фентанил 3 мкг/кг. Поддержание анестезии – севофлюран в смеси N2O:О2=2:1 + фентанил. Мономиорелаксация – рокурониум. Мониторинг глубины анестезии – BIS-монитор. Мониторинг нейромышечной проводимости – TOF-watch SX. Интубацию производили при показателях нейромышечной проводимости TOF 0. Оценивали показатели BIS перед введением анестетика, при достижении TOF 0, после интубации. Также оценивали время от введения анестетика до завершения интубации.

Результаты. На этапе индукции и при достижении TOF 0 значения BIS в двух группах существенно не отличались, после интубации значения BIS в первой группе составило 79±5, а во второй 54±7, что свидетельствует о более поверхностной анестезии в первой группе на данном этапе. Время от введения анестетика до завершения интубации в группах существенно не отличалось и составило в среднем 4,5±0,5 минут.

Выводы. При индукции анестезии пропофолом в дозе 2 мг/кг существует большая вероятность интранаркозного пробуждения по сравнению с индукцией тиопенталом 5 мг/кг на этапе индукции при эндотрахеальной комбинированной анестезии у больных при плановых операциях на органах брюшной полости.

Оптимизация лечения цирроза печени алкогольной этиологии с включением в программу комплексной терапии антигипоксанта реамберина

Петрова М.М., Смолина С.П., Якубов Д.А., Шаробаро В.И.

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», Смоленск, Россия

Цель исследования. Изучение влияния антигипоксанта реамберина на клиническое течение и исходы активного цирроза печени алкогольной этиологии.

Пациенты и методы. Обследованы 10 больных, находившихся в ОАР и отделении неотложной терапии МЛПУ КБСМП с диагнозом: алкогольный цирроз печени, активная фаза (диагноз подтвержден данными УЗИ печени и селезенки, сосудов портальной системы, ЭФГДС, биохимическим исследованием крови, включая уровень ГГТП, аммиака, соотношение АСТ/ АЛТ, содержание этанола), осложненный печеночной энцефалопатией (ПЭ) I- III степени. Критериями исключения из исследования явились: нарушения сознания, не связанные с печеночно-клеточной недостаточностью, металкогольный делирий, ПЭ 0 и IV ст., общее тяжелое состояние пациента (более 15 баллов по шкале APACHE II). Исследованы 10 пациентов в возрасте от 32 до 58 лет (средний возраст составил 43,8±10,3 лет), 5 женщин и 5 мужчин. Степень ПЭ оценивали при посту-

126

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

плении, на 3, 6 и 11 сутки лечения по клиническому состоянию, жалобам, уровню аммиака в крови и времени, затраченному на выполнение психометрических тестов (тест связи чисел, тест копирования линий и символьно-числовой тест). Больные были разделены на две группы по 5 человек, рандомизированные по возрасту, полу и исходной степени ПЭ. Лечение больных контрольной группы состояло из инфузионной терапии растворами глюкозы, диуретиков, витаминов группы В, С, гепатопротекторов, антибиотиков, Н2-блокаторов или ИПП, глюкокортикоидов. Больные исследуемой группы, кроме того, получали инфузии 1,5% раствора реамберина по 800 мл в течение первых 5 дней и по 400 мл – в течение последующих 5 дней.

Результаты и выводы. Получена более выраженная положительная динамика клинического состояния больных, лабораторных показателей, отмечено улучшение когнитивных способностей пациентов при комплексной терапии с включением реамберина.

Анестезия при непродолжительных лапароскопических операциях в гинекологии

Петров С.В., Пырегов А.В.

