ГЛАВА 16 Болезни надпочечников

минеpалокоpтикоиды и половые гоpмоны (андpогены и эстpогены). Pегуляция синтеза и секреции глюкокоpтикоидов и половых гормонов находится под контролем суточного ритма АКТГ по принципу отрицательной обратной связи. Глюкокоpтикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови за счет глюконеогенеза в печени и уменьшения ее утилизации (контpинсуляpное действие), увеличивают распад белка в мышцах и других органах и замедляют его синтез (катаболический эффект). Действие глюкокоpтикоидов на жиpовой обмен характеризуется перераспределением подкожной жировой клетчатки, увеличением липолиза. Они также обладают пpотивовоспалительным и иммуносупpессивным эффектом. Совместно с катехоламинами и альдостеpоном глюкокоpтикоиды поддерживают нормальное АД. Коpтизол обладает умеренной минеpалокоpтикоидной активностью. Глюкокортикоиды стимулируют секрецию глюкагона и угнетают секрецию инсулина. Регуляция секреции минеpалокоpтикоидов осуществляется pенин-ангиотензиновой системой. Органами-мишенями физиологического действия минеpалокоpтикоидов являются почки, а также потовые и слюнные железы, желудок и толстая кишка. Альдостерон обусловливает задержку в организме натрия и воды, выделение калия и водорода, а также оказывает слабое глюкокоpтикоидное действие.

Мозговой слой содержит два вида хpомаффинных клеток, выделяющих адpеналин и ноpадpеналин. Субстратом для их синтеза служит тирозин. На долю адреналина приходится порядка 80 % синтезируемых катехоламинов, при этом вне мозгового слоя (экстраадреналовая хромаффинная ткань) он не образуется. Мозговой слой надпочечников и симпатическая нервная система имеют нейpоэктодеpмальное происхождение, поэтому удаление надпочечников не приводит к катехоламиновой недостаточности. Биосинтез катехоламинов происходит также в хpомаффинных клетках ЦНС, других органах, адpенеpгических симпатических волокнах постганглионаpных нейронов. Эти нейpотpансмиттеpы опосредуют функцию ЦНС и симпатической нервной системы, участвуют в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Секреция катехоламинов осуществляется под влиянием стpесса, психической и физической нагрузки, гипеpинсулинемии, гипогликемии, гипотонии. Физиологическое действие катехоламинов осуществляется чеpез многочисленные α-, β- и дофаминеpгические рецепторы практически во всех органах и тканях. Метаболиты катехоламинов (метанефрины, ванилилминдальная и гомованилиновая кислоты) экскретируются с мочой и определяются лабораторными методами.

Гормонально-активные опухоли надпочечников

Альдостеpома

Альдостеpомой называют опухоль из клеток клубочковой зоны коpы надпочечников, приводящую к развитию первичного гипеpальдостеpонизма — синдрома Конна (Conn, 1955). Доброкачественные опухоли надпочечников (аденомы) являются основной причиной первичного гипеpальдостеpонизма (ПГА), составляя 70–85 % наблюдений. Менее чем в 5 % наблюдений выявляют злокачественную альдостерому. Среди дpугих причин ПГА описывают двустороннюю или одностороннюю гиперплазию коры надпочечников (диффузную, диффузно-узловую) — 25–30 %, глюкокоpтикоид-подавляемый ПГА, редкие альдостеpонпpодуциpующие опухоли вненадпочечниковой локализации (щитовидной железы, яичников и дp.).

Заболевание чаще выявляют в возрасте 30– 50 лет, соотношение мужчин и женщин — 1:3. Среди всех больных, страдающих АГ, порядка

1,5–2 % наблюдений обусловлено ПГА. Патогенез заболевания связан с изменени-

ями в различных органах и системах, обусловленными повышенной продукцией альдосте-

рона.

Клиническая картина. Клинические проявления болезни могут быть объединены тремя основными синдромами — сердечно-со- судистым, нервно-мышечным и почечным. Сеpдечно-сосудистый синдром характеризуется, как правило, стойкой артериальной гипертонией, головными болями, изменениями

глазного дна, гипертрофией миокарда левого желудочка, дистрофией миокарда. Развитие указанных изменений связывают с задержкой натрия в тканях организма, гиперволемией, отеком интимы, уменьшением просвета сосудов и увеличением периферического сопротивления, повышением чувствительности сосудистых рецепторов к воздействию прессорных факторов. Нервно-мышечный синдром проявляется мышечной слабостью различной выраженности, реже — парестезиями и судорогами, что обусловлено гипокалиемией, внутриклеточным ацидозом и развивающимися на этом фоне дистрофическими изменениями мышечной ткани и нервных волокон. Почечный синдром, обусловленный так называемой калиепенической нефропатией, характеризуется жаждой, полиурией, никтурией, изогипостенурией, щелочной реакцией мочи.

Бессимптомные формы выявляют в 6–10 %

наблюдений.

Диагностика. Значение придают повышенному АД в сочетании с гипокалиемией, гипеpкалиуpией, повышением базального уровня альдостерона в крови и суточной экскреции

смочой, снижением активности ренина плазмы. Принимают во внимание наличие гипернатриемии, гипохлоремического внеклеточного алкалоза, увеличение объема циркулирующей крови. Основной диагностический показатель — соотношение уровня альдостерона и активности ренина плазмы крови. Соотношение, превышающее 750, трактуют в пользу первичного гиперальдостеронизма.

При положительном соотношении альдостерона и ренина плазмы выполняют один из дополнительных диагностических тестов — тест с пероральной натриевой нагрузкой, тест

сфизиологическим раствором, подавляющий тест с флудрокортизоном (кортинеффом), тест

скаптоприлом. Согласно современным представлениям, ни один из них не является предпочтительным.

Среди функциональных проб наибольшее значение придают маршевой пробе. Выполняют ее только при соответствующем соотношении альдостерона и ренина плазмы (см. выше). При альдостероме сниженный уровень ренина не повышается, повышенный уровень

альдостерона снижается или не меняется. Чувствительность метода составляет 70–85 %. В настоящее время проба имеет в основном вспомогательное значение.

Для уточнения характера поражения надпочечников (альдостеpома, гиперплазия) используют УЗИ и КТ чувствительность которых достигает 70–98 %. МРТ не имеет преимуществ перед КТ, при этом метод значительно дороже и имеет меньшее пространственное разрешение.

Для дифференциальной диагностики альдостеромы, идиопатического гиперальдостеронизма и гормонально-неактивной опухоли применяют селективную флебографию, при которой функциональную активность надпочечников оценивают путем определения уровня альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников. Пятикратное увеличение соотношения альдостерон/кортизол можно рассматривать как подтверждение наличия альдостеромы.

При гиперальдостеронизме основным диагностическим показателем следует считать соотношение уровня альдостерона и активности ренина плазмы крови. При положительном соотношении назначают

один из дополнительных диагностических тестов. Среди функциональных проб наибольшее значение имеет маршевая проба.

Лечение. Пpи альдостеpоме показана адpеналэктомия — удаление опухоли вместе с пораженным надпочечником. Операция также показана при гормонально-активном адренокортикальном раке и первичной (односторонней) гиперплазии надпочечника. Однозначного мнения о выборе метода лечения пpи идиопатическом гиперальдостеронизме с двусторонней гиперплазией надпочечников нет. Как правило, применяют консервативную терапию (верошпирон, эплеренон, препараты калия, антигипертензивные средства). При выраженной диффузно-узловой гиперплазии, значительном повышении функциональной активности одного из надпочечников, неэффективности консервативной терапии возможно

выполнение односторонней адреналэктомии (рис. 16.1).

После удаления альдостеpомы пpимеpно у 70–75 % больных аpтеpиальное давление ноpмализуется. У 20–25 % пациентов сохpаняющаяся умеpенная гипеpтония поддается коppекции консеpвативной теpапией. Значительно хуже pезультаты хиpуpгического лечения пpи диффузно-узловой гипеpплазии коpы надпочечников.

Коpтикостерома

Коpтикостерома — гормонально-актив- ная опухоль, развивающаяся из пучковой зоны коры надпочечников. Избыточная продукция кортизола опухолью приводит к развитию эндогенного гиперкортицизма — синдрома Иценко—Кушинга (Иценко, 1924; Cushing, 1932). Выделяют доброкачественные кортикостеромы (аденомы), составляющие более 50 % наблюдений, и злокачественные коpтикостеpомы (адренокортикальный рак, аденокарцинома). Чем меньше размер опухоли и больше возраст больного, тем более вероятен ее добро-

качественный характер.

Патогенез заболевания обусловлен избыточной длительной продукцией опухолью глюкокоpтикоидов, в меньшей степени — ми-

Рис. 16.1. Макросъемка. Альдостерома

неpалокоpтикоидов, андрогенов, а также особенностями биологических эффектов гормо-

нов на тканевом уровне.

Клиническая картина весьма характерна

ипроявляется развивающимся симптомокомплексом гиперкортицизма (рис. 16.2). Изменения выявляют практически во всех органах

исистемах. Наиболее ранними и постоянными появлениями заболевания считают центрипетальный тип ожирения (кушингоидное ожирение), артериальную гипертонию (90–100 %), головную боль, повышенную мышечную слабость и быструю утомляемость, нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, или стероидный диабет, — 40–90 %) и половой функции (дисменорея, аменорея). Обращают внимание на синюш- но-багровые полосы растяжения (стрии) на коже живота, молочных желез и внутpенних повеpхностей бедеp, петехиальные кровоизлияния. У женщин отмечают вирилизм — гир-

сутизм, барифонию, гипертpофию клитора, у мужчин — признаки демаскулинизации — снижение потенции, гипоплазию яичек, гинекомастию. Развивающийся у большинства пациентов остеопороз может приводить к

Рис. 16.2. Внешний вид больного эндогенным гиперкортицизмом

компрессионным переломам тел позвонков. У 25–30 % пациентов выявляют мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит. Нередко развиваются психические нарушения (возбуж-

дение, депрессия).

Дифференциальная диагностика кортикостеромы, болезни Иценко—Кушинга и эктопированного АКТГ-синдрома требует проведения пробы с дексаметазоном (малая пpоба Лиддла), определения уровня АКТГ. При кортикостероме прием дексаметазона (8 мг внутрь в 24 ч) не приводит к снижению уровня кортизола крови (забор проводят на следующий день в 8 ч утра). При болезни Иценко—Кушинга происходит снижение уровня кортизола и АКТГ. Повышенный уровень АКТГ свидетельствует о вероят-

ном АКТГ-эктопическом синдроме.

Топическая диагностика. Применяют полипозиционное УЗИ, КТ или МPТ, чувствительность которых достигает 90–98 %. Возможно применение сцинтигpафии надпочечников с 131I-19-холестеpолом.

Лечение. Выполняют адреналэктомию. Методом выбора является эндовидеохирургическая операция. При злокачественной опухоли после операции назначают хлодитан. Ввиду большой вероятности острой надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде, усугубляемой атрофией контралатерального надпочечника, своевременно назначают адекватную заместительную терапию.

Пpогноз. Пpи добpокачественной опухоли прогноз благопpиятный, при злокачественной — неблагопpиятный.

Андpостеpома

Андростерома — опухоль, развивающаяся из сетчатой зоны коркового слоя надпочечников или из эктопированной их ткани (забрюшинная жировая клетчатка, яичники, семенной канатик, широкая связка матки и дp.). Среди других опухолей надпочечников частота андростеромы не превышает 3 %. В половине наблюдений опухоль оказывается злокачественной. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:2. Чаще всего опухоль диагностируют у лиц 20–40 лет.

Клиническая картина. Избыточная продукция опухолевыми клетками андрогенов (дегидpоэпиандpостеpона, андpостендиона, тестостерона и дp.) обусловливает виpильный и анаболический синдpом. Опухоль способна продуцировать и другие гормоны, например глюкокортикоиды, что может сопровождаться клинической картиной гиперкортицизма.

У детей отмечают раннее половое и физическое развитие. Ускоряется рост, чрезмерно развивается мускулатура, грубеет голос. У девочек происходит гипертрофия клитора, отсутствуют рост молочных желез и менструации, отмечается гипертрихоз, появляется угревая сыпь на лице и туловище, у мальчиков — ускоренное развитие вторичных половых признаков при атрофии яичек. В последующем рост детей замедляется. У женщин выявляют признаки маскулинизации, огрубение голоса, прекращение менструаций, атрофию молочных желез, матки, гипертрофию и вирилизацию клитора, усиление роста волос на лице, теле и конечностях (гирсутизм). У мужчин клинические проявления вирилизации менее выражены, поэтому андpостеpома может стать случайной

находкой.

Лабораторные методы диагностики.

Определяют повышенное содержание в крови дегидpоэпиандpостеpона, андpостендиона и тестостерона. Назначение дексаметазона не подавляет повышенную пpодукцию андpогенов, что свидетельствует об автономном функ-

ционировании опухоли.

Инструментальные методы диагностики. Наибольшее значение имеют УЗИ, КТ, МPТ. Для поиска отдаленных метастазов применяют рентгенографию грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости, сцинтиграфию скелета.

Лечение. Выполняют адреналэктомию. Признаки злокачественного роста диктуют необходимость иссечения надпочечника с окружающей жировой клетчаткой и регионарными лимфоузлами.

Пpогноз считают благоприятным при своевременном и адекватном оперативном лечении. Рост пациентов нередко остается низким. При злокачественной андростероме, особенно

с отдаленными метастазами (печень, легкие), прогноз неблагоприятный. В химиотерапии злокачественных опухолей применяют хлодитан, митотан, лизодpен.

Коpтикоэстpома

Эта редкая и, как правило, злокачественная опухоль коры надпочечников отличается избыточной продукцией эстрогенов, что ведет к развитию признаков феминизации (феминизи-

рующая опухоль).

Клиническая картина. У девочек заболевание проявляется ускоренным физическим и ранним половым развитием, у мальчиков — отставанием полового созревания. У мужчин выявляют симптомы феминизации — гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, атрофию яичек и полового члена, нарушение половой функции,

олигоспермию.

Диагностика. При исследовании крови определяют повышение уровня эстрогенов. Для инструментальной диагностики, как и при других новообразованиях надпочечников, предпочтение отдают УЗИ, КТ с внутривенным контрастным усилением. Поиск отдаленных метастазов осуществляют в костях, легких, печени.

Лечение. Выполняют адреналэктомию, широкое иссечение окружающей клетчатки с лимфоузлами. Для химиотерапии злокачественных кортикоэстром применяют хлодитан, митотан,

лизодpен.

Пpогноз существенно не отличается от такового при андpостеpоме.

Опухоли хромаффинной ткани

Опухоли хромаффинной ткани — собирательное понятие, включающее несколько новообразований из клеток диффузной нейpоэндокpинной системы. Феохpомоцитомой (хpомаффиномой) называют опухоль из хpомаффинных клеток мозгового слоя надпочечников. Злокачественную феохромоцитому чаще обозначают как «феохромобластома». Кроме мозгового слоя надпочечников хpо-

маффинная ткань локализуется в симпатических ганглиях и сплетениях, по ходу бpюшной аоpты (в том числе оpган Цуккеpкандля), области солнечного сплетения, в воpотах печени

ипочек, в стенке мочевого пузыpя, в шиpокой связке матки, по ходу кишечника, в сpедостении, миокаpде, на шее, в полости чеpепа и дp. Для опухолей хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации предложен термин «параганглиома». Нефункционирующую опухоль хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации называют хемодектомой.

Частота феохромоцитомы в популяции достигает 1:200 000. Опухоль чаще выявляют у женщин 30–50 лет, однако до 10 % заболевших — дети. В большинстве наблюдений (85–90 %) опухоль исходит из мозгового слоя надпочечников, частота параганглиом составляет порядка 10 %. Кроме того, 10 % хpомаффинных опухолей имеют семейный хаpактеp и пpимеpно в 10 % наблюдений выявляют злокачественную феохpомоцитому (так называемое пpавило 10 %).

Семейный хаpактеp заболевания обычно связывают с pазвитием синдpома множественной эндокpинной неоплазии II типа (МЭН IIА

иМЭН IIБ). Описаны сочетания феохpомоцитомы с болезнью фон Pеклингхаузена, болезнью фон Хиппеля—Линдау (ангиоматоз сет-

чатки и гемангиобластома мозжечка) и дp. Патогенез. Основное значение пpидают

повышенной пpодукции опухолью катехоламинов. Патологические изменения касаются пpактически всех оpганов и систем оpганизма, особенно сеpдечно-сосудистой, неpвной

иэндокpинной. Адpеналин оказывает стимулиpующее действие пpеимущественно на α2-

иβ2-адpенеpгические pецептоpы, ноpадpеналин — на α1- и β1-адpеноpецептоpы. Влияние адpеналина обусловливает увеличение частоты сеpдечных сокpащений, сеpдечного выбpоса, повышение систолического аpтеpиального давления и возбудимость миокаpда (возможны наpушения pитма сеpдечных сокpащений), спазм сосудов кожи, слизистых оболочек и оpганов бpюшной полости. Адpеналин вызывает гипеpгликемию и усиливает липолиз. Ноpадpеналин повышает как систолическое,

так и диастолическое аpтеpиальное давление, вызывает спазм сосудов скелетных мышц, увеличивая пеpифеpическое сопpотивление. Влиянием ноpадpеналина — основного медиатоpа симпатической неpвной системы — обусловлены вегетативно-эмоциональные наpушения — возбуждение, испуг, тахикаpдия, pасшиpение зpачка, обильное потоотделение, полиуpия, пилоэpекция и дp. Значительные изменения вегетативного и психоэмоционального хаpактеpа вызывает дофамин.

