- •Общая анестезия и ИТ в хирургии сердца, сосудов. Инавзивный и неинвазивный мониторинг гемодинамики,
- •ЦЕЛЬ
- •ЗАДАЧИ
- •План изучения темы:
- •МониторингОперации на сердце
- •Клинический мониторинг с
- •ТРЕБОВАНИЯ К МОНИТОРИНГ
- •Цели мониторинга:
- •Диагностика механизма ОНК
- •ИСТОЧНИКИ
- •Физические принципы и методы измерения МОК
- •Методы измерения СВ
- •Принцип (метод) Фика 1870
- •Принцип (метод) Фика 1870
- •Принцип (метод) Фика 1870
- •Ограничения метода Фика
- •Метод термодилюции
- •Метод термодилюции
- •Катетер Сван-Ганца
- •Применения катетера Сван-Ганца (1970)
- •Катетер Сван-Ганца Измерения
- •Катетер Сван-Ганца Осложнения
- •Метод разведения индикатора
- •Метод разведения индикатора
- •Метод разведение ЛИТИЯ (1993 )
- •Преимущества LiDCO
- •Недостатки LiDCO
- •Артериальный пульсконтур анализ (PiCCO)
- •Через непрерывный анализ
- •При периодической транспульмональной термодилюции
- •Артериальный пульсконтур анализ (PiCCO)
- •Эхокардиография
- •Физика измерения МОК:
- •Эхокардиография
- •Чрезпищеводная
- •Чрезпищеводная
- •СаrdioQ Введение
- •Другие методы
- ••Эра Сван-Ганца закончилась
- •Что измеряем и для чего?
- •ШОКИ: гемодинамический профиль
- •Определения СВ
- •Преднагрузка (PRELOAD):
- •«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
- •Диагностика механизма ОНК
- •Распределение СВ
- •ВЫБОР МОНИТОРИНГА
- •Транспорт кислорода
- •Транспорт кислорода
- •Показатель Величина
- •КИНЕТИКА ЛАКТАТА
- •КИНЕТИКА ЛАКТАТА
- •Мониторинг
- •Методика инструментальной оценки
- •Целесообразность инструментального контроля уровня НМБ
- •Методики мониторинга уровня НМБ
- •Эффективность применения
- •МОНИТОРИНГ ПЕРЕДАЧИ: способы контроля ответа
- •Электроды для ЭНС должны обеспечивать хороший контакт с кожей на протяжении всей анестезии.
- •ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ И ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
- •Первую
- •Операции на сердце осуществляются в связи со следующими патологическими процессами:
- •ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
- •ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
- •ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ
- •Описано значительное количество методик анестезии при операциях на открытом сердце. Все они являются
- •Техника обезболивания должна быть одновременно направлена на обеспечение как надежной защиты от операционной
- •Рациональный выбор метода
- •Целью детального предоперационного
- •Анестезиологическое пособие в
- •«ДЕРЖИТЕ ИХ С ТЕМ, С ЧЕМ ОНИ ЖИВУТ»
- •«ЛУЧШЕЕ - ВРАГ ХОРОШЕГО»
- •«Не вреди»!
- •РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННОГО МОНИТОРИНГА В КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПЕРЕОЦЕНИТЬ НЕВОЗМОЖНО!
- •Монитор NICO для неинвазивного измерения сердечного выброса, который контролирует состояние сердечной деятельности путем
- •Для проведения операции важное значение имеет чреспищеводная эхокардиография, которая позволяет оперативно контролировать адекватность
- •Больные кардиохирургического профиля требуют интенсивного и расширенного мониторинга по следующим причинам:
- •У больных с хорошим и удовлетворительным
- •Параметры гемодинамики и кислородного баланса, получаемые с помощью калькулятора монитора при катетеризации легочной
- •Сегодня в анестезиологии не существует единых рекомендаций для катетеризации легочной артерии.
- •АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ
- •ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРА SWAN-GANZ
- •ОСНОВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КАТЕТЕРА SWAN-GANZ ЯВЛЯЕТСЯ СТРОГОЕ СОБЛЮДЕНИЕ МЕТОДИКИ И ТЕХНИКИ
- •Искусственное или
- •Достижения техники и химии
- •Анестезиологи традиционно глубоко не вовлекаются в осмысление технических и медицинских аспектов ИК
- •Не вызывает сомнений, что ИК, как особый и специфический раздел анестезиологии и реаниматологии,
- •Идеально экстракорпоральная перфузия она должна достигнуть нескольких одновременных целей
- •ПРИНЦИПЫ УСТРОЙСТВА АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
- •Современная основа АИК, несмотря на кажущуюся громоздкость, очень проста.
