- ••Основы кислородно- транспортной функции крови и кислотно- основного состояния
- •Фундамент реаниматолога
- •Критическое состояние – это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной патологии, при
- •Системы гомеостаза, наиболее быстро и остро нарушающиеся у больных в критическом состоянии
- •КТФК
- •Анатомия и физиология внешнего дыхания
- •Главная функция
- •Система дыхания
- •Полость носа:
- •Практически важно помнить, что:
- •Гортань
- •• Гортань – сфинктер
- •Трахея
- •Трахея
- •Бронхиальное дерево
- •Доля,
- •Кондуктивная зона: бронхи
- •Практически важно помнить, что:
- •Дыхательная зона
- •Строение респираторной
- •Альвеолы
- •Дыхательная мембрана
- •Дыхательная мембрана
- •Управление вентиляцией
- •Центральные хеморецепторы
- •Периферические хеморецепторы
- •Центральная и периферическая регуляция дыхания
- •Кривые ответа CO2
- •Хроническая гипоксемия (годы)
- •Хроническая дыхательная недостаточность с гиперкапнией
- •Дыхательные объемы и емкости
- •Мышцы «спокойного» дыхания
- •Мышцы «форсированного» дыхания
- •Мышцы «форсированного» дыхания
- •Практически важно помнить, что:
- •Легочные емкости и объемы
- •Функциональная остаточная
- •Кислородный каскад организма
- •Кислородный каскад и газообмен на клеточном уровне
- •Причины нарушения кислородного баланса
- •Факторы, влияющие на поглощение кислорода легкими
- •Респираторный компонент
- •Вентиляция легких – аэрация альвеолярного пространства для обеспечения адекватного удаления СО2 и в
- •Градиенты давлений для обеспечения
- •Влияние альвеолярной вентиляции на поглощение кислорода легкими
- •Влияние альвеолярной вентиляции на поглощение кислорода легкими
- •Зависимость VD
- •Расчетная доля мертвого
- •Объем мертвого пространства
- •Легочный комплайенс
- •Альвеолярное поверхностное натяжение
- •Факторы, снижающие легочный
- •Определение легочно-торакального комплайнса (Clt)
- •Снижение Cl
- •Физические факторы, определяющие вентиляцию: резистивность
- •Сопротивление воздухоносных путей (resistant)
- •Определение сопротивления дыхательных путей (Raw)
- •Легочный газообмен
- •Газообмен в легочных капиллярах (O2 и CO2)
- •Роль диффузионных процессов в доставке кислорода тканям
- •Капиллярно-альвеолярная взаимосвязь
- •Пассивная диффузия О2 через альвеолярно- капиллярную мембрану
- •Легочные капилляры
- •Диффузия О2 и СО2
- •Диффузия О2 и СО2
- •Перенос кислорода из альвеолы в кровь зависит и от диффузии, и от перфузии
- •Вентиляционно-перфузионные соотношения
- •V/Q: норма и патология
- •Механизмы поддержания V/Q
- •V/Q: норма и патология
- •PaO2/ FiO2 при разных уровнях a-v DO2 и шунтрирования
- •Гипоксемия, вызванная шунтированием
- •Гипоксемия, вызванная шунтированием
- •Гипоксемия, вызванная шунтированием
- •Шунт
- •Важно помнить:
- •Гемический компонент
- •Транспорт O2 и СО2 кровью
- •Транспорт кислорода кровью
- •Эритроциты
- •Структура гемоглобина А ( 22 22)
- •Структура гемоглобина А
- •Присоединение и отдача О2 гемоглобином А
- •Кислород, связанный с гемоглобином
- •Насыщение кислородом артериальной
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •Факторы, влияющие на КДО
- •Дисгемоглобины
- •Содержание кислорода в артериальной крови (CaO2 ctO2)
- •Доставка кислорода тканям (DО2)
- •Классическая взаимосвязь между потреблением и доставкой О2 тканям
- •Доставка и потребление кислорода
- •Патофизиология обеспечения кислородом тканей
- •Газообмен в тканях
- •Диффузия кислорода в тканях
- •Факторы, влияющие на диффузию кислорода в тканях
- •Потребление кислорода (VО2)
- •Экстракция кислорода (О2 Ext)
- •Причины тканевой гипоксии
- •Повышенное потребление О2 при критических состояниях
- •Потребление кислорода (VO2) (ml/min)
- •Линейная зависимость между доставкой и потреблением кислорода при шоке
- •Кислород в смешанной венозной крови (SVО2)
- •Причины низкого уровня кислорода в смешанной венозной крови
- •Цикличность диагностического процесса при диагностике тканевой гипоксии
- •Лактат-ацидоз – результат перфузионного дефицита и маркер тканевой гипоксии
- •Оценка респираторного компонента (1)
- •Оценка респираторного компонента (1)
- •Быстрый ориентировочный расчет AaDO2
- •Напряжение О2 в артериальной крови и ДО2 при разных FiO2 и PB –
- •Оценка респираторного компонента (2)
- •Оценка гемического компонента
- •Оценка гемодинамического компонента
- •Алгоритм диагностики гипоксемии
- •Алгоритм диагностики гиперкапнии
- •Основные газовые индексы
- •Кислотно-основное состояние и его нарушения
- •Почки и лёгкие являются основными органами, которые поддерживают постоянную
- •Что такое «кислота»?