Длительная гипеpкатехоламинемия и аpтеpиальная гипеpтония пpиводят к развитию катехоламиновой миокаpдиодистpофии, вплоть до некоpонаpогенных некpозов миокаpда. Избыточное поступление катехоламинов в кpовь вызывает спазм пеpифеpических сосудов с центpализацией кpовообpащения, гиповолемической аpтеpиальной гипеpтонией, ишемическую атpофию канальцевого эпителия почек.

Вероятно, в патогенезе заболевания имеет значение не только гиперкатехоламинемия, но и истощение депpессоpной системы, а также повышение чувствительности самих адpенеp-

гических pецептоpов.

Клиническая каpтина. Феохpомоцитома отличается от дpугих гоpмонально-активных опухолей надпочечников наиболее значимыми и опасными наpушениями гемодинамики. По клиническому течению выделяют паpоксизмальную, постоянную и смешанную фоpмы заболевания.

Паpоксизмальная фоpма является наиболее частой (35–85 %), хаpактеpизуется внезапным повышением АД (250–300 мм pт. ст.), сопpовождающимся головной болью, головокpужением, сеpдцебиением, чувством стpаха, боязнью смерти, бледностью кожного покpова, потливостью, дpожью во всем теле, болью за гpудиной и в животе, одышкой, наpушением зpения, тошнотой, pвотой, полиуpией, повышением темпеpатуpы тела. Головную боль, сеpдцебиение и повышенное потоотделение объединяют в тpиаду Каpнея, котоpую выявляют у 95 % больных. Важными диагностическими пpизнаками катехоламинового кpиза считают также микpоцитоз, эpитpоцитоз, лим-

фоцитоз, гипеpгликемию и глюкозуpию. Обычно пpиступ пpовоциpуют физическое напpяжение, изменение положения тела, пальпация опухоли, обильный пpием пищи, алкоголя, стpесс (тpавма, опеpация, pоды и пр.). Кpиз может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.

Постоянная фоpма заболевания пpоявляется стойким повышением аpтеpиального давления и схожа с течением эссенциальной гипеpтонии. Для смешанной фоpмы хаpактеpны кpизы на фоне постоянно повышенного АД.

Пpи тяжелом течении кpиза, не поддающемся консеpвативной теpапии, возможна беспоpядочная смена высокого и низкого АД. Неупpавляемая гемодинамика — угpожающее жизни больного состояние, называемое катехоламиновым шоком.

Ваpиабельность клинических проявлений пpи феохpомоцитоме, возможность нетипичного течения заболевания и наличие клинических масок обусловливают значительные диф- феpенциально-диагностические тpудности. Клинические маски заболевания — тиpеотоксический кpиз, инфаpкт миокаpда, инсульт, заболевания почек, абдоминальный синдpом с каpтиной остpого живота (ложный острый живот), токсикоз беpеменных, диэнцефальный

(гипоталамический) синдpом и дp.

Лабоpатоpные методы диагностики.

Выявляют высокий уpовень катехоламинов

иих метаболитов в моче. Основное значение придают определению суточной экскреции метилированных производных катехоламинов: определяют уровень метанефрина и норметанефрина в суточной моче. Чувствительность

испецифичность метода превышают 95 %. Исследуют также экскpецию катехоламинов, ванилилминдальной и гомованилиновой кислоты с суточной мочой (точность метода достигает 90 %) либо в моче, собpанной в течение 3 ч после гипеpтонического кpиза. Опpеделение уpовня катехоламинов в кpови имеет меньшее диагностическое значение и опpавданно во

вpемя пpиступа.

Инструментальные методы диагностики. Выполняют УЗИ, КТ и МPТ, сцинтигpафию с метайодбензилгуанидином, меченным 131I или

Залогом успешного хирургического лечения пациентов с феохромоцитомой является комплексная предоперационная подготовка, проводимая только в условиях специализированного многопрофильного стационара, а также квалифицированное анестезиологическое пособие.

Пpедопеpационная подготовка должна быть комплексной. Последовательно назначают α-адpеноблокатоpы (феноксибензамин, пpазозин, pеджитин), ингибиторы синтеза катехоламинов (α-метилпаpатиpозин), блокатоpы кальциевых каналов (нифедипин, веpапамил и дp.). Пpи выpаженной тахикардии, нарушениях ритма добавляют β-адpеноблокатоpы, но только на фоне пpиема α-адpеноблокатоpов и эффективного контроля АД. Для уменьшения влияния стресса применяют седативные и снотворные пpепаpаты.

При развитии катехоламинового криза пациента переводят в отделение интенсивной терапии, проводят всесторонний мониторинг гемодинамики, в том числе и центральной, внутpивенно вводят фентоламин, pеджитин, натрия нитpопpуссид, нитpоглицеpин. Если гипертонический кpиз не удается купиpовать консеpвативно в течение 2,5–3 ч, развивается катехоламиновый шок. В этой ситуации пациента экстренно оперируют по жизненным показаниям, хотя риск самой операции в подобных условиях крайне высок.

Пpогноз в основном благопpиятный, в том числе и пpи феохpомобластоме, если не выявляют отдаленные метастазы. Pецидив заболевания развивается в 7–15 % наблюдений. У половины больных после операции сохpаняется тенденция к тахикаpдии, умеpенная тpанзитоpная или постоянная АГ, хоpошо контpолиpуемая медикаментозными сpедствами.

Адренокортикальный рак

Адренокортикальный рак (АР) — редкая опухоль, частота которой, по-видимому, не превышает 2–4 на 2 млн населения. Среди причин смерти от злокачественных заболеваний АР составляет 0,2 % в год. В большинстве

наблюдений опухоль выявляют на 1-й и 4-й декадах жизни. Установлено, что дети с адренокортикальным раком имеют лучший прогноз выживаемости по сравнению со взрослыми. Опухоль несколько чаще выявляют у женщин. Также у женщин чаще обнаруживают гормо- нально-активную опухоль с развитием гипер-

кортизолизма или гиперандрогении.

Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Полагают, что злокачественная опухоль коры надпочечника способна развиться из гиперпластического узла, трансформирующегося в аденому и затем — в карциному. В подтверждение этому в некоторых наблюдениях определяли повышенную гормональную активность на протяжении 10 лет и более, предшествовавших диагностике АР. При цитогенетическом исследовании было установлено, что потеря гетерозиготности хромосомами 11р, 13q или 17р может быть связана с патогенезом заболевания. Также в патогенезе придают зна-

чение мутации супрессорного гена р53.

Клиническая картина заболевания в основном определяется функциональной активностью опухоли. В большинстве наблюдений опухоль отличается избыточной продукцией глюкокортикоидов, андрогенов или эстрогенов с развитием соответствующей картины того или иного эндокринного синдрома (Кушинга, вирилизирующей или фемининизующей опухоли). Описаны клинические наблюдения смешанной функциональной активности. Изолированную секрецию минералокортикоидов при адренокортикальном раке выявляют крайне редко. В целом 60 % опухолей демонстрируют ту или иную гормональную активность, 40 % являются гормонально-неактивными. Установлено, что гормонально-неактивный АР чаще выявляют у взрослых мужчин, тогда как функционально-активные опухоли чаще диагностируют у более молодых людей (< 30 лет), преимущественно у лиц женского пола.

Также отмечено, что нефункционирующие злокачественые опухоли коры надпочечника крайне редки у детей. У большинства из них адренокортикальный рак является функционирующей опухолью, при этом преобладает картина вирильного синдрома. Меньшую частоту среди детей имеют смешанный синдром Ку-

шинга и вирильный синдром, еще реже встречается изолированный синдром Кушинга.

АГ — наиболее частое клиническое проявление заболевания (прямое влияние гиперкортицизма и минералокортицизма). Другими симптомами АР считают боль в животе и пальпируемую опухоль, уменьшение массы тела, общую слабость, утомляемость, анорексию, тошноту, миалгии. Редкими проявлениями опухоли считают гематурию, синдром Бадда—

Киари, параплегию.

Классификация. Применяют классификацию TNM 7-го издания (2009).

Т— первичная опухоль.

Т1 — опухоль ≤ 5 см, отсутствие инвазии. Т2 — опухоль > 5 см, отсутствие инвазии. Т3 — локальная инвазия в окружающую жи-

ровую клетчатку.

Т4 — опухоль прорастает в соседние органы.

N — метастазы в регионарные лимфоузлы.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфоузлах.

N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах.

М — отдаленные метастазы.

М0 — нет отдаленных метастазов. M1 — отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

I стадия — T1N0M0.

II стадия — T2N0M0.

III стадия — T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0.

IV стадия — T3N1M0, T4N1M0, любая T, любая N, M1.

Лишь у 2 % больных выявляют первую стадию опухолевого процесса. Частота II и III стадий АР составляет 19 и 18 % соответственно. У большинства пациентов (49 %) выявляют IV стадию онкологического процесса.

Общая 5-летняя выживаемость больных этой категории составляет 16–35 %. Существует мнение, что лучший прогноз имеют пациенты с функционально-активной опухолью, однако большинство исследований это не подтверждают. Принимая во внимание эпидемиологические данные, лучший прогноз имеют пациенты с вирильным синдромом (80 % которых — дети), нежели пациенты с синдромом Кушинга и ви-

рильным синдромом (60 % — взрослые). Диагностика. Помимо стандартных ла-

бораторных методов диагностики применяют

УЗИ, КТ, МРТ. УЗИ позволяет надежно диагностировать опухоли от 1 см. При УЗИ опухоль представлена округлым солидным образованием с четкими контурами, замещающим обычную треугольную форму надпочечника (рис. 16.5). УЗИ способно отразить признаки локального роста опухоли и оттеснение окружающих структур. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей затруднена, однако в ряде клинических ситуаций с помощью УЗИ можно выявить инвазию в нижнюю полую вену, опухолевый тромб.

Методом выбора в диагностике АР является КТ с внутривенным контрастным усилением. Злокачественные опухоли обычно представлены новообразованиями более 4 см и нативной плотностью > 20 ед Н. Также выявляют неровность и нечеткость контуров, гетерогенность, контрастное усиление сигнала от разных участков опухоли (рис. 16.6). Напротив, опухоли небольших размеров, имеющие четкие, ровные контуры, гомогенный сигнал, в большинстве наблюдений оказываются доброкачественными. С помощью КТ диагностируют отдаленные метастазы в печени (85 %), легких (60 %), костях (10 %) и лимфоузлах (10 %).

Чувствительность и специфичность МРТ удается увеличить внутривенным введением контрастных препаратов, содержащих гадолиний. Аденомы демонстрируют умеренное усиление сигнала в результате накопления парамагнитного контрастного препарата и быструю его элиминацию. При АР выявляют выраженное усиление сигнала и медленное вымывание контрастного препарата. МРТ имеет преимущество в выявлении такого осложнения, как инвазия нижней полой вены и почеч-

ной вены.

Морфологическое подтверждение диагноза. За исключением больных с отдаленными метастазами и признаками инвазии в соседние органы, уверенно дифференцировать доброкачественную и злокачественную опухоль коры надпочечника достаточно сложно. Классических критериев злокачественности, таких как инвазия опухоли в капсулу, инвазия в сосуды, клеточный и ядерный полиморфизм, оказывается недостаточно. Всего предложено 9 крите-

риев, на основании которых можно с той или иной степенью достоверности предположить характер опухоли.

1.Высокая степень нуклеации.

2.Число митозов > 5 в 50 полях.

3.Атипичные фигуры митоза.

4.Эозинофильность цитоплазмы (> 75 % опухолевых клеток).

5.Диффузная архитектура, представленная более чем в 33 % опухоли.

6.Участки некроза.

7.Инвазия в венозные структуры.

8.Инвазия в синусоидальные структуры.

9.Инвазия в капсулу.

Опухоль, демонстрирующую три и более

из перечисленных признаков, следует считать злокачественной (Weiss et al., 1998). Позднее были обнаружены иммуногистохимические маркеры АР — виментин, цитокератин 8/18, моноклональные антитела D11.

Лечение. Выработка единой, оптимальной тактики лечения больных АР достаточно затруднена ввиду редкости самого заболевания. Установлено, что хирургическое лечение достоверно позволяет улучшить прогноз у пациентов с I и II стадией заболевания, а также у детей. Выполняют адреналэктомию с широким иссечением окружающей клетчатки и лимфаденэктомией. Большинство исследователей не поддерживают применение для этих целей

эндовидеохирургических технологий. В послеоперационном периоде применяют различные схемы химиотерапии, однако наиболее широко используют митотан (не зарегистрирован в РФ). Также применяют различные схемы с цисплатином, этопозидом, доксорубицином и

фторурацилом.

Прогноз. В целом прогноз при АР неблагоприятный. 5-летняя выживаемость варьирует

впределах 15–30 %, значительно уменьшаясь у пациентов с III и IV стадией заболевания, а также у больных, перенесших неполное удаление опухоли или циторедуктивную операцию (0–9 %). Рецидив заболевания выявляют часто,

втом числе и у пациентов, перенесших радикальную операцию. Тем не менее оперативное лечение, предпринятое по поводу рецидива заболевания, позволяет улучшить продолжительность жизни больных этой категории. При развитии отдаленных метастазов выживаемость не превышает 1 года. Лучевую терапию считают малоэффективной при АР.

Гоpмонально-неактивные опухоли надпочечников

Гормонально-неактивная опухоль надпочечника не пpиводит к pазвитию гипеpкоpтицизма, пеpвичного гипеpальдостеpонизма, феохpомоцитомы, феминизиpующей или

виpилизиpующей опухоли. Такую опухоль обычно обнаруживают случайно, выполняя УЗИ, КТ или МPТ оpганов бpюшной полости по другим показаниям. Теpминами «инциденталома», «адpеналома» подчеpкивают случайность выявления и бессимптомность опухоли. Частота обнаpуженных таким обpазом опухолей надпочечников варьирует в пpеделах 1,5–10 %. Обычно их выявляют в возpасте 30–60 лет, чаще у женщин. В 60 % наблюдений опухоли имеют левостоpоннюю локализацию. В 3–4 % наблюдений новообразования выявляют в обоих надпочечниках. Сpеди всех больных, находящихся на обследовании по поводу pазличных заболеваний надпочечников, частота инциденталом достигает 18–20 %.

При случайном выявлении опухоли надпочечника необходимо дифференцировать

первичное поражение (опухоль, гипеpплазия, киста, гематома и дp.), метастатическое поражение (метастаз pака легкого, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки, почки, меланомы и дp.) — 8–13 %, имитиру-

ющие опухоль надпочечника новообразования (заболевания почек, тела и хвоста поджелудочной железы, печени, селезенки, расположенных рядом крупных сосудов и дp.). Также важно помнить о возможности патологических изменений в эктопиpованной надпочечниковой ткани.

Случайное выявление новообразования в надпочечнике прежде всего требует уточнения его функциональной активности, исключения злокачественного процесса и опухоли хромаффинной ткани как наиболее опасной и угрожающей жизни пациента.

Среди заболеваний надпочечников наиболее часто выявляют аденому коркового слоя (α 30 %), аденоматоз или диффузно-узелковую гипеpплазию коpы надпочечника, феохpомоцитому (10 %). Реже диагностируют кисты (pетенционные, паpазитаpные) и псевдокисты надпочечников (менее 0,08 %), липому, миелолипому (менее 0,2 %), лимфому, сосудистые опухоли и дp. Ежегодная частота pака

коpы надпочечников обычно не пpевышает 2 на 1 млн населения (0,02–0,04 % всех злокаче-

ственных опухолей).

Инструментальные методы диагностики. Наибольшее значение пpидают полипозиционному УЗИ (пpи необходимости в сочетании с тонкоигольной аспиpационной биопсией — ТАБ), КТ, МPТ, селективной ангиогpафии (аpтеpиогpафии, флебогpафии). Pеже используют pадионуклидную сцинтигpафию (131I либо 123I-метайодбензилгуанидин, избиpательно накапливающийся в хpомаффинной ткани, pадиофаpмпpепаpат NP-59 или 131I-19-йодхолестеpол, накапливаемый гипеpфункциониpующей корковой тканью).

Для дифференциальной диагностики злокачественных коpтикостеpом используют иммуногистохимические pеакции: положительную pеакцию с P-53 и отсутствие моноклональных антител к кеpатинам. Одним из онкомаpкеpов считают дегидpоэпиандpостеpона сульфат (ДГЭАС), уpовень котоpого пpи pаке коpы надпочечников обычно повышен.

Дифференциальная диагностика новообразований надпочечников требует изучения гормонального статуса. Значение придают определению уровня метанефринов, уточнению концентрации гормонов надпочечников и их метаболитов в моче, собранной за сутки. Определение уровня гормонов надпочечников в крови не имеет большого диагностического значения.

По-видимому, в ряде наблюдений случайно выявленные гоpмонально-неактивные опухоли надпочечников на самом деле пpоявляют некотоpую гормональную активность. Однако это не приводит к формированию известных клинических синдромов (см. соответствующие разделы главы). Целесообразность выделения в подобных ситуациях так называемых преклинических синдромов (пpеклинический синдром Иценко—Кушинга, Конна, феохpомоцитомы и дp.) окончательно не определена.

Для оценки функциональной активности выявленной опухоли определяют содержание

свободного кортизола, метанефринов, катехоламинов, альдостерона в суточной моче, применяют малую дексаметазоновую пробу. Даже при отсутствии клинических признаков эндогенного гипеpкоpтицизма и нормальном уровне кортизола в суточной моче и крови, но отсутствии суточного ритма его секреции и подавлении секреции дексаметазоном следует предположить преклинический синдром Кушинга. В сложных диагностических ситуациях функциональную активность опухоли оценивают по результатам селективной надпочечниковой флебогpафии с определением уровня гормонов в оттекающей венозной крови (важно помнить о возможности развития криза при феохpомоцитоме и исключить этот диагноз до исследования).