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», Москва, Россия

Малоинвазивность эндоскопических операций накладывает на анестезиологов дополнительные требования в снижении «инвазивности» анестезиологического обеспечения. Регионарные методы анестезии, в том числе и спинальная анестезия (СА), позволили расширить спектр оперативных вмешательств в условиях стационара одного дня, что обусловлено быстрым по сравнению с общими методиками восстановлением после операции. Среди методов регионарной анестезии СА наиболее проста в исполнении. Являясь вариантом полноценной блокады ноцицептивных импульсов, СА всѐ чаще находит применение при непродолжительных лапароскопических операциях. Седация, используемая во время СА для снижения позиционного дискомфорта, может сопровождаться депрессией дыхания, требующей как поддержания проходимости дыхательных путей (ПДП), так и проведения вентиляции легких. Ларингеальная маска (ЛМ) Supreme, обеспечивая надежную ПДП, может применяться при любых хирургических вмешательствах как альтернатива интубации и лицевой маски. Работы о применении СА в сочетании с ЛМ, в условиях положения Тренделенбурга (ПТ) и пневмоперитонеума (ПП), что используется при лапароскопическом доступе, немногочисленны.

Цель исследования. Применение СА и ЛМ Supreme с целью повышения безопасности и управляемости анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций.

Пациенты и методы. Проведено 29 СА у пациенток от 18 до 35 лет при непродолжительных лапароскопических операциях. У 19 из них применялась ЛМ: для поддержания ПДП при самостоятельном дыхании – у 12 женщин, для проведения вспомогательной или принудительной вентиляции – у 7. У 10 пациенток оксигенация осуществлялась через носовые катетеры. СА выполняли на уровне L2-L3; L3-L4, вводили изобарический раствор S. Marcaini spinali 0,5%-2,5-3,0 мл. Сравнительная группа – 22 пациентки, операция которым произведена в условиях многокомпонентной, сбалансированной анестезии с ИВЛ через интубационную трубку – 10 женщин, через ЛМ Supreme – 12. Условия проведения анестезии при непродолжительных лапароскопических операциях в гинекологии: ПТ – 10-15º, используемый газ для пневмоперитонеума – CO2: давление CO2 в брюшной полости 9-13 мм. рт. ст. Группы сравнения были сопоставимы по индексу массы тела, наличию нетяжелой экстрагенитальной патологии. У обследуемых пациенток оценивалась удовлетворенность анестезией путем анкетирования их по специально разработанной карте-опроснику. Изучались состояние центральной и периферической гемодинамики, кислотноосновное состояние, газы крови, Ppeak и Pmean вдоха.

Результаты. В связи с меньшими побочными эффектами в послеоперационном периоде (головокружение, головная боль, тошнота и рвота) показатель удовлетворенности пациента выше при использовании СА. Исследование изменений параметров вентиляции позволило сделать вывод, что, несмотря на применение ЛМ в условиях повышенного внутрибрюшного давления, значения Ppeak и Pmean вдоха не выходили за пределы допустимых, Ppeak вдоха не превышало 20 см.водн.ст. (максимальное значение – 17 см.водн.ст.)

Заключение. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать СА при проведении непродолжительных лапароскопических операций в гинекологии. ЛМ является достаточно надежным устройством как для адекватного поддержания ПДП, так и для проведения адекватной ИВЛ, которое способно стабильно обеспечивать и поддерживать удовлетворительный герметизм при проведении ИВЛ даже в условиях ПТ и ПП.

127

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Влияние гиперволемической гемодилюции на кислородный статус головного мозга

Потапов Д.В.

Областная клиническая больница, Владимир, Россия

Острая гиперволемическая гемодилюция (ГВД) применяется в хирургии как метод, уменьшающий объем интраоперационной потери форменных элементов крови (Trouwborst A et al, 1990). В некоторых публикациях описано применение данной методики в хирургии позвоночника (Xiao et al, 2007). При достаточной изученности влияния ГВД на систему кровообращения, систему гемостаза остается не до конца выясненным влияние гемодилюции на оксигенацию головного мозга. В ряде работ по изучению эффектов ГВД у больных с вазоспазмом, развившимся после субарахноидальных кровоизлияний, показано увеличение мозгового кровотока и снижение оксигенации ткани мозга под влиянием гемодилюции. Цель исследования. Изучение влияния гиперволемической гемодилюции при применении коллоидных и кристаллоидных растворов на оксигенацию неповрежденного головного мозга.

