- •Общая анестезия и ИТ в хирургии сердца, сосудов. Инавзивный и неинвазивный мониторинг гемодинамики,
- •ЦЕЛЬ
- •ЗАДАЧИ
- •План изучения темы:
- •МониторингОперации на сердце
- •Клинический мониторинг с
- •ТРЕБОВАНИЯ К МОНИТОРИНГ
- •Цели мониторинга:
- •Диагностика механизма ОНК
- •ИСТОЧНИКИ
- •Физические принципы и методы измерения МОК
- •Методы измерения СВ
- •Принцип (метод) Фика 1870
- •Принцип (метод) Фика 1870
- •Принцип (метод) Фика 1870
- •Ограничения метода Фика
- •Метод термодилюции
- •Метод термодилюции
- •Катетер Сван-Ганца
- •Применения катетера Сван-Ганца (1970)
- •Катетер Сван-Ганца Измерения
- •Катетер Сван-Ганца Осложнения
- •Метод разведения индикатора
- •Метод разведения индикатора
- •Метод разведение ЛИТИЯ (1993 )
- •Преимущества LiDCO
- •Недостатки LiDCO
- •Артериальный пульсконтур анализ (PiCCO)
- •Через непрерывный анализ
- •При периодической транспульмональной термодилюции
- •Артериальный пульсконтур анализ (PiCCO)
- •Эхокардиография
- •Физика измерения МОК:
- •Эхокардиография
- •Чрезпищеводная
- •Чрезпищеводная
- •СаrdioQ Введение
- •Другие методы
- ••Эра Сван-Ганца закончилась
- •Что измеряем и для чего?
- •ШОКИ: гемодинамический профиль
- •Определения СВ
- •Преднагрузка (PRELOAD):
- •«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
- •Диагностика механизма ОНК
- •Распределение СВ
- •ВЫБОР МОНИТОРИНГА
- •Транспорт кислорода
- •Транспорт кислорода
- •Показатель Величина
- •КИНЕТИКА ЛАКТАТА
- •КИНЕТИКА ЛАКТАТА
- •Мониторинг
- •Методика инструментальной оценки
- •Целесообразность инструментального контроля уровня НМБ
- •Методики мониторинга уровня НМБ
- •Эффективность применения
- •МОНИТОРИНГ ПЕРЕДАЧИ: способы контроля ответа
- •Электроды для ЭНС должны обеспечивать хороший контакт с кожей на протяжении всей анестезии.
- •ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ И ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
- •Первую
- •Операции на сердце осуществляются в связи со следующими патологическими процессами:
- •ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
- •ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
- •ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ
- •Описано значительное количество методик анестезии при операциях на открытом сердце. Все они являются
- •Техника обезболивания должна быть одновременно направлена на обеспечение как надежной защиты от операционной
- •Рациональный выбор метода
- •Целью детального предоперационного
- •Анестезиологическое пособие в
- •«ДЕРЖИТЕ ИХ С ТЕМ, С ЧЕМ ОНИ ЖИВУТ»
- •«ЛУЧШЕЕ - ВРАГ ХОРОШЕГО»
- •«Не вреди»!
- •РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННОГО МОНИТОРИНГА В КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПЕРЕОЦЕНИТЬ НЕВОЗМОЖНО!
- •Монитор NICO для неинвазивного измерения сердечного выброса, который контролирует состояние сердечной деятельности путем
- •Для проведения операции важное значение имеет чреспищеводная эхокардиография, которая позволяет оперативно контролировать адекватность
- •Больные кардиохирургического профиля требуют интенсивного и расширенного мониторинга по следующим причинам:
- •У больных с хорошим и удовлетворительным
- •Параметры гемодинамики и кислородного баланса, получаемые с помощью калькулятора монитора при катетеризации легочной
- •Сегодня в анестезиологии не существует единых рекомендаций для катетеризации легочной артерии.
- •АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ
- •ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРА SWAN-GANZ
- •ОСНОВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КАТЕТЕРА SWAN-GANZ ЯВЛЯЕТСЯ СТРОГОЕ СОБЛЮДЕНИЕ МЕТОДИКИ И ТЕХНИКИ
- •Искусственное или
- •Достижения техники и химии
- •Анестезиологи традиционно глубоко не вовлекаются в осмысление технических и медицинских аспектов ИК
- •Не вызывает сомнений, что ИК, как особый и специфический раздел анестезиологии и реаниматологии,
- •Идеально экстракорпоральная перфузия она должна достигнуть нескольких одновременных целей
- •ПРИНЦИПЫ УСТРОЙСТВА АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
- •Современная основа АИК, несмотря на кажущуюся громоздкость, очень проста.
- •ТИПЫ ОКСИГЕНАТОРОВ
- •В процессе оперативного вмешательства, после предварительного введения гепарина, хирург вводит
- •КАНЮЛИ ДЛЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ДЛЯ ПОДКЛЮЧЕНИЯ К АИК
- •ПАРАМЕТРЫ, КОНТРОЛИРУЕМЫЕ НА ЭТАПАХ ОПЕРАЦИИ С ЭКК
- •Оценку адекватности перфузии проводят по следующим классическим критериям
- •МЕТОДЫ ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТА МИОКАРДА
- •Существуют три способа остановки сердца
- •По своей основе растворы для кардиоплегии делятся на кристаллоидные и кровяные. За последние
- •Схема проведения анте-ретроградной кардиоплегии
- •Интраоперационный период при любом кардиохирургическом вмешательстве на
- •Это деление весьма условно, так как
- •Наиболее сложным и ответственным этапом кардиохирургического
- •Важнейшем моментом на этих этапах является своевременная диагностика
- •Операции на сердце
- •Тампонада сердца
- •Клинические признаки тампонады сердца
- •Лечение тампонады сердца
- •Анестезиологическое обеспечение пациентов с тампонадой сердца
- •Экстренные Операции на сердце
- •При отсутствии сознания вводная анестезия не проводится
- •Восполнение кровопотери
- •ФЕНТАНИЛ
- •КЕТАМИН
- •РЕЛАНИУМ
- •Кардиотоническая поддержка
- •Кардиотоническая поддержка
- •Защита ЦНС
- •Послеоперационный период
- •Лечение СМСВ
- •Операции на аорте.
