- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •CЕПСИС – одна из важнейших причин смертности от инфекционных заболеваний, несмотря на достижения
- •СЕПСИС вызывает больше смертей, чем рак простаты, молочной железы и ВИЧ/СПИД вместе взятые.
- •Летальность при
- •SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
- •Определения и терминология
- •Дискуссия завершена?
- •Клинико – патологоанатомические
- •НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ
- •СЕПСИС – ОСЛОЖНЕНИЕ:
- •СЕПСИС – ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ:
- •ДИСКУССИЯ
- •СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
- •СЕПСИС
- •ССВО (SIRS)
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль Эндогенного Активированного Протеина C у Пациентов с Тяжелым Сепсисом
- •факторы, инициирующие сепсис: бактерии, эндотоксин
- •Инфекция
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •Этиопатогенез септического шока
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Гемодинамический профиль при различных вариантов шока
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •ОПЛ / ОРДС и сепсис
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Маркеры сепсиса. История развития.
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Прокальцитонин ( ПКТ)
- •Не рекомендуется использовать уровень прокальцитонина в качестве диагностического инструмента для тяжелого сепсиса.
- •Диагноз и ранний прогноз Стратификация риска Мониторинг состояния пациента Измерение в цельной крови
- •Механизм секреции пресепсина
- •Концентрация пресепсина в плазме (пг/мл)
- •Связь концентрации пресепсина в плазме с летальностью (по сравнению с прокальцитонином - ПКТ)
- •Выраженность системного воспаления и
- •Эндотоксин описан в 1892 Ричардом Пфайфером.
- •РОЛЬ ЭНДОТОКСИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА
- •Определение эндотоксемии
- •ПРИНЦИП МЕТОДА ЛЮМИНОЛЬНОЙ ХЕМОЛЮМИНИСЦЕНЦИИ
- •Принцип анализа
- •Определение активности эндотоксина (EAA™)
- •Интерпретация результатов
- •Зависимость уровня активности
- •Зависимость между уровнем активности эндотоксина и тяжестью состояния пациентов
- •Уровень активности эндотоксина- как предиктор летальности
- •EAA – определение уровня активности эндотоксина
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •Своевременная и адекватная санация
- •(SSC 12) Мнения Экспертов
- •(SSC 12) Мнения Экспертов по аспектам продолжения интенсивной терапии
- •SSC 12 Мнения Экспетров
- •SSC 12 Мнения Экпертов
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •SSC 12 Мнения экспетров
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •Гемодинамическая поддержка при септическом шоке
- •ATS (Американское Торакальное Общество) – согласительная конференция
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Кристаллоиды или коллоиды при критических состояниях?
- •Максимальная суточная доза коллоидов
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •Ранняя направленная терапия
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •John Webster Kirklin (1917-2004)
- •КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
- •ПРИ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ
- •ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
- •ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
- •РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •Механизмы регуляции сосудистого тонуса
- •Механизмы вазодилатации при септическом шоке
- •Механизмы дисфункции сердечно-сосудистой системы
- •Роль вазодилатации при септическом шоке
- •Квадратура круга для анестезиолога
- •ВАЗОПРЕССОРНЫЕ
- •Ударный объём
- •Влияние катехоламинов на гемодинамику
- •Динамика АД на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ОПСС на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ДО2 при септическом шоке на фоне норадреналина и дофамина
- •Вазопрессорные препараты
- •Клинические исследования в интенсивной терапии Норадреналин или дофамин для лечения гипердинамического септического шока?*
- •Дофамин или норадреналин?
- •Невосприимчивость к дофамину
- •% выживаемости
- •Какой анестезиологу нужен инструмент
- •Вазопрессорные препараты
- •Исследование CATS (Адреналин/ норадр.- добут.)
- •Вазопрессорные
- •Норадреналин 5-14 мкг/мин
- •Тер 15 пациентов в состоянии септического шока,
- •Выводы :
- •Алгоритм гемодинамической поддержки при септическом
- •Протокол интенсивной терапии септического шока
- •Алгоритм интенсивной терапии при септическом шоке
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Экстракорпоральные методы детоксикации в интенсивной терапии тяжелого сепсиса
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •Основные задачи, которые необходимо решать, применяя ЭМЛ при лечении SIRS
- •ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ КЛИРЕНС ВЕЩЕСТВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ И СПОСОБА МАССОПЕРЕНОСА
- •Фотомодификации крови -
- •Химическое воздействие на кровь
- •Универсальная сорбция (гемокарбоперфузия) -
- •Лечебный плазмаферез -
- •«Тяжелый» сепсис и полиорганные дисфункции : плазмообмен или ЗПТ ??
- •Положительные стороны ЭНКГ
- •Рабочие параметры плазмообмена при лечени сепсиса
- •Результаты неселективного ПО при тяжелом сепсисе и ПОН
- •Критерии эффективности плазмафереза при «тяжелом» сепсисе
- •Предикторы эффективности плазмообмена в лечении «тяжелого» сепсиса
- •Основная «точка приложения» ПА при сепсисе - ранняя фаза SIRS
- •«Септический арсенал»
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •Методы ПЗПТ
- •Показания к постоянной ЗПТ
- •HVHF in Sepsis and SIRS
- •ANIMAL MODEL AND
- ••Непрерывная вено-венозная гемофильтрация
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •Септический ОРДС с ПОН
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •Multifiltrate
- •а) точный контроль водного баланса; б) градуированный подогрев растворов от 35,5 до 38,5
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 1)
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 2 )
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ (2 )
- •Подходы к применению ЭМТ в лечении
- •Возврат к применению селективной гемосорбции в лечении сепсиса
- •Клинический случай
- •Исходно в анализах от 11.09 1545:
- •С целью коррекции выраженной гипокоагуляции во время предоперационной подготовки были введены:
- •В последующем на этапах послеоперационной болезни на основании клинико-лабораторных критериев был выставлен следующий
- •Динамика лабораторных показателей на фоне проводимых сеансов плазмообмена.