Пациенты и методы. В исследование был включен 31 пациент с переломами гру-допоясничного перехода, которым планировалось выполнение стабилизирующей операции на позвоночнике (передний или задний спондилодез). Давность перелома составляла 3–5 месяцев. Возраст пациентов составлял 30-40 лет. Пациентам до индукции в анестезию про-водилась гиперволемическая гемодилюция с целью уменьшения интраоперационной крово-потери. Определялись: ЧСС, АД, SpO2 монитором Cardiocap V, оксиграмма датчиком церебрального оксиметра Ivos 3100, расположенным в левой лобной области. Уровень гематокрита определялся на микроцентрифуге МЦГ-8. Рассчитывались следующие параметры: ударный объем сердца по формуле I. Starr( 1954), предложенной (И.Б. Заболотских и др., 1998): УОС = (90,97 + (0,54 х ПД) -(0.57 х АДд) - 0,61 х В), х К, где В - возраст в годах, К - возрастной коэффициент) , площадь тела по формуле Du Bois (1989), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы. Изучаемые параметры регистрировались дважды: до начала и по окончании инфузии рассчитанного объема дилюентов, т.е. перед индукцией в анестезию. Критерием включения в исследование было плановое оперативное вмешательство на позвоночнике у пациентов без органического поражения головного мозга, критериями исключения – все противопоказания для ГВД, выраженные нарушения алиментации, тяжесть состояния выше II ст. по ASA. Перед исследованием пациенты случайным образом (метод конвертов) были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=15) получала раствор кристаллоидов (Стерофундин, B.Braun) в объеме 15 мл/кг в течение 40 минут; 2-я группа (n= 16) - раствор коллоидов (Гемохез 10%, B.Braun) - 500 мл + раствор кристаллоидов (Стерофундин, B.Braun) до общего объема инфузии 15 мл/кг в течение 40 минут. Полученные данные обрабатывались в программе Primer of Biostatistics ver. 4.03 (Stanton A. Glantz). Анализ проводился по критериям Вилкоксона и Манна-Уитни.

Результаты исследования приведены в таблице:

Из приведенных данных видно, что в группе с инфузией кристаллоидных растворов АДср, SpO2 остались на прежнем уровне (p>0,062); УИ, СИ увеличились незначительно (на 6,5% и 5%, p>0,046). Статистически значимо снизились Ht и rSO2 (на10.5% и 9,5%, p<0,016). Похожая ситуация в группе больных, получавших смесь коллоидных и кристаллоидных растворов. АДср, SpO2, УИ, СИ остались на прежнем уровне (p>0,062). Статистически значимо снизились Ht и rSO2 (на 18% и 10,7%, p<0,016). При сравнении групп обнаружилось, что группы различимы по уровню снижения гематокрита (более выражено в группе с сочетанием коллоидов и кристаллоидов - p<0,05), но неразличимы по уровню снижения rSO2 (p>0,05).

Заключение. Гиперволемическая гемодилюция в объеме 15мл/кг массы приводит к сниже-нию оксигенации головного мозга, но не сопровождается увеличением производительности сердца. Качественный состав инфузии (коллоиды + кристаллоиды или кристаллоиды) не влияет на снижение оксигенации головного мозга во время гемодилюции. Метод острой гиперволемической гемодилюции должен применяться с осторожностью, особенно у пациентов с уже имеющейся церебральной гипоксией, т.к. потенциально способен еѐ усугубить.

128

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

Выбор метода анестезии при обширных абдоминальных операциях с позиции функционального состояния больного

Рудометкина Е.Ю.

ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии», Краснодар, Россия

При обширных абдоминальных операциях используются практически любые виды общей анестезии, хотя при выборе анестезии наличие показаний или отсутствие противопоказаний к тому или иному виду анестезии не может гарантировать благоприятный характер течения анестезиологического пособия.

Цель исследования. Аргументировать выбор анестезии при обширных абдоминальных операциях путем прогнозирования расстройств гемодинамики, изменений температурного и газового гомеостаза на основе определения предоперационного функционального состояния методом омегаметрии.

