ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

ные с дыхательной недостаточностью различной этиологии, коматозными состояниями, осложнениями анестезии и интенсивной терапии.

Впроцессе развития и совершенствования ВЦР его профиль и функции подвергались изменениям. Оставались незыблемыми лишь цели и задачи, заложенные при его создании академиком В.А. Неговским. Сегодня по всей стране функционируют подобные мобильные консультативные анестезиолого-реанимационные подразделения и это, безусловно, способствует снижению смертности больных перенесших критическое состояние. В настоящее время выездные анестезиологореанимационные бригады (ВАРБ) являются мобильным подразделением ГКБ им. С.П. Боткина и выполняют большую работу по внутрибольничному транспортированию больных реанимационных отделений. Постановка вопроса безопасного транспортирования пациентов с различными нарушениями витальных функций содержит в себе видимое противоречие: с одной стороны, состояние больного предельно тяжелое и дополнительная нагрузка, связанная с транспортированием, может ухудшить его; с другой, только визуализация повреждений позволит правильно определить объем и характер медицинской специализированной помощи. Это противоречие усиливается тем обстоятельством, что чем тяжелее больной, тем ему более показаны параклинические методы диагностики. Поэтому транспортировка таких пациентов связана со значительной долей риска. В связи с этим остро встает вопрос интегративной оценки исходной тяжести состояния пострадавшего, более четкого учета степени компенсации функции витальных систем, являющихся предикторами безопасного транспортирования пациентов реанимационных отделений.

ВМосковской ГКБ им. С.П. Боткина выездными анестезиолого-реанимационными бригадами ежегодно осуществляется около 2500 внутрибольничных транспортировок больных с нарушениями витальных систем, как для проведения параклинических методов обследования (КТ и МРТ), так и для перевода их в профильное реанимационное отделение и операционный блок. При разработке организационно-методического алгоритма, повышающего безопасность внутрибольничного транспортирования пациентов с нарушениями витальных функций, была создана Шкала оценки витальных систем (ШОВС). Применение данной шкалы позволяет выявить наиболее скомпрометированные витальные системы и сосредоточить на них весь комплекс подготовительных мероприятий; стратифицировать объем респираторной поддержки и мониторинга в процессе транспортирования и в целом минимизировать развитие ятрогений при проведении внутрибольничной транспортировки пациентов реанимационных отделений.

Однако, наряду с вышеуказанным, сегодня еще остается актуальным и социальный заказ на мобильную реанимационную помощь в акушерских стационарах города Москвы, когда дежурные бригады акушеров и анестезиологов-реаниматологов родильных домов нуждаются в привлечении дополнительных сил и средств.

Для выполнения лечебно-консультативной анестезиолого-реанимационной помощи в ВАРБ круглосуточно дежурят два врача анестезиолога-реаниматолога и два анестезиста. Сегодня бригада оснащена портативным импортным оборудованием, позволяющим на месте осуществлять клинико-лабораторное обследование – получать гемограмму и электролиты плазмы крови, данные кислотно-основного состояния и газы крови. Спецмашина Mersedes-Benz – реанимобиль, оснащенный необходимой портативной реанимационной и дыхательной аппаратурой. Выездные реанимационные бригады ежегодно в родильных домах города осуществляют лечение и консультации 150-200 родильниц и рожениц. Работая совместно с акушерами родильных домов, сотрудники выездных бригад определяют причины развития критического состояния, тактику ведения пациенток, выполняют инструментальные и лабораторные исследования. Непосредственно на месте осуществляют различные виды респираторной поддержки, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гомеостаза. Это позволяет в большинстве случаев стабилизировать витальные функции пациенток и выводить их из критического состояния. Анализ фактических данных последних лет показывает устойчивую тенденцию к снижению вызовов по поводу тяжелых форм гестоза. Однако на этом фоне происходит увеличение количества вызовов в связи с массивной кровопотерей и ее осложнениями.

За столь долгие годы работы ВАРБ, естественно, произошли кардинальные изменения в научно-методическом понимании патогенеза критических состояний, что дало возможность усовершенствовать лечебную тактику многих патологических процессов, внести значительные изменения в состав инфузионно-трансфузионной терапии, виды и способы респираторной поддержки, методики экстракорпоральных способов детоксикации. Несмотря на проводимую многокомпонентную терапию,

унекоторых родильниц с сочетанной патологией развивается острое паренхиматозное повреждение легких и в ряде случаев манифестирует полиорганная недостаточность, что требует перевода родильниц в специализированные реанимационные отделения и научные центры Москвы. Только там возможно применение современных реанимационных технологий – инвазивный гемодинамический и иммунологический мониторинг, экстракорпоральные методы детоксикации, респираторная поддержка, основанная на принципах «безопасной ИВЛ».

Сотрудники выездных бригад определяют показания к переводу, проводят подготовку и осуществляют транспортировку больных с нарушениями витальных функций, обеспечивая их безопасность в пути следования. Абсолютным противопоказанием к переводу родильниц из одного стационара в другой стационар является продолжающееся кровотечение. Учитывая, что транспортировка – потенциально дестабилизирующий фактор состояния пациентов – сотрудники выездных бригад не только определяют четкие показания к переводу, но и выполняют необходимые условия (двухчасовая стабильность гемодинамики, адаптация к транспортным режимам вентиляции, постоянный мониторинг витальных функций). Определяют своевременность транспортирования, проводя «пробу перекладывания», которая информирует о состоянии компенсаторных резервов организма транспортируемых пациентов. В дальнейшем бригады осуществляют транспортирование родильниц с продолжением ИВЛ, под медикаментозной седацией и постоянным мониторингом гемодинамики, последнее позволяет исклю-

113

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

чать ятрогению в пути следования. Ежегодно из родильных домов в специализированные реанимационные отделения и центры сотрудники бригады переводят 25-30 родильниц с нарушениями витальных функций. За все годы работы ВЦР и ВАРБ кратковременные изменения гемодинамики, имевшие место в пути следования, не приводили к ухудшению состояния родильниц, ни одна больная не погибла в пути следования. Ретроспективный анализ проведенной работы показал, что лишь концентрация данного контингента больных в 3-4 специализированных реанимационных центрах позволяет приобрести уникальный клинический опыт ведения пациенток с акушерской патологией, создать методологию лечебного процесса и снизить общую летальность в три раза.

