Гельфанд - Анестезиология и интенсивная терапия
.pdf3. Клиническая фармакология
3.1.6.4. Пиритрамид (Дипидолор)
Препарат с выраженным морфиноподобным эффектом. Быстрое начало действия и длительность 4—6 ч.
Дозировка: индукция — 0,2—0,3 мг/кг при ИВЛ; поддер жание — 0,1—0,4 мг/кг каждые 60 мин; после операции — 0,2—0,4 мг/кг каждые 4—6 ч; постоянное введение — 120 мг в 36 мл 5% глюкозы 1—2 мл/ч в/в.
Противопоказания: лечение ингибиторами МАО. Побочные эффекты: снижение чувствительности к уг
лекислоте, тошнота, рвота, спазм сфинктеров, повышение ВЧД, легкий α и β адреностимулирующий эффект.
Антагонист: налоксон.
3.1.6.5. Морфин
Гидрофильный длительно действующий μ агонист. Дозировка: премедикация — 0,2 мг/кг; индукция — 0,05—
0,2 мг/кг; поддержание — 0,05—0,2 мг/кг каждые 3—4 ч. Показания: аналгезия, отек легких (кардиогенный). Противопоказания: комбинация с ингибиторами МАО
может быть опасной, легочное сердце, сердечная недоста точность.
Побочные эффекты: угнетение дыхания, повышение ВЧД, спазм сфинктеров, тошнота и рвота, слабый симпати котонический эффект.
Антагонист: налоксон.
3.1.6.6. Альфентанил
Синтетический μ агонист. По сравнению с фентанилом в 4 раза меньшая анальгетическая активность, действие раз вивается в 4 раза быстрее и длится в 3 раза меньше (в зави симости от дозы). Для индукции применяют высокие дозы. Вызывает более выраженную депрессию дыхания, тошноту и рвоту, чем фентанил.
Противопоказания: лечение ингибиторами МАО, при печеночной недостаточности необходим подбор дозы. Пре парат метаболизируется в печени, метаболиты выводятся почками.
151
Анестезиология и интенсивная терапия
Побочные эффекты: угнетение дыхания, брадикардия, мышечная ригидность.
Антагонист: налоксон.
3.1.6.7. Суфентанил и ремифентанил
Суфентанил—мощный синтетический μ агонист. Выра женная липофильность.
Противопоказания: лечение ингибиторами МАО, вы раженные нарушения функции печени.
Побочные эффекты: выраженная депрессия дыхания, мышечная ригидность, брадикардия, тошнота и рвота.
Антагонист: налоксон.
Ремифентанил (Ултива) — опиоидный анальгетик, селек тивный агонист μ опиоидных рецепторов. Характеризуется быстрым наступлением эффекта, короткой продолжитель ностью действия и отсутствием кумуляции после продол жительного введения. Период полувыведения — 3—10 мин, клиренс — 40 мл/мин/кг.
Дозировка: для вводного наркоза ремифентанил приме няют в сочетании с гипнотическими препаратами или общи ми анестетиками. Начальную болюсную дозу 0,5—1 мкг/кг вводят в течение 30 сек с последующей инфузией со скоро стью 0,5—1 мкг/кг/мин. Скорость инфузии ремифентанила для поддержания анестезии колеблется в диапазоне 0,5— 0,125 мкг/кг/мин. Инфузию ремифентанила проводят толь ко с помощью откалиброванного инфузомата.
Показания: в качестве анальгетического компонента при вводном наркозе и/или поддержании общей анестезии при различных хирургических вмешательствах.
Побочные эффекты: артериальная гипотензия, угнетенное дыхание, брадикардия, ригидность скелетных мышц, тош нота, рвота, ранние послеоперационные боли.
Антагонист: налоксон.
3.1.6.8. Трамадола гидрохлорид (Трамал)
Мощный анальгетик опиоидного ряда, стимулиру ющий μ , χ, δ опиоидные рецепторы. Дополнительно уси ливается аналгезия за счет торможения нейронального за хвата норадреналина и серотонина.