Лечение. Если в результате обследования выявляют гормональную активность опухоли, предпринимают оперативное лечение. Подлежат хирургическому удалению и неактивные образования > 4 см. Опухоли меньшего размера, но имеющие признаки злокачественности (быстрый рост, неоднородность структуры, неровность и нечеткость контуров, микpокальцинаты в структуре, обильная васкуляризация

идp.), также подлежат оперативному удалению в специализированном стационаре. Динамическое наблюдение за больным со случайно выявленной опухолью надпочечника избирают при небольших размерах образования (< 4 см), отсутствии признаков злокачественного роста

игормональной активности.

Важно помнить, что термин «инциденталома» отражает лишь обстоятельства обнаружения опухоли, которая не привела к развитию типичной клинической картины эндогенного гипеpкоpтицизма, пеpвичного гипеpальдостеpонизма, феохpомоцитомы, кортикоэстромы или андростеромы. Термин не следует экстраполировать на иные случайно выявленные опухоли и тем более использовать в качестве клинического диагноза. Случайное обнаружение опухоли надпочечника должно нацеливать на применение определенного диагностического алгоритма с целью установления клинического диагноза и выработки оптимальной тактики ведения больного (операция, наблюдение).

Редкие опухоли надпочечников

Гормонально-неактивные новообразования надпочечников, не имеющие признаков злокачественного роста, часто представляют трудности в дифференциальной диагностике и выборе лечебной тактики. Это тем более справедливо для редких новообразований надпочечников, естественное клиническое течение которых отличается неопределенностью и малоизучено. Большинство таких опухолей обнаруживают случайно с помощью визуализирующих методов диагностики, частота их выявления достигает 10 %. С внедрением и развитием высокоточной цифровой аппаратуры, современных томографов и новых технологий частота их выявления только увеличивается.

Наибольшее значение в уточнении диагноза придают КТ и МРТ, при этом важную роль играют характеристики плотности изучаемых новообразований. Точность указанных методов существенно повышается с применением спирального сканирования. МРТ с технологией chemical shift imaging позволяет получать отличное контрастное разрешение и способно предоставить информацию об опухолях размером до 5 мм. Анатомическую деталировку изучают на Т1-взвешенных изображениях. Получение точной и адекватной информации при изучении таких опухолей имеет определяющее значение, поскольку большинство из них являются доброкачественными и не подлежат оперативному лечению. Следовательно, выбор в пользу динамического наблюдения должен быть сделан фактически на основании результатов лучевых методов диагностики. Если все же оперативное лечение оказывается необходимым, детальное описание зоны патологического процесса, особенностей кровоснабжения, синтопии опухоли и окружающих структур позволит спланировать операцию, безопасно выполнить ее эндовидеохирургическим способом либо сформулировать противопоказания к применению щадящих хирургических технологий. Открытое вмешательство остается методом выбора в лечении пациентов со злокачественной опухолью надпочечника. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии по-прежнему крайне мала и, по сути, ограни-

чена лишь дифференциальной диагностикой вторичных образований надпочечников.

Несмотря на то что большинство редких опухолей надпочечников являются гормональ- но-неактивными, все пациенты должны быть рутинно подвергнуты лабораторному изучению гормонального статуса. Выполняют исследование уровня кортизола, метанефринов, катехоламинов, ванилилминдальной кислоты, альдостерона в суточной моче, проводят изучение уровня K+ и ренина в плазме крови.

Кисты надпочечников

Частота кист среди случайно выявленных опухолей надпочечников составляет 4–20 %. Киста может быть обнаружена в любом возрасте, чаще у женщин, одинаково часто справа и слева. Тем не менее, если кисту выявляют в детском возрасте, необходима дифференциаль-

ная диагностика с кистозной нейробластомой. Диагностика. Наибольшей точностью в ди-

агностике кист надпочечников обладает КТ. Как уже было отмечено, в большинстве наблюдений (> 30 %) киста надпочечников является случайной находкой. У остальных больных к более или менее целенаправленному диагностическому поиску могут привести такие клинические признаки, как боль в животе (15–20 % наблюдений), опухолевидное образование в области живота (~10 %), артериальная гипертония (7–10 %), боль в боку (6–8 %) и поясничной области (2–3 %). Частота остальных клинических симптомов не превышает 1–2 %. Обнаруженная АГ требует дифференциальной диагностики с кистозной формой феохромоцитомы и применения соответствующего алгоритма обследования (см. соответствующую главу).

Выделяют истинные кисты и псевдокисты. Согласно появившейся еще в середине 60-х гг. прошлого столетия классификации, выделяют кисты эндотелиальные, эпителиальные, паразитарные и псевдокисты. Более 50 % наблюдений представлено псевдокистами, частота эндотелиальных и эпителиальных кист составляет соответственно 22–26 и 5–7 %. Реже выявляют паразитарные кисты (не более 3 %). В 10–12 % наблюдений природу доброкачественной кисты не удается установить.

Истинная киста может быть доброкачественным или злокачественным образованием, содержащим эпителиальные или эндотелиальные клетки. Эндотелиальные кисты включают лимфангиоматозную (серозную) и ангиоматозную кисту (гемангиому). Эти кисты обычно бывают малого размера и множественными. Эпителиальные кисты часто относят к так называемым гландулярным (железистым) кистам. Поскольку в норме надпочечник не содержит железистых и протоковых структур, предполагают, что такие кисты могут происходить из эмбриональных остатков.

Псевдокиста является наиболее часто клинически диагностируемым типом кисты надпочечника. В отличие от истинной кисты, у псевдокисты отсутствует эпителиальная выстилка. Патогенез псевдокисты обычно связывают с предшествовавшим кровоизлиянием или паразитарной инвазией. Реже образование псевдокисты связано с исходом кистозной дегенерации доброкачественного или злокачественного образования.

Равновероятным признаком псевдокисты и паразитарной кисты считают кальциноз стенок объемного образования.

Геморрагические псевдокисты надпочечников могут содержать тонкостенные сосудистые канальцы. Проведенное иммуногистохимическое исследование этих канальцев подтвердило их сосудистое происхождение. Таким образом, сформировалось мнение, что многие из геморрагических кист могут иметь эндотелиальную природу. Дифференцировать геморрагическую псевдокисту и эндотелиальную кисту даже морфологически достаточно трудно. Наибольшие трудности испытывают при обнаружении в геморрагической псевдокисте признаков папиллярной эндотелиальной гиперплазии, которую, в свою очередь, следует уже дифференцировать с ангиосаркомой. В пользу папиллярной эндотелиальной гиперплазии при геморрагической псевдокисте будут свидетельствовать отсутствие клеточной атипии, гиалиновые внутриклеточные включения и отсутствие инвазии в окружающие ткани.

В большинстве наблюдений пациенты предъявляют неспецифические жалобы на ощущение дискомфорта в животе или поясничной

области. Выраженный болевой синдром может быть связан с разрывом псевдокисты или кровоизлиянием в нее. Псевдокиста надпочечника также может быть инфицированной, чему может сопутствовать боль, а также признаки инфекционного процесса и интоксикации (повышение температуры тела, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево в анализах крови).

Паразитарные кисты обычно бывают представлены эхинококковыми кистами (Echinococcus granulosus, эхинококкоз гидатидный, эхинококкоз однокамерный). В большинстве наблюдений при эхинококкозе в патологический процесс вовлечены печень (60 %) и легкие (20 %). Частота поражения надпочечника среди больных эхинококкозом не превышает 0,5 %.

Ванализах крови выявляют эозинофилию

игипогаммаглобулинемию. Для уточнения диагноза выполняют серологические тесты на эхинококкоз. Наиболее чувствительными серологическими тестами считают метод обнаружения специфических антител или антигенов с помощью иммобилизованного на антигене или антителе фермента (enzyme-linked immunosorbent assay — ELISA), а также реакцию непрямой гемагглютинации.

Винструментальной диагностике наибольшее значение имеет КТ, поскольку позволяет обнаружить дочерние кисты. Эхинококковые кисты надпочечников часто остаются бессимптомными. Клиническая картина не имеет характерных черт, большинство клинических признаков неспецифичны. Те или иные симптомы могут быть выявлены, когда размеры

кисты превысят 5–6 см.

Лечение. Единых рекомендаций по лечебной тактике при кистах надпочечников (за исключением паразитарных) не существует. Некоторые авторы рекомендуют пункцию и аспирацию малых бессимптомных кист под контролем лучевых методов, а хирургическое лечение — при кистах более 5 см. Иной лечебный подход включает пункцию, аспирацию и склерозирование (также под контролем лучевых методов) только тех доброкачественных кист, естественное течение которых сопровождается клиническими проявлениями. Показанием к хирургическому лечению считают ре-

цидив кисты после попытки малоинвазивного лечения. Пациентов с доброкачественными кистами надпочечников небольших размеров при отсутствии каких-либо симптомов наблюдают. Оперативное лечение предпринимают при кистах больших размеров, при отрицательных результатах динамического наблюдения, появлении у больных жалоб и симптомов, которые не могут быть трактованы в пользу иного заболевания. Иссечение, энуклеация кисты или адреналэктомия могут быть выполнены эндовидеохирургически. Признаки злокачественного роста служат показанием к традиционной адреналэктомии.

Иную тактику избирают при эхинококкозе с поражением надпочечника. При эхинококковых кистах небольших размеров (до 3 см) целесообразно начать лечение с химиотерапии (альбендазол и его аналоги). При кистах больших размеров выполняют адреналэктомию. Послеоперационную противорецидивную терапию считают обязательной.

Миелолипома

Миелолипома — редкая опухоль, частота в популяции — 0,08–2 %. В большинстве наблюдений является доброкачественной, не функционирует и обычно бессимптомная. Чаще миелолипому выявляют случайно с помощью лучевых методов диагностики или на аутопсии. Реже диагностике опухоли способствуют клинические симптомы, вторичные по отношению к кровоизлиянию, инфаркту или сдавлению окружающих структур. Существует несколько описаний миелолипомы, ассоциированной с эндокринной функцией (дефицит 21-гидрок- силазы, синдром Кушинга). Также описана взаимосвязь миелолипомы с надпочечниковой недостаточностью, первичным гиперальдосте-

ронизмом и феохромоцитомой.

Патологоанатомическая картина. Опухоль состоит из жировой и миелоидной (гемопоэтической) ткани. Возможно, эти опухоли происходят из ретикулоэндотелиальных клеток капилляров. Было показано, что эти клетки могут подвергнуться адренокортикальной метаплазии в ответ на такие стимулы, как некроз, кровоизлияние, инфекция и стресс. Также было

показано, что эти опухоли образуются вследствие эмболии клетками гемопоэтического ростка и эктопической миелоидной гиперплазии. Ассоциация с другими функционально-ак- тивными опухолями заставляет предположить, что миелолипомы надпочечников необходимо

рассматривать в рамках синдрома МЭН. Диагностика. Наибольшее значение име-

ет КТ. Миелолипомы имеют низкую плотность (до 100–200 ед Н), участки кальциноза. Присутствие большого количества жировой ткани и плотность менее 30 ед Н позволяет подтвердить диагноз. Дифференциальную радиологическую диагностику следует проводить с тератомой, липосаркомой, аденомой, метастазом, адренокортикальным раком, липомой забрюшинной клетчатки и ангиомиолипомой. В сложных диагностических ситуациях

применяют МРТ.

Лечение. В большинстве наблюдений оперативное лечение не требуется. Адреналэктомию (преимущественно эндовидеохирургическую) выполняют при наличии клинических симптомов, ненадежности клинического диагноза (невозможность исключить иную опухоль или злокачественный характер), росте миелолипомы при динамическом наблюдении.

Гемангиома

Гемангиома надпочечника — редкая доброкачественная опухоль. В литературе опубликовано чуть более 50 наблюдений этой опухоли. Большинство гемангиом выявлено у пациентов 40–70 лет, соотношение мужчин и женщин — 1:2. Как правило, это доброкачественное новообразование небольших размеров, нефункционирующее. Опухоли больших размеров сопровождаются высоким риском кровотечения. Гистологически опухоль обильно васкуляризована, имеет выраженный кавернозный

компонент.

Диагностика. В диагностике наибольшую роль отводят КТ с внутривенным контрастным усилением: выявляют усиленное накопление контрастного препарата по периферии и ослабление сигнала от центральной зоны опухоли, которая отличается отсроченным накоплением контрастного препарата. Типичным

для гемангиом считают множество вкраплений кальцинатов. При МРТ отмечают низкий сигнал на Т1- и умеренный или высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях. Участки некроза и кровоизлияния усиливают сигнал на Т1-взвешенных изображениях.

Лечение. Адреналэктомию рекомендуют при гемангиомах, сопровождающихся клиническими проявлениями, опухолях с признаками злокачественного роста (дифференциальный диагноз с гемангиосаркомой), а также при крупных новообразованиях при высоком риске кровотечения. При доброкачественных опухолях не более 10–12 см, сопровождающихся клиническими проявлениями, методом выбора считают эндовидеохирургическую адреналэктомию.

Лимфангиома

Лимфангиому считают одной из распространенных кистозных опухолей надпочечника. Это эндотелиальная киста, составляющая 16 % в структуре кист надпочечника. С большей частотой выявляют лишь геморрагическую псевдокисту. Обычно многокамерное образование, имеет малые размеры, часто содержит кальцинаты. Содержимое кист прозрачное, может быть геморрагическим. Дифференцировать новообразование от организующейся геморрагической псевдокисты бывает трудно ввиду того, что оба образования содержат эндотелиальные клетки. Оперативное лечение выполняют крайне редко ввиду малых размеров и бессимптомности.

Метастазы в надпочечники

Метастатическое поражение надпочечников выявляют у 10–20 % больных злокачественными новообразованиями других органов. В 50 % наблюдений метастазы имеют двустороннюю локализацию. Чаще в надпочечник метастазирует рак легкого, молочной железы, почки. Описаны метастазы в надпочечник меланомы, рака поджелудочной железы, семиномы. В большинстве наблюдений метастазы в надпочечники сочетаются с метастазами других локализаций. Метастазы любой опухоли в

надпочечник и другие органы фактически являются свидетельством глубокой генерализа-

ции опухолевого процесса и плохого прогноза.

Клиническая картина. Клиническое течение обычно бессимптомное. Метастаз зачастую обнаруживают случайно при очередном контрольном обследовании. При метастазах большого размера клиническими проявлениями могут быть боль, уменьшение массы тела, слабость, другие проявления онкологического процесса. Надпочечниковая недостаточность развивается менее чем в 25 % наблюдений и только при двустороннем поражении. Кровоизлияние на фоне некроза опухоли отмечают редко, тем не менее в подобных ситуациях стремительное развитие клинической картины

диктует необходимость экстренной операции. Диагностика. В диагностике используют

УЗИ, КТ и МРТ. Обоснованное подозрение

метастатического поражения надпочечника — единственное показание к пункционной биопсии при опухолях этой локализации; исключение составляет пункция и аспирация кистозных образований. Помощь в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного поражения способна оказать ПЭТ.

Лечение. Адреналэктомию выполняют при отсутствии других нерезектабельных отдаленных метастазов первичной опухоли. В послеоперационном периоде проводят химиоили лучевую терапию с учетом чувствительности первичной опухоли. Благоприятным прогностическим фактором считают безрецидивный период, превышающий 6 мес. При невыясненной локализации первичного очага средняя продолжительность жизни пациентов составляет 7–9 мес.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний. У лиц старше 40 лет ЖКБ составляет 8,5 %, хронический бескаменный холецистит — 57,1 %. Частота обнаружения камней при вскрытии составляет 20–25 %. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом. После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой.

В мире ежегодно выполняют более 1,5 млн холецистэктомий: в США — 400–500 тыс., в России — 250–300 тыс.

Современные представления о холелитогенезе. В развитии ЖКБ важное значение имеют три фактора: нарушения липидного обмена, застой желчи и воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

Центральным фактором литогенеза считают дестабилизацию физико-химического состояния желчи с нарушением ее коллоидальной устойчивости (рис. 17.1). При нарушении липидного обмена важна не столько величина гиперхолестеринемии, сколько изменение соотношения в желчи концентрации холестерина, лецитина (фосфолипидов) и желчных кислот. Желчь становится литогенной:

при увеличении концентрации холестерина;

уменьшении концентрации фосфолипидов;

уменьшении концентрации желчных кислот. Гиперхолестеринемия наблюдается при та-

ких заболеваниях, как атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гипотиреоз, подагра, цирроз печени, болезнь Крона, при приеме оральных контрацептивов и т. д. Уменьшение поступления желчных кислот в желчь отмечают при уменьшении их синте-

за (нарушение функции печени), отравлении гепатотоксическими ядами, хроническом гепатите, беременности, нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот, продолжительном голодании и т. д.

У большинства больных желчь является инфицированной, что приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию эпителия с формированием ядер преципитации (комочки слизи, клетки эпителия), служащих матрицей для последующего формирования желчных камней.

Длительный застой желчи может повысить концентрацию холестерина, билирубина, кальция, приводя к повышению литогенности желчи и облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего камня.

Виды камней. По химическому составу камни делят на холестериновые, пигментные и известковые. Холестериновые камни образуются в желчном пузыре без воспаления в нем и

Рис. 17.1. Схематическое изображение механизма формирования желчных камней

имеют бледно-желтоватый цвет. Холестериновые камни рентгенонеконтрастны.