Пациенты и методы. Исследование проводилось у 230 пациентов в возрасте от 42 до 65 лет, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта. Операции выполнялись в условиях сочетанной анестезии (группа СА), ТВА на основе кетамина (группа ТВА) и комбинированной ингаляционной анестезии (группа КИА). Исходя из определенного в дооперационном периоде функционального состояния, были выделены 3 подгруппы: пациенты с низким уровнем бодрствования (НУБ) (фоновый потенциал (ФП) от +12 до -14 мВ); пациенты с оптимальным уровнем бодрствования (ФП от -15 до -30); пациенты с высоким уровнем бодрствования (ВУБ) (ФП от -31 до -65 мВ).

Результаты. Полученные результаты позволяют говорить о том, что наиболее благоприятно тотальная внутривенная анестезия протекает у пациентов с исходно низким уровнем бодрствования и характеризуется нормодинамическим эукинетическим нормотоническим типом кровообращения. Течение тотальной внутривенной анестезии у пациентов с высоким уровнем бодрствования характеризуется развитием «синдрома малого выброса», обусловленного кардиодепрессией и сопровождающегося нарастающей вазоконстрикцией (р<0.05). У пациентов с оптимальным уровнем бодрствования после шестого часа достаточно стабильное течение анестезии омрачалось незначительной кардиодепрессией. Течение сочетанной анестезии у пациентов с оптимальным и высоким уровнем бодрствования характеризуется гладким и благоприятным течением, в то время как у пациентов с низким уровнем бодрствования после 3 часа наблюдалось угнетение работы сердца с компенсаторной вазоконстрикцией (р<0.05). Комбинированная анестезия у больных с высоким уровнем бодрствования отличалась стабильным течением; в то же время при низком уровне бодрствования развивался «синдром малого выброса» (р<0.05), а при оптимальном уровне бодрствования увеличивающаяся вазоплегия компенсировалась гипердинамией кровообращения. Таким образом, к группе риска неблагоприятного течения анестезии при проведении тотальной внутривенной анестезии относятся пациенты с высоким уровнем бодрствования, а при сочетанной и комбинированной анестезии – пациенты с низким уровнем бодрствования.

Выводы. Для больных с низким уровнем бодрствования оптимальным видом анестезии является ТВА. Сочетанная и комбинированная анестезии являются методами выбора у пациентов с высоким уровнем бодрствования, а у больных с оптимальным уровнем бодрствования возможно применение сочетанной и тотальной внутривенной анестезии.

Оценка выраженности интраоперационного стресса при хирургических вмешательствах по поводу ургентной абдоминальной патологии

Сараев И.А., Сумин С.А., Еремин Н.Н.

Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия

Степень гипорефлексии на фоне анестезиологического пособия является одним из проверенных критериев его эффективности и, соответственно, выраженности операционного стресса.

Цель исследования. Разработка новых показателей адекватности наркоза при вмешательствах по поводу ургентной абдоминальной патологии на основе текущего анализа сдвигов организации системного гомеостатического регулирования.

Пациенты и методы. Критерием неэффективности интраоперационной защиты служили сдвиги гемодинамических показателей, параллельно которым оценивали организацию системного гомеокинеза на основе анализа детерминированнохаотических свойств вариабельности синусового кардиоритма, мониторируемого на фоне хирургического вмешательства не менее 2-х часов, находивших отражение в сдвигах топологической структуры странного аттрактора его относительной энтропии. Обследованы 52 пациента мужского пола (средний возраст составил 53,4+4,8 года), оперированных по экстренным показаниям по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта с применением многокомпонентной неингаляционной внутривенной анестезии. Контрольную группу составили 25 практически здоровых добровольца аналогичного пола и возраста, у которых состояние системного гомеокинеза оценивалось за сходный промежуток времени в состоянии физиологического покоя.