- •Динамика азотемических показателей на фоне проведения эфферентных методов лечения.
- •Сеанс LPS-сорбции
- •Динамика показателей системы гемостаза и газообмена на фоне проводимого лечения.
- •Оценка стоимости проведенного лечения.
- •Предварительные выводы:
- •Сепсис бросает вызов!
- •“Лечение сепсиса – это симфония лечебных воздействий, которую не создать без чувства такта
- •Переживём сепсис?
Показания к постоянной ЗПТ
Ренальные:
а) ОПН/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, острое легочное повреждение)
б) ОПН / ПОН на фоне высокого катаболизма (сепсис, панкреатит и др.)
Внепочечные (независимо от ренальных функций):
а) Нарушения водно - электролитного и кислотно - основного баланса
б) Септический шок, ОРДС в) Постгипоксические и
смешанные энцефалопатии с проявлениями отека мозга
HVHF in Sepsis and SIRS
V) « Significant » Clinical Studies. I) « The Vicenza Study » (III) : Septic ICU-ARF
425 ARF |
APACHE II = |
|
|
23 |
|
||
patients : |
Menbrane changes every 24 |
||
PS CVV |
|||
11 to 14 % |
|||
h |
|||
of the |
H |
||
population |
|
|
|
was septic |
|
|
Arm |
20 ml/kg/h |
35 ml/kg/h |
45 ml/kg/h |
Global survival |
41% |
57% |
58% |
Sepsis group survival |
25% |
18% |
47% |
Dose |
Septic |
|
|
dose |
Renal dose |
|
|
|
|
|
|
Severity |
|
|
This study with other trials (Honoré et al) lead to the concept of the “peak concentration hypothesis” / Concept of “Renal” and “Septic” doses
(52) Ronco el al , Lancet 2000 ; 355 : 26 -30
|
Total |
58% |
Survivors |
|
45 ml/kg/h
57%
35 ml/kg/h
41%
20 ml/kg/h
0 |
50 |
100 |
150 |
ВЛИЯНИЕ ЧИСЛА/СКОРОСТИ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ КРИТИЧЕСКИ ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОПН (р=0.0013)
Ronco C., Bellomo R., Homel P. et al. – Lancet – 2000; 355: 26-30.
ANIMAL MODEL AND
PROSPECTIVE EVALUATION OF SHORT-TERM, HIGH VOLUME
ISOVOLEMIC
HEMOFILTRATION ON THE HEMODYNAMIC COURSE AND
OUTCOME IN PATIENTS
WITH INTRACTABLE CIRCULATORY FAILURE RESULTING FROM
SEPTIC SHOCK
0 - 35 ml/kg/h |
Very low volume haemofiltration |
0 - 2.6 l/h |
|
|
|||
|
VLVHF |
|
|
|
( inadequate -ICU - dose HF) |
|
|
35 - 50 ml/kg/h |
Medium volume haemofiltration |
2.6 - 3.75 l/h |
|
|
|||
|
MVHF |
|
|
|
( renal - ICU - dose HF) |
|
|
50 - 100 ml/kg/h |
High volume haemofiltration |
3.75 - 7.5 l/h |
|
|
|||
|
HVHF |
|
|
|
( sepsis - dose HF) |
|
|
100 - 120 |
Very high volume haemofiltration |
7.5 - 9 l/h |
|
150 - 215 ml/kg/h |
|||
VHVHF |
|||
|
11.25 - 16 l/h |
||
|
(sepsis-cardiodepression – dose HF) |
Honoré PM et al. |
•Непрерывная вено-венозная гемофильтрация
CVVH
•Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация
CVVHDF
•Непрерывная медленная ультрафильтрация
SCUF
•Мембранный плазмаобмен
TPE
Режим процедуры непрерывной высокообъемной
вено-венозной гемофильтрации при лечении сепсиса
•Гепарин: 10 ЕД/кг/массы тела в час
•Скорость кровотока: 100 - 150 мл/мин
•Объем замещения: 40 - 45 мл/кг/массы тела в час
•Длительность: 10 - 90 часов
•Доступ: двух-просветный ЦВ-катетер (11,5-12,5F),
Острый респираторный дистресс синдром с рефрактерной гипоксимией ( PaO2/FiO2 < 150 мм.рт.ст.) с некардиогенным отеком легких И увеличением внесосудистой жидкости в легких более 10-15 мл/кг
SCUF
Показание: улучшение газообменных функций легких за счет снижения
ИВОВЛ и повышения Clt
Септический ОРДС с ПОН
Рефрактерная гипоксемия с уремией
CVVHDF
Показания:
•Высокие показатели азотемии
•Ацидемия (
•Некардиогенный отек легких
•Нестабильная гемодинамика
•Эндотоксикоз
Режим процедуры непрерывной высокообъемной
вено-венозной гемодиафильтрации в лечении септического ОРДС с ПОН
•Гепарин: 10 ЕД/кг/массы тела в час
•Скорость кровотока: 100 - 150 мл/мин
•Объем замещения: 30 - 45 мл/кг/массы тела в час
•Скорость потока диализирующего раствора: 1,0-1,5 л/час
•Длительность: 10 - 60 часов
•Доступ: двух-просветный ЦВ-катетер (11,5-12,5F),
|
Септический |
ОРДС и ПОН |
|
|||
|
250 |
РаО2 |
РаО2/FiO2 |
|||
|
200 |
|
|
|
|
|
мм |
150 |
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
0 |
Гемофильтрация 2 л/час |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
|
|
|
часы |
|
|