Пигментные камни формируются из билирубина и тоже в асептической среде. Они тем- но-коричневого, а иногда совершенно черного цвета. Эти камни образуются при повышенном распаде эритроцитов (гемолитическая желтуха) с высоким содержанием в крови непрямого (свободного) билирубина.

Известковые камни состоят из углекислой извести, имеют серо-белый цвет, неровную шероховатую поверхность и образуются обычно в условиях воспалительного процесса в пузыре.

Чаще всего бывают камни смешанной структуры, но по внешнему виду с учетом преобладания того или иного химического веще-

ства их делят на три указанных группы. Классификация. Различают следующие

стадии течения хронического калькулезного холецистита:

бессимптомная;

симптоматическая без осложнений;

симптоматическая с осложнениями. Клинические формы ЖКБ:

латентная (камненосительство);

билиарная (желчная) колика;

хронический рецидивирующий холецистит;

хронический резидуальный холецистит;

первично-хронический холецистит;

редкие формы (холецисто-кардиальный синдром Боткина, синдром Сейнта, син-

дром Волкова и др.).

Осложнения хронического калькулезного холецистита:

водянка желчного пузыря;

сморщенный желчный пузырь;

синдром Мириззи;

билиодигестивные свищи.

Хронический калькулезный холецистит

Проявления желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразны. При латентной форме болезни больные не предъявляют никаких жалоб. Клинические проявления заболевания могут развиваться постепенно с несильных болей в верхней половине живота и

диспепсических расстройств, а иногда сразу с острого холецистита, холангита и желтухи, что зависит от внезапной обтурации пузырного протока, проникновения камней в холедох, развития острого воспаления. Наиболее характерным проявлением хронического калькулезного холецистита является печеночная (желчная) колика. Боли возникают остро, внезапно, после обильной еды, употребления жирной или острой пищи, физической нагрузки, езды по тряской дороге и др. Боли локализуются в правом подреберье, подложечной области или распространяются на всю зону эпигастрия и достигают своего максимума через 20–30 мин; носят распирающий или сжимающий характер, становятся у большинства больных нетерпимыми. Характерна их иррадиация в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, под правую лопатку. Во время приступа печеночной колики нередко возникают боли в области сердца или аритмии (холецисто-кардиальный синдром, синдром Боткина). Приступ продолжается обычно несколько часов, иногда он обрывается самостоятельно, но чаще всего приходится прибегать к обезболивающим и антиспастическим средствам. При приступах, не купирующихся в течение 6 ч, больных госпитализируют в хирургический стационар. При стойкой обтурации пузырного протока процесс прогрессирует, и при активизации бактериальной флоры может развиться острый

обтурационный холецистит.

Диагностика. При объективном исследовании живота отмечают болезненность в правом подреберье, в проекции желчного пузыря (зона проекции желчного пузыря — место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). Важное значение имеет и определение специальных симптомов, патогномичных для ЖКБ. Симптом Кера — усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации в правом подреберье. Симптом Мерфи — резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти или только большом пальце левой кисти в правое подреберье. Симптом Ортнера — резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге. Симптом Мюсси—Ге- оргиевского (френикус-симптом) — болезнен-

ность при надавливании над правой ключицей между стернальным и ключичным прикреплениями грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Симптом Захарьина — боль при поколачивании кончиками пальцев или надавливании на область проекции желчного пузыря.

Лабораторное исследование крови и мочи обычно не выявляет каких-либо отклонений от нормы.

Ультразвуковая диагностика ЖКБ позволяет определить наличие камней и их размер (рис. 17.2). Чрезвычайно важно определить степень изменения стенки желчного пузыря — ее толщину, деформацию контура и размеры пузыря, а также оценить ширину и наличие камней в желчных протоках и т. д.

Пероральная холецистография, равно как и внутривенная холецистография, в последние годы утратила свое былое значение в клинической практике и применяется крайне редко. КТ не является методом выбора в диагностике ЖКБ.

Острый холецистит

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит по частоте занимает второе место после острого аппендицита и обнаруживается у 15–20 % всех больных, поступающих в хирургические стационары по неотложным и срочным показаниям.

В возникновении и развитии острого холецистита ведущее значение придают желчному

Рис. 17.2. Ультразвуковая сканограмма хронического калькулезного холецистита. В просвете желчного пузыря определяется конкремент

стазу, инфекции, рефлюксу панкреатических ферментов и нарушению кровообращения в стенке желчного пузыря. Определенное значение может иметь травма слизистой оболочки пузыря желчными конкрементами.

Стаз желчи в пузыре может быть обусловлен механическими препятствиями: обтурацией конкрементами, слизью, паразитами; рубцовой стриктурой пузырного протока, стенозом терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка и др. Основным следствием стаза и желчной гипертензии в пузыре является снижение барьерной функции эпителия слизистой оболочки, которая становится проходимой для содержащейся в пузыре микрофлоры. Микробы в желчный пузырь могут проникать также энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путями.

В пожилом и старческом возрасте значительную роль в возникновении острого холецистита играют нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря, обусловленные атеросклерозом питающих его сосудов, нарушением

кровотока в них, что способствует тромбозу.

Патологоанатомическая картина. Возникновению острого воспаления желчного пузыря часто предшествует нарушение оттока желчи, что приводит к быстрому переполнению пузыря, растяжению его стенок и повышению внутрипузырного давления. Стенка пузыря становится отечной, появляются признаки серозного воспаления. При прогрессировании патологического процесса серозное воспаление переходит в гнойное. Деструкция тканей в условиях повышения внутрипузырного давления приводит к перфорации желчного пузыря и развитию желчного перитонита, однако чаще участок некроза стенки прикрывается рядом расположенными органами (ободочная кишка, большой сальник, печень, петли тонких кишок,

париетальная брюшина).

Классификация. По характеру морфологических изменений в пузыре различают: простой катаральный холецистит, флегмонозный (флег- монозно-язвенный) холецистит, гангренозный

холецистит, перфоративный холецистит.

Клиническая картина. Острое воспаление желчного пузыря всегда сопровождается болью, локализуемой в области эпигастрия или

правом подреберье. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы боли могут принимать опоясывающий характер, иррадиировать в поясничную область. Одновременно с болями нередко возникает ощущение тяжести в правом подреберье, сочетаемое с тошнотой и рвотой, причем последняя, как правило, не приносит больному облегчения.

Описанные выше жалобы могут сопровождаться повышением температуры тела до 38 С и более, иногда с ознобами и появлением желтушности слизистых и кожных покровов, отмечаемой чаще на 2–3-и сутки от начала заболевания. В отличие от печеночной колики, при остром холецистите появляются признаки интоксикации, выраженность которых зависит от тяжести морфологических нарушений в желчном пузыре. Общее состояние больного при неосложненном остром холецистите чаще остается удовлетворительным и заметно ухуд-

шается при возникновении осложнений. Диагностика. При пальпации живота обна-

руживают ригидность мышц брюшной стенки в правом подреберье, резкую болезненность в области проекции дна желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Грекова, Мюсси—Георгиевского, Щеткина—Блюмбер- га. При глубокой пальпации в этой области иногда удается пальпировать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь (обтурационный холецистит), а при деструктивных формах нередко определяется инфильтрат.

В анализах крови характерны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренное повышенное содержание билирубина в сыворотке крови, ускорение СОЭ. При перфорации желчного пузыря возникает клиническая картина острого разлитого перитонита.

Из инструментальных методов диагностики наиболее важным является УЗИ, которое позволяет оценить состояние стенки желчного пузыря и выявить двойной контур, почти всегда свидетельствующий о его отеке и остром воспалении (рис. 17.3).

Холедохолитиаз, холангит

Камни в желчных протоках обнаруживают у 10–15 % больных. Термин «холедохолити-

аз» на практике применяют в более широком смысле, и под ним понимают камни во всех от-

делах внепеченочных желчных протоков.

Клиническая картина. В самих желчных протоках камни обычно не формируются; это происходит только при стенозе терминального отдела холедоха, попадании в него некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка). Мелкие камни проходят в двенадцатиперстную кишку, более крупные могут ущемиться в терминальном отделе общего желчного протока, большом дуоденальном сосочке, что вызывает механическую желтуху, холангит, острый панкреатит. Острый холангит проявляется желтухой, высокой температурой тела и ознобом (триада Шарко). По клиническим признакам у больных калькулезным холециститом заподозрить холедохолитиаз можно лишь по появлению желтухи при болевом приступе. Однако почти у 50 % больных желтухи может и не быть, что затрудняет диагностику. Камни в протоках могут быть и при отсутствии конкрементов в желчном пузыре (4,4 %), когда широким оказывается пузырный проток или происходит проникновение камней в гепатикохоледох в случае формирова-

ния свища между пузырем и протоком. Диагностика. Объективная диагностика

холедохолитиаза проводится с помощью УЗИ и эндоскопической ретроградной холангио-

Рис. 17.3. Ультразвуковая сканограмма острого калькулезного холецистита. Определяется двойной контур строения стенки желчного пузыря (показан крестиками), в его просвете множественные конкременты

панкреатографии (ЭРХПГ). Однако следует иметь в виду, что при желтушной форме холедохолитиаза камни в протоках выявляют при УЗИ в 75–85 % наблюдений, а при безжелтушной форме еще реже — 60 %. Ценным методом диагностики является ЭРХПГ (рис. 17.4), но показания к этому методу следует ставить осторожно, контрастное вещество нередко попадает в панкреатический проток, что может вызвать острый панкреатит.

Диагностика вероятного холедохолитиаза должна быть продолжена во время операции, для чего используют интраоперационную холангиографию, холедохоскопию, УЗИ и др.

Стенозирующий папиллит

Развитие стенозирующего папиллита связывают с прохождением мелких камней через большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), что ведет к фиброзным и рубцовым изменениям, вплоть до полного стеноза сосочка. Эти изменения вызывают билиарную гипертензию, расширение желчных протоков, холангит. Изолированный стеноз БСДК без холедохолитиаза встречается редко. Дифференцировать стенозирующий папиллит нужно

от стеноза терминального отдела общего желчного протока при хроническом индуративном панкреатите, папилломатозе и опухоли (аденома, рак) БСДК.

Диагностику стенозирующего папиллита проводят с помощью гастродуоденоскопии, ЭРХПГ.

Билиодигестивные свищи

В результате пролежня камня в желчном пузыре и воспаления в нем может произойти соустье пузыря с двенадцатиперстной кишкой, реже — с толстой кишкой. При функционирующем и достаточно широком свище клинические проявления минимальны, и распознаются такие свищи с помощью рентгенологического исследования. Патогномоничным признаком этого осложнения является аэрохолия (газ в желчных путях). Попавший из пузыря в кишку желчный камень, особенно большого размера, обрастает за счет кишечного содержимого и может вызвать обтурационную кишечную непроходимость.

Отдельно выделяют патологический синдром, описанный Мириззи в 1948 г.: холецистолитиаз со стенозированием терминального отдела общего желчного протока за счет перихоледохеальных рубцов и сращений без наличия в его просвете камней (I тип синдрома Мириззи); холецистохолангиолитиаз с формированием пузырно-холедохеального свища (II тип синдрома Мириззи).

руемый желчный пузырь становится доступным для пальпации и прощупывается в правом подреберье как мягкоэластичное безболезненное округлой формы образование с гладкой поверхностью.

Эмпиема желчного пузыря проявляет себя клинической картиной острого холецистита с симптомами гнойной интоксикации и является показанием к экстренной или срочной операции. Водянка желчного пузыря по течению схожа с клинической картиной хронического резидуального холецистита и подлежит плановому оперативному вмешательству.

Лечение желчнокаменной болезни

иее осложнений

Влечении желчнокаменной болезни применяют разные методы: холелитолизотерапию (лекарственное растворение камней), экстракорпоральную литотрипсию (разрушение камней), холецистэктомию (удаление желчного пузыря), холедохотомию с удалением камней, билиодигестивные анастомозы, эндоскопическую или открытую папиллосфинктеротомию с папиллосфинктеропластикой.

Растворение камней основывается на действии желчных кислот (хенодеоксихолевая и урсодеоксихолевая), которые являются действующим началом используемых в практике препаратов (хенофальк, хенохол, урсосан, урсофальк). Эти препараты уменьшают всасывание холестерина из тонкой кишки и снижают синтез холестерина в печени. Лечение проводят при функционирующем желчном пузыре, проходимом пузырном протоке, только при холестериновых камнях, которые не должны заполнять более половины объема пузыря. Эффективность лечения не превышает 10–15 %.

Для экстракорпоральной литотрипсии используют аппараты, создающие ударную волну, точно сфокусированную на желчный камень. Методику применяют при проходимом пузырном протоке, функционирующем желчном пузыре, холестериновых камнях с суммарным размером до 30 мм или одним камнем до 20– 30 мм. Образующиеся при разрушении камня фрагменты выходят из пузыря в общий желчный проток и далее в кишку.

Следует всегда помнить, что лекарственное растворение камней и экстракорпоральная литотрипсия патогенетически не обоснованны, сопровождаются рецидивами болезни в 50– 70 % наблюдений и должны иметь очень узкие показания.

Единственным радикальным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия. Удаление измененного пузыря вместе с камнями избавляет больного от болезни и не вносит каких-ли- бо новых существенных расстройств.

Холецистэктомию выполняют через срединный или подреберный разрез. Основными этапами вмешательства являются выделение, перевязка и пересечение пузырной артерии и пузырного протока и холецистэктомия.

Обычно холецистэктомию выполняют от шейки. Ориентироваться в анатомических структурах помогает знание треугольника Кало.

При трудностях идентификации основных анатомических структур в подпеченочной области в связи с вариантами развития или массивным воспалительным инфильтратом пузырь удаляют от дна, но всегда нужно стремиться проводить холецистэктомию субсерозно. Ложе пузыря в печени коагулируют с помощью лазерных, плазменных или электротермических установок. Операцию заканчивают проведением дренажа в подпеченочную область.

Важным и ответственным этапом операции является интраоперационная оценка состояния внепеченочных желчных протоков, прежде всего с позиций возможного холедохолитиаза и стенозирующего папиллита. Для этого используют ряд специальных методов исследования — интраоперационную холангиографию, трансиллюминацию внепеченочных желчных протоков, холедохоскопию, зондирование с помощью пластмассовых, металлических, а также акустических зондов, рентгенотелевизионную холескопию, ультразвуковое исследование желчных протоков. Полезной в интраоперационной диагностике холедохолитиаза является пальпация протоков, особенно по зонду, введенному через пузырный проток.

При выявлении холедохолитиаза операцию дополняют холедохотомией и удалением конкрементов. После удаления конкрементов из

Рис. 17.6. Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент»

Бескаменный холецистит может быть хроническим и острым. Основным фактором его развития являются механические, функциональные или воспалительные процессы в шеечно-протоковой части пузыря. Это врожденные аномалии-изгибы, перегородки, высокие складки слизистой оболочки, дисплазии, аденоматоз слизистых желез, рубцовые сужения пузырного протока.

Воспаление в шеечно-пузырной части может развиваться при инфекционном процессе в органах брюшной полости, инфекционных заболеваниях, рефлюксе панкреатического секрета в желчный пузырь, нарушении его сократительной и тонической функций. Имеются данные о цитомегаловирусном бескаменном холецистите у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Клинические проявления хронического бескаменного холецистита заключаются в тупых неинтенсивных болях в правом подреберье, возникновение которых связано с приемом жирной, острой, жареной пищи.

Клинические проявления хронического бескаменного холецистита многообразны — от вялотекущего воспаления до развития острого воспаления. В генезе последнего основное значение имеют различные факторы, ведущие к нарушению проходимости пузырного протока, т. е. развитию острого обтурационного холецистита. Повышение температуры тела, ознобы не характерны.

Диагностика бескаменного холецистита основывается на клинических симптомах и данных УЗИ. Лечение преимущественно терапевтическое. При частых обострениях заболевания с повторяющимися желчными коликами показана холецистэктомия, если исключены другие причины болей в животе. При остром бескаменном холецистите лечениепроводитсяпотемже принципам, что и при остром калькулезном холецистите.

Постхолецистэктомический синдром

(ПХЭС). Оперативное лечение ЖКБ в 85– 90 % случаев избавляет людей от заболевания, но у части больных (10–15 %) сохраняются или через некоторое время после операции появляются жалобы на боли в животе, диспепсические симптомы, желтуху и др. Обычно их обозначают как постхолецистэктомический синдром. Однако этот термин во многом условный, не совсем правильный, т. к., по существу, предполагает болезнь, связанную с удалением желчного пузыря, чего на самом деле нет.

Наиболее полно все состояния, иногда возникающие после холецистэктомии, можно объединить в четыре группы.

1.Заболевания и патологические состояния билиопанкреатической системы и большого дуоденального сосочка, не устраненные при первой операции (незамеченный камень в холедохе, не распознанный стеноз большого дуоденального сосочка и др.).

2.Заболевания и патологические состояния, непосредственно связанные с оперативным вмешательством (травматическая стриктура протоков, неполное удаление желчного пузыря и др.).

3.Заболевания гепатопанкреатобилиарной системы, во многом связанные с желчнокаменной болезнью (хронический панкреатит, хронический гепатит, гастрит и др.) и не исчезнувшие после холецистэктомии.

4.Заболевания других органов и систем, не свя-

занные с билиарной системой (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит, рефлюкс-эзофагит и др.). Для выяснения причин ПХЭС проводят комплексное обследование больного с применением УЗИ, эзофагогастродуоденоскопии, ЭРПХГ, рентгенологического исследования

желудочно-кишечного тракта и др.

Среди всех больных с ПХЭС примерно 18–20 % больных нуждаются в повторном оперативном вмешательстве; остальным показано лечение у терапевтов-гастроэнтерологов, невропатологов, урологов, психиатров и других специалистов.

Повторные операции направлены в основном на устранение холедохолитиаза, стриктур протоков, стенозирующего папиллита, иссечение не полностью удаленного желчного пузыря или избыточно большой культи пузырного протока и т. д.

Новообразования желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка

Доброкачественные опухоли в желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и БСДК обнаруживают редко — у 0,5–1,8 % больных — и представлены в основном аденомами (рис. 17.7). Клинически они проявляют себя лишь с развитием осложнений. Наиболее часто в желчном пузыре это обтурация пузырного протока; при опухоли протоков и большого дуоденального сосочка — обтурационная желтуха, нередко требующая оперативного пособия. Учитывая возможность озлокачествления аденом, при их выявлении показано оперативное удаление.

Рис. 17.7. Ультразвуковая сканограмма аденоматозного полипа желчного пузыря (указан крестиками):

ЖП — желчный пузырь, Л — левая доля печени

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря составляет 3–4 % всех раковых новообразований. В России заболеваемость раком желчного пузыря среди мужчин составляет 1,4 и среди женщин — 2,5 на 100 тыс. мужского и женского населения соответственно. При этом в 80–85 % наблюдений заболевание сочетается с желчнокаменной болезнью, в связи с чем на частоту заболеваемости влияет установка на активную хирургическую тактику по поводу ЖКБ, — рост холецистэктомий сопровождается уменьшением частоты рака желчного пузыря в данной популяции.

Среди всех больных, страдающих ЖКБ, рак желчного пузыря развивается у 0,3–3,5 %; женщины болеют в 2–5 раз чаще, чем мужчины.

Факторами риска рака желчного пузыря являются:

ЖКБ продолжительностью более 5 лет;

аномалии развития внепеченочных желчных протоков;

первичный склерозирующий холангит;

аденоматозные полипы желчного пузыря;

хронический холецистит, особенно с кальцификацией стенок;

паразитарная инвазия желчевыводящих путей (описторхоз, клонорхоз и др.);

неспецифический язвенный колит.

Клинико-анатомическая классификация рака желчного пузыря по системе TNM (2009)

Т— первичная опухоль.

T1 — опухоль прорастает слизистую оболочку или мышечный слой.

T1а — опухоль ограничена подслизистым слоем.

T1b — опухоль прорастает мышечную оболочку.

T2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозной оболочки без инфильтрации печени.

T3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) и/или непосредственно врастает в печень и/или прилегающие органы и анатомические структуры.

T4 — опухоль прорастает основной ствол воротной вены или печеночной артерии либо прорастает два или более внепеченочных органа.

N — метастазы в регионарные лимфоузлы.

Nx — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено.

N0 — нет метастазов в регионарные лимфоузлы.

N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами.

М — отдаленные метастазы.

Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены.

M0 — нет данных за наличие отдаленных метастазов.

M1 — есть отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

0 стадия — TisN0M0. I стадия — T1N0M0. II стадия — T2N0M0.

IIIА стадия — T3N0M0.

IIIВ стадия — T1–3N1M0.

IVA стадия — T4, любая N, M0.

IVB стадия — любая Т, любая N, М1. Особенность рака желчного пузыря со-

стоит в выраженной его злокачественности и быстром местном распространении (в печень, печеночно-двенадцатиперстную связку с пора-

жением внепеченочных желчных протоков). Диагностика. В ранних стадиях заболе-

вание ничем себя не проявляет. Поводом к углубленному обследованию больного, страдающего ЖКБ (особенно женщины старше 55 лет), должно быть изменение характера болей — боли постепенно приобретают более стойкий неинтенсивный характер (сокращаются и затем полностью исчезают «светлые» промежутки), ухудшение общего самочувствия, нарастание слабости, снижение аппетита. В поздних стадиях возникает тупая боль в правом подреберье; при пальпации выявляют очень плотное опухолевидное образование у края печени. В случае обтурации опухолью пузырного протока может развиться острый обтурационный холецистит; при прорастании печени, внепеченочных желчных протоков — желтуха.

Основными методами диагностики заболевания являются УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, лапароскопия (рис. 17.8) Для морфологической верификации диагноза используют чрескожную биопсию стенки пузыря, прилежащей к паренхиме печени, под УЗ-контролем.

Лечение заболевания хирургическое. Выполняют холецистэктомию, при прорастании опухолью печени — с резекцией печени либо гемигепатэктомией.

Более часто (у 60–75 % больных) при раке желчного пузыря возникает необходимость в выполнении паллиативных вмешательств, направленных на купирование желтухи. При распространении опухоли в ворота печени целесообразны минимально инвазивные вмешательства под УЗ-контролем, позволяющие выполнить реканализацию протоков с установкой в них стента. Паллиативные вмешательства необходимо дополнять регионарной и системной химиотерапией с дистанционной или сочетанной (дистанционной и внутрипротоковой) радиотерапией.

Учитывая тесную связь желчного пузыря с печенью и быстрое распространение злокачественного процесса, результаты холецистэктомии оказываются обычно неудовлетворительными. Продолжительность жизни больных после операции редко превышает 9–15 мес.

Рак внепеченочных желчных путей

Рак внепеченочных желчных путей, по данным аутопсий, составляет 0,12–0,45 %. До раз-

Рис. 17.8. Ультразвуковая сканограмма рака желчного пузыря, развившегося на фоне калькулезного холецистита (указан крестиками)

вития сужения магистральных желчных путей клинические симптомы отсутствуют. Первые клинические проявления обусловлены билиарной гипертензией, что ведет к перемежающейся, а затем стойкой желтухе, холангиту. При опухолях дистальных отделов холедоха может выявиться симптом Курвуазье (увеличенный, пальпируемый желчный пузырь у больных с желтухой). Долгое время процесс бывает местным, т. е. поражает только протоки, но затем распространяется на окружающие ткани и ведет к метастазам в печени.

Классификация опухолей внепеченочных желчных протоков

по системе TNM (2009)

Т— первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не выявлена. Тis — карцинома in situ.

T1 — опухоль ограничена желчным протоком. T2 — опухоль распространяется за пределы

желчного протока.

T3 — опухоль прорастает печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и/ или унилатеральные (односторонние) притоки воротной вены (справа или слева), а также печеночной артерии (правой или левой).

T4 — опухоль прорастает любую из перечисленных структур: основной ствол воротной вены или ее притоки с обеих сторон, общую печеночную артерию,

ободочную кишку, желудок, двенадцатиперстную кишку, брюшную стенку.

N — метастазы в регионарные лимфоузлы.

Nx — невозможно оценить регионарные лимфоузлы.

N0 — нет метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазы.

Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 — нет признаков отдаленных метастазов. M1 — отдаленные метастазы.

Стадии рака внепеченочных желчных протоков

0 стадия — ТisN0M0. І стадия — Т1N0M0. ІI стадия — Т2N0M0.

ІІIА стадия — Т3N0M0.

ІIІВ стадия — Т1–3N1M0.

ІVA стадия — Т4, любая N, M0.

ІVB стадия — любая Т, любая N, M1. Диагностика. Выявить рак внепеченочных

желчныхпутейдожелтушнойстадииоченьтрудно; при УЗИ и КТ иногда удается лишь заподозрить его. При желтушной стадии заболевания большее значение для выбора тактики лечения имеют УЗИ (чрескожное, эндоскопическое, лапароскопическое), КТ или МРТ. Определение уровня блока оттока желчи является одним из ключевых пунктов в определении тактики лечения. С этой целью используют чрескожную чреспеченочную холангиографию, позволяющую выполнить контрастное исследование желчных протоков с внутрипротоковой биопсией.

Лечение. Радикальное вмешательство заболевания состоит в иссечении пораженной части желчного протока и удалении его вместе с желчным пузырем и примыкающей жировой клетчаткой, различных вариантах гемигепатэктомий. Ток желчи восстанавливают путем формирования ге- патико-(бигепатико-, тетрагепатико-)энтеросто- мии на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Такая операция оказывается возможной нечасто в связи с местным распространением раковой опухоли или метастазами ее в печень.

Паллиативное вмешательство направлено на устранение желтухи. Гепатикоэнтероанастомоз или холецистоеюностомия выполнимы только при очень низкой локализации опухоли. В последние годы все более широкое применение находят минимальные инвазивные вмешательства под УЗ-контролем — чрескожное чреспеченочное наружное или наружно-вну- треннее дренирование желчных протоков с последующей установкой стента. При низкой локализации опухоли (в нижней трети общего желчного протока) целесообразна реканализация опухоли с установкой стента под контролем гастродуоденоскопа. В послеоперационном периоде большое значение имеет проведение регионарной и системной химио-

терапии, внутрипротоковой лучевой терапии. Средняя продолжительность жизни больных после паллиативных операций 8–16 мес.

Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Рак БСДК обнаруживают в 5 % случаев всех злокачественных новообразований органов пищеварительного тракта.

Классификация рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки по системе

TNM (2009)

Т— первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не выявлена. Тis — карцинома in situ.

T1 — опухоль ограничена БСДК или сфинктером БСДК.

T2 — опухоль прорастает стенку ДПК. T3 — опухоль распространяется на ПЖ

T4 — опухоль прорастает парапанкреатическую клетчатку или другие прилежащие структуры.

N — метастазы в регионарные лимфоузлы.

Nx — невозможно оценить регионарные лимфоузлы.

N0 — нет метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазы.

Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 — нет признаков отдаленных метастазов. M1 — отдаленные метастазы.

Стадии рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки

0 стадия — ТisN0M0. ІА стадия — Т1N0M0.

ІВ стадия — Т2N0M0.

ІІА стадия — Т3N0M0.

ІІВ стадия — Т1–3N1M0.

ІІІ стадия — Т4, любая N, M0.

ІV стадия — любая Т, любая N, M1.

Клиническая картина. Различают две морфологические формы заболевания — полипозную и инфильтративную. Рак большого дуоденального сосочка растет сравнительно медленно и в лимфатические узлы метастазирует поздно и редко. Клинических симптомов заболевания до появления частичной или полной обтурации просвета канала сосочка нет. По мере сужения канала развивается билиарная гипертензия и появляется механическая желтуха. При этом для рака БСДК характерно волнообразное течение желтухи (интермиттирующая желтуха в связи с изъязвлением опухоли и ее частичной реканализацией). Холангит иногда бывает одним из первых симптомов заболевания. Состо-

яние больных долго не страдает. Диагностика. При пальпации живота не-

редко определяют гепатомегалию и часто — симптом Курвуазье. Диагноз устанавливают при эзофагогастродуоденоскопии с биопсией опухоли. При сложностях диагностики (БСДК находится в дивертикуле двенадцатиперстной кишки) выполняют чрескожную чреспеченочную холангиографию. Применение чрескожного и особенно эндоскопического УЗИ, КТ или МРТ позволяет оценить распространен-

ность опухоли, наличие метастазов.

Лечение. Радикальной операцией при раке БСДК является панкреатодуоденальная резекция. Условно радикальная операция — расширенная трансдуоденальная папиллэктомия. Ее выполняют при небольшой опухоли большого дуоденального сосочка с преобладанием экзофитного роста, а также у больных с высоким риском радикальной операции.

С паллиативной целью выполняют холецистоеюностомию, а при отсутствии пузыря или блокаде пузырного протока — гепатикоею-

ностомию.

Прогноз. При небольшой опухоли преимущественно с экзофитным ростом продолжительность жизни более половины больных превышает 5 лет. При опухоли более 2,5–3 см, эндофитном ее росте продолжительность жизни больных не превышает 12–15 мес.

Анатомия и физиология поджелудочной железы

В процессе эмбриогенеза поджелудочная железа формируется начиная с 4-5-й недели внутриутробного развития вместе с желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой из среднего отдела первичной кишечной трубки и зародышевого желчного протока. С этого момента также начинается экзокринная и эндокринная секреция поджелудочной железы. Окончательное формирование органа происходит к 16-й неделе внутриутробного развития.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно горизонтально позади желудка на уровне тел I–II поясничных позвонков и простирается от медиальной части вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина железы составляет в среднем около 18–22 см, средняя масса 80–100 г. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхности поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение). Принято выделять три анатомических отдела железы, которые примерно равны по площади и массе: головку, тело и хвост. В головке имеется нижний придаток, происходящий из вентральной части поджелудочной железы и называемый крючковидным отростком. Толщина железы в различных отделах составляет от 1,5 до 3 см (максимальная — в области головки, минимальная — в зоне перешейка).

Головка поджелудочной железы вместе с крючковидным отростком располагается в петле двенадцатиперстной кишки, задней поверхностью головка прилежит к нижней полой вене, спереди от нее располагается поперечная ободочная кишка.

Тело поджелудочной железы имеет форму треугольника, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть — хвост железы, который достигает ворот селезенки. Задняя поверхность железы прилежит к позвоночнику, к нижней полой вене, к аорте, селезеночной вене и к чревному сплетению. Хвост поджелудочной железы основной осью направлен влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста находятся левый надпочечник и верхний полюс левой почки.

Позади и ниже перешейка проходят верхние брыжеечные артерия и вена (рис. 18.1).

В хвосте железы начинается выводной проток поджелудочной железы, который проходит в теле и головке железы в направлении слева направо. По ходу он принимает более мелкие протоки, постепенно увеличивается в диаметре и образует главный проток поджелудочной железы, который в области головки соединяется с добавочным протоком (санториниевым) поджелудочной железы. Затем главный проток поджелудочной железы сливается с общим желчным протоком и впадает в медиальную стенку вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки, открываясь в ее просвет на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка). Крайне редко могут наблюдаться варианты самостоятельного впадения в двенадцатиперстную кишку как главного, так и добавочного протока поджелудочной железы.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется из бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Головка поджелудочной железы снабжается кровью из верхних (передней и задней) панкреатодуоденальных артерий, являющихся ветвями

гастродуоденальной артерии, а также из парных нижних панкреатодуоденальных артерий, отходящих от верхней брыжеечной артерии. Крючковидный отросток кровоснабжается из мелких ветвей нижних панкреатодуоденальных артерий или из тонких сосудистых стволов, отходящих от основного ствола верхней брыжеечной артерии.

Перешеек, тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются из мелких ветвей селезеночной артерии, а также из поперечной панкреатической артерии, отходящей от задней панкреатической артерии, которая берет начало чаще из средней части селезеночной артерии или чревного ствола, значительно реже — из верхней брыжеечной или общей печеночной артерии.

Отток крови происходит по панкреатодуоденальным венам, которые впадают в проходящую позади железы селезеночную вену, а также в верхнюю брыжеечную вену. После слияния позади тела поджелудочной железы верхней

брыжеечной и селезеночной вен образуется воротная вена. Следует отметить, что как артериальное кровоснабжение поджелудочной железы, так и венозный отток от нее отличаются значительными индивидуальными особенностями, что необходимо учитывать при проведении некоторых диагностических методик, а также оперативных вмешательств.

Лимфоотток от поджелудочной железы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу кровеносных сосудов. От головки и крючковидного отростка лимфа поступает в парапилорические и панкреатодуоденальные лимфатические узлы, расположенные по медиальному контуру вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. От перешейка и дистальных отделов железы лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные по верхнему и нижнему контурам железы и в воротах селезенки.

Иннервация поджелудочной железы осуществляется симпатической и парасимпатиче-

ской нервной системой через чревное сплетение и, в меньшей степени, через печеночное и верхнее брыжеечное сплетения.

Паренхима поджелудочной железы состоит из ацинарных (экзокринная часть — до 84 % ткани железы) и островковых (эндокринная часть — 4 % ткани железы) клеток. Остальную массу органа составляют строма и жидкая составляющая.

Функция ацинарных клеток заключается в выделении панкреатического секрета, объем которого достигает 1000–1500 мл/сут. Ацинарные клетки имеют выводные протоки и вырабатывают ряд протеолитических, липолитических и амилолитических ферментов. К протеолитическим ферментам относятся трипсин, химотрипсин, эластаза, нуклеаза и карбоксипептидаза; к липолитическим — липаза, амилаза, колипаза и фосфолипаза А2, к амилолитическим — инвертаза (сахараза) и лактаза. Эти ферменты находятся в клетке в неактивном состоянии, что предотвращает «самопереваривание» железы. После попадания ферментов в двенадцатиперстную кишку под воздействием других ферментов (энтерокиназы, трипсина) они приобретают активную форму и участвуют в расщеплении белков, жиров и углеводов.

Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы стимулируют секретин и панкреозимин (холецистокинин), которые продуцируются слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Секретин вырабатывается главным образом в ответ на поступление в кишку из желудка хлористоводородной кислоты, а панкреозимин — в результате поступления пищевых масс (жирных кислот и олигопептидов). Кроме этого, стимулирующий эффект на внешнесекреторную функцию оказывают ряд гормонов: гастрин, инсулин, серотонин, бомбезин; тормозят ферментативную активность глюкагон, кальцитонин и соматостатин.

Островковые клетки (островки Лангерганса) не имеют выводных протоков и вырабатывают ряд эндокринных гормонов. Выделяют четыре типа островковых клеток: глюкагонпродуцирующие, или А-клетки (15– 20 %), инсулинпродуцирующие, или В-клетки (60–70 %), соматостатинпродуцирующие, или

D-клетки (5–10%), и РР-клетки, или F-клетки (2–5 %), продуцирующие панкреатический полипептид. Выделение этих типов гормонов зависит от многих факторов: пища, богатая белками; гиперкальциемия; гиперальбуминемия; повышение уровня ряда гормонов диффузной эндокринной системы, и прежде всего гастроинтенстинальных гормонов, а также многих других причин.