129

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Результаты. Определение степени устойчивости гомеокинеза осуществляли с помощью оценки наличия и выраженности переходных процессов в его структуре. Объектом анализа была фазовая траектория динамики относительной энтропии кардиоритма. Установлено, что в контрольной группе в условиях спокойного бодрствования отклонения критерия степени хаотичности фазовой траектории изучаемого параметра не превышало 20%-ный уровень от его средних текущих значений. Аналогичная особенность наблюдалась при его оценке у больных на фоне оперативного вмешательства в 87% случаев, адекватной по данным гемодинамического мониторинга картине анестезиологического пособия.

Во всех случаях гемодинамической интраоперационной нестабильности и также у 13% больных с адекватным течением наркоза выявлены активные перестройки системного гомеокинеза. Они заключались в появлении преходящего повышения степени хаотичности фазовой траектории энтропии кардиоритма, превышавших заданный 20% уровень “стресс-нормы”. В случаях, не сопровождающихся клинически выраженными, по данным рутинного мониторинга, реакциями гемодинамики, эти сдвиги свидетельствуют о значительно большей нагрузке оперативного стресса на гомеостаз и могут быть одним из критериев недостаточного уровня интраоперационной гипорефлексии.

Использование рекомбинантного активированного VII фактора (RFVIIA) при кровотечениях в акушерстве

Ситкин С.И., Гребеньщикова Л.Ю., Павленко Н.А., Васина Т.Г., Янков В.Г.

ГУЗ «ОКБ», Тверская государственная медицинская академия, Тверь, Россия

Острая массивная кровопотеря остается для практического акушерства актуальной и широко обсуждаемой проблемой. Сопровождающаяся шоком острая массивная кровопотеря приводит к глубоким нарушениям в системе гемостаза – развитию острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), которые, в свою очередь, обусловливают появление полиорганной недостаточности. Традиционные принципы лечения ДВС-синдрома хорошо известны и включают в себя воздействие на этиологический фактор, т.е. устранение причины ДВС-синдрома, а также инфузию свежезамороженной плазмы (не менее 800–1000 мл/сут). Однако применение гемостатических средств при выраженных кровотечениях, вызванных ДВС-синдромом не всегда бывает эффективным.

Эффективность rFVIIa при кровотечениях в исследуемой группе

130

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

Цель исследования. Изучение эффективности использования активированного VII фактора, препарата НовоСэвен, как гемостатика при кровотечениях, возникающих у акушерских больных.

Пациенты и методы. Препарат НовоСэвен был применен для остановки кровотечения у 19 женщин за период 2006-2007 гг. Возраст пациенток колебался от 20 до 46 лет. Рекомбинантный активированный VII фактор у всех больных использовался на фоне продолжающегося кровотечения, когда традиционные способы его остановки были неэффективны. У большинства больных кровопотеря на момент введения НовоСэвена составляла более 1500 мл. У трех родильниц препарат вводился на фоне проведения заместительной почечной терапии (гемофильтрация, гемодиализ). Из 19 женщин тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 50х109) имелась у шести.

Результаты и обсуждение. Из представленных в таблице данных видно, что во всех случаях был получен хороший клинический результат – кровотечение было остановлено, несмотря на то, что дозы вводимого препарата были на порядок меньше рекомендованных компанией производителем для лечения кровотечений у больных с гемофилией.

Выводы. Рекомбинантный активированный VII фактор является эффективным средством при лечении коагулопатических кровотечений у акушерских больных. При раннем применении гемостатический эффект достигается при использовании низких доз препарата (до 40 мкг/кг).

Эпидуральная анестезия при операциях на толстом кишечнике у онкологических больных

Скобельдин С.С., Волосова Н.С., Рагулин И.В., Нагорных Е.Ю.

КГМУ, ГУЗ «Курский областной онкологический диспансер», Курск, Россия

Эпидуральная анестезия (ЭА), как компонент анестезиологического пособия, находит всѐ большее применение при оперативных вмешательствах в онкологии, при этом оптимальным условием является развитие эпидурального блока до начала операции (принцип предупреждающей анальгезии). Возникают и новые методики еѐ использования, что обусловлено как появлением современных препаратов (ропивакаин – наропин в различных концентрациях), так и совершенствованием технического оснащения (длительная инфузия местных анестетиков в эпидуральное пространство). При этом достигается адекватная ноцицептивная защита пациента, позволяющая значительно уменьшить или исключить полностью применение наркотических аналгетиков и, соответственно, избежать их отрицательных эффектов. Стабильная блокада ноцицептивной импульсации из операционной раны, обусловленная проведением ЭА с катетеризацией эпидурального пространства, гарантирует снижение влияний операционного стресса и позволяет продолжить комплексную антиноцицептивную защиту в послеоперационном периоде.