Наш опыт меж- и внутригоспитального транспортирования больных реанимационных отделений широко обсуждался на конференциях, съездах и сегодня используется в работе ВАРБ многих городов страны. Клинические факты, накопленные на протяжении многих лет функционирования ВАРБ, обобщались и обобщаются в виде статей, докладов и диссертационных работ. Все вышеперечисленное является воплощением и реализацией «реанимационной идеологии», разработанной ее основоположником – академиком РАМН В.А. Неговским.

Оптимизация методов инфузионной терапии при проведении спинномозговой анестезии

Калашников М.А., Струк Ю.В., Воробьѐв И.И.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия

Актуальность исследования связана с разработкой и внедрением в клиническую практику оптимального метода проведения инфузионной терапии на фоне спинномозговой анестезии при абдоминальном родоразрешении.

Цель исследования. Изучение эффективности проведения предварительной инфузии на частоту и степень развития гипотонии при проведении спинномозговой анестезии у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения.

Пациенты и методы. Обследовано 24 роженицы, из них 18 первородящие (75%) и 6 повторнородящие (25%). Для исключения влияния на гемодинамику экстрагенитальной патологии проводился тщательный сбор анамнеза и предварительное обследование, включающее в себя стандартный гемодинамический мониторинг (АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ), определение типа гемодинамики роженицы (эхокардиография и биоимпедансометрия: УО, СИ, ОПСС, ИДК), исследование вариабельности параметров кровообращения по ASA. С помощью этих методов были выявлены несколько женщин с гипокинетическим типом гемодинамики (ОПСС выше 5000 дин.с.см-5;СИ до 2л/мин.м2). Такие пациентки исключались для дальнейшего исследования. В группу входили роженицы в возрасте от 18 до 26 лет. Во всех случаях спинномозговая анестезия выполнялась по классической методике с применением Sol. Marcaini Spinali Haevy 0,5% в стандартной дозировке. Время оперативного вмешательства, как правило, не превышало 50 минут.

Результаты. Рожениц разделили на две группы по 12 человек в каждой. Женщинам из первой группы проводилась предварительная инфузия в объеме 1000 мл непосредственно перед проведением спинномозговой анестезии, женщинам из второй группы преднагрузка не проводилась. Отмечалось исходное артериальное давление, ЧСС, колебание цифр АД и ЧСС на 1, 5, 15, 30, 45 минутах операции. Также учитывались общее количество вазопрессоров (мезатон) и конечный объем инфузионных растворов, необходимых для поддержки гемодинамики. У рожениц первой группы отмечалось снижение артериального давления на 20-25% от исходного. Для поддержания гемодинамики объем инфузионной терапии достигал 1500-2000 мл, общее количество введенного мезатона в некоторых случаях возрастало до 2000-2500 мкг. Во второй группе также наблюдались эпизоды снижения артериального давления, но их удавалось корригировать адекватной инфузией и сравнительно низкими дозами мезатона. Общий объем инфузии в основном не превышал 1200 мл. Отмечена прямая корреляция показателей гемодинамики с проводимой инфузионной терапией.

Заключение. Выявлено, что предварительная инфузия не оказала профилактического действия в отношении гипотонии, а в ряде случаев усилила степень выраженности и длительности гемодинамических нарушений и связанных с ними осложнений.

Мониторинг гемодинамики и водных секторов на фоне диализной терапии

Киреев С.С., Асланян В.А., Гургенидзе В.Н., Антошина О.В., Асланян А.А.

Медицинский институт ТулГУ, Больница скорой медицинской помощи, Тула, Россия

Цель исследования. Оценить исходный и в динамике лечения волемический статус, параметры кровообращения и центральную гемодинамику до и во время диализной терапии.

Пациенты и методы. Проведено исследование у больных с хронической почечной недостаточностью на фоне программного гемодиализа и у пациентов на фоне абдоминальной инфекции во время пролонгированной низкопоточной диа-

114

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

лизной терапии. Волемический статус исследовали на аппаратно-компьютерном комплексе «АВС «Медасс» (Россия), интегральное исследование гемодинамики на аппаратно-компьютерном комплексе SYMONA 111 (Россия).