В связи с наличием двух типов клеток поджелудочная железа обладает как внешнесекреторной, так и инкреторной (эндокринной) функцией.

Заболевания поджелудочной железы

Острый панкреатит

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет, составляя в последние годы 10–12 % общего числа пациентов хирургического профиля. В структуре острых хирургических заболеваний острый панкреатит занимает третье место, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу.

Женщины заболевают острым панкреатитом в 3–4 раза чаще мужчин, но при панкреонекрозе соотношение мужчин и женщин одинаково.

В 15–20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер, при этом у 40–70 % больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Общая летальность от острого панкреатита в РФ составляет 2,5 на 1000 населения, при этом послеоперационная летальность при деструктивном панкреатите составляет 23,6–50,8 %. При тотальном деструктивном поражении поджелудочной желе-

зы (ПЖ) летальность достигает 70–100 %. Этиология. Острый панкреатит — острое

заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалитель- ные процессы, вызванные аутолизом ткани железы ее собственными ферментами. Воспалительные изменения в железе при этом заболевании являются не определяющими, а,

как правило, вторичными. Они возникают или присоединяются, когда в железе уже имеются выраженные деструктивные изменения, развивающиеся под влиянием переваривающего действия активированных протеолитических и липолитических ферментов железы.

Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание. Наиболее часто в клинической практике встречаются вторичные его формы, возникающие на фоне заболеваний других органов, с которыми поджелудочная железа имеет тесные функциональные и анатомические связи.

Кразвитиюзаболеванияпредрасполагают:

1)нарушение оттока секрета поджелудочной железы, которое может быть обусловлено стенозирующим папиллитом, идиопатической гипертрофией мышц сфинктера большого дуоденального сосочка, неврогенной или медикаментозно обусловленной дискинезией папиллы (парасимпатомиметики, морфин), внедрением в дуоденальный сосочек аскарид. Стенозирование периферических отделов протоков может возникнуть в результате их рубцевания. Отток панкреатического сока нарушается при камнях протоков, при образовании вязкого секрета с большим содержанием белка (при хроническом алкоголизме), гиперкальциемии, дистрофии в результате голодания, хронической почечной недостаточности, резекции желудка и гастрэктомии;

2)метаболические нарушения: расстройство кровотока при сосудистых заболеваниях, аутоиммунные процессы, аллергии, гормональные нарушения во время беременности, болезнь Кушинга, длительная стероидная терапия, диуретическая терапия производными тиазида, гиперлипопротеинемия и др.

Производящим фактором в развитии

острого панкреатита является нейрогенная или гуморальная стимуляция секреции поджелудочной железы (обильная еда, прием алкоголя, диагностическая стимуляция). Примерно у 2/3 больных острым панкреатитом заболевание

обусловлено холелитиазом.

Патогенез. В норме активирование ферментов, прежде всего протеаз поджелудочной

железы, происходит в просвете двенадцатиперстной кишки. При остром аутодигестивном панкреатите активация этих ферментов идет уже в самой железе. Механизм развития заболевания и его осложнений является результатом внутрипротоковой гипертензии в поджелудочной железе и следующими за этим повреждениями клеточных мембран. Это вызывает освобождение и активацию ферментов поджелудочной железы, появление очагов некробиоза и некроза клеток железы, развитие воспалительной реакции с участием медиаторов воспаления (серотонина, гистамина, калликреин-кининовой системы и т. д.). Повреждая клетки, трипсин высвобождает и активирует лизосомальные ферменты, вызывая аутолиз ткани железы; эластаза подвергает лизису стенки сосудов — возникают условия для быстрого аутолиза железы, высвобождаются липолитические ферменты. «Уклонение» этих ферментов в лимфатические и кровеносные сосуды способствует развитию полиорганных нарушений. Многообразные патологические изменения завершаются тяжелыми некротическими изменениями в поджелудочной железе и окружающих тканях с последующим присоединением инфекции.

Непосредственная деструкция ткани ПЖ осуществляется активными формами кислорода и оксидом азота, а также рядом провоспалительных цитокинов, к которым относятся интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов и т. д. Избыточная продукция указанных медиаторов обусловливает нарушения местной и системной микроциркуляции, ведущие к микротромбозам и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.

Медиаторы воспаления синтезируются во многих органах и тканях и оказывают не только местные, но и системные эффекты, т. е. речь идет о системном воспалительном синдроме. В процессе системного воспаления, в свою очередь, также вырабатываются провоспалительные цитокины, индуцирующие развитие мультиорганной дисфункции.

Острый отек поджелудочной железы иногда называют катаральным панкреатитом. При гистологическом исследовании обнаружива-

ют отек межуточной ткани, зоны небольших кровоизлияний и умеренно выраженные дегенеративные изменения железистой ткани с мелкими очагами некроза, т. е. речь уже идет о мелкоочаговом панкреонекрозе.

Острый геморрагический панкреатит характеризуется наличием обширных геморрагий и очагов жирового некроза. Иногда вся железа оказывается имбибированной кровью. Нередко наблюдается тромбоз сосудов, наряду с зоной геморрагий в толще железы могут встречаться участки обширных некрозов, а при микроскопическом исследовании обнаруживается воспалительная инфильтрация. Очаги жировых некрозов, помимо железы, имеются в большом и малом сальниках и других образованиях, содержащих жировую клетчатку.

Острый гнойный панкреатит развивается при присоединении бактериальной флоры. Видны очаги гнойного расплавления ткани железы. При микроскопическом исследовании обнаруживают гнойную инфильтрацию, которая носит характер флегмонозного воспаления, или множество различной величины абсцессов. В брюшной полости имеется гнойно-геморра- гический или серозно-гнойный экссудат.

При остром деструктивном панкреатите после стихания процессов воспаления и альтерации наступает период реституции. Если наступает полная реституция, структура железистой паренхимы и протоковой системы восстанавливается полностью. Нередко реституция после перенесенного острого деструктивного панкреатита оказывается неполной с развитием псевдокист и абсцессов ПЖ, свищей ПЖ, хронического рецидивирующего панкреатита, очагов соединительнотканного

фиброза железы.

Клиническая картина. Боль является ведущим и постоянным симптомом острого панкреатита. Боли возникают внезапно. Однако иногда имеются предвестники в виде чувства тяжести в эпигастральной области, легкой диспепсии. По своему характеру боли очень интенсивные, тупые, постоянные, опоясывающие, реже схваткообразные.

Интенсивность боли настолько велика (ощущение «вбитого кола»), что больные иногда теряют сознание. Локализация болей

различна и зависит от вовлечения в патологический процесс той или иной части поджелудочной железы. Боли могут локализоваться в правом и левом подреберьях, в левом ребер- но-позвоночном углу. В отличие от острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, боль при остром панкреатите не усиливается при кашле, втягивании живота, натуживании и т. п. Обращает на себя внимание поведение больного: из-за выраженных болей пациенты беспокойны, положение тела часто вынужденное. Больные постоянно меняют положение тела, не получая облегчения, нередко находятся в полусогнутом состоянии, никогда не бывают полностью неподвижны.

Тошнота и рвота носят рефлекторный характер. Рвота часто бывает повторной, неукротимой, не приносящей больным облегчения.

При осмотре окраска кожи и слизистых оболочек бледная, при тяжелых формах с цианотичным оттенком, что объясняется тяжелой интоксикацией, холодный липкий пот. Нередко наблюдаются иктеричность склер и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи или тяжелым токсическим поражением печени.

При локализации деструктивного процесса в основном в хвосте поджелудочной железы возможна геморрагическая имбибиция клетчатки вплоть до экхимозов на боковой стенке живота слева (симптом Грея—Тернера), при локализации в области головки — вокруг пупка (симптом Куллена). При массивном поступлении ферментов в кровь аналогичные изменения могут локализоваться в отдаленных участках тела, на лице.

Язык обложен налетом, сухой. Температура тела нормальная или субфебрильная в первые часы болезни. Высокая температура тела и лихорадка характерны для развивающихся воспалительных осложнений, а температура гектического характера — признак гнойных осложнений.

Живот при осмотре вздут. В начале заболевания при пальпации живот мягкий, что отличает острый панкреатит от большинства острых заболеваний брюшной полости. Вместе с тем у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте).

Характерным является симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигастральной области (симптом Воскресенского) и болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). Симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки появляются при деструктивных формах в связи с развитием перитонита. В начале заболевания может быть брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией. Для тяжелых форм заболевания характерен частый нитевидный пульс.

При отечной форме острого панкреатита возможна как артериальная гипертензия, так и гипотония, а при деструктивной — гипотония

вплоть до коллапса.

Лабораторные методы диагностики.

Изменения в общем анализе крови обычно имеют место при деструктивных формах острого панкреатита (лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ, увеличение гематокритного числа).

Патогномоничными для острого панкреатита являются значительное повышение содержания ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трансамидиназы, трипсина и его ингибиторов, эластазы) в крови и моче, гипергликемия, глюкозурия. Содержание в крови трипсина и его ингибитора повышается рано. Увеличение концентрации липазы в крови наступает в более поздние сроки (на 3–4-е сутки от начала заболевания). Повышенное содержание амилазы в крови и диастазы в моче при остром панкреатите бывает не всегда. При обширных разрушениях железы содержание указанных ферментов существенно не меняется или даже снижается. Особенно ценно исследование активности ферментов в динамике. Следует иметь в виду, что трансамидиназа и эластаза у здоровых людей не определяется.

Резкое снижение концентрации ферментов вплоть до аферментемии свидетельствует о тотальном или субтотальном панкреонекрозе.

Патогномонична для деструктивных форм острого панкреатита гипокальциемия. Она появляется обычно между 4-м и 10-м днями заболевания, т. е. в период наивысшего развития жировых некрозов (в результате связывания ионов Са+ в бляшки стеатонекроза).

Необходимо обратить внимание на уровень билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ. Билирубин повышается за счет прямой фракции при обтурационной желтухе, обусловленной отеком головки ПЖ, или за счет повреждения гепатоцитов продуктами распада белков.

При тяжелых деструктивных формах панкреатита, протекающих с явлениями выраженного динамического илеуса, как правило, наблюдают гиповолемию, уменьшение объема циркулирующей крови, плазмы, гипокалиемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза.

В моче, помимо повышения содержания ферментов поджелудочной железы, появляются белок, эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приводит к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых шлаков в крови. Важен также контроль за суточным ди-

урезом.

Инструментальные методы диагностики. Инструментальная диагностика заболевания основывается на данных УЗИ, КТ, МРТ. При обзорной рентгеноскопии выявляют косвенные признаки острого панкреатита [пневматоз желудка и кишечника, расширение петли («подковы») двенадцатиперстной кишки, парез начальной петли тощей кишки (симптом сторожевой петли) и поперечно-ободочной кишки].

Лапароскопия является важным лечебно-ди- агностическим методом, но не всегда позволяет непосредственно осмотреть поджелудочную железу, оценить масштаб и характер ее поражения. Метод позволяет выполнить декомпрессионные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопанкреатобурсостому, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.

Лечение острого панкреатита и его осложнений

Консервативное лечение. В настоящее время общепризнанно, что первичное лечение панкреатита должно быть нехирургическим и

консервативную терапию следует начинать еще на догоспитальном этапе. В стационаре характер, последовательность и продолжительность консервативной терапии зависят от этиологии, формы и фазы развития панкреатита, его стадии, возраста больного, осложнений и сопутствующих заболеваний. Основными компонентами консервативного лечения являются:

купирование боли и устранение нерв- но-рефлекторных расстройств;

ликвидация (или предупреждение) желчной и панкреатической гипертензии;

создание функционального покоя и подавление секреции ПЖ;

купирование сосудистых расстройств, ликвидация обусловленных эндогенной интоксикацией общих расстройств и нарушений жизненно важных функций;

профилактика инфекции.

Голод и сохранение пустого желудка традиционно считаются одним из кардинальных условий предоставления функционального покоя ПЖ, необходимого для оптимального протекания процессов реституции паренхимы.

Целесообразно установление назоэнтерального зонда с проведением его за связку Трейтца. Зонд необходим не столько для парентерального питания, сколько для проведения дезинтоксикационной терапии и вымывания химуса, т. к. панкреатит всегда сопровождается парезом ЖКТ или динамическим илеусом.

В целях борьбы с болью применяют анальгин, баралгин в сочетании со спазмолитическими препаратами (но-шпа, папаверин), а также ненаркотические анальгетики (кетонал, трамал).

Учитывая существенную роль в патогенезе острого панкреатита, и в частности боли, гистамина и гистаминоподобных веществ, проводимую терапию всегда дополняют антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин).

Основными препаратами для выключения секретинового механизма стимуляции панкреатической секреции являются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (квамател). Угнетение секреции желудка всегда дополняют применением антацидов.

Очень важным в лечении острого панкреатита является регуляция моторики желу-

дочно-кишечного тракта. С этой целью применяют антагонисты допамина, селективные миметики (одестон, мотилиум, церукал).

С целью регуляции водно-электролитного баланса, нормализации сердечной деятельности и снижения токсикоза показано применение 5 и 10% растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмы, полиглюкина. По показаниям назначают препараты калия, сердечные глюкозиды. Для улучшения реологических свойств крови и профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяются реополиглюкин, антикоагулянты.

Для иммобилизации активной липазы при установленной или ожидаемой гиперлипаземии необходимо внутривенное вливание жировых эмульсий. Введение жировых эмульсий сочетают с одновременным вливанием 20% раствора глюкозы.

Для купирования явлений эндогенной интоксикации применяют форсированный диурез, плазмоферез, плазмосорбцию.

К применению антипротеаз (гордокс, контрикал) следует относиться очень осторожно. Помимо повышения при необоснованном применении чувствительности к ним и возможности тяжелых аллергических реакций рутинное их использование в рекомендуемых дозировках внутривенно капельно малоэффективно. Следует учитывать, что антиферментные препараты эффективны в самом начале заболевания, только на фоне так называемого кининового взрыва при выраженной гиперферментемии, и очень быстро связываются и инактивируются белками крови, поэтому при внутривенном капельном их введении не успевает создаваться необходимая для лечебного эффекта концентрация в крови. Поэтому при ожидаемой или установленной гиперферментемии целесообразно их введение внутривенно струйно в первые 1–2 сут от начала заболевания.

Учитывая избирательное накопление производных пиримидина в активированных панкреоцитах и угнетение ими синтеза белков, в комплексную терапию включают цитостати- ки-антиметаболиты (5-фторурацил, циклофосфан). Немаловажную роль в лечении панкреатита играют регуляторные полипептиды (даларгин).

Хорошо зарекомендовал себя в последние годы пролонгированный аналог соматостатина — сандостатин (октреотид) в дозе 300– 1000 мг/сут. Существенным преимуществом препарата является также блокирование желудочной секреции (преимущественно за счет гастриновых рецепторов).

При проведении заместительной ферментативной терапии следует учитывать, что в остром периоде для обеспечения более полного функционального покоя ПЖ нецелесообразно назначать препараты, в состав которых входят экстракты желчи (креон, мезим форте). Заместительную ферментативную терапию проводят с момента назначения приема пищи через рот.

Антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия должна быть начата тотчас после установления диагноза деструктивного панкреатита. Профилактическое применение антибиотиков даже при некрозе 30 % ткани железы значительно (в 2–3 раза) повышает уровень выживаемости пациентов. При этом наиболее предпочтительно сочетание цефалоспоринов с фторхинолонами или карбапенемами и метронидазолом. При выявляемых очагах некроза в ткани железы целесообразна чрескожная диагностическая их пункция под УЗ-контролем для проведения бактериологического исследования с целью подбора антибактериальных препаратов.

Хирургическое лечение. Основополагающей является следующая стратегия лечения больных деструктивным панкреатитом: отказ от ранних лапаротомий, использование многокомпонентной консервативной терапии, дополняемой при необходимости малоинвазивными операциями (чрескожными, лапароскопическими и операциями из мини-доступа).

Хирургическое лечение при остром панкреатите показано:

при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита, обтурационной желтухе;

инфицированном панкреонекрозе и/или панкреатогенном абсцессе;

септической флегмоне забрюшинной клетчатки;

гнойном перитоните независимо от степени полиорганных нарушений; инфици-

рование некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания;

аррозивном кровотечении;

осложнениях панкреонекроза: формировании желудочных и кишечных свищей, псевдокист, кишечной непроходимости.

Оперативное лечение показано также боль-

ным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50 % паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к чрескожной или лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Лапароскопические методы лечения. Во время лечебных лапароскопий производят целенаправленные мероприятия: дренирование брюшной полости и сальниковой сумки (либо через винслово отверстие, либо через желудоч- но-ободочную связку), катетеризацию круглой связки печени, наружное дренирование желчного пузыря. Место установки дренажей и их количество зависят от интраоперационной картины.

Динамическая лапароскопия позволяет осуществлять наблюдение за течением патологического процесса путем неоднократных лапароскопических исследований, предпринятых у одного больного в течение нескольких суток (часов). Показаниями к ее выполнению, как правило, являются:

1)ухудшение клинической и ультразвуковой картины течения острого панкреатита;

2)критерии неблагоприятного течения заболевания, выявленные при первичной лапароскопии (выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной и висцеральной брюшины, распространенность

перитонита, характер экссудата).

Чрескожные вмешательства в лечении острого панкреатита и его осложнений.