Цель работы. Обобщение клинического опыта применения ЭА в периоперационном периоде реконструктивновосстановительных операций на толстом кишечнике

Пациенты и методы. В 2001-2008 гг. в КООД выполнено 51 реконструктивно-восстановительная операция на толстом кишечнике. У 18 больных (35,3%) оперативное вмешательство выполнено в условиях многокомпонентной внутривенной анестезии с ИВЛ и миоплегией. Во второй группе, 33 больных (64,7%), перед операцией был установлен эпидуральный катетер и проводилось комбинированное обезболивание. Интраоперационная гемодинамика у больных, оперированных в условиях ЭА, была более устойчивая, в раннем послеоперационном периоде продленная ИВЛ в этой группе проводилась только у 3-х больных длительностью до 1 часа, в то время как в первой группе ИВЛ проводилась всем больным от 1 часа до 5 часов. Все больные второй группы отмечали более эффективное обезболивание (оценка по балльной шкале). Отмечено, что перистальтика и выделительная функция кишечника также восстанавливались раньше, чем в первой группе.

Выводы. Считаем, что проведение периоперационного обезболивания на основе ЭА является эффективным методом обезболивания при реконструктивно-восстановительных операциях у онкологических больных.

Применение севофлурана в хирургии опухолей головы и шеи

Смирнов А.Е., Лилеев Д.В., Клочихин А.Л.

Областная клиническая онкологическая больница, Ярославль, Россия

Современная ингаляционная анестезия нашла широкое применение в различных разделах хирургии. В настоящее время в клинической практике наиболее часто используются изофлуран и севофлуран.

Цель исследования. Оценить результаты применения севофлурана в хирургии опухолей головы и шеи.

Пациенты и методы. Исследование выполнено у 84 больных (средний возраст 54,8±5,2 года), оперированных в плановом порядке по поводу опухолей головы и шеи в Ярославской областной клинической онкологической больнице. Среди проведѐнных вмешательств преобладали комбинированные операции по поводу новообразований гортани, ротоглотки, дна полости рта, языка, верхней и нижней челюсти, слюнных и щитовидной желѐз, в том числе с первичной пластикой переме-

131

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

щѐнным кожно-мышечным лоскутом, а также различные варианты шейных лимфодиссекций. Большая часть пациентов отнесена к III классу ASA. Всем больным проводили комбинированную общую анестезию с ИВЛ. За 30 минут до операции внутримышечно вводили анальгетик периферического действия кетопрофен в дозе 1,5 мг/кг. Премедикация на операционном столе включала внутривенное введение атропина (0,01 мг/кг) и фентанила (0,0015 мг/кг). Введение в анестезию осуществляли пропофолом (2 мг/кг), поддержание анестезии – севофлураном в дозе 1,3 – 1,5 МАК и дробным введением фентанила (0,00075 мг/кг на травматичных этапах операции). Миорелаксанты (дитилин 2 -3 мг/кг) использовали только на этапе интубации трахеи. Средняя продолжительность операций составила 90±25 минут. Перед переводом больного из операционной внутривенно вводили 1000 мг раствора перфалгана. В динамике регистрировали показатели гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии, проводили исследование периода ранней постнаркозной адаптации.

Результаты. Во всех случаях отмечали гладкое течение анестезии, стабильные показатели гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии. На этапе индукции анестезии регистрировали снижение уровня САД на 18±3,5% по сравнению с исходным уровнем, p<0,05. На последующих этапах анестезии отмечали устойчивые показатели ЧСС и САД в пределах безопасного уровня. Средний расход фентанила для поддержания анестезии составил 0,0015 мг/кг. Дополнительного использования миорелаксантов, транквилизаторов и гипотензивных препаратов не требовалось. Высокая управляемость анестезии на основе севофлурана обеспечивала быстрое постнаркозное пробуждение. Восстановление самостоятельного дыхания отмечали через 6±2,2 минут после окончания операции, кашлевого рефлекса – через 9±3,0 минут, сознания – через 11±2,5 минут. Экстубацию трахеи проводили после санации верхних дыхательных путей на фоне восстановления адекватного дыхания. При оценке активности ЦНС через 10 минут после экстубации трахеи по тесту Bidway получены следующие данные: у 69 (82,1%) больных – 0 баллов, у 10 (11,9%) – 1 балл и у 5 (6%) больных – 2 балла. В течение анестезии и раннего постнаркозного периода не отмечено серьѐзных осложнений, связанных с применением севофлурана. Синдром послеоперационной тошноты и рвоты выявлен у 4 (4,8%) больных с манифестацией через 1-2 часа после окончания операции. Всем пациентам назначали комплексное послеоперационное обезболивание (внутримышечное введение кетопрофена по 100 мг 2 раза в сутки и трамадола по 100 мг 3 раза в сутки). В послеоперационном периоде 8 (9,5%) больных в течение суток наблюдались в реанимационном отделении. 76(90,5%) пациентов после операции находились в палате пробуждения в течение 2-3 часов с последующим переводом в хирургическое отделение, что значительно снизило затраты на лечение.

Вывод. Применение севофлурана в хирургии опухолей головы и шеи обеспечило адекватность, безопасность и управляемость общей анестезии, минимальную потребность в наркотических анальгетиках и миорелаксантах, быстрое пробуждение с восстановлением самостоятельного дыхания и защитных рефлексов.

Особенности развития острой дыхательной недостаточности у детей различных возрастных групп с острой респираторной патологией на догоспитальном этапе

Спиридонова Е.А., Лобушкова И.П.

Кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ «Учебно-научного центра» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Синдром затруднѐнного дыхания у детей с острой респираторной вирусной инфекцией, приводящей к развитию острой дыхательной недостаточности (ОДН), как правило, включает в себя течение острого стенозирующего ларинготрахеита и синдрома бронхиальной обструкции. Клинические проявления ОДН разнообразны и зависят от этиологии и возраста ребѐнка.

Проанализирован 251 вызов бригад отделения скорой медицинской помощи (ОСМП) к детям от 1 до 15 лет по поводу затруднѐнного дыхания, вызванного острым стенозирующим ларинготрахеитом ( ОСЛТ) и синдромом бронхиальной обструкции (СБО) за 2006-2008гг. Все вызовы были разделены на 3 подгруппы: дети до года (n=21), от года до 5 лет (n=139) и старше 5 лет (n=93).

По нашим данным, у детей до года дыхательная недостаточность различной степени выраженности развивалась почти в 70% (n=14) случаев, включая тяжѐлое течение ОДН III степени в 12,5% при данной патологии. Это связано с возрастными анатомо-физиологическими особенностями детей раннего возраста. Клинически ОДН проявлялась одышкой экспираторного или инспираторного характера в зависимости от высоты обструкции, с участием вспомогательной мускулатуры; тахикардией; со стороны нервной системы возможно беспокойство или вялость ребѐнка. Для детей данной возрастной группы характерно преобладание общей симптоматики в ответ на патологический процесс, что усиливает степень дыхательной недостаточности.

В группе детей от одного до 5 лет дыхательная недостаточность проявлялась в 50% случаев, как правило, она была I-II степени; в 4% – тяжѐлая дыхательная недостаточность, приводящая к декомпенсации со стороны других органов. Остальные случаи протекали с ДН, возникающей при беспокойстве ребѐнка; при ОСЛТ в 40,5% (n=34), при синдроме бронхиальной обструкции в 38,2% (n=21). В дебюте заболевания первично отмечались явления ларинготрахеита или минимальные явления

132