Противопоказания к НВЛ
•Быстрое определение неэффективности НВЛ, в том числе PaO2/FiO2<150 мм рт.ст.
•нестабильная гемодинамика (гипотония, трансмуральная ишемия миокарда, инфаркт или аритмия)
•невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации
•избыточная бронхиальная секреция
•признаки нарушения сознания (возбуждение или сопор, кома), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом
•лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски
•выраженное ожирение
•неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты
•обструкция верхних дыхательных путей
•дискомфорт от маски
Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» и профилактики VILI
• (1)
Пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 смН2О (Pplat≤30 смН2О) (Grade 1C)
• |
Дыхательный объем – 6 мл/кгДМТ (Grade 1B) |
• |
Частота дыхания и МОД – поддержание PaCO2 на |
|
уровне 30-40 мм.рт.ст. (ALI – допустимая гиперкапния, |
|
Grade 1C) |
• |
Выбор ПДКВ – в соответствии с концепцией |
|
«оптимального» РЕЕР (ALI – FiO2=0,3 – PEEP=5 1,0 - |
|
20-24 смН2О, Grade 1C, обычно – 8-15 см вод.ст.) |
• |
Фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO ) |
|
2 |
|
– минимально необходимая для поддержания SaO2≥90% |
|
Dellinrer R., et al. Intensive Care Med., 2008.- Vol.34.- P.17- |
|
60 |
Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» и профилактики VILI (2)
•Скорость инспираторного потока – от 30-40 до 70-80 л/мин, профиль потока – нисходящий (рампообразный)
•Выбор ауто-ПДКВ – избегать высокого ауто-ПДКВ (не более 50% общего ПДКВ – для ОПЛ, ОРДС)
•Продолжительность ИП – не более 30% от продолжительности времени вдоха
•Прон-позиция (Grade 2C)
•Поднятое положение головы (Grade 1B); уровень наклона 30-45 градусов (Grade 2C)
Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» и профилактики VILI (3)
•Отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение более 1,5:1
•Синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции (Grade 1B)
•Использование неинвазивной вентиляции – только при «легком» повреждении легких и применении низких уровне PS (Grade 2B)
Tremblay L.N., Slutsky A.S. Ventilator-induced lung injury: From the bench to the bedsid // Intensive Care Med. – 2006. – V.32:24–33
Особенности применения различных вариантов и методик РП при тяжелых формах гриппа H1N1, осложнённых ОПЛ
Опасность «реперфузионного» синдрома и остановки кровообращения
•После интубации трахеи в первые минуты - избегать подачи в дыхательные пути больших дыхательных объемов
•С помощью мешка типа Амбу постепенно увеличивать дыхательный объем в течение 2-3-4 минут, обеспечивая минутную вентиляцию легких за счет увеличения частоты дыхания; и только после этого перевести на аппаратную ИВЛ
Рекрутмент альвеол (маневр «открытия» легких)
• Эффективность маневра «открытия» легких - альвеолы заполнены экссудатом и не могут быть вовлечены в
газообмен ? (Chiumello D., Marino A., Lazzerini M., et al. Lung recrutability in ARDS H1N1 patients // Intensive Care Med. – 2010. – V.36. – P.1791-1792)
•Возможно?! При рефрактерной гипокесемии (SpO2<88- 90%, высоком (более 16-20 см вод.ст.) РЕЕР и FiO2>0,8) и
наличии коллапса легких по данным КТ (Ramsey C.D., Funk D.,
Miller III R.R., Kumar A. Ventilator management for hypoxemic respiratory failure attributable to H1N1 novel swine origin influenza virus // Crit Care Med 2010. - V. 38, N.4 (suppl). – P. 58-
65.)
Протокол «малых» дыхательных объемов и умеренная («допустимая») гиперкапния
•Эффективность концепции «безопасной» (протективной) ИВЛ при ОПЛ - 76,2% случаев
•Выполнение «ARDS Network Protocol» (2008)
•Эффект пермессивной (допустимой) гиперкапнии
•Уровень РЕЕР у больных с ОРДС, возникшем у больных с тяжелыми формами гриппа А (H1N1), не более 20 см вод.ст.
Проведение ИВЛ в положении пациента лёжа на животе (prone-position)
•Мета-анализ (n=1867 пациентов) при PaO2/FiO2<100 мм рт.ст. Прон-позиция - снижает летальность; улучшает оксигенацию
на 27-39% в первые 3 дня терапии (Sud S., et al. Prone ventilation
reduces mortality in patients with acutr respiratory failure and severe hypoxemia^ systematic review and meta-analysis // Intensive Care Med. – 2010. - V.36. V.585-599.)
•Рутинное использование прон-позиции (1997–2009, 218
пациентов, LIS = 3,13) при PaO2/FiO2 менее 100 мм рт.ст. в течение 24-48 часов от начала РП. Техника – 18 часов день 3-4
дня (Charron C., et al. // Intensive Care Med, 2011. - V.37. – P.785-790)