Результаты. В комплексной терапии острого панкреонекроза и перитонита у 16 больных с целью детоксикации нами использовались низкопоточные диализно-фильтрационные методы. Режим процедуры непрерывной вено-венозной гемофильтрации: комплект “Prisma Set M100” (AN69), гепарин – 10 ЕД/кг/массы тела в час, скорость кровотока – 100-150 мл/мин, объем замещения: 40-45 мл/кг/массы тела в час, длительность – 10-40 часов, доступ – двух-просветный ЦВ-катетер (11,5-12,5F). У 11 больных проведено по одному сеансу, а у 5 пациентов по 2 сеанса, 16 гемофильтраций и 5 гемодиафильтраций. Программный гемодиализ проводился у 8 больных (все женщины) в возрасте 50-65 лет на аппарате NIPRO, диализный анамнез у всех – 4-5 лет. Прибавка массы тела в междиализный период 2-2,5 кг. При исследовании волемического статуса выявлено нестабильное и незакономерное увеличение внеклеточного сектора и, прежде всего, интерстициальной жидкости, в то же время объем циркулирующей крови был повышен на 4-9% от должного. В процессе диализа через 2 часа шло перераспределение водных секторов, со снижением всех секторов на 3-5% от должного объема и объема циркулирующей крови, через 4 часа существенно снижался объем всех водных секторов и особенно инстерстициальный сектор до 10-12 % от исходного, объем циркулирующей крови до 5-10% от должного, масса тела уменьшалась на 2-2,5 кг. У пациентов с более существенным снижением волемических показателей на 15-16% от исходных данных появлялись боли в икроножных мышцах, снижалось системное артериальное давление, ударный объем крови и повышалось общее периферическое сопротивление. У больных с абдоминальной инфекцией, эндотоксикозом и признаками острой почечной недостаточности ( клиниколабораторные данные) отмечено нарастание показателей всех водных секторов, более выраженное в клеточном секторе. Регистрировалось снижение ударного объема крови до -20% от возрастных показателей, сердечного индекса до -10%, нарастание общего периферического сопротивления сосудов до +15-20% от исходного. Через 5 часов диализной терапии отмечено незначительное положительное выравнивание показателей центральной гемодинамики, практически без существенных сдвигов водных секторов. Через 10 часов диализной терапии у всех больных отмечены явно положительные показатели сдвигов гемодинамики, показатели центральной гемодинамики практически приближались к возрастным показателям у 70% пациентов, в этой группе больных нормализовались волемические данные, во время сеанса у этих пациентов нормализовалось содержание кислорода в артериальной крови, сердечный индекс и общее периферическое сопротивление. У 30% больных сдвиги были положительные, но не обеспечивали нормализации показателей центральной гемодинамики, у них удалось лишь уменьшить симпатомиметическую терапию или отказаться от нее. Продолжение диализной терапии свыше 10 часов не давало существенной положительной динамики, через сутки диализная терапия у этой группы пациентов повторялась и центральная гемодинамика и водный баланс практически нормализовались.

Заключение. Исследование водных секторов и центральной гемодинамики позволило выявить существенные сдвиги до программного гемодиализа, стремительное снижение содержания воды во всех секторах, а при избыточном снижении «сухой массы» больных четко регистрировались клинические признаки гиповолемии. При пролонгированной диализной терапии на фоне эндотоксикоза обоснован 10-часовой сеанс терапии с явно положительной клинической, волемической и гемодинамической динамикой. Если в течение 10 часов диализа не достигнуты убедительные и стабильные показатели гемодинамики и нормализация водных секторов необходим повторный сеанс диализной терапии.

Респираторная терапия у новорожденных с малой и экстремально малой массой тела

Киреев С.С., Комендантова Е.А., Павлов Е.Ю.

Медицинский институт ТулГУ, областной родильный дом, Тула, Россия

Цель исследования. Объективизация респираторной терапии у новорожденных с малой и экстремально малой массой тела.

Пациенты и методы. Под нашим наблюдением находились 20 новорожденных, из них 16 с малой массой тела от 1100 до 2380 г и 4 ребенка с массой от 710 до 950 г, при этом гестационный возраст у 9 новорожденных колебался от 25 до 30 недель и от 31 до 35 недель – 8 детей.

Результаты. В настоящее время респираторная терапия в нашей клинике осуществляется под девизом "минимальная достаточность", а основная цель, которую мы преследуем – создание ребенку условий, в которых он не будет страдать, т.е. отсутствие гипоксии, адекватный газообмен и перфузия тканей, смещение к более мягким, щадящим режимам: в связи с неравномерностью вентиляции разных участков легких и их перерастяжением, используем малые (минимально достаточные) дыхательные объемы (TV 5-7 мл/кг, MV 0,25-0,3 л/кг). Для того чтобы избежать повреждения легких высоким давлением или дыхательным объемом реализуем метод «допустимой гиперкапнии». Наш опыт позволил придерживаться следующей тактики: для профилактики ВЖК важнее избегать резких изменений РаСО2 , чем стремиться “нормализовать“ его уровень. Вероятно, поддержание небольшой степени гиперкапнии более безопасно для новорожденного, чем стремление к нормокапнии и точно безопаснее, чем гипокапния. Мы не допускали снижения РаСО2 менее 25–30 мм рт. ст. Это нередко встречается у новорожденных на ИВЛ, а значит им требуется внимательный мониторинг РаСО2, особенно в первые трое суток жизни. В

115

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

такой ситуации достаточно поддерживать РаСО2 в пределах 35–50 мм рт. ст. Приемлемыми показателями КОС у новорожденных при методе "допустимой" гиперкапнии можно считать: рН не менее 7,3; PaCO2 – 45–50 мм рт. ст. При этом одновременно мы придерживались более низких показателей оксигенации – РaO2 – 40–70 мм рт. ст., SpO2 > 85%. При отсутствии возможности прямого или косвенного мониторинга концентрации СО2 в артериальной крови, об избыточности МОВ (минутной вентиляции легких) можно судить по отсутствию спонтанного дыхания при проведении ИВЛ (при отсутствии медикаментозной синхронизации или поражении ЦНС). Недостаточность МОВ будет проявляться беспокойством, асинхронностью дыхания, “борьбой” с вентилятором. Кроме общепринятых условий (квалифицированный персонал, наличие респираторов и эффективный мониторинг), необходимо соблюдение стабильной гемодинамики. Любая, даже самая умеренная ИВЛ может усилить расстройства центральной гемодинамики, поэтому так важно эти два состояния: дыхательную и сердечную недостаточность корригировать параллельно. Для стабилизации и поддержания гемодинамики нами использовались инотропы (добутамин 3-5 мкг/кгмин). Волемическая поддержка в физиологической потребности с использованием 5% раствора глюкозы и раствора Рингера и ранняя энтеральная нагрузка. Основные критерии стабильной гемодинамики: артериальное давление в пределах возрастных значений, частота сердечных сокращений 120-160 в мин., отсутствие нарушений микроциркуляции, способность удерживать тепло в кювезе или в открытой реанимационной системе, возможность добиться удовлетворительной оксигенации и нормовентиляции, наличие диуреза. Одним из признаков сохраняющейся недостаточности кровообращения мы считаем трудности синхронизации ребенка с респиратором, и после ликвидации гемодинамических расстройств больной легко синхронизируется с аппаратом ИВЛ. Использование параметров минимальной достаточности позволило нам избежать баротравм или синдрома утечки.

Выводы. ИВЛ у новорожденных необходимо проводить в режиме минимальной достаточности. Обязательным условием стабилизации газового состава крови является поддержание РvСО2 в пределах 35-45 мм.рт.ст, а сатурацию 92-95%. Газовый состав крови необходимо стабилизировать в течение первых суток ИВЛ и с 2-4 суток готовить ребенка к отлучению от аппарата.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) как метод предупреждения развития возможных ранних послеоперационных осложнений

Костенко Н.С., Бондарчук Ч.И., Леоненко Е.В., Фитилѐв Д.Б., Зубарев П.Г., Михай Л.Е.

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Проблема лечения хирургических больных в раннем послеоперационном периоде продолжает оставаться актуальной. Она заключается в ранней диагностике нарушений и коррекции показателей гомеостаза организма в раннем послеоперационном периоде. В ряде случаев компенсаторные механизмы адаптации становятся несостоятельными, либо из приспособительных становятся патологическими. Развивается типичная постагрессивная реакция организма, выражающаяся в изменениях гемодинамики с изменением тонуса периферических сосудов, в снижении внутриорганного и тканевого кровотока. При этом в ишемизированных тканях накапливаются недоокисленные и другие патологические продукты обмена веществ (кинины, активные биогенные амины и протеолитические ферменты), которые способны оказать комплексное токсическое воздействие как на организм в целом, так и на его отдельные органы и системы, что может привести к развитию полиорганной недостаточности на фоне выраженного «кризиса микроциркуляции» с расстройствами всех звеньев транспорта кислорода.

Учитывая важную роль нарушений транспорта кислорода в развитии патологических реакций организма в ответ на операционную агрессию и уникальную способность ГБО компенсировать кислородную задолженность организма практически любого генеза, в комплекс интенсивной терапии включили ГБО. В настоящем сообщении обобщается опыт лечения ГБО 92 больных как после плановых, так и после операций, выполненных по неотложным показаниям (резекция желудка, гастрэктомия, резекция и пластика пищевода, резекция тонкого и толстого кишечника, панкреатодуоденальная резекция).

Положительное действие отмечали уже во время первых сеансов ГБО. У больных увеличивался сердечный выброс; нормализовалось общее периферическое сопротивление, снижались уровень тахикардии и величина МСМ; возрастал объѐмный периферический кровоток. Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта восстанавливалась к исходу 2-х суток. У больных после пластики пищевода участком толстой кишки, сразу же после первого сеанса ГБО появлялась перистальтика трансплантата.

Вывод. Раннее включение ГБО в комплекс интенсивной терапии у больных, перенесших обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, позволило предупредить развитие послеоперационных парезов кишечника, панкреатитов, анастомозитов, несостоятельности анастомозов, гнойных осложнений и т.д. и значительно улучшило исходы лечения.

116

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии

Костенко Н.С., Бондарчук Ч.И., Леоненко Е.В., Зубарев П.Г., Фитилѐв Д.Б.

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Признание успехов клинического применения гипербарической оксигенации (ГБО) при различных патологических состояниях в комплексе интенсивной терапии (ИТ) в настоящее время не вызывает сомнения. Однако положительное воздействие ГБО нельзя объяснить только ликвидацией гипоксии и кислородной задолженности тканям. В представленной работе проведен анализ исследований по применению ГБО в комплексе ИТ и реанимации у 13190 больных и пострадавших .

Методически мы исследовали ряд лабильных специфических показателей, отражающих реакцию организма на гипероксию, непосредственно до и после сеанса ГБО (перикисное окисление липидов (ПОЛ), микроциркуляцию методом платизмографии, состояние центральной гемодинамики, артериовенозную разницу по кислороду, показатели гематокрита в венозной и капиллярной крови, уровень молекул средней массы в динамике).

Исходя из опыта работы, анализа проведенных исследований, можно определить основные патогенетические направления применения ГБО при лечении критических состояний:

Компенсация кислородной недостаточности;

Стабилизация клеточных мембран;

Усиление процессов метаболической детоксикации;

Улучшение центральной и периферической гемодинамики с повышением утилизации кислорода;

Нормализация метаболических процессов;

Улучшение реологических свойств крови;

Редепонирование секвестрированной крови;

Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта;

Нормализация иммунного статуса;

Стимуляция репаративных процессов;

Повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

Бактериостатическое и бактериоцидное действие гипероксии.

Проведенные исследования показали, что ГБО оказывает благоприятное воздействие в комплексе ИТ при:

Синдроме длительного раздавливания;

Огнестрельных ранениях и минно-взрывной травме;

Ранениях и повреждениях центральной и периферической нервной системы;

Пластических операциях по закрытию дефектов тканей лоскутом на питающей ножке, в том числе, тканями, подвергнутых радиационному воздействию.

Врезультате применения ГБО в комплексе ИТ достигнуто:

Быстрое купирование интоксикации;

Скорейшее очищение гнойно-некротических ран;

Уменьшение зоны поражения и раннее установление демаркационной линии, что позволило:

1.Проводить щадящую адекватную хирургическую обработку ран;

2.Сохранять поврежденные конечности;

3.Снизить процент инвалидизирующих операций.

Все вышеперечисленное позволяет сделать вывод, что раннее применение ГБО в лечении критических состояний в комплексе с другими методами ИТ позволяет заметно улучшить клинические исходы заболеваний.

Послеоперационные бронхолегочные осложнения у больных с геморрагическим инсультом

Крюковская И.С., Потапов А.Ф.

Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи, Якутск, Республики Саха (Якутия), Россия

Оперативные методы лечения геморрагического инсульта (ГИ) значительно улучшили результаты лечения больных этой категории. Вместе с тем, на исход лечения влияют различные послеоперационные осложнения, в том числе бронхолегочные осложнения (БЛО) у больных, оперированных по поводу ГИ.