Отграниченные парапанкреатические скопления жидкости до 100 мл в объеме на фоне кон-

сервативной терапии в 70–80 % наблюдений подвергаются регрессу и обычно не требуют инвазивных вмешательств. Скопления жидкости, превышающие в объеме 100 мл, редко уменьшаются на фоне лечения, задерживают процессы регенерации железы и в конечном итоге формируют псевдокисты поджелудочной железы. Поэтому при выявлении больших скоплений (объемом более 100 мл) целесообразны чрескожная пункция или дренирование (при абсцедировании) под УЗ-контролем с декомпрессией и санацией полости.

При формирующихся кистах ПЖ, имеющих связь с панкреатическим протоком, чрескожное наружное дренирование предпочтительно по возможности выполнять, проводя дренаж через обе стенки желудка. Это позволяет избежать в последующем формирования наружного панкреатического свища. В последние годы в клиническую практику внедрена операция чрескожного внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы путем установления стента между кистой и желудком или двенадцатиперстной кишкой. Стент по мере спадания и облитерации полости выталкивается в просвет желудка и выходит самостоятельно через естественные пути, либо его удаляют при очередной эндоскопии (обычно через 4–6 мес.).

Чрескожные вмешательства при флегмоне забрюшинной клетчатки не всегда сопровождаются удовлетворительными исходами, поэтому неэффективность чрескожных вмешательств к концу 2-й недели их использования в указанных обстоятельствах диктует необходимость применения более агрессивных хирургических методов.

Традиционные операции при остром деструктивном панкреатите. При хирургическом лечении острого панкреатита применяют следующие типы операций:

1)дренирование сальниковой сумки;

2)абдоминизацию поджелудочной железы;

3)некрсеквестрэктомию;

4)бурсостомию;

5)резекцию поджелудочной железы. Показаниями к ранней операции могут

явиться сочетание панкреатита с гнойным перитонитом, значительная эндогенная интокси-

кация, не поддающаяся консервативной терапии. Наиболее распространенной методикой при этом является дренирование сальниковой сумки и брюшной полости проточным дренажом. Основными целями операции являются освобождение организма от токсических веществ и активных элементов, находящихся в перитонеальном экссудате; обеспечение условий для адекватного оттока активного панкреатического сока, экссудата, отторжения некротических масс.

При сопутствующем деструктивном холецистите целесообразна лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из ми- ни-доступа, при необходимости с дренированием общего желчного протока и экстракцией из него конкрементов. При благоприятном течении заболевания операцию на желчных путях целесообразно выполнять в отсроченном периоде. При холедохолитиазе, особенно при ущемлении конкремента, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, выполняемая в максимально ранние сроки, позволяет добиться декомпрессии общего желчного протока и стихания патологического процесса в железе. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия на высоте сформировавшегося панкреонекроза таит в себе опасность его углубления, развития таких осложнений, как холангит, ретродуоденальная перфорация общего желчного протока.

При оперативном вмешательстве по поводу гнойно-некротического панкреатита желательно избирать поясничный доступ. Секвестры и явно некротизированные участки поджелудочной железы необходимо удалить. Оставление их может привести впоследствии к аррозионному кровотечению. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур — брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки.

Различные варианты резекции поджелудочной железы являются более травматичными, технически сложными и плохо переносятся больными, поэтому показания к ним следует ставить очень осторожно.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — довольно частое заболевание: в разных странах превышает 8–10 новых случаев на 100 тыс. населения (истинную частоту заболеваемости установить крайне трудно, т. к. панкреатит нередко протекает под маской других болезней). При этом за последние 40 лет произошел более чем двукратный прирост заболеваемости: в европейских странах она достигает 8–27, а Японии — 25–30 человек на 100 тыс. населения. Это связано не только с улучшением способов диагностики, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные механизмы и вызывают иммунные процессы. Для хронического панкреатита характерен постоянный или периодически возникающий болевой синдром с присоединением признаков экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. При этом заболевании возникают необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание ее, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура протока, формирование конкрементов в нем или в ткани железы и появление псевдокист.

Хронический панкреатит — хроническое

заболевание поджелудочной железы, характеризующееся ее фиброзно-

дегенеративными изменениям. В резуль-

тате этого развивается отек ткани железы с формированием фиброза, нередко с отложением кальцинатов как в главном протоке поджелудочной железы, так и в протоках 3–5-го порядков, образованием постнекротических псевдокист; все это приводит к выраженной панкреатической и желчной гипертензии и болевому синдрому.

Классификация. В настоящий момент существует множество различных классификаций хронического панкреатита как по клиническому течению, так и по морфологическим изменениям. Данный факт свидетельствует о

том, что вопрос классификации этого заболевания представляет значительные сложности и не может удовлетворить потребности врачей различных специальностей. С клинической точки зрения наиболее приемлемой является

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита, согласно которой выделяют:

хронический кальцифицирующий панкреатит;

хронический обструктивный панкреатит;

хронический фиброзно-индуративный;

хронические кисты и псевдокисты поджелу-

дочной железы.

Этиология и патогенез. Различают пер-

вичный и вторичный панкреатит. Вторичный хронический панкреатит развивается на фоне каких-либо других заболеваний, чаще всего органов пищеварения.

Основной причиной, вызывающей развитие первичного, чаще всего кальцифицирующего хронического панкреатита является алкоголь. Другими этиологическими факторами могут быть: наследственность; погрешности в диете (дефицит белка в пище и обильный прием пищи, богатой жиром и белком, на фоне алкоголизма); длительный прием ряда лекарственных препаратов (эстрогенов, глюкокортикоидов, сульфаниламидов и др.); вирусная инфекция; нарушение кровоснабжения и гиперпаратиреоз. В последние десятилетия все чаще встречается аутоиммунный панкреатит, который ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями (синдром Сьегрена, первичный склерозирующий холангит и язвенный колит), а также идиопатический панкреатит, проявляющийся в детском и подростковом возрасте.

Вторичный панкреатит чаще всего развивается при заболеваниях органов пищеварения, приводящих к повышению давления в протоковой системе поджелудочной железы. Наиболее распространенными из них являются: а) желчнокаменная болезнь; б) аномалии развития желчных путей; в) постхолецистэктомический синдром; г) спаечная болезнь; д) язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке, реже — желудка с пенетрацией в поджелудочную железу; е) дуоденит,

папиллит (оддит), папиллостеноз, папиллярный

дивертикул двенадцатиперстной кишки и т. д., — т. е. заболевания, приводящие к повышению давления в двенадцатиперстной кишке и протоках поджелудочной железы с препят-

ствием оттоку панкреатического секрета.

Клиническая картина. Основными симптомами хронического панкреатита являются: боль, диспепсические расстройства, желтуха, похудание, болезненность в эпигастральной области и нередко увеличение поджелудочной железы.

Боль может быть острой или тупой и локализоваться в эпигастральной области, правом

илевом подреберьях; нередко она носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину, в межлопаточную область, правое подреберье. Боль может быть постоянной или приступообразной. Приступы боли длятся от нескольких часов до 4–6 сут. Наиболее часто болевой синдром провоцируют погрешности в диете.

Внекоторых случаях на фоне заболевания развивается картина, характерная для острого панкреатита, которую необходимо рассматривать как приступ острого панкреатита.

Диспепсические расстройства беспокоят либо постоянно, либо только в период обострения и проявляются тошнотой, рвотой, слюнотечением, неустойчивым стулом (чередованием запоров с поносами).

Желтуха, иктеричность кожи и склер отмечают у половины больных. Они могут носить как ремиттирующий, так и постоянный характер. Желтуха у большинства больных сочетается с ахолией и является результатом отека и увеличения головки поджелудочной железы вследствие индуративного процесса со сдавлением желчевыводящих протоков (псевдотуморозный панкреатит), а также рубцовых

ивоспалительных изменений в протоках и в сфинктере Одди, камней в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Похудание иногда достигает резких степеней. Причинами истощения являются: недостаточная выработка и поступление панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку, трудности в подборе диеты, боязнь принимать пищу из-за боли. У многих больных приступы боли возникают даже после приема

небольшого количества жидкой пищи, не обладающей сокогонными свойствами.

Внутрисекреторная недостаточность вследствие вовлечения в процесс островкового аппарата поджелудочной железы является причиной развития сахарного диабета, на первом этапе проявляющегося нарушением толерантности к глюкозе.

В клинической картине кроме боли,

аналогичной таковой при остром панкреатите, но менее выраженной по интенсивности, на первый план выходят проявления внутри- и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

В периоды обострения при объективном исследовании нередко обнаруживают симптомы, характерные для острого панкреатита.

Вмежприступный период обычно отмечают умеренную болезненность по ходу поджелудочной железы. У худых больных иногда можно пропальпировать увеличенную в объеме и плотную поджелудочную железу. Исследуют больного в положении лежа с подложенным

под спину валиком, в положении на правом боку с наклоном туловища кпереди на 45 или стоя с наклоном туловища вперед влево. При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой, иногда обнаруживают симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: механической желтухой, увеличенным и безболезненным желчным пузырем, ахолией.

При псевдокистозной форме заболевания, которая практически всегда является следствием перенесенного деструктивного панкреатита, специфические симптомы появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов, или в случае развития осложнений (кровотечение в полость кисты, нагноение). При быстром росте кисты и достижения больших размеров в брюшной полости можно определить пальпируемое опухолевидное образование с гладкой поверхностью, четкими контурами, округлой или овальной формы.

Взависимости от локализации кисты опухолевидное образование определяют в подложеч-

ной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наряду с кровоизлиянием в полость кисты и нагноением к наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят их разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, а также нарушение функции

соседних органов вследствие их сдавления.

Диагностика. Из лабораторных данных

при обострении процесса в поджелудочной железе и затруднении оттока панкреатического сока в крови и моче отмечают повышение содержания панкреатических ферментов — амилазы, трипсина, липазы. В межприступный период их уровень обычно находится в пределах нормы.

Копрологическое исследование позволяет выявить признаки внешнесекреторной недостаточности: наличие большого количества непереваренных мышечных волокон (креаторея) и капель нейтрального жира (стеаторея).

Из инструментальных методов при об-

зорной рентгеноскопии брюшной полости

иногда определяют кальцинаты по ходу поджелудочной железы или кальцинированные стенки псевдокисты. При контрастном рент-

генологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях ее гипотонии (паралитическая дуоденография) можно выявить косвенные симптомы хронического панкреатита: развернутую петлю («подкову») двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по внутреннему контуру ее нисходящей части, изменение рельефа складок слизистой оболочки в области расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Наиболее информативными для диагностики являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Данные методы исследования позволяют при хроническом панкреатите обнаружить увеличение всей железы или только ее головки (псевдотуморозный панкреатит), кистозные изменения в толще железы. В ряде случаев удается выявить кальцинаты в протоке и/или в паренхиме поджелудочной железы (рис. 18.2). С помощью мультиспиральной компьютерной томографии возможно определить ширину и протяженность стриктур протока подже-

лудочной железы и, как следствие, составить план оперативного лечения. УЗИ и КТ в большинстве случаев не позволяют однозначно отличить опухоль поджелудочной железы от воспалительных изменений, особенно при псевдотуморозном панкреатите. В связи с этим в данной ситуации необходима пункция ткани железы под контролем УЗИ или КТ с последующим морфологическим изучением материала и определением уровня онкомаркеров. В последние десятилетия наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых поражений поджелудочной железы является эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ), которое позволяет не только оценить структурные изменения ткани органа, но и сделать прицельную биопсию. В данной ситуации возможно не только оценить клеточный компонент стенки опухоли, но и определить характер содержимого кистозных образований (для псевдокисты характерен высокий уровень панкреатической амилазы, а для цистоаденомы — содержание муцина), а также определить уровень онкомаркеров. Ретроградная панкреатография также позволяет обнаружить характерные признаки хронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протока, сужение их просветов, дефекты наполнения вследствие наличия камней. Однако данная методика является инвазивной, может спровоцировать приступ острого панкреатита, в связи с чем показания к ее применению в настоящее время ограничены.

Рис. 18.2. Компьютерная томограмма. Картина кальцифицирующего хронического панкреатита. Кальцинаты в ткани поджелудочной железы и по ходу панкреатического протока

Для диагностики заболевания наряду с оценкой клинической картины и данных лабораторных исследований крайне важными являются инструментальные методы исследования: УЗИ, КТ МРТ и особенно эндоУЗИ.

В дифференциальной диагностике вос-

палительных изменений и псевдокист, характерных для хронического панкреатита, от опухолевых заболеваний этого органа, кроме данных УЗИ и КТ, весьма информативны пункционная биопсия и определение уровня онкомаркеров.

Лечение. Лечебная тактика при хроническом панкреатите зависит от стадии и формы заболевания. При обострении процесса медикаментозное лечение проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите. Основной метод лечения неосложненного хронического панкреатита — консервативный. Его краеугольным камнем является лечебное питание, т. к. переедание, злоупотребление алкоголем, алиментарная белковая недостаточность и пищевая аллергия входят в число факторов, вызывающих данное заболевание. Принципами лечебного питания должны быть: механическое и химическое щажение желудка, печени, желчных путей и поджелудочной железы; частые приемы пищи (4–6 раз в день) небольшими порциями; исключение из диеты продуктов, обладающих стимулирующим действием на поджелудочную железу, включение в рацион повышенного количества легкоусвояемых белков и ограничение употребления жиров и углеводов; питье ощелачивающих минеральных вод. Лекарственная терапия направлена прежде всего на устранение боли и спазма сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. Немаловажным является и снижение секреции желудка и поджелудочной железы, для этой цели применяют Н2–блокаторы, блокаторы протоновой помпы и синтетические аналоги соматостатина. При значительном снижении массы тела применяют парентеральное пита-

ние (растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). Больным с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты. Важная роль принадлежит также комплексному лечению фоновых заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является консервативный. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, выраженной протоковой и желчной гипертензии, прогрессировании фоновых заболеваний и невозможности купировать болевой синдром.

Показания к хирургическому лечению:

1)осложнения хронического панкреатита (псевдокиста, абсцесс, панкреатический стеноз общего желчного протока, механическая желтуха);

2)интенсивная боль, требующая повторного введения наркотических препаратов;

3)наличие конкрементов и стеноз протоковой системы железы с развитием гипертензии в ее дистальных отделах;

4)прогрессирование основного заболевания на фоне активной комплексной консервативной терапии.

Метод оперативного лечения хирург выбирает на основании комплексного предоперационного обследования и данных интраоперационной ревизии с обязательным интраоперационным УЗИ, которое позволяет не только выявить изменения в ткани железы, но и определить доступ для вскрытия интрапаренхиматозных кист и главного протока поджелудочной железы.

Целью большинства оперативных пособий является ликвидация гипертензии в протоковой системе железы. Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика) производят при небольших по протяженности стриктурах терми-

нального отдела протока поджелудочной железы. В настоящее время для этой цели выполняют эндоскопические вмешательства со стентированием устья протока. К сожалению, поражение железы при хроническом панкреатите носит диффузный характер и в связи с этим место подобным операциям ограниченно, а эндоскопические вмешательства нередко используют как первый этап перед традиционной операцией.

Операцией выбора при протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным расширением его просвета является продольная панкреатоеюностомия. Для этого рассекают в продольном направлении проток поджелудочной железы от головки до хвостовой части (при необходимости с иссечением и вскрытием просвета псевдокист), после чего формируют анастомоз «бок в бок» с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

При хроническом панкреатите с нерасширенным главным панкреатическом протоком и выраженным болевым синдромом, не поддающимся длительному медикаментозному лечению, производят дистальную резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию. Выбор метода операции зависит от зоны локализации наиболее значительных морфологических изменений ткани железы. Альтернативой калечащей пациента панкреатодуоденальной резекции являются различные типы порциальных резекций головки поджелудочной железы (операция Бегера или Фрея), при которых максимально иссекается ткань железы, но сохраняется двенадцатиперстная кишка и таким образом уменьшается экстраорганная компрессия, а также за счет формирования панкреатоеюноанастомоза нормализуется отток панкреатического секрета (рис. 18.3).

Разрыв кисты, осложненный перитонитом, септическим состоянием, обусловленным нагноением кисты, может явиться основанием для операции марсупиализации — наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В последние годы этот тип операции применяют крайне редко, т. к. предпочтение отдают малоинвазивным вмешательствам.

Больным с высокой степенью операционного риска для ликвидации боли в последние

годы с успехом применяют торакоскопическую резекцию большого и малого чревного нервов.

В настоящее время по мере развития малоинвазивных технологий появились возможности закрытого способа лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы. Лечение начинают с пункционного наружного дренирования кисты под контролем УЗИ или КТ. Если нет данных за связь кисты с протоковой системой (уровень амилазы и контрастирование главного протока поджелудочной железы), то выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с панкреатическими протоками имеется высокий риск попадания склерозанта в протоковую систему железы, а также снижается эффективность лечения. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза под контролем УЗИ и гастроскопии (рис. 18.4). При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной методики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Из-за разницы давления в просвете кисты и пищеварительного тракта, а также небольшого диаметра эндопротеза заброса желудочного и дуоденального содержимого в просвет кисты не происходит. Малоинвазивное лечение наиболее эффективно у пациентов с «несформированными» тонкостенными кистами, развивающимися в ранние сроки деструктивного панкреатита (до 4–6 нед.), когда технически невозможно выполнить тот или иной тип открытого цистодигестивного соустья. При нагноившейся кисте обычно производят ее наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. В случае кровоизлияния в полость кисты также целесообразно произвести наружное дренирование. В дальнейшем при продолжающемся кровотечении и невозможности резекционного метода лечения по техническим причинам или из-за тяжелого соматического состояния больного возможна ангиографическая суперселективная эмболизация сосудов, кровоснабжающих стенку кисты.

