Гельфанд - Анестезиология и интенсивная терапия
.pdf3. Клиническая фармакология
Побочные эффекты: при применении гидроксиэтил крахмала в редких случаях могут возникать реакции повы шенной чувствительности разной степени тяжести.
В случае возникновения реакции непереносимости ин фузию следует немедленно прекратить и начать соот ветствующие неотложные медицинские мероприятия.
Во время введения гидроксиэтилового крахмала может повышаться уровень амилазы в сыворотке крови, что может мешать диагностике панкреатита.
Известным побочным эффектом после длительного введения высоких доз гидроксиэтилкрахмала является кож ный зуд.
При высоких дозах эффект дилюции может приводить к разведению компонентов крови, таких как факторы коагу ляции и других протеинов плазмы, а также снижению гема токрита.
При введении гидроксиэтилового крахмала встречаю щиеся нарушения свертывания крови могут зависеть от до зы препарата.
Лекарственное взаимодействие: при лечении пациентов, группа крови которых не установлена, необходимо иметь в виду, что введение больших объемов гидроксиэтилкрахмала может влиять на реакцию агглютинации и давать ложно положительные результаты при определении группы крови.
Введение гидроксиэтилкрахмала может приводить к увеличению уровня сывороточной амилазы. Этот эффект не должен рассматриваться как нарушение со стороны функции поджелудочной железы, а как результат образо вания комплекса гидроксиэтилкрахмала с амилазой с по следующей задержкой его выведения почечным и внепо чечным путями.
В настоящее время случаи такого взаимодействия не из вестны.
Следует избегать смешивания с другими препаратами. Если, в исключительных случаях, требуется смешивание с другими лекарствами, необходимо обращать внимание на их совместимость (помутнение или преципитация), хоро шее смешивание и соблюдать стерильность.
231
Анестезиология и интенсивная терапия
3.7. Параметры фармакокинетики различных препаратов, применяемых в анестезиологии и интенсивной терапии
|
Связывание |
Объем |
Время |
|
|
Название |
белками |
распре' |
полувы' |
Клиренс |
|
плазмы |
деления |
ведения |
(мл/мин/кг) |
||
|
|||||
|
(%) |
(л/кг) |
(ч) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацетилсалицило |
49 |
0,15 |
0,25 |
9,3 |
|
вая кислота |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Ампициллин |
18 |
0,28 |
1,3 |
3,9 |
|
|
|
|
|
|
|
Атропин |
50 |
2—4 |
12—38 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Бупивакаин |
90—97 |
1,0 |
3,5 |
6,7 |
|
|
|
|
|
|
|
Карбенициллин |
50 |
0,18 |
1,0 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Цефазолин |
84 |
0,12 |
1,8 |
0,95 |
|
|
|
|
|
|
|
Цефалексин |
14 |
0,26 |
0,9 |
4,3 |
|
|
|
|
|
|
|
Цефалотин |
71 |
0,26 |
0,57 |
6,7 |
|
|
|
|
|
|
|
Левомицетин |
53 |
0,92 |
2,7 |
3,6 |
|
|
|
|
|
|
|
Клиндамицин |
93,6 |
0,66 |
2,7 |
3,5 |
|
|
|
|
|
|
|
Клофелин |
20 |
2,1 |
8,5—12,7 |
3,1 |
|
|
|
|
|
|
|
Диазепам |
96—98 |
1,1 |
20—90 |
0,38 |
|
|
|
|
|
|
|
Дигитоксин |
90—97 |
0,51 |
168—192 |
0,046 |
|
|
|
|
|
|
|
Дигоксин |
25—40 |
5,1—7,4 |
30—42 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Дроперидол |
85—90 |
2,5 |
2—3 |
16—17 |
|
|
|
|
|
|
|
Фентанил |
95 |
3,5 |
1,4—2,8 |
11—13 |
|
|
|
|
|
|
|
Фуросемид |
95,9 |
0,11 |
0,85 |
2,2 |
|
|
|
|
|
|
|
Гентамицин |
< 10 |
0,25 |
2—3 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
232 |
|
|
|
|
3. Клиническая фармакология
Окончание
|
Связывание |
Объем |
Время |
|
|
Название |
белками |
распре' |
полувы' |
Клиренс |
|
плазмы |
деления |
ведения |
(мл/мин/кг) |
||
|
|||||
|
(%) |
(л/кг) |
(ч) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гексенал |
42—52 |
1,1 |
4,4 |
3,6 |
|
|
|
|
|
|
|
Гидрокортизон |
95 |
0,3 |
1—2 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Канамицин |
0 |
0,26 |
2,0 |
1,4 |
|
|
|
|
|
|
|
Кетамин |
— |
3,0 |
2,5—3,0 |
17,0 |
|
|
|
|
|
|
|
Лидокаин |
60—75 |
1,1—1,3 |
1,6—1,8 |
9,2—13,5 |
|
|
|
|
|
|
|
Морфин |
35 |
3,2 |
2,9 |
15,0 |
|
|
|
|
|
|
|
Преднизолон |
90—95 |
0,48 |
2,1 |
1,4 |
|
|
|
|
|
|
|
Анаприлин |
90 |
3,0—4,3 |
5,0 |
12,0 |
|
|
|
|
|
|
|
Тиопентал |
72—86 |
1,96 |
5,7 |
3,3 |
|
|
|
|
|
|
|
Тубокурарин |
42,6 |
0,3 |
1,7 |
2,4 |
|
|
|
|
|
|
|
Тетрациклин |
65,0 |
1,3 |
9,9 |
1,9 |
|
|
|
|
|
|
|
Этомидат |
— |
4,6 |
4,6 |
13—15 |
|
|
|
|
|
|
|
Пропофол |
— |
5—20 |
0,5—1,0 |
20—30 |
|
|
|
|
|
|
|
Альфентанил |
— |
0,4—1,0 |
1,5 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Суфентанил |
— |
2—3 |
2,5 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Налоксон |
— |
1,8—3,1 |
1—1,5 |
13—30 |
|
|
|
|
|
|
|
Мидазолам |
— |
0,8—1,8 |
1,5—2,5 |
6,0—8,0 |
|
(Дормикум) |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Флумазенил |
— |
0,95 |
0,8—1,0 |
— |
|
(Анексат) |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
233
4Шкалы, применяемые в анестезиологии
иреаниматологии
4.1.Классификация физического состояния пациента по ASA (классификация Американской ассоциации анестезиологов)
1 й класс — нормальный здоровый субъект.
2 й класс — пациент с легкими системными рас стройствами.
3 й класс — пациент со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность, но не приводящими к инвалидности.
4 й класс — пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием, которое представляет угрозу жизни.
5 й класс — умирающий больной, который может погибнуть в течение ближайших суток даже без хирурги ческого вмешательства.
Экстренность — экстренные операции обозначаются до полнительным символом Э, добавляемым к соответствую щему классу.
234
4.Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии
4.2.Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства (В.А. Гологорский)
Физическое состояние больного:
I — больные без органических заболеваний или с локали зованными заболеваниями без системных рас стройств;
II— больные с легкими или умеренными системными рас стройствами, которые связаны или не связаны с хи рургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологи ческое равновесие;
III— больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим за болеванием и серьезно нарушают нормальную жиз недеятельность;
IV — больные с крайне тяжелыми системными расстройст вами, которые связаны или не связаны с хирургиче ским заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни;
V— больные, предоперационное состояние которых на столько тяжело, что можно ожидать их смерти в тече ние 24 ч даже без дополнительного воздействия опе рации.
Тяжесть операционного вмешательства:
А— малые операции на поверхности тела и полостных органах;
Б— операции средней тяжести на поверхности тела и по лостных органах;
В — обширные хирургические вмешательства;
Г — операции на сердце и крупных сосудах;
С — экстренные оперативные вмешательства.
235
Анестезиология и интенсивная терапия
4.3. Системы оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания
4.3.1. Интегральные шкалы оценки состояния больных (хирургические больные и больные, находящиеся в критических состояниях)
Взрослые
Общая оценка:
•SAPS II and predicted mortality — упрощенная система оценки тяжести состояния, прогноза и прогнозируемая летальность;
•APACHE II and predicted mortality — оценка тяжести со стояния больного и прогноза летальности;
•SOFA Sequential Organ Failure Assessment — динамиче ская оценка органной недостаточности;
•MODS Multiple Organ Dysfunction Score — шкала оценки полиорганной дисфункции;
•ODIN Organ Dysfunctions and/or INfection — оценка дисфункции органов и/или инфекция;
•MPM Mortality Probability Model — оценка вероятности летальности:
—при поступлении;
—через 24 ч;
—через 48 ч;
•MPM II Mortality Probability Model — вариант оценки вероятности летальности:
—при поступлении;
—через 24 ч;
—через 48 ч;
—через 72 ч;
236
4.Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии
•LODS Logistic Organ Dysfunction System — логистиче ская система оценки дисфункции органов.
Хирургия и интенсивная терапия — дооперационная оценка:
•EUROSCORE (кардиальная хирургия);
•ONTARIO (кардиальная хирургия);
•Parsonnet score (кардиальная хирургия);
•System 97 score (кардиальная хирургия);
•QMMI score (коронарная хирургия);
•Early mortality risk in redocoronary artery surgery — ранний риск летальности в хирургии коронарных артерий;
•MPM для онкологических пациентов;
•IRISS score: graft failure after lung transplantation — оценка риска отторжения трансплантата после трансплантации легкого;
•Glasgow Coma Score — шкала комы Глазго.
Травма:
•ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score), TRISS (Trauma Injury Severity Score);
•ASCOT (A Severity Characterization Of Trauma);
•24 h — ICU Trauma Score.
Лечебные мероприятия, шкалы оценки нагрузки сестер:
•TISS Therapeutic Intervention Scoring System — система оценки лечебных мероприятий;
•TISS 28 — упрощенный вариаш TISS.
Педиатрия
Общая оценка:
•PRISM Pediatric RISk of Mortality — риск летальности в педиатрии;
•DORA Dynamic Objective Risk Assesment — динамиче ская объективная оценка риска;
•PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction — логисти ческая система оценки органной дисфункции в педиат рии;
•PIM Paediatric Index of Mortality — педиатрический ин декс летальности;
237
Анестезиология и интенсивная терапия
•PIM II Paediatric Index of Mortality II — педиатрический индекс летальности (вариант).
Специальные шкалы для новорожденных, хирургических больных и больных с менингококковым септическим шоком:
•CRIB Clinical Risk Index for Babies — клинический ин декс риска для малолетних детей;
•CRIB II Clinical Risk Index for Babies — клинический индекс риска для малолетних детей (вариант);
•SNAP Score for Neonatal Acute Physiology — шкала оцен ки острых физиологических сдвигов у новорожденных;
•MSSS Meningococcal Septic Shock Score — шкала оценки менингококкового септического шока;
•GMSPS Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score — прогностический индекс менингококковой септицемии Глазго;
•Rotterdam Score meningococcal septic shock — шкала оцен ки менингококкового септического шока Роттердам;
•Children's Coma Score (Raimondi) — шкала оценки комы у детей Raimondi;
•Paediatric Coma Scale (Simpson & Reilly) — педиатриче ская шкала комы Simpson & Reilly.
Шкала оценки тяжести травмы у детей:
•Pediatric Trauma Score.
Лечебные мероприятия, шкала оценки нагрузки сестер:
•NTISS: Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System — неонатальная шкала оценки лечебных мероприятий.
Эти шкалы вы можете найти в Интернете по адресу: http ://www. sfar.org/s
238
932
4.3.2. Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS) (J.R. LeGall et al., 1984)
|
4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
— |
— |
— |
— |
< 45 |
46—55 |
56—65 |
66—75 |
> 75 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС |
> 180 |
140—179 |
110—139 |
— |
70—109 |
— |
55—69 |
40—54 |
< 40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД сист. |
> 190 |
— |
150—189 |
— |
80—149 |
— |
55—79 |
— |
< 55 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т тела |
> 41 |
39—40,9 |
— |
38,5—38,9 |
36—38,4 |
34—35,9 |
32—33,9 |
30—31,9 |
< 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧДД |
> 50 |
35—49 |
— |
25—34 |
12—24 |
10—11 |
6—9 |
— |
< 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИВЛ или ПДКВ |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
Да |
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевыделение (л/24 ч) |
— |
— |
> 5 |
3,5—4,99 |
0,7—3,49 |
— |
0,5—0,69 |
0,2—0,49 |
<0,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевина крови (ммоль/л) |
> 55 |
36—54,9 |
29—35,9 |
7,5—28,9 |
3,5—7,4 |
< 3,5 |
— |
— |
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоцитоз (103/мм) |
> 40 |
— |
20—39,9 |
15—19,9 |
3—14,9 |
— |
1—2,9 |
— |
< 1 |
Глюкоза крови (ммоль/л) |
> 44,5 |
27,8—44,4 |
— |
14—27,7 |
3,9—13,9 |
— |
2,8—3,8 |
1,6—2,7 |
<1,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Калий плазмы (мэкв/л) |
> 7 |
6—6,9 |
— |
5,5—5,9 |
3,5—5,4 |
3—3,4 |
2,5—2,9 |
— |
<2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натрий плазмы (мэкв/л) |
> 180 |
161 — 179 |
156—160 |
151—155 |
130—150 |
— |
120—129 |
110—119 |
<110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НСО3 плазмы (мэкв/л) |
— |
> 40 |
— |
30—39,9 |
20—29,9 |
10—19,9 |
— |
5—9,9 |
< 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкала Глазго |
— |
— |
— |
— |
13—15 |
10—12 |
7—9 |
4—6 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реаниматологии и анестезиологии в применяемые Шкалы, .4
Анестезиология и интенсивная терапия
SAPS и госпитальная летальность больных в ОИТ различного профиля
|
|
Летальность |
|
|
SAPS |
|
|
|
|
Терапевтические |
Хирургические больные |
|||
(баллы) |
||||
|
|
|||
|
больные* |
Экстренные |
Плановые |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
0—4 |
1,8 |
6,8 |
0 |
|
|
|
|
|
|
5—9 |
7,9 |
8,3 |
0,9 |
|
|
|
|
|
|
10—14 |
14,5 |
16,8 |
3,1 |
|
|
|
|
|
|
15—19 |
34,9 |
18,1 |
10,3 |
|
|
|
|
|
|
20—24 |
50,3 |
61,0 |
13,0 |
|
|
|
|
|
|
25—29 |
76,1 |
88,9 |
66,7 |
|
|
|
|
|
|
30 + |
82,4 |
77,8 |
— |
|
|
|
|
|
* Терапевтические больные (кардиогенный шок, отравление барбитура> тами).
4.3.3. Оценка тяжести полиорганной недостаточности (MOD) (J.C. Marshall et al., 1995)
Система органов |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание |
> 300 |
226—300 |
151—225 |
76—150 |
m 75 |
|
PO2/FiO2 |
||||||
|
|
|
|
|
||
Почки |
|
|
|
|
|
|
Сывороточный креатинин |
m 100 |
101—200 |
201—350 |
351—500 |
> 500 |
|
(мкмоль/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печень |
|
|
|
|
|
|
Сывороточный билирубин |
m 20 |
21—60 |
61—120 |
121—240 |
> 240 |
|
(мкмоль/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечно+сосудистая |
|
|
|
|
|
|
система |
m 10 |
10,1—15 |
15,1—20 |
20,1—30 |
> 30 |
|
PAR = pressure adjusted heart |
||||||
rate (ЧСС/ср. АД) × ЦВД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематология |
> 120 |
81—120 |
51—80 |
21—50 |
m 20 |
|
Гематокрит |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Неврология |
15 |
13—14 |
10—12 |
7—9 |
m 6 |
|
Шкала Глазго |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
240 |
|
|
|
|
|