117

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Цель исследования. Изучить частоту развития бронхолегочных осложнений (БЛО) у больных, оперированных по поводу ГИ.

Пациенты методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 28 больных, оперированных по поводу ГИ и находящихся на лечении в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), Республиканской больницы №2 за период с 2006 по 2007 гг.. В качестве активных методов лечения у 28 (100%) больных применялось искусственная вентиляция легких (ИВЛ): из них у 2 (7%) больных на догоспитальном этапе, у 26 (93%) – с момента госпитализации. Для объективной диагностики патологии бронхолегочной системы применены рентгенография грудной клетки, бронхоскопия, микробиологические исследования мокроты, клинические и биохимические анализы крови. Исходные хронические бронхолегочные заболевания имелись у 14 (50%) больных.

Результаты и обсуждение. У 18 (64%) больных в послеоперационном периоде отмечались бронхолегочные осложнения: трахеиты выявлены у 10 (36%) больных, бронхиты – у 14 (50%) больных, пневмонии у 4 (14%) больных. Отмечена прямая зависимость частоты развития БЛО от дыхательной недостаточности (ДН) и сроков проведения ИВЛ. Все больные без БЛО поступили в ОАРИТ со спонтанным адекватным дыханием, а ИВЛ проводилось в послеоперационном периоде в течение первых 1-2 суток. У всех больных с исходной ДН и ИВЛ, превышавшей более 2 суток, в последующем развивалось БЛО.

При длительности ИВЛ более 2 дней БЛО отмечены у 80% больных, а при ИВЛ более 4 дней БЛО развивались у всех больных. При этом замечено, что ИВЛ, проводимая через трахеостому и накладываемая, как правило, на 5-6 дней, вызывала в три раза реже БЛО, чем ИВЛ, проводимая через интубационную трубку.

Выводы:

1.Инфекционные бронхолегочные осложнения развиваются в послеоперационном периоде у 18 (67%) больных с ГИ.

2.Исходные нарушения дыхания и ДН, требующие ИВЛ в течение более чем двое суток, заканчивались БЛО у 80% больных, при ИВЛ более 4 дней приводила к развитию пневмонии в 100% случаев.

3.Снижение уровня развития инфекционных БЛО в 3 раза при ИВЛ через трахеостому свидетельствует о необходимости более ранних сроков наложения трахеостомы на 1-2 сутки.

Расчет дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при оперативном обезболивании

Лаврентьев А.А., Жарков И.П., Фирсова Л.И.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии, Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия

Цель исследования. Оптимизировать расчет дозы местного анестетика для проведения СМА при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела.

Пациенты и методы. Характер исследования ретроспективный. Проведен анализ течения спинномозговой анестезии (СМА) по состоянию гемодинамического профиля при оперативном родоразрешении у 35 женщин с различной степенью ожирения. После выделения группы со стабильным течением СМА по гемодинамическому профилю и группы с развитием артериальной гипотонии, нами проведен сравнительный анализ состояния гемодинамического профиля с индексом массы тела (ИМТ) и применяемой дозой местного анестетика (МА), которая рассматривалась нами как процентное изменение дозы МА, рассчитанной по росту пациентки. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты. В обеих группах исследования применяемые дозы МА были ниже дозы МА, рассчитанной по росту пациентки. Процент снижения дозы МА, рассчитанной по росту пациентки, нарастал по мере увеличения ИМТ и в группе с отсутствием развития артериальной гипотонии процент снижения дозы МА был достоверно выше по сравнению с группой с нестабильным гемодинамическим профилем. Нами также определено достоверное снижение дозы МА, рассчитанной по росту, по мере нарастания ИМТ и в группе со стабильным гемодинамическим профилем: с 13.6±1.6 % у пациенток с ожирением I степени до 34.7±1.2 % у пациенток с III степенью ожирения, р<0.005.

Выводы. Выведена закономерность в снижении дозы МА, рассчитанной по росту пациентки, по мере увеличения ИМТ, что позволяет проводить коррекцию дозы МА для оптимизации течения СМА по гемодинамическому профилю у женщин с высокой массой тела.

118

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

Использование нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола для упреждающей анальгезии в детской нейрохирургии

Лебедева А.О.

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Росмедтехнологий», Санкт-Петербург, Россия

Современный подход к послеоперационному обезболиванию педиатрических пациентов включает в себя своевременное распознавание болевого синдрома, его безопасное лечение, а также предупреждение возникновения боли посредством использования многокомпонентной комбинированной анестезии. С практической стороны, эффективнее придерживаться заранее разработанных схем обезболивания, безопасность и надежность которых доказана серией исследований, так как оценка интенсивности боли и эффекта анальгетической терапии требует длительных и трудоемких обследований пациентов и зависит от опыта медицинского персонала.

Цель. Оценить эффективность превентивного использования нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола для упреждающей анальгезии в детской нейрохирургии и разработать схему периоперационного ведения пациентов детского возраста.

Пациенты и методы. В исследование были включены две группы детей с нейрохирургической патологией: I – 10 пациентов в возрасте от 2 месяцев до 1 года, II – 10 пациентов от 6 до 16 лет, оперированных в РНХИ в 2007-2008 гг. Всем детям проводилась сбалансированная многокомпонентная анестезия. Пациентам I группы назначалась премедикация дормикумом в дозе 0,08 мг/кг интраназально или перорально. Тотальная внутривенная анестезия проводилась фентанилом (3,5 мкг/кг час), рекофолом (3,0 мг/кг час). До разреза кожи все пациенты получили парацетамол (ректальные свечи 25 мг/кг). В послеоперационном периоде парацетамол вводился в плановом порядке каждые 6 часов (ректально).Пациенты II группы в день операции получили премедикацию в отделении (реланиум 100 мг в/м). Тотальная внутривенная анестезия во II группе проводилась фентанилом (3,5 мкг/кг час), клофелином (1,2 мкг/кг час), рекофолом (3,0 мг/кг час). До кожного разреза ректально вводился кетопрофен (свечи 60 мг). В послеоперационном периоде пациенты в течение 2 суток получали планово кетопрофен (свечи 60 мг 2-3 раза в сутки). Интраоперационный мониторинг включал непрерывную регистрацию АД, ФПГ, ЧСС, SpO2, неинвазивным методом («Nihon Kohden»). Способы оценки эффективности послеоперационной анальгезии зависели от возраста пациентов: в первой группепо физиологическим шкалам боли для новорожденных и младенцев (CHIPPS, NIPS, CRIES).Во второй группе использовались методы самоотчета- визуально-аналоговая шкала (ВАШ), шлала лиц Outcher. Активный опрос и обследование пациентов проводилось в послеоперационном периоде каждый час первые 3 часа и далее каждые 3-6 часов в течение первых суток.

Результаты. В обеих группах в послеоперационном периоде эффект анальгезии оценен как хороший. Оценка интенсивности боли по физиологическим шкалам (CHIPPS, NIPS, CRIES) за период наблюдения у I группы детей составляла от 0 до 2 баллов, что соответствовало адекватному уровню обезболивания. Старшие дети на ВАШ выбирали синюю зону (указывающую на отсутствие боли) или лица со спокойным выражением по шкале Outcher. Родители не отмечали отклонений в поведении детей, необходимости в дополнительной анальгетической терапии не возникло ни у одного из наблюдаемых пациентов.

Вывод. Методика «упреждающей» анальгезии эффективно обеспечивает длительную защиту от боли в послеоперационном периоде и, следовательно, может предотвратить вторичные реакции на боль, которые осложняют течение послеоперационного периода у нейрохирургических пациентов, замедляя заживление раны и увеличивая количество гнойносептических осложнений.

Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с острой церебральной патологией в условиях нейрореанимации

Левина О.А., Ромасенко М.В., Крылов В.В., Петриков С.С., Алещенко Е.И.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Введение. Гипербарическая оксигенация (ГБО) заняла определенное место в комплексной терапии острых сосудистых заболеваний и травмах головного мозга. Однако не все аспекты данной проблемы можно считать окончательно изученными. В частности, одним из факторов, лимитирующих применение ГБО у больных нейрореанимационного профиля, являются нарушения дыхания, требующие респираторной поддержки.

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности ГБО в сочетании с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) у больных с острой церебральной патологией.

119

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Пациенты и методы. Сеансы ГБО были включены в комплекс лечения 157 пациентов, находящихся в отделении нейрореанимации. У большинства больных имело место угнетение сознания до сопора или комы и расстройства дыхания, требующие применения ИВЛ. Всего проведено 827 сеансов на барокамере «SECHRIST 2800» (США), оснащенной аппаратом ИВЛ «SECHRIST 500А» (США). Метод применен у 82 больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва интракраниальных аневризм (после их клипирования), у 30 больных с геморрагическим и ишемическим инсультами, а также у 41 пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой (после удаления внутричерепных гематом) и 4 больных после удаления внутримозговой опухоли. Исследовали неврологический статус, проводили компьютерную томографию (КТ), топографическое картирование (ТК), транскраниальную допплерографию (ТКДГ), величину внутричерепного давления (ВЧД). Для оценки состояния окислительного стресса исследовали редокс-потенциал сыворотки крови. ГБО проводили в ранние сроки после операции. Перед сеансом проводили тщательную санацию трахеобронхиального дерева. Во время сеанса ГБО проводили мониторирование ЭКГ, АД, частоты дыхания. За больным вели постоянное визуальное наблюдение через прозрачный корпус барокамеры. В ряде случаев больного, находящегося в отделении нейрореанимации на поддерживающих режимах ИВЛ, помещали в барокамеру без респираторной поддержки, рассчитывая на заместительный эффект гипероксии и на повышение кислородной емкости крови под влиянием избыточного давления кислорода, создаваемого в барокамере. Действуя таким образом, удавалось в более ранние сроки перевести больного на самостоятельное дыхание. В случаях, сопряженных с трудностями синхронизации больного с аппаратом ИВЛ, применяли седатирующие и миорелаксирущие препараты. В основном, больные переносили сеансы удовлетворительно. При некорригирумой десинхронизации больного с аппаратом сеанс ГБО прерывали.

Результаты. Показано, что ГБО в сочетании с ИВЛ у больных с острой церебральной патологией способствует более быстрому восстановлению витальных функций, профилактике осложнений реанимационного периода, ускорению регресса неврологических симптомов. Результаты измерения редокс-потенциала сыворотки крови показали антиоксидантный эффект ГБО. Сеансы ГБО не приводили к повышению ВЧД, а в ряде случаев отмечалось его снижение.

Выводы. Полученные данные позволяют считать метод ГБО в сочетании с ИВЛ действенным средством немедикаментозной нейропротекции и должен включаться в комплекс интенсивной терапии данной категории больных в максимально ранние сроки.

Подходы к изучению риска в медицине критических состояний

Лежнев А.Г., Алексеева М.П., Мильцын А.С.

ГМУ «Саратовская областная клиническая больница», Саратов, Россия

Наличие большого числа классификаций риска в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии подтверждает нерешенность представляемой проблемы. Большинство классификаций построено по модальному принципу и представляет собой оценочное мнение автора (или пользователя) о состоянии больного в пределах значений «удовлетворительное ÷ терминальное» с некоторыми дополнительными объяснениями. Рассматривая работы профессора В.Г. Василькова и его сотрудников, понятно, и мы согласны с этим положением, что в условиях жесткого ограничения во времени, именно синдромный подход позволяет врачу анестезиологу-реаниматологу принять наиболее обоснованное решение по диагностике, тактике и конкретному содержанию интенсивной терапии. При этом многоуровневый синдромный подход является основой диагностики в критической ситуации, частью которой является и определение степени риска.

Однако следует признать, что в плановой работе анестезиолога-реаниматолога, то есть при подготовке больного к операции, как хирургической, так и эфферентной, вопросы риска и органически связанного с ним прогноза становятся более острыми. Не обсуждая сейчас хирургические вопросы структурной операбельности больного, мы, по сути, обсуждаем вопросы операбельности функциональной. Действительно, специалистам нашего направления медицины важен не столько этиологический базис основной и/или сопутствующей патологий (значения которого никто не берет под сомнение), сколько наличие в данный конкретный момент времени функциональных изменений. При этом, как правило, обсуждаются вопросы локализации функциональных нарушений (базовый регион возникновения); их последовательность при наличии полисистемности; степени компенсации в каждой системе отдельно и их интегральный выход на целостный организм; возможность переносимости оперативного вмешательства в условиях выявленной дисфункции и возможность лечебного воздействия на функциональные нарушения с целью их коррекции и повышения адаптации организма к операционно-анестезиологическому стрессу; время, необходимое для этого лечебного воздействия; безусловным является вопрос о возможной динамике степени тяжести определенной дисфункции в условиях катаболической фазы послеоперационного периода.

Таким образом, следует рассмотреть вопрос о риске, который определяется как надежда на благоприятный исход, с количественной точки зрения оценки этой надежды. Подобный подход, собственно, должен отражать вероятность развития различных осложнений на этапах переоперационного периода и вероятность летального исхода. Мы хотим предложить попытаться построить алгоритмические системы определения риска на основе выявленных дисфункций (по сути синдромов) и строить принятие решения на базе степени функциональной операбельности. Считаем целесообразным использовать в раз-

120

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

рабатываемых алгоритмах и профессионально-юридические аспекты риска для врача анестезиолога, с последующей регистрацией этого значения в истории болезни.

Регионарная анестезия в коррекции метаболических проявлений хирургического стресс-ответа

Любошевский П.А., Забусов А.В.

ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль, Россия

Хирургический стресс-ответ, развивающийся как реакция организма на оперативное вмешательство, включает в себя нейроэндокринные изменения, которые сопровождаются нарушениями метаболизма. Инсулинорезистентность, гипергликемия, катаболизм белков могут сопровождаться неблагоприятными клиническими последствиями, что диктует необходимость поиска путей их профилактики и коррекции.

Цель исследования. Изучение влияния методов анестезии на выраженность нейроэндокринных и метаболических нарушений в периоперационном периоде.

Пациенты и методы. В исследование вошли 78 больных, оперированных в плановом порядке на органах нижнего этажа брюшной полости (толстый кишечник), средняя продолжительность операции 179 (24) минут. Больные случайным образом разделены на 3 группы. В группе Э (n=26) операция проводилась в условиях сочетания грудной (Th10–12) эпидуральной анестезии 0,5% бупивакаином и внутривенной (пропофол, фентанил, миорелаксанты) анестезии с ИВЛ; послеоперационное обезболивание – эпидуральной инфузией 0,2% ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл в сочетании с системным введением НПВС. В группе С (n =26) – спинальная анестезия 0,5% гипербарическим бупивакаином в сочетании с внутривенной анестезией по той же методике, послеоперационное обезболивание внутримышечным введением наркотических анальгетиков и НПВС. В группе О (n = 25) проводилась тотальная внутривенная анестезия пропофолом, фентанилом и миорелаксантами с ИВЛ, послеоперационное обезболивание – по той же методике, что и в группе С. На этапах анестезии и 2 суток послеоперационного периода исследовали рутинные гемодинамические показатели, интенсивность болевого синдрома по 100-мм визу- ально-аналоговой шкале (ВАШ), плазменные концентрации кортизола, глюкозы, лактата, суточная экскреция азота с мочой.

Результаты. Гемодинамические показатели в течение операции были стабильными (применение вазопрессоров потребовалось у 2 больных группы С), в послеоперационном периоде не отличаясь между группами. Болевой синдром на протяжении всего периода наблюдения наиболее эффективно контролировался у больных группы Э, интенсивность его по ВАШ не превышала 26 мм в покое и 32 мм при активизации пациентов. У больных группы О максимальные показатели составили, соответственно, 42 и 51 мм по ВАШ. Спинальная анестезия уменьшала выраженность болевого синдрома в первые 6 часов, в дальнейшем интенсивность боли значимо не отличалась от группы О. Оперативное вмешательство сопровождалось значительным повышением концентрации кортизола в плазме. У пациентов группы О это повышение сохранялось в течение всего периода наблюдения, в то время как у пациентов групп Э и С концентрация снижалась до исходных значений уже к исходу первых суток после операции. Гипергликемия отмечалась только в первые сутки наблюдения; выраженность ее также была достоверно меньше в группах, где применялись регионарные методы анестезии; значимых различий между группами Э и С не отмечалось. Концентрация лактата плазмы достоверно не изменялась. Экскреция белка с мочой в первые сутки после операции в группе О составила 9,3 (2,5) г, в группе С – 8,9 (1,4) г и была достоверно ниже у больных группы Э – 8,5 (1,6) г.

Заключение. Использование методов регионарной анестезии при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости не только повышает качество послеоперационного обезболивания, но и способствует ограничению эндокринных и метаболических нарушений, характерных для периоперационного периода. Наиболее эффективна в этом отношении продленная эпидуральная анестезия. Однако спинальная анестезия, несмотря на сравнительно кратковременное действие, также обладает отчетливым стресс-лимитирующим эффектом, что может быть связано с наиболее адекватной интраоперационной антиноцицептивной защитой.

Нутритивная поддержка больных с перитонитом

Макарова Т.С., Тарасова Н.Л., Потапов А.Ф.

Республиканская больница № 2 – Центр экстренной медицинской помощи, Якутск, Республика Саха (Якутия), Россия

Цель исследования. Оценка влияния ранней нутритивной поддержки питательной смесью «Нутриэн-элементаль» на клиническое течение и исход лечения больных с распространенным перитонитом.

Пациенты и методы. Проведен анализ лечения больных с распространенным перитонитом различного происхождения, находившихся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) в 2007-2008 г.г. Исследовались общий анализ крови, азотистый баланс, электролитные нарушения, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), наличие сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Обследовано 157 пациентов в возрасте от 14 до 86 лет, СПОН

121

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

имели 72,2%, сепсис 66,7%, ЛИИ при поступлении был от 3,8 до 32. Всем пациентам проводили антибактериальную терапию цефалоспоринами 3-4 поколения и фторхинолонами, коррекцию анемии, уровня гликемии, электролитных нарушений, профилактику образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.

ВI группу вошли 85 пациентов (2007 г.) у которых, проводили парентеральное питание (с первых суток вводили инфезол

иаминосол в дозе по 500,0–1000,0 мл, липофундин 500,0 с 3-х суток) и энтеральное питание (на 2-3 сутки бульон, кисель – ввиду отсутствия препаратов для энтерального питания). Во II группе – 72 пациента (2008 г.), получали смешенное питание (с первых суток парентерально инфезол в дозе 500,0–1000,0 мл и в желудочный или назоинтестинальный зонд глюкозоэлектролитную смесь под контролем всасывательной функции кишечника, с 2-3 суток добавляли нутриен-элементаль в дозе с 300,0 мл дробно, увеличивая до 1500,0 мл в сутки).

Результаты. В I группе отмечалось повышение общего белка до нормы на 6-7 сутки, во II группе на 3-4 сутки. Нормализация азотистого и электролитного баланса на 5-6 сутки в обеих группах. Образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта в I группе отмечалось у 42% больных, во II группе – у 16%. Восстановление перистальтики кишечника отмечалась на 2-3 сутки у II группы пациентов, а в I группе на 3-6 сутки. В I группе парентеральное питание проводилось на протяжении всего периода нахождения пациента в ОАРИТ. Во II группе была возможность прекратить введение препаратов парентерального питания к 4-5 суткам, ввиду перехода на полное энтеральное питание. Релапаратомии проведены в I группе у 54,1% пациентов, во II группе у 27,8%. Пневмония отмечалась у 58,8% больных в I группе и во II группе у 25,0% пациентов. Учитывая наличие у пациентов СПОН, сепсиса и сопутствующей хронической патологии летальность в I группе составила 50,6% (43 человека), во II группе 22,2 % (16 человек). ЛИИ при переводе из ОАРИТ составил 1,1–2,2 в обеих группах. Больные I группы провели в ОАРИТ – 12-15 суток, а пациенты II группы – 6-8 суток.

Заключение. Адекватная нутритивная поддержка, включающая раннее энтеральное питание позволяет снизить частоту

итяжесть послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больных в ОАРИТ и снижает летальность.

Паттерны постоянного потенциала в ближайшем постнаркозном периоде при длительных абдоминальных операциях

Миндияров А.Ю.

ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар, Россия

Цель исследования. Изучение связи восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях и уровня постоянного потенциала.

Пациенты и методы. В исследование включены 108 пациентов, которым проводились операции на органах брюшной полости в условиях общей или сочетанной анестезии длительностью более 3 часов. Начиная с момента поступления пациентов в отделение интенсивной терапии, и каждый час в течение 1 суток проводили регистрацию постоянного потенциала в отведении середина лба – тенар (ПП) с помощью аппаратно-компьютерного комплекса «Телепат» с набором хлорсеребряных электродов ЭВЛ-1-М3 (Илюхина В.А., 1988) и оценку уровня остаточной медикаментозной седации с помощью шкал OAA/S (Grundy B.L., 1983) и Bidway (Garry E. at al., 1977). Критериями восстановления сознания были определение у больного 0-1 балла по шкале Bidway, 4-5 баллов по шкале OAA/S. В течение анестезии проводился анализ гемодинамики, кислородного статуса, метаболизма и температурного гомеостаза с целью выявления осложнений, которые могут повлиять на время пробуждения после анестезии (Sinclair R.С., 2006)

Результаты. В послеоперационном периоде были выявлены 4 паттерна ПП.

Паттерн 1. Начиная с 1 измерения и в течение 1-х суток после анестезии преобладают средние (в пределах от -15 до -25 мВ) или высокие (менее -25 мВ) негативные значения ПП в отведении лоб-тенар, колебания не превышают 10 мВ.

Паттерн 2. Начиная с 1 измерения и в течение 1-х суток после анестезии преобладают средние или близкие к ним низкие (более -15 мВ) негативные значения ПП в отведении лоб-тенар, колебания в течение суток ПП не превышают 10 мВ.

Паттерн 3. Средние или низкие негативные значения сменяются на последующих этапах на позитивные значения ПП и восстанавливаются к 6-12 часу до исходных значений.

Паттерн 4. Позитивные или низкие негативные значения, которые в течение 3-6 часов переходят в средние негативные значения ПП.

Паттерн 1 наблюдался у пациентов с быстрым восстановлением сознания после анестезии – в пределах 3 часов. Паттерн 2 характерен для больных с пробуждением длительностью более 6 часов, у этих пациентов в течение анестезии были выявлены серьезные осложнения – артериальная гипотензия, тканевая гипоксия, выраженная гипотермия, которые были причиной длительного восстановления сознания. Паттерн 3 с V-образной динамикой ПП в течение суток наблюдался у пациентов, которым в постнаркозном периоде производилась медикаментозная седация, причем длительность перехода ПП на уровень исходных негативных значений взаимосвязан с длительностью седативной терапии (коэффициент корреляции r=0,60; р<0,05). Паттерн 4 преобладал у пациентов с восстановлением сознания в пределах 3-6 часов. У этих больных не наблюдалось значимых интранаркозных нарушений, которые могли привести к длительному восстановлению. При этом выявлена

122