- •ТИПЫ ОКСИГЕНАТОРОВ
- •В процессе оперативного вмешательства, после предварительного введения гепарина, хирург вводит
- •КАНЮЛИ ДЛЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ДЛЯ ПОДКЛЮЧЕНИЯ К АИК
- •ПАРАМЕТРЫ, КОНТРОЛИРУЕМЫЕ НА ЭТАПАХ ОПЕРАЦИИ С ЭКК
- •Оценку адекватности перфузии проводят по следующим классическим критериям
- •МЕТОДЫ ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТА МИОКАРДА
- •Существуют три способа остановки сердца
- •По своей основе растворы для кардиоплегии делятся на кристаллоидные и кровяные. За последние
- •Схема проведения анте-ретроградной кардиоплегии
- •Интраоперационный период при любом кардиохирургическом вмешательстве на
- •Это деление весьма условно, так как
- •Наиболее сложным и ответственным этапом кардиохирургического
- •Важнейшем моментом на этих этапах является своевременная диагностика
- •Операции на сердце
- •Тампонада сердца
- •Клинические признаки тампонады сердца
- •Лечение тампонады сердца
- •Анестезиологическое обеспечение пациентов с тампонадой сердца
- •Экстренные Операции на сердце
- •При отсутствии сознания вводная анестезия не проводится
- •Восполнение кровопотери
- •ФЕНТАНИЛ
- •КЕТАМИН
- •РЕЛАНИУМ
- •Кардиотоническая поддержка
- •Кардиотоническая поддержка
- •Защита ЦНС
- •Послеоперационный период
- •Лечение СМСВ
- •Операции на аорте.
- •Анестезия при операциях на сонных артериях
- •Каротидная ангиограмма с 99% стеноза в левой внутренней сонной артерии (ВСА) с изъязвлением
- •Показания
- •ECST(European Carotid Surgery Trial) 1
- •Мета-анализ
- •Выводы мета-анализа
- •Примерно 1% населения Британии старше 75 умирает от патологии сонных артерий в год
- •Риск операции
- •Неврологические
- •Другие осложнения
- •Сроки операции
- •Сопутствующая патология
- •Анатомия
- •Операция
- •Шунтирование
- •Bond et al.
- •Общая или местная анестезия?
- •Rerkasem K, Bond R, Rothwell PM. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy.
- •Местная анестезия
- •Блокада шейного сплетения
- •Поверхностоное шейное сплетение
- •Глубокое шейное сплетение
- •Эпидуральная анестезия
- •Местная анестезия За и против
- •Общая анестезия
- •Ингаляционная или внутривенная?
- •Острый Неврологический
- •Неврологический мониторинг
- •Неврологический мониторинг
- •Неврологический мониторинг
- •Предоперационное Сердечно- сосудистое ведение (АД)
- •Интраоперационное Сердечно- сосудистое ведение
- •Интра- и после-операционные гемодинамические нарушения
- •Гипертензия
- •Гипотония
- •Антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия
- •Гиперперфузионный синдром (ГС)
- •Гиперперфузионный синдром
- •Гиперперфузионный синдром Факторы риска
- •Гиперперфузионный синдром Тактика
- •Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of
- •Meта-aнализ, Соward et al.
- •The EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)
- •CAVATAS trial
- •Вывод
- •Заключения
- •Спасибо
- •ВОПРОСЫ???
Bond et al.
Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy(and different methods of monitoring in selective shunting). Cohrane Database Syst Rev 2002;CD00190
Шунтировать или нет?
Только 3 работы
Ни в одной не было
показано снижения НМК или смертности
Общая или местная анестезия?
Опрос в Великобритании 2000
24.9% под местной
Rerkasem K, Bond R, Rothwell PM. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
Issue 4.
7 рандомизированных исследований
(554 операции) и 41 не-
рандомизированных (25622 операций)
Нерандомизированные показыват, что
МА более безопасна
Но данных рандомизированных
исследований недостаточно для
подтверждения этого
GALA Trial в настоящее время
Местная анестезия
Инфильтрационная
Блокада Глубокого шейного сплетения
Блокада Поверхностного шейного
сплетения
Комбинация этих методов
Эпидуральная анестезия
Блокада шейного сплетения
Stoneham et al. 1998[95] cравнил блокаду поверхностного и поверхностного вместе с глубоким.
Комбинация лучше
Поверхностная блокада требует больше добавок МА хирургом и больше анальгетиков
Блокада Глубокого сплетения- больше осложнений:
пункция твёрдой мозговой оболочки
вертебральной артерии
паралич диафрагмального нерва
Поверхностоное шейное сплетение
Подкожная
инфильтрация МА
на середине задней границе грудино-
ключично-
сосцвидной мышцы
Глубокое шейное сплетение
Это фактически
паравертебральный
блок C2, C3 и C4
спинальных нервов
Часто блокада глубокого сплетения захватывает и поверхностое сплетение
Часто происходит при межлестничном доступе
плечевого сплетения
Показания: ЭАЭ и
удаление лимфатических узлов
Эпидуральная анестезия
Высокий риск осложнений
Bonnet et al. Cervical epidural anaesthesia for carotid artery surgery. Can J Anaesth.1990;37:353-8
394 больных:
2-пункция твёрдой мозговой оболочки
6-пункция сосудов эпидурального пространства
6- Паралич дыхательной мускулатуры
Местная анестезия За и против
неврологический |
Неподвижность на |
мониторинг, т.к. |
длительное время |
Больной в сознании |
Клаустрофобия |
|
Неадекватная |
|
анестезия |
Общая анестезия
Интубация или Лярингеальная маска?
Возможно на спонтанном дыхании
Но, доступ к дыхательным путям
ограничен
Интубация более надёжна