- •Теория Аррениуса (1887)
- •Теория Bronsted-Lowry (1923)
- •Теория Льюиса (1923)
- •Теория Усановича (1939)
- •Какая теория используется на практике?
- •Преимущества использования рН
- •Конечно, есть таблица конвертации
- •pN внутриклеточной жидкости меняется в зависимости от Т
- •Альфа-стат vs рН-стат
- •Альфа-стат vs рН-стат
- •Пример из кардио
- •Откуда берётся «кислота» в организме?
- •«Респираторная» кислота
- •Единственный источник СО2 – полный метаболизм углеводов и жиров
- •«Метаболические» (нелетучие) кислоты
- •Три линии обороны организма против нарушений КОС – (кислоты)!
- •Полузащитник
- •Защитник
- •Вратарь
- •Буферы
- •Эксперимент Свана и Питтса
- •Буферные системы
- •Буферные системы организма
- •Буферная система СО2-бикарбонат
- •Буферизация во вне- и внутриклеточном пространствах
- •Респираторная регуляция
- •Центральный контроль респираторного компонента КОС
- •Периферические хеморецепторы чувствительны к СО2, О2 и рН.
- •Уравнение Хендерсона-Хассельбаха
- •Бланк стандартного исследования КОС на аппарате ABL-835
- •Взятие пробы артериальной крови
- •Взятие пробы артериальной крови
- •Условия забора артериальной крови из лучевой артерии для исследования кислородного статуса
- •Anion gap – анионная разница (промежуток)
- •Характер метаболического ацидоза на основании АР
- •Редкости:
- •Интерпретация «разницы дельта». Важно: если результат выглядит странно – скорее всего он ошибочен!
- •И наконец! Расстройства КОС
- •Всё очень просто!
- •Интерпретация исследования КОС
- •Интерпретация исследования КОС
- •Респираторный ацидоз
- •Респираторный ацидоз
- •Центральная - депрессия дыхания
- •Нейромышечные расстройства↓VA
- •Патология лёгких или грудной клетки
- •Патология дыхательных путей ↓VA
- •↑FiCO2
- •На практике, практически все случаи респираторного ацидоза связаны со снижением альвеолярной вентиляции (VA)
- •Патофизиологические эффекты гиперкапнии
- •Метаболический ацидоз
- •Метаболический ацидоз
- •Классификация
- •Патофизиологические эффекты метаболического ацидоза
- •Сердечно-сосудистая система
- •Принципы компенсации метаболического ацидоза организмом (вспомните футбольную аналогию!)
- •Принципы коррекции метаболического ацидоза
- •Основные виды метаболического ацидоза
- •Лактаткт т--ацидозз – результатз т т перфузионногоз го дефицитата и маркерк
- •Прогностическая роль концентрации лактата в крови
- •Концентрация лактата в крови
- •Механизмы развития лактат-ацидоза
- •Лактат-ацидоз
- •Лактат-ацидоз типа В (реже)
- •Принципы лечения лактат-ацидоза
- •Кетоацидоз
- •ДКА - диагностика
- •ДКА - лечение
- •NaHCO3 при метаболическом ацидозе
- •Факторы,, влияющие на КДО
- •Расчёт дозы NaНСО3
- •Нежелательные эффекты NaНСО3
- •Что делать с «пузырьками»?
