14. Суправентрикулярная экстрасистолия: Определение. Механизмы возникновения, диагностика, лечение.

Экстрасистолия — преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков.

Помимо основного определении, считаю нужным, добавить и некