- •1А. Расспрос о состоянии отдельных органов и систем:
- •II. История развития настоящего заболевания (анамнез заболевания):
- •III. Анамнез жизни:
- •I.Положение больного
- •II. Сознание больного
- •III. Покровы тела
- •IV. Голова и шея
- •V. Лимфатические узлы
- •VI. Мышечная система
- •VII. Костная система, суставы
- •VIII. Система дыхания
- •IX. Система кровообращения
- •X. Органы брюшной полости и почки (Система пищеварения и мочеотделения)
- •Предварительный диагноз
- •План дальнейшего обследования больного
- •Дифференциальная диагностика
- •Этиология и патогенез
- •Лечение
- •Дневник
- •Профилактика
- •Прогноз
- •Эпикриз
II. История развития настоящего заболевания (анамнез заболевания):
История развития болезни – представляет собой динамику основных проявлений заболевания (преимущественно ощущений) от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации больного. При описании истории развития заболевания необходимо выяснить у больного следующее:
а) когда, где, при каких обстоятельствах впервые заболел;
б) с чем связано начало заболевания, предшествовали ли ему психические травмы, физическое или умственное переутомление, бессонница, инфекции, интоксикации, переохлаждение, погрешности в диете и т.п.;
в) начало заболевания (острое или подострое); первые его симптомы; через какое время обратился за медицинской помощью; когда (и какая) была оказана первая медицинская помощь и ее эффект;
г) начальные симптомы заболевания, их динамика, взаимосвязь, время появления новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования (описать подробно, в хронологическом порядке);
д) диагностические и лечебные мероприятия, проведенные в различные периоды болезни (также в хронологическом порядке); при возможности использовать амбулаторную карту и другие медицинские документы;
е) отношение больного к своей болезни, психические переживания, связанные с нею (внутренняя картина болезни); психологическая ситуация в семье, на работе, сложившаяся в связи с болезнью (преимущественно у хронических больных);
ж) сведения о предшествующих диагнозах;
з) влияние заболевания на трудоспособность: частота и длительность пользования больничными листами, установленные группы инвалидности (дата);
и) время и причина последнего ухудшения, явившегося причиной госпитализации.
В случае хронического длительно текущего заболевания необходимо отобразить полную картину его течения с подробным описанием динамики процесса: периодичность, сезонность обострений или непрерывный нарастающий характер болезни; предшествующие диагнозы и их изменения в процессе наблюдения за больным, применяемое лечение и его эффективность, переносимость лекарственных препаратов.
III. Анамнез жизни:
1. Детство: развитие, условия быта и питания, не отставал ли в развитии от сверстников. Болезни, перенесенные в детском возрасте.
2. Школьные и юношеские годы: условия быта, питания; учение (как учился), развитие (не отставал ли от товарищей), работа, перенесенные заболевания.
3. Условия труда и быта в зрелом возрасте. Питание, Детализировать жилищные условия. Условия труда – детализировать; возможность в прошлом профессиональных вредностей.
4. Перенесенные заболевания в зрелом возрасте, отдельно венерические заболевания, туберкулез, ревматизм, частые ангины, т. н. "простудные заболевания".
5. Негигиенические (вредные) привычки: курение (с каких лет курит, по сколько папирос в день), употребление спиртных напитков (частота, количество). Наркомания.
6. Наследственность (здоровье отца, матери, сестер, братьев, деда, бабки, своих детей).
7. Сведения о непереносимости лекарственных препаратов.
ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