Патогенез
Ведущий фактор образования холестериновых желчных камней – перенасыщение желчи холестерином из-за:
· снижения доли урсодезоксихолевой кислоты в желчи;
· наличия в желчи субстанций (гликопротеидов), способствующих кристализации, формированию кристаллов моногидрата холестерина;
· нарушения (задержки) опорожнения ЖП.
Камнеобразование проходит несколько стадий:
· физико-химическая (предкаменная) - характеризуется нарушениями метаболизма холестерина, желчных кислот и фосфолипидов с формированием литогенной желчи;
· микролитиаз (конкременты диаметром менее 5 мм) - характеризуется образованием кристаллоподобных частиц;
· макролитиаз - характеризуется агломерацией микролитов в макролиты.
В патогенезе ЖКБ важны явления воспаления в стенке ЖП и дисмоторики билиарного тракта, которые сегодня рассматривают как «предкаменные» состояния. Особенно неблагоприятно наличие гипотонуса ЖП, желчных протоков и сфинктеров. Перерастяжение ЖП приводит к неадекватному пищевой нагрузке желчевыделению с развитием рефлюкс-гастрита. Зияние сфинктеров способствует инфицированию билиарного тракта и формированию хронического холецистита. Следует отметить, что хронический бескаменный холецистит уже на ранних стадиях имеет тенденцию к трансформации в калькулезный. В ненасыщенном растворе пузырной желчи при воспалении ЖП происходит явление кристаллизации билирубина (феномен Галкина-Чечулина).
Классификация
По МКБ-10:
· К80 Желчнокаменная болезнь
· К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом
· К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом
· К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)
· К80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозирущий)
· К80.4 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холециститом
· К80.5 Камни желчного протока (холедохолитиаз) без холангита или холецистита
· К80.8 Другие формы холелитиаза
По стадиям:
· начальная или предкаменная (физико-химическая стадия);
· камненосительство (формирование желчных камней);
· клиническая (острый калькулезный холецистит, хронический калькулезный холецистит, осложнения ЖКБ).
По клиническому течению:
· бессимптомные конкременты ЖП;
· симптоматический неосложненный ход;
· осложненное течение.
По локализации выделяют:
конкременты дна и тела ЖП (чаще бессимптомные);
конкременты в области шейки ЖП (чаще симптоматические).
По количеству:
· единичные;
· множественные.
По размеру:
· микролиты (1-2 мм);
· мелкие (до 1 см);
· средние (1-3 см);
· большие (более 3 см).
По составу:
· холестериновые (80-90% желчных камней) - состоят из отложений холестерина (более 50% массы камня – холестерин, муцин, фосфата, карбоната, пальмитата кальция), содержат центральное ядро, в котором преобладают пигменты. ”Чистые” холестериновые камни - это 100% холестериновые камни, составляют 10-15% холестериновых камней. Первоначально локализуются в желчном пузыре
· черные пигментные (10-20% желчных камней) - имеют черную окраску, состоят из полимеров билирубина, муцина, меди. В механизме образования отводят роль перенасыщению желчи неконъюгированным билирубином и изменению ее рН. Также первично локализуются в ЖП (редко также и в желчных протоках)
· коричневые пигментные (10-20% желчных камней) - имеют золотисто-коричневый цвет, крошащуюся структуру, состоят из билирубината кальция, с включением холестерина, протеина. Первоначально образуются в желчных протоках, а в странах Восточной Азии также и в желчном пузыре
· смешанные - камни, содержащие меньше 60% холестерина, но имеющие морфологические микроструктурные признаки типичных холестериновых камней.
Клиника варьирует в зависимости от количества конкрементов, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса и выраженности дискинетических расстройств. Различают латентную, диспепсическую и болевую формы холелитиаза.
В абсолютном большинстве случаев (до 80%) ЖКБ протекает латентно, когда обнаружение конкрементов является случайной находкой, чаще у лиц старших возрастных групп. В этих случаях обычно находят крупные конкременты, локализующиеся в дне ЖП.
При диспепсической форме на первый план выступают симптомы желудочной, кишечной и билиарной диспепсии в связи с дуоденогастральным рефлюксом и явлениями билиарной недостаточности, а также сопутствующими гастритом, эзофагитом, эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области, синдромом раздраженного кишечника.
Болевая форма может протекать в виде типичных желчных колик, спровоцированных употреблением обильной жирной пищи, холодных напитков, значительной физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями. Приступы чаще начинаются в ночное время: появляются боли в правом подреберье или эпигастрии с иррадиацией под правую лопатку, в межлопаточную область, правое плечо. Болевой эпизод сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры. Иногда после приступа болей развивается желтуха разной степени выраженности.
Клиническая картина ЖКБ сопоставима с клинической картиной хронического бескаменного холецистита при обострении.
При диагностике ЖКБ используют те же лабораторные и инструментальные исследования, которые были описаны выше.
Осложнения ЖКБ:
· острый холецистит;
· хронический холецистит;
· эмфизематозный холецистит;
· холедохолитиаз;
· холангит;
· обтурационная желтуха;
· внутренние билиодигестивные свищи;
· эмпиема ЖП;
· водянка ЖП;
· флегмона стенки ЖП;
· гангрена ЖП;
· абсцесс ЖП;
· абсцесс печени;
· перфорация ЖП;
· билиарный панкреатит;
· синдром Мирицци;
· рубцовые стриктуры;
· кишечная непроходимость;
· рак ЖП.
Лечение
· диетотерапия (стол №5 по Певзнеру) – дробное питание, с ограничением продуктов, оказывающих неблагоприятное действие на ЖП;
· медикаментозная терапия:
антибиотики, противомикробные, противоглистные препараты;
спазмолитики;
обезболивающие;
ферментные препараты – при вторичной хологенной панкреатической недостаточности;
лактулоза – при наличии запоров;
гепатопротекторы – при развитии реактивного гепатита;
седативные препараты;
препараты урсодезоксихолевой кислоты
· физиотерапия – в период обострения не рекомендуется. В период ремиссии можно использовать:
индуктотермию;
УВЧ-терапию;
микроволновую терапию;
электрофорез с лекарственными препаратами
· фитотерапия
· санаторно-курортное лечение показано не раньше, чем через 2-4 месяца после достижения ремиссии. Пациенты направляются на бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин
· хирургическое лечение – основной метод лечения ЖКБ (холецистэктомия).
Прогноз при данном заболевании при обязательном своевременном и грамотном лечении благоприятный. Сомнительным он может быть при развитии осложнений.
Профилактика сводится к своевременному и адекватному лечению заболеваний пищеварительной и желчевыводящей систем, неврозов и психосоматических и гормональных дисфункций, соблюдению режима питания (3-4 раза в день), ограничению употребления нездоровой пищи, исключению длительных периодов голодания, приему достаточного количества жидкости, нормализации массы тела, занятиям спортом, отказу от вредных привычек, санации очагов хронической инфекции, ежегодному диспансерному наблюдению у семейного врача с проведением УЗИ гепатобилиарной системы.