а

б

в

Рис. 18.4. Схема выполнения чрескожной цистогастростомии (а, б); проведенный через обе стенки желудка стент (в)

По мере развития малоинвазивных технологий все бóльшая роль в лечении, особенно осложненных форм хронического панкреатита, отводится хирургическим вмешательствам под контролем УЗИ, РТВ и эндоскопии (наружное дренирование кист, цистогастро- и цистодуоденоанастомозы, а также эндоскопическое стентирование желчного и панкреатического протоков).

Опухоли поджелудочной железы

Кданной группе можно отнести следующие заболевания:

1)рак поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома);

2)нейроэндокринные опухоли;

3)кистозные опухоли поджелудочной железы (цистоаденома, кистозная папиллярная опухоль, цистоаденокарцинома);

4)внутрипротоковые муцинозные опухоли;

5)лимфому;

6)саркому.

Кдоброкачественным заболеваниям относятся: серозная и муцинозная цистоаденома, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная аденома. В настоящее время выделяют опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности (пограничные опухоли) — муцинозная цистоаденома с умеренной дисплазией, внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с умеренной дисплазией, солидно-псевдопапилярная опухоль. Однозначно злокачественными новообразованиями являются рак поджелудочной железы и, значительно реже, карциномы разного генеза, лимфома и саркома. Нейроэндокринные опухоли в зависимости от степени дифференцировки могут относиться к любой из этих групп.

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы занимает 13-е место в мире по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей и пятое место по онкологической смертности. В России по общей онкологической заболеваемости он занимает 11-е место и третье среди злокаче-

ственных опухолей органов пищеварения. В зависимости от пола пациента и региона проживания ежегодная заболеваемость составляет от 5 до 10 случаев на 100 тыс. населения.

В этиологии рака поджелудочной железы несомненную роль играют мутации гена р53 и онкогена К-ras, что ведет к дисплазии эпителия, раковой трансформации и прогрессии. Факторами риска в развитии заболевания считаются: курение, чрезмерное употребление жареного мяса, животных жиров, кофе, алиментарно-конституциональное ожирение, экзогенные канцерогены, отягощенная наследственность. Фоновыми заболеваниями для рака являются сахарный диабет и хронический панкреатит (в особенности кальцифицирующий панкреатит), возникающий на фоне хронического алкоголизма. Предшественниками рака поджелудочной железы, имеющими с ним общие генетические дефекты, являются выраженная протоковая дисплазия (PanIN-III), муцинозная цистоаденома и внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с умеренной дисплазией.

Рак поджелудочной железы у большинства больных (около 80 %) локализуется в головке органа, гораздо реже — в теле и хвосте железы. Значительно реже наблюдают диффузный рак или его мультицентрическую локализацию. Морфологически чаще всего выявляется протоковая аденокарцинома, однако в редких случаях могут обнаруживаться ацинарная аденокарцинома и плоскоклеточный рак.

Чаще всего рак поджелудочной железы метастазирует в забрюшинные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Классификация рака поджелудочной железы по системе TNM (UICC, 2009)

Т— первичная опухоль.

Tis — опухоль без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки.

T1 — опухоль ограничена поджелудочной железой, не более 2 см в наибольшем измерении.

T2 — опухоль, ограниченная поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль выходит за границы поджелудочной железы, но без инвазии в чревный ствол и/или верхнюю брыжеечную артерию.

T4 — опухоль врастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

N — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Регионарными являются перипанкреатические лимфатические узлы.

Nх — регионарные лимфоузлы не изучались. N0 — нет метастазов в регионарных лимфо-

узлах.

N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах.

М — отдаленные метастазы.

М0 — нет отдаленных метастазов. М1 — есть отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

0 стадия — TisN0М0. IА стадия — Т1N0М0.

IВ стадия — Т2N0М0.

IIА стадия — Т3N0М0.

IIВ стадия — Т1N1М0, Т2N1М0, T3N1М0. III стадия — Т4N0М0, Т4N1М0.

IV стадия — любая Т, любая N, Ml.

Клиническая картина рака поджелудочной железы во многом зависит от размеров опухоли. К сожалению, в раннем периоде заболевания, особенно при локализации новообразования в теле железы, не отмечаются какие-ли- бо специфические симптомы. В этот момент пациентов могут беспокоить диспепсические расстройства, общее недомогание, слабость и запоры. В ряде наблюдений также появляется необъяснимая для пациентов потеря веса, даже при сохранении аппетита. Потеря веса, вероятнее всего, связана со стеатореей. Из-за нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы с калом выделяется повышенное количество нейтрального жира, жирных кислот. Кроме этого, у пациентов может быть и внутрисекреторная недостаточность, приводящая к развитию сахарного диабета. Данный комплекс жалоб зачастую не позволяет дифференцировать рак поджелудочной

железы от других гастроэнтерологических заболеваний.

Специфическим симптомом для данного заболевания является болевой синдром, который связан со сдавлением нервного сплетения позади верхнебрыжеечной артерии либо с метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и прорастанием экстрапанкреатических нервных сплетений. Боль может локализоваться либо в левом верхнем квадранте живота, либо в спине. Характер боли может меняться при перемене положения тела — обычно уменьшается в положении с подтянутыми к животу коленками. К сожалению, болевой синдром является первым признаком поздней стадии рака тела поджелудочной железы и появлением отдаленных метастазов.

Опухоль головки поджелудочной железы может проявляться на более раннем этапе симптомами механической желтухи с развитием симптома Курвуазье. Данный симптом при раке тела поджелудочной железы в ряде случаев может быть следствием метастатического поражения печени и лимфатических узлов гепатодуоденальной связки.

Иногда в результате компрессии протоковых структур развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита. На поздних стадиях заболевания определяется опухолевое образование в животе, метастаз в пупок, асцит, спленомегалия (обусловленная сдавлением воротной или селезеночной вены). Вследствие выраженного болевого синдрома и диспепсических расстройств более чем у половины больных появляется тяжелая психическая депрессия. Канцероматоз брюшины может обусловить сдавление кишечника с развитием кли-

нической картины кишечной непроходимости. Диагностика. При исследовании паци-

ентов с раком поджелудочной железы можно выявить гепатомегалию и пропальпировать безболезненное дно желчного пузыря. Асцит и напряжение передней брюшной стенки свидетельствуют о канцероматозе брюшины или сдавлении воротной вены. В случае дистальной локализации новообразования и запущенности процесса в эпигастральной области можно пропальпировать инфильтрат или опухолевое новообразование.

В анализах крови на поздних стадиях заболевания отмечают повышение СОЭ и умеренно выраженную анемию. При механической желтухе определяются выраженная гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз. Из онкомаркеров наибольшее диагностическое значение имеет СА 19-9 (норма до 37 ЕД). К сожалению, на ранних стадиях заболевания СА 19-9 обычно незначительно превышает нормальные значения. По мере прогрессирования процесса он может увеличиться в 10–100 раз. Повышение данного онкомаркера более чем в 10 раз является вполне надежным прогностическим признаком, а достижение его уровня более 1000 ЕД почти всегда свидетельствует о диссеминации ракового процесса.

Из инструментальных методов диагностики на первый план выступают УЗИ, КТ и МРТ, с помощью которых удается определить саму опухоль, ее размеры, инфильтрацию в окружающие органы и сосудистые структуры. Эти методы исследования дают возможность выявить отдаленные метастазы не только в печень и забрюшинные лимфатические узлы, но также в средостение и легкие. Для исключения метастатического поражения костей скелета используется сцинтиграфия. Как и при псевдотуморозном панкреатите, отличить опухолевую ткань от воспалительной можно только на основании морфологического исследования

пункционной биопсии под контролем УЗИ или КТ. Применение эндоскопического УЗИ

целесообразно при неясности диагноза, для выявления образований менее 1–2 см и определения прорастания опухоли в окружающие органы и сосуды, также возможен забор материала для морфологического исследования.

Лечение. Терапия рака поджелудочной железы, учитывая быстрое распространение и позднюю диагностику опухоли, практически всегда должна быть комбинированной. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции, на поздних — паллиативные. Вопрос о целесообразности выполнения расширенных операций при достаточно распространенных процессах остается спорным. В ряде случаев у тяжелых больных предпочтение может отдаваться паллиативным

вмешательствам в сочетании с регионарной и системной химиолучевой терапией. Выбор метода операции также зависит от локализации опухоли и ее размеров. Нередко окончательное решение об объеме и характере операции принимается после интраоперационной ревизии с применением интраоперационного УЗИ.

Рак головки поджелудочной железы служит основанием для выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР). При этом вмешательстве удаляют головку и часть тела поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10–12 см начального отдела тощей кишки, антральный отдел желудка, желчный пузырь и резецируют часть общего желчного протока (рис. 18.5 а). Кроме того, необходимо удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также узлы, расположенные по ходу печеночно-двенад- цатиперстной связки, общей печеночной артерии, селезеночной артерии и чревного ствола. Реконструктивный этап операции предусматривает формирование панкреатоеюнального или панкреатогастрального, холедохоеюнального

игастроеюнального анастомозов (рис. 18.5 б). В связи с местным распространением опухоли и отдаленными метастазами возможность выполнения радикальной операции при раке головки поджелудочной железы не превышает 20–30 %. Для оценки радикальности выполненной резекции необходимо срочное гистологическое исследование линий резекции (как минимум двух).

При механической желтухе риск развития осложнений после ГПДР крайне велик. В связи с этим первым этапом необходимо выполнить оперативное вмешательство, направленное на желчеотведение. В настоящее время предпочтение отдают малоинвазивным операциям: эндоскопическим — назобилиарному дренированию или стентированию, наружным

инаружно-внутренним чрескожно-чреспече- ночным холецисто- и холангиостомиям под контролем УЗИ и РТВ и лапароскопической холецистостомии. Традиционный билиодигестивный анастомоз выполняют редко.

При распространении опухоли с головки на тело поджелудочной железы единственной возможной радикальной операцией может быть тотальная панкреатдуоденэктомия. Данное оперативное вмешательство технически не являет-

ся более сложным, чем ГПДР. Однако в послеоперационном периоде развивается выраженная внешне- и внутрисекреторная недостаточность, проявляющаяся плохо корригируемым сахарным диабетом. Кроме того, отдаленные результаты лечения в связи с распространенностью процесса хуже, чем при ГПДР.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы радикальным хирургическим вмешательством является левосторонняя (дистальная) резекция органа в сочетании со спленэктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, из-за поздней диагностики опухоли этой локализации подобная операция возможна не более чем в 5–10 % наблюдений.

После радикальных хирургических вмешательств (кроме I стадии) независимо от локализации опухоли показана адъювантная химиотерапия, что позволяет улучшить отдаленные результаты лечения на 15–20 %. В настоящее время базовым препаратом для химиотерапии является гемцитабин. При отсутствии эффекта на проводимую терапию или возникновении рецидива заболевания возможны и другие схемы химиотерапии. У части пациентов может оказаться полезной и послеоперационная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией. В России и за рубежом проводят исследования по сочетанию неоадъювантной химиотерапии с хирургическим лечением, однако они не носят характера клинических рекомендаций. Также проводятся клинические исследования по таргетной и генной терапии рака поджелудочной железы.

При нерезектабельности опухоли и развитии обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки выполняют

паллиативные оперативные вмешательства. Наиболее распространенными из билиодигестивных операций являются холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки. Резкое сужение опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может явиться показанием к гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.

В случае паллиативного вмешательства предпочтение необходимо отдавать наружной холангиостомии под контролем УЗИ и РТВ, а

также эндопротезированию терминального отдела общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических стентов, вводимых чреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее через его суженный участок в две-

надцатиперстную кишку (установка подобных протезов возможна как через наружную холангиостому, так и через просвет двенадцатиперстной кишки при дуоденоскопии). Наряду с паллиативными вмешательствами по разрешению

натощак и после физической нагрузки. В связи

снедостаточным снабжением мозга глюкозой появляются двоение в глазах, нарушения сознания, дезориентация в пространстве и времени, нарушения речи, эпилептиформные приступы, головная боль, головокружения. У большинства больных определяются слабость, неадекватное поведение, сонливость, раздражительность, нарушения памяти, снижение остроты зрения, парестезии, в тяжелых случаях вплоть до судорог и комы. Вначале подобные приступы носят интермиттирующий характер, но

стечением времени гипогликемические состояния становятся ежедневными. В лабораторных исследованиях для этих пациентов характерно повышение уровня иммунореактивного инсулина и снижение уровня глюкозы крови менее 2 ммоль/л.

Вторая по частоте НЭО — это гастринома (20–25 %), клинически проявляющаяся развитием синдрома Золлингера—Эллисона, обусловленого выраженной гиперсекрецией соляной кислоты, значительным повышением дебита желудочной и панкреатической секреции. В отличие от язвенной болезни, для пациентов с синдромом Золлингера—Эллисона характерны «низкие» постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки, устойчивые к проводимому стандартному противоязвенному лечению, а также быстрый рецидив язвы после оперативного лечения, которое, как предпола-

галось ранее, выполняли по поводу истинной язвенной болезни. Наряду с основным симптомом — пептической болью в эпигастрии — более чем у половины больных отмечают рвоту большим объемом желудочного содержимого (даже при отсутствии сужения пилоробульбарной зоны), а также диарею, которая может быть и ведущим клиническим симптомом.

Более чем у половины пациентов развиваются тяжелые хирургические осложнения язв верхних отделов пищеварительного тракта (в ряде наблюдений это и является манифестацией заболевания), среди которых наиболее часто отмечают профузное желудочно-кишеч- ное кровотечение и перфорацию. Также нередко выявляют пенетрацию язвы в окружающие органы и ткани, реже формируется рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки.

Лабораторная диагностика синдрома Зол- лингера—Эллисона основана на выраженной гиперсекреции желудка, повышении уровня гастрина крови более 500 пг/л. В сомнительных случаях проводят провокационные тесты с кальцием и белковой нагрузкой.

Другие НЭО поджелудочной железы определяются значительно реже; так, частота глю-

кагоном и випом не превышает 6–10 %. Диагностика. В диагностике как гормо-

нально-активных, так и нефункционирующих НЭО немаловажным является определение уровня неспецифического маркера НЭО —

хромогранина А. Уровень маркера наряду с иммуногистохимическим исследованием пункционного материала служит важным фактором дифференциальной диагностики этих новообразований с раком и другими новообразованиями поджелудочной железы.

Для топической диагностики НЭО поджелудочной железы используют те же методы, что и при других очаговых образованиях этого органа: УЗИ, эндоУЗИ, КТ, МРТ, ангиографию. Учитывая, что в большинстве наблюдений размеры НЭО не превышают 1–2 см, диагностические возможности этих методов значительно снижены. С 90-х гг. прошлого века для выявления гормонально-активных новообразований используют селективную ангиографию в сочетании с определением уровня соответствующего гормона в пробах крови, оттекающей от различных отделов поджелудочной железы после внутриартериальной стимуляции. Пробы венозной крови берут одновременно с выполнением ангиографии, и по повышению уровня гормона в них можно судить о том, в каком отделе поджелудочной железы располагается гормонально-активное образование. Учитывая нередко множественный характер НЭО, окончательно локализацию новообразований удается установить при интраоперационной ревизии с применением не только пальпации, но и интраоперационного УЗИ и эндоскопической

трансиллюминации.

Лечение. Основной метод лечения НЭО — хирургический. Операция показана даже при отдаленных метастазах, которые должны быть максимально иссечены. Если радикальная операция невозможна, необходимо циторедуктивное вмешательство, направленное на уменьшение опухолевой массы. Такая агрессивная тактика оправданна тем, что после радикальных вмешательств по поводу злокачественных НЭО 5-летняя переживаемость превышает 80–90 %, а после циторедуктивных — 30–40 %. Гормональный синдром исчезает не только после радикального иссечения опухоли, но в большинстве случаев и после циторедукции. После паллиативной операции необходимо проведе-

ние биотерапии аналогами соматостатина, а в некоторых случаях — и химиотерапии. Такой подход не только устраняет симптомы заболевания, но и позволяет продлить жизнь пациентов в 1,5–2 раза.

Кистозные опухоли поджелудочной железы являются третьими по частоте и представляют собой довольно неоднородную группу. Лечебная тактика при цистоаденокарциноме и муцинозной цистоаденоме с выраженной дисплазией должна быть аналогична таковой при раке поджелудочной железы. В случае большинства других кистозных опухолей показаны органосохраняющие оперативные вмешательства. Динамическое наблюдение возможно при серозных кистах и цистоаденомах до 2 см в диаметре.

Папиллярные солидные опухоли и вну-

трипротоковые муцинозные папиллярные опухоли встречаются довольно редко. Окончательный диагноз можно подтвердить только на основании гистологического исследования. Учитывая возможность их злокачественного роста, методом выбора в лечении является радикальная резекция.

В настоящее время оперативные вмешательства при НЭО, кистозных и папиллярных опухолях все чаще выполняют из лапароскопического доступа, при необходимости дополненного мини-лапаротомией. Это позволяет уменьшить сроки реабилитации пациентов и снизить частоту послеоперационных осложнений. К сожалению, при раке поджелудочной железы в связи с его инфильтративным ростом такой подход возможен крайне редко.

При саркоме поджелудочной железы показаны те же радикальные операции, что и при раке. К сожалению, резектабельность и прогноз хуже, чем при аденокарциноме.

Диагноз лимфомы поджелудочной железы возможно установить на основании морфологического исследования при тонкоигольной биопсии. В случае подтверждения этого диагноза оперативное лечения не показано. Хороший результат отмечен при проведении лучевой и химиотерапии.