- •Респираторный алкалоз
- •Причины респираторного алкалоза
- •Клинические эффекты гипокапнии
- •Клинические проявления гипокапнии
- •Компенсация респираторного алкалоза
- •Оценка тяжести респираторного алкалоза
- •Метаболический алкалоз
- •Причины развития метаболического алкалоза
- •Факторы, поддерживающие метаболический алкалоз
- •Потеря HCl с желудочным соком (рвота, потери по зонду) и использование диуретиков (фуросемида
- •Классификация метаболического алкалоза по уровню Cl- в моче
- •Риск гипоксемии!
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •И ещё раз вкратце...
- •Интерпретация КОС (для тех, кто выжил)
- •Шаг № 2. Оценка соответствующих изменений РаСО2 и НСО3-
- •Шаг № 3. Ищите другие «улики»
- •Шаг 4. Оценка компенсаторного ответа Для респираторных расстройств
- •Шаг № 4. Правило 2 – для хронического респираторного ацидоза («4 за 10»)
- •Шаг № 4. Правило 3 для острого респираторного алкалоза («2 за 10»)
- •Шаг 4. Правило 4 для хронического респираторного алкалоза («5 за 10»)
- •Шаг 4 для метаболических расстройств Правило 5 для метаболического ацидоза
- •Шаг 5. Диагноз нарушения КОС
- •Вопросы?
Доставка и потребление кислорода
Патофизиология обеспечения кислородом тканей
Газообмен в тканях
Диффузия кислорода в тканях
R M Leach, D F Treacher «Oxygen delivery and consumption in the critically ill» Thorax 2002;57:170–177
Факторы, влияющие на диффузию кислорода в тканях
R M Leach, D F Treacher «Oxygen delivery and consumption in the critically ill» Thorax 2002;57:170–177
Потребление кислорода (VО2)
VО2 = AVD О 2 ґ CВ (ml/min)
где
AVDO2 - артерио-венозная разница по кислородуСВ (Qt) – сердечный выброс
норма у взрослых: 175 – 300 мл/мин/
Joseph A. Carcillo, M.D. Management of Pediatric Septic Shock in Peter R. Holbrook, M.D. Textbook Of Pediatric Critical
Care, W.B. Saunders Company, 1993, p.114 -142
Экстракция кислорода (О2 Ext)
О2 Ext = (CaО2 - CvО2) / CaО2 (%)
где
СаО2 – содержание О2 в артериальной кровиСvО2 – содержание О2 в венозной крови
норма у взрослых: 22 – 30 %
Joseph A. Carcillo, M.D. Management of Pediatric Septic Shock in Peter R. Holbrook, M.D. Textbook Of Pediatric Critical
Care, W.B. Saunders Company, 1993, p.114 -142
Причины тканевой гипоксии
|
Низкое рО2(а) |
Гипоксемическая гипоксия |
|
Низкий общ.Нв |
Анемическая гипоксия |
|
Низкое р50 |
Гипоксия высокого сродства |
Низкий СВ
Низкий ОМИ
Большой шунт
Ишемическая гипоксия
Гиперметаболическая гипоксия Шунтовая гипоксия
Повышенное потребление О2 при критических состояниях
Потребление кислорода (VO2) (ml/min)
200
100
(демонстрация относительного перфузионного дефицита)
Критическое значение DO2
СОСТОЯНИЕ ГИПЕРМЕТАБОЛИЗМА
|
|
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ |
|
|
|
МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
400 |
800 |
1200 |
|
Доставка кислорода (DO2) (ml/min) |
Потребление кислорода (VO2) (ml/min)
Диагностика степени нарушения утилизации кислорода
необратимое повреждение утилизации О2 потоко-зависимый метаболизм
|
|
|
|
|
прогрессирующее |
|
|
|
|
|
|
нарушение утилизации О |
|
|
|
|
|
|
при начальных стадиях |
2 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
сепсиса |
|
|
|
|
утилизация О2 при |
|
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
гипердинамизме |
|
||
|
нормальная утилизация О2 |
|
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
критическая точка DО2 при
потоко-зависимом метаболизме
Доставка кислорода (DO2) (ml/min)