- •Анестезия при операциях на сонных артериях
- •Каротидная ангиограмма с 99% стеноза в левой внутренней сонной артерии (ВСА) с изъязвлением
- •Показания
- •ECST(European Carotid Surgery Trial) 1
- •Мета-анализ
- •Выводы мета-анализа
- •Примерно 1% населения Британии старше 75 умирает от патологии сонных артерий в год
- •Риск операции
- •Неврологические
- •Другие осложнения
- •Сроки операции
- •Сопутствующая патология
- •Анатомия
- •Операция
- •Шунтирование
- •Bond et al.
- •Общая или местная анестезия?
- •Rerkasem K, Bond R, Rothwell PM. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy.
- •Местная анестезия
- •Блокада шейного сплетения
- •Поверхностоное шейное сплетение
- •Глубокое шейное сплетение
- •Эпидуральная анестезия
- •Местная анестезия За и против
- •Общая анестезия
- •Ингаляционная или внутривенная?
- •Острый Неврологический
- •Неврологический мониторинг
- •Неврологический мониторинг
- •Неврологический мониторинг
- •Предоперационное Сердечно- сосудистое ведение (АД)
- •Интраоперационное Сердечно- сосудистое ведение
- •Интра- и после-операционные гемодинамические нарушения
- •Гипертензия
- •Гипотония
- •Антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия
- •Гиперперфузионный синдром (ГС)
- •Гиперперфузионный синдром
- •Гиперперфузионный синдром Факторы риска
- •Гиперперфузионный синдром Тактика
- •Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of
- •Meта-aнализ, Соward et al.
- •The EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)
- •CAVATAS trial
- •Вывод
- •Заключения
- •Спасибо
- •ВОПРОСЫ???
ВЫБОР МОНИТОРИНГА
1.Не должен быть агрессивнее операции!
2.Агрессивность операции не обязывает к агрессивному мониторингу!
Транспорт кислорода
Первоочередной задачей при любом угрожающем жизни состоянии является сохранение адекватного снабжения тканей кислородом для поддержания процессов биологического окисления.
Транспорт кислорода
СОДЕРЖАНИЕ КИСЛОРОДА
ДОСТАВКА КИСЛОРОДА
ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА
ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА И
СКОРОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВУТИЛИЗАЦИЯ КИСЛОРОДА
Показатель Величина
Доставка кислорода 520-720 мл/(мин-м2)
Потребление кислорода 110-160 мл/(мин-м2)
Коэффициент утилизации кислорода 22-32%
Содержание лактата в сыворотке крови 0-4 мэкв/л
Парциальное давление в смешанной венозной крови 33-53 мм рт.ст.
Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом 68-77%
КИНЕТИКА ЛАКТАТА
Молочная кислота является конечным продуктом анаэробного дыхания (гликолиза), но также образуется и при аэробных процессах. В норме
выработка молочной кислоты составляет около 1 мэкв/(кгч), или 1800 мэкв/сут у взрослого человека с
массой тела 70 кг.
Молочная кислота проникает через клеточную мембрану и попадает в капиллярную кровь. Анионы
лактата используются в печени для синтеза гликогена (цикл Кори). Почки могут «очищать» кровь от лактата, но почечный клиренс молочной кислоты незначителен до тех пор, пока содержание лактата в
крови ниже 6-7 мэкв/л
КИНЕТИКА ЛАКТАТА
Содержание лактата в сыворотке крови
можно использовать для определения
программы лечения в тех случаях,
когда VO2 соответствует уровню тканевого метаболизма. Повышение содержания молочной кислоты выше 4
мэкв/л, продолжающееся в течение
нескольких часов, расценивают как
доказательство тканевой ишемии.
Мониторинг
нейромышечной
проводимости
Методика инструментальной оценки
нейромышечной функции основана на стимулирующем воздействии на
двигательные нервные проводники импульсами электрического тока и регистрации величины вызванных мышечных сокращений (ответов).
Чаще всего для определения уровня НМБ во время наркоза стимулы
прикладываются в проекции локтевого
или срединного нерва. Ответ на ЭНС
оценивается по выраженности реакции
соответствующих мышц кисти руки.
Целесообразность инструментального контроля уровня НМБ
1.При отклонениях фармакинетики применяемых препаратов от нормы (тяжелые заболевания печени и почек).
2.В случае измененной фармакодинамики (при нервно- мышечных заболеваниях, например, миастении).
3.При необходимости исключения возврата НМБ (при
заболеваниях сердца или бронхиальной астмы).
4.В случаях поддержания максимальных возможностей сокращения мышц (при тяжелых легочных заболеваниях).
5.При длительных хирургических вмешательствах.
6.При использовании непрерывной инфузии миорелаксантов.
Методики мониторинга уровня НМБ
- стимуляция одиночными импульсами (SТ)
/Single - Twitch /;
- стимуляция пачкой из четырех импульсов (ТОF) /Train - of - Four/;
- тетаническая стимуляция (Т) /Tetanic/;
- посттетаническая стимуляция с подсчетом
ответов (РТС) /Post - Tetanic Count/;
- стимуляция двойными пачками (DBS) /Double - Burst - Stimulation/.