Сердечный выброс и его оценка.

При внесердечных операциях у больных с сердечной патологией всегда имеется риск развития синдрома малого сердечного выброса, который потребует от анестезиолога купирования гиповолемии при скомпрометированном миокарде.

Клиническая оценка сердечного выброса. табл. 2.

показатель	Низкий СВ	Адекватнвй СВ
Периферическая перфузия	Плохое наполнение капилляров	Хорошее наполнение капиляров (<3с)
Температурный грдиент кожа/ «ядро»	>3oC	<3oC
пульс	Слабый или не определяется на периферических сосудах	Хорошего наполнения
диурез	<1мл/кг/час	>1мл/кг/час
Кривая АД	Малая площадь под кривой Ранняя дикротическая насечка	Большая площадь под кривой Поздняя дикротическая насечка
Метаболический ацидоз	ВЕ>-5mmol/l	ВЕ<-5mmol/l
Артериовенозная разница по кислороду (мл/л)	>50 мл/л	30-50 мл/л
Лактат*	>4 mmol/l	<4 mmol/l

*нормальный уровень лактата 2ммоль/л. Нет разницы между артерией и веной. Уровень лактата > 4,5 ммоль/л сразу после операции и >4ммоль/л в последующие 4 и 8 часов ассоциируется с большой вероятностью неблагоприятного исхода. Рекомендуется определять лактат во всех случаях массивных вмешательств, у новорожденных после поступления в ОРИТ. Если лактат >4ммоль/л повторяют пробу каждые 4 часа до нормализации уровня. Если уровень лактата <2 нет необходимости в повторных определениях.

Инотропная поддержка

Сила сокращения миокардиоцитов вплотную зависит от внутриклеточной концентрации Ca2+. Катехоламины, сердечные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы улучшают сократимость посредством внутриклеточного транспорта Ca2+.

Катехоламины

Инотропный эффект В-агонистов является результатом стимуляции аденилат-циклазы с последующим ростом уровня циклической АМФ, что ведет к возрастанию концентрации Ca⁺⁺ в клетке.

Эффект катехоламинов зависит от воздействия на рецепторы (см. таблицу 3). Стимуляция В₁-рецепторов повышает ударный объем, ЧСС и потребление миокардом кислорода. Стимуляция сосудистых В₂-рецепторов приводит к вазодилатации, альфа-рецепторов к вазоконстрикции системных и в равной степени легочных сосудов с минимальным инотропным эффектом. Стимуляция допаминовых рецепторов вызывает вазодилатацию ренальных, мезентериальных, коронарных и церебральных сосудов.

• Допускается смешивание двух катехоламинов в одном шприце (допамин+добутрекс) с целью снижения водной нагрузки.

• Отход от инотропной поддержки. Ступенчатое уменьшение дозы допамина или добутамина на 1-2 мкг/кг/мин в час; изопреналин, адреналин и норадреналин - O.O1-O.O2 мкг/кг/мин в час.

Основные положения

• Гиповолемия должна быть исключена у всех пациентов, требующих инотропной поддержки выше стандартной.

• Необходимо помнить, что инотропная терапия вызывает повышение потребления миокардом кислорода.

• В одну линию с катехоламинами не должны инфузироваться другие препараты (особенно вазодилататоры).

Клиническое использование и дозы катехоламинов. табл.3.

препарат скорость инфузии (мкг/кг/мин) старт.доза (терапевт.дозы) [места инфузии]	показания и замечания
ДОПАМИН 5 (2 - 20) [центральная вена]	a) умеренная миокардиальная дисфункция b) ренальная вазодилатация используется первым если доза > 15 мкг/кг/мин подключение адреналина
ДОБУТАМИН (добутрекс) 5 (5-20) [можно капать в периферическую вену]	a) умеренная миокардиальная дисфункция у пациентом с лабильным легочным сопротивлением. b) сердечная недостаточность при миокардиопатии и другие случаи, когда вазоконстрикция нежелательна. при отсутствии центрального доступа
АДРЕНАЛИН 0.05 (0.01-0.5) [центральная вена]	a) средне-тяжелая миокардиальная дисфункция b) лекарстов первого выбора при СЛР c) тяжелая артериальная гипотензия Крайне желательно комбинировать с вазодилататорами (милринон) когда системное давление адекватно. Использование в дозе выше 1мкг/кг/мин у новорожденных вызывает необратимое повреждение митохондрий миокарда!
НОРАДРЕНАЛИН 0.1 (0.01-0.5) [центральная вена]	a) тяжелая артериальная гипотония. b) резистентная сосудистая недостаточность при сепсисе c) при цианотических приступах при ТФ

Адренергические эффекты катехоламинов. табл.4.

препарат	дозы	Воздействие на рецепторы
		DA ß1 ß2 альфа
Допамин	1-5 µg/kg-1/min-1 5-10 µg/kg-1/min-1 10-20 µg/kg-1/min-1	++ + - - ++ ++ - + ++ ++ - ++
Добутамин	1-20 µg/kg-1/min-1	- ++ + -
Допексамин	1-6 µg/kg-1/min-1	++ - ++ -
Изопренали	0.05-2 µg/kg-1/min-1	- +++ +++ -
Сальбутамол	0.5-4 µg/kg-1/min-1	- + +++ -
Адреналин (US - Epinephrine)	0.05-0.2 µg/kg-1/min-1 0.2-1ug/kg-1/min-1	- ++ ++ + - ++ +++ +++
Норадренали (US- Norepinephrine)	0.05-1.0 µg/kg-1/min-1	- ++ + ++++

ВОЗМЕЩЕНИЕ ОБЪЕМА

• Сердце очень легко перегрузить Объем дается очень осторожно под постоянным контролем давления в ЛП. Если оно растет очень быстро допустима эксфузия крови ч/з артериальную линию.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Лечение низкого сердечного выброса включает манипуляции с:

Преднагрузкой (предсердное давление наполнения) которое должно быть оптимальным.

Сократимость миокарда – инотропные препараты.

ЧСС – изопротеренол или ЭКС.

Уменьшение постнагрузки – вазодилататоры для снижения ССС(ЛСС).

Постнагрузка может являться критическим фактором, определяющим миокардиальную функцию, в ситуации со сниженной контрактильностью желудочка, ассоциированной с повышением системного сопротивления главным компонентом постнагрузки). Артериальная релаксация вызывает возрастание фракции выброса и снижение конечно-систолического объема желудочка, что очень актуально для детей с фиксированным ударным объемом. Венозная релаксация депонирует кровь в периферических сосудах и уменьшает диастолический объем обоих желудочков. Снижение постнагрузки может существенно снизить работу миокарда и потребление им кислорода.

Дозы вазодилататоров, снижающие легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) на 15% и соответственное снижение системного сосудистого сопротивления от той же дозы. (Judith Kermodes MD Thesis - Melbourne, Australia)

	ЛСС	ССС
нитроглицерин 6 мкг/кг/мин	15%	9%
Нитропруссид Na 2мкг/кг/мин	15%	25%
PGE1 (алопростан) 0,1мкг/кг/мин	15%	15%
PGI2 10ng/kg/min	15%	15%

ПРЕПАРАТЫ

НИТРОГЛИЦЕРИН

Преимущественно венозный вазодилататор. В больших дозах является артериальным дилататором. Оказывает благоприятный эффект на распределение коронарного кровотока и желудочковую диастолическую функцию и является более селективным легочным вазодилататором чем другие в/в агенты. Длительное назначение может привести к печеночной дисфункции вследствие аккумуляции пропилен-гликоля (растворитель для внутривенных форм) и метгемоглобинемии.

Доза Начальная доза 1-2 мкг/кг/мин. до 8 мкг/кг/мин.

Вазодилатация (артериальная) при дозе 5 мкг/кг/мин. нитроглицерина эквивалентна начальной дозе (1 мкг/кг/мин) нитропруссида Na.

Показания: снижение преднагрузки (венодилатация), легочная гипертензия

Побочные эффекты:

метгемоглобинемия (уровень MetHb не должен превышать 4%)

ПРОСТАЦИКЛИН

Может применяться если не удалось достичь желаемого эффекта с помощью других вазодитлататоров (нитроглицерин, нитропруссид натрия). Имеет многочисленные эффекты, включая снижение агрегации тромбоцитов. Вызывает достаточно сильную системную и легочную вазодилатацию и может служить легочным вазодилататором при необходимости.

Доза –0,01-0,2 мкг/кг/мин.

ДИГОКСИН

Ингибитор Na-K-ATФазы.

Недоношенные и доношенные новорожденные нуждаются в более низких дозах в связи с незрелостью функции почек. У детей до двух лет напротив используют более высокие дозы в связи с высоким клиренсом и большим объемом распределения.

ПОКАЗАНИЯ для использования дигоксина в ОРИТ.

Аритмии: трепетание, фибрилляция предсердий.

Лечение в ОРИТ начинают с поддерживающей дозы 5 мкг/кг - 2 раза в сутки (предпочтительно 10^оо и 22^оо)

a) дигоксин пропускается если: K+ <3.0 mmol/L

b) у пациентов с почечной недостаточностью доза дигоксина уменьшается.

c) если заподозрена интоксикация прекратить (желудочковая эктопия, A-V блок PQ>0.2) дигоксин должен быть отменен.

Список литературы по теме занятия:

Основная:

Долина О.А. «Анестезиология и реаниматология». Учебник. Москва: ГЭОТАР-Медиа 2006г; 2002г.

Гельфанд Б.Р. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ М. Литтерра 2006г.

Малышев В.Д. Интенсивная терапия, реанимация, первая помощь. М., Медицина, 2000.

Морган Дж. -мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 2-я. Пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство Бином-Невский диалект, 1998.

Дополнительная:

Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М., Медицина, 1997.

Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. Руководство. М., Изд. Медицина,, 1997.

Назаров И.П. «Анестезиология и реаниматология», том I, Красноярск, ПКФ ФЛАТ, 2006г.

Назаров И.П., Винник Ю.С. «Интенсивная терапия критических состояний», том II, Красноярск, 2002г. «Поликом».

Учебно-методические пособия:

Назаров И.П., Винник Ю.С. "Анестезиология и ИТ". Красноярск, ООО "Растр" 1999