152
3. Клиническая фармакология
Дозировка: для обезболивания после операций — в/м 50—100 мг (до 400 мг/сут), при лечении хронической боли — 50 мг внутрь (до 400 мг/сут).
Показания: острая и хроническая боль, болезненные ди агностические и хирургические манипуляции.
Противопоказан в случае передозировки гипнотиков, анальгетиков, острой алкогольной интоксикации, лечения ингибиторами МАО.
Побочные эффекты: сухость во рту, тошнота, рвота. При использовании высоких доз возможно развитие угнетения дыхания и других побочных эффектов, свойственных опиатам.
3.1.6.9. Пентазоцин (Фортрал)
Синтетический препарат из группы агонистов антаго нистов.
Дозировка: 15—30 мг в/в, 30—45 мг в/м или п/к. Сочетание с μ агонистами, ингибиторами МАО, ал
коголем, седативными препаратами и фторотаном усилива ет депрессию дыхания.
Противопоказания: нарушения вентиляции, травма че репа, высокое ВЧД, лечение ингибиторами МАО.
Побочные эффекты: повышение ВЧД, тошнота и рвота.
Антагонист: налоксон.
3.1.6.10. Налоксон
Выраженный «чистый» антагонист без заметных аналь гетических свойств. Длительность действия — 30 мин.
Показания: передозировка (абсолютная и относитель ная) μ агонистов, агонистов антагонистов.
Побочные эффекты: тахикардия, вазоконстрикция, боль, тахипноэ, тошнота и рвота.
3.1.6.11. Налтрексон
Длительно действующий антагонист. Длительность дей ствия — до 3 суток.
Показания: применяется при лечении опиатной зави симости. Не применяется при лечении острой передозиров ки опиатов. Большая продолжительность действия делает контроль над острым синдромом отмены более сложным и непредсказуемым.
153
451
3.1.6.12. Характеристика опиоидных агонистов, агонистов%антагонистов и антагонистов
|
Связы' |
Период |
Ре' |
|
|
Время |
Продол' |
|
|
Название |
вание с |
Путь |
Доза |
наступле' |
житель' |
|
|||
полужиз' |
цептор и |
Метаболизм |
|||||||
препарата |
белком |
введения |
(мг) |
ния эффек' |
ность дей' |
||||
ни (ч) |
эффект |
|
|||||||
|
(%) |
|
|
та (мин) |
ствия (ч) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Агонисты |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альфентанил |
92 |
1,5 |
μ+ |
В/в |
3,5—8,5 |
Быстрое |
0,2—0,3 |
Печень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печень, большие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дозы применяются |
|
|
|
|
μ+ |
|
0,05—0,1 |
|
|
при анестезии; |
|
Фентанил |
65—90 |
1—4 |
В/м, в/в |
Быстрое |
0,5—1 |
очень большие |
|||
0,025—0,1 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
(7 мг) для продолжи |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
тельного действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(24—36 ч) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Морфин |
10—34 |
2—3 |
μ+ |
Per os, в/м, |
10—30 |
10—30 |
4—5 |
Печень, вызывает |
|
χ+ |
в/в, п/к |
2,5—10 |
10—30 |
4—5 |
выброс гистамина |
||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Агонисты'антагонисты |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бупренорфин |
96 |
3 |
μ+ |
Per os, в/м, |
0,3—0,6 |
5 |
6 |
Печень |
|
в/в, п/к |
(минимально) |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапия интенсивная и Анестезиология
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Связы' |
Период |
Ре' |
|
|
Время |
Продол' |
|
|
|
|
|
Название |
вание с |
Путь |
Доза |
наступле' |
житель' |
|
|
|
|||
|
полужиз' |
цептор и |
Метаболизм |
|
||||||||
|
препарата |
белком |
введения |
(мг) |
ния эффек' |
ность дей' |
|
|||||
|
ни (ч) |
эффект |
|
|
|
|||||||
|
|
(%) |
|
|
та (мин) |
ствия (ч) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Буторфанол |
65—90 |
2,5—4 |
χ+ |
В/м, в/в |
1—4 |
10—30 |
3—4 |
Печень |
|
|||
σ+ |
0,5—2 |
2—3 |
3—4 |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
μ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нубаин |
60—70 |
3—6 |
χ |
В/м, п/к, |
0,15 |
10—15 |
3—6 |
Печень |
|
|||
ρ |
в/в |
0,15 |
2—3 |
3—6 |
|
|||||||
|
|
|
|
σ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
μ |
Per os, в/м, |
50 |
15—30 |
3 |
|
|
|
|
Пентазоцин |
35—64 |
2—3 |
χ |
30 |
15—20 |
2—3 |
Печень |
|
||||
п/к, в/в |
|
|||||||||||
|
|
|
|
σ |
30 |
2—3 |
2—3 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.3 |
|
|
|
|
|
μ |
|
|
|
|
ются небольшие |
|||
|
|
|
|
Антагонисты |
|
|
Клиническая |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печень, применя |
|
||
551 |
|
|
|
χ |
В/м, в/в, |
|
|
|
дозы препарата, |
фармакология |
||
Налоксон |
46 |
0,5—1,3 |
0,4—0,8 |
1—4 |
— |
титруются |
||||||
|
δ |
п/к |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
до восстановления |
|
||||
|
|
|
|
σ |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
самостоятельного |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дыхания |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анестезиология и интенсивная терапия
3.2. Местные анестетики
3.2.1. Общая формула местных анестетиков
3.2.2. Классификация местных анестетиков
Эфиры |
|
Амиды |
|
|
|
|
|
|
Бупивакаин |
|
|
Хлорпрокаин |
(Маркаин, |
|
Ропивакаин |
(Незакаин) |
Анекаин, |
|
(Наропин) |
|
Карбостезин) |
|
|
|
|
|
|
Кокаин |
Дибукаин |
|
Тримекаин |
(Нуперкаин) |
|
(Мезокаин) |
|
|
|
||
|
|
|
|
Про каин |
|
|
|
(Новокаин, |
Этидокаин |
|
Пиромекаин |
Женакаин, |
(Дуранест) |
|
|
|
|
||
Полокаин) |
|
|
|
|
|
|
|
Аметокаин |
Лидокаин |
|
Прилокаин |
(Тетракаин, |
(Ксилокаин, |
|
|
|
(Цитанест, |
||
Пантокаин, |
Лигнокаин, |
|
|
|
Ксилонест) |
||
Дикаин) |
Ксикаин) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Мепивакаин |
|
Левобупивакаин, |
|
(Карбокаин, |
|
|
Бензокаин |
|
Артикаин |
|
Скандикаин, |
|
||
|
|
(Ультракаин) |
|
|
Миаверин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
156
|
3.2.3. Фармакологические и клинические |
|
|
|
|
|
|
||||
|
характеристики местных анестетиков |
|
|
|
|
|
|
||||
|
(физико%химические, клинические) |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
Физико'химические |
|
|
Клинические |
|
|
|||
|
|
Отно' |
Относи' |
Анес' |
|
|
Латент' |
|
|
Отно' |
|
|
|
ситель' |
тельная |
тетиче' |
рН рас' |
|
Прони' |
Дли' |
сительная |
|
|
|
|
рКа |
ный |
|
|||||||
|
|
ная мощ' токсич' |
ский |
твора |
цаемость |
тельность |
длитель' |
|
|||
|
|
|
период |
|
|||||||
|
|
ность |
ность |
индекс |
|
|
|
|
ность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Прокаин (Новокаин) |
1 |
1 |
1 |
5—6,5 |
8,9 |
Средн. |
Средн. |
Кор. |
1 |
|
|
Хлорпрокаин (Незакаин) |
2 |
0,75 |
3 |
2,7—4 |
8,7 |
Кор. |
Заметн. |
Оч. кор. |
0,75 |
|
|
Лидокаин (Ксилокаин) |
3 |
1,5 |
3 |
6,5 |
7,9 |
Кор. |
Заметн. |
Средн. |
1,5—2 |
|
|
Прилокаин (Цитанест) |
3 |
1,5 |
2 |
4,5 |
7,7 |
Кор. |
Заметн. |
Средн. |
1,75—2 |
|
|
Мепивакаин (Карбокаин) |
3 |
2 |
1,5 |
4,5 |
7,6 |
Кор. |
Умерен. |
Средн. |
2—2,5 |
.3 |
|
Клиническая |
||||||||||
|
Бупивакаин |
15 |
10 |
1,5 |
4,5—6 |
8,1 |
Умерен. |
Умерен. |
Длит. |
6—8 |
|
|
(Маркаин, Анекаин) |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Тетракаин (Понтокаин) |
15 |
12 |
1,25 |
4,5—6,5 |
8,6 |
Оч. длит. |
Плох. |
Длит. |
6—8 |
|
|
фармакология |
||||||||||
|
Этидокаин (Дюракаин) |
15 |
10 |
1,5 |
4,5 |
7,7 |
Кор. |
Умерен. |
Длит. |
5—8 |
|
751 |
Ропивакаин (Наропин) |
15 |
10 |
1,5 |
4—6 |
8,1 |
Кор. |
Умерен. |
Длит. |
3—10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
851 |
3.2.4. Фармакологические и клинические характеристики местных |
Анестезиология |
|||||||
анестетиков (концентрация раствора, максимальная разовая доза) |
|||||||||
|
|
|
Концентрация раствора (%) |
|
|
||||
|
|
|
Симпа' |
Блок |
Эпидуральная |
Макси' |
|||
|
|
Местная |
Внутривенная |
|
|
и |
|||
|
|
тический |
больших |
|
|
мальная |
|||
|
|
|
Анестезия |
интенсивная |
|||||
|
|
инфильтра' |
регионарная |
|
|||||
|
|
блок малых |
нервов и |
|
разовая |
||||
|
|
ция |
анестезия |
Аналгезия |
(с моторным |
||||
|
|
|
|
нервов |
сплетений |
|
блоком) |
доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Прокаин* (Новокаин) |
0,5 |
1 |
1 |
2 |
1,5 |
3 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлорпрокаин (Незакаин) |
0,5 |
1 |
1 |
2 |
1,5 |
3 |
15 |
терапия |
|
Лидокаин (Ксилокаин) |
0,25—0,5 |
0,5 |
0,5 |
1—1,5 |
1 |
2 |
7 |
|
|
Прилокаин (Цитанеот) |
0,25 |
0,5 |
0,5 |
1—2 |
1 |
2 |
8 |
|
|
Мепивакаин (Карбокаин) |
0,25—0,5 |
0,5 |
0,5 |
1—1,5 |
1 |
2 |
7 |
|
|
Бупивакаин |
0,125—0,25 |
0,125—0,25 |
0,25 |
0,375—0,5 |
0,25—0,375 |
0,5—0,75 |
3 |
|
|
(Маркаин, Анекаин) |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тетракаин (Понтокаин) |
0,1—0,15 |
0,1—0,15 |
0,25 |
0,15—0,3 |
0,2—0,4 |
0,3—0,5 |
2,5 |
|
|
Этидокаин (Дюракаин) |
0,5—0,2 |
0,15—0,2 |
0,25 |
0,5—1 |
0,5—1 |
1—1,5 |
4 |
|
|
Ропивакаин (Наропин) |
0,2—0,75 |
0,75 |
0,75 |
0,75 |
0,2 |
0,75—1 |
3 |
|
|
* Прокаин используется как референтный стандарт = 1. |
|
|
|
|
|
|||
|
Анестетический индекс = относительная мощность / относительная токсичность. |
|
|
|
3. Клиническая фармакология
3.2.5. Безопасные дозировки* местных анестетиков
|
|
|
|
|
|
|
Место введения |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Препарат |
Перифе' |
|
Центральные блокады2 |
|
Межреберный |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
блок3 с адре' |
||||
|
|
|
рические |
|
|
|
|
С адреналином 1: |
|
|
налином |
||
|
|
|
блоки1 |
Простой |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
1:200 000 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
200 000 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлорпрокаин |
— |
|
20 |
|
25 |
|
|
|
— |
||||
Прокаин |
— |
|
14 |
|
18 |
|
|
|
— |
||||
Лидокаин |
20 |
|
7 |
|
9 |
|
|
|
|
6 |
|||
Мепивакаин |
20 |
|
7 |
|
9 |
|
|
|
|
6 |
|||
Бупивакаин |
5 |
|
2 |
|
2 |
|
|
|
|
2 |
|||
Тетракаин |
— |
|
2 |
|
2 |
|
|
|
|
— |
|||
Ропивакаин |
5 |
|
3 |
|
—4 |
|
|
|
24 |
||||
* Единица измерения — мг/кг. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
1 |
Область с малой васкуляризацией. |
|
|
|
|
||||||||
2 |
Область со средней васкуляризацией. |
|
|
|
|
||||||||
3 |
Область с высокой васкуляризацией. |
|
|
|
|
||||||||
4 |
Ропивакаин не выпускается в смеси с адреналином. |
|
|
||||||||||
3.2.6. Местные анестетики, используемые |
|||||||||||||
для спинальной анестезии |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Препарат |
|
Концентрация |
|
Доза для |
|
Барич' |
|
Длитель' |
||||
|
|
|
взрослых |
|
ность |
|
ность (мин) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
0,75% в 8,25% |
|
9—15 мг |
|
Гипербар. |
90—240 |
|||||
Бупивакаин |
|
глюкозе |
|
(1,2—2 мл) |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
0,5% |
|
|
|
15 мг |
|
Изобар. |
|
90—240 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ультракаин |
|
5% на 10% |
|
100—150 мг |
|
Гипербар. |
100—150 |
||||||
|
декстрозе |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
0,5% в 5% |
|
10—20 мг |
|
Гипербар. |
|
|||||
|
|
|
глюкозе |
|
(2—4 мл) |
|
|
|
|
|
|||
Тетракаин |
|
0,5% |
|
|
10—20 мг |
|
Изобар. |
|
150—300 |
||||
|
|
|
|
|
|
(2—4 мл) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
0,1% |
|
|
10 мг (10 мл) |
|
Гипобар. |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
159 |
Анестезиология и интенсивная терапия
3.2.7. Местные анестетики, используемые для эпидуральной анестезии
|
|
Максимальная доза для взрослых |
Длитель' |
||
|
Концент' |
|
|
||
Препарат |
рация (%) |
Простой |
С адрена' |
ность |
|
|
(мин) |
||||
|
|
раствор |
лином |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Хлорпрокаин |
2—3 |
m 800 мг |
m 900 мг |
30—75 |
|
(40 мл 2%) |
(30 мл 3%) |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Лидокаин |
1—2 |
m 300 мг |
m 500 мг |
50—120 |
|
(30 мл 1 %) |
(50 мл 1%) |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Мепивакаин |
1—2 |
m 300 мг |
m 500 мг |
60—150 |
|
(30 мл 1 %) |
(50 мл 1%) |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Бупивакаин |
0,5 |
m 175 мг |
m 225 мг |
120—240 |
|
(35 мл 0,5%) |
(45 мл 0,5%) |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
m 250 мг |
|
|
|
|
|
(30 мл 0,75%) |
|
|
|
Ропивакаин |
0,75—1 |
|
— |
180—360 |
|
|
|
250 мг |
|
|
|
|
|
(25 мл 1 %) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3. Противоаритмические препараты
Дифенин: 50—100 мг в/в медленно, повторно каждые 5 мин (максимальная доза 1 г).
Показания: аритмии, вызванные применением сердеч ных гликозидов.
Применять с осторожностью при заболеваниях печени. Лидокаин: 1,5 мг/кг струйно в/в; 120 мкг/кг/мин в виде капельной инфузии в течение 25 мин, 30 мкг/кг/мин в виде продолжительной инфузии в течение 25 мин, 30 мкг/кг/
мин в виде продолжительной инфузии.
Показания: желудочковые экстрасистолии, желудоч ковая тахикардия.
Противопоказания: АВ блокада II—III степени, аллергия. Новокаинамид: 1,5 мг/кг в/в в течение 2 мин,
0,3 мг/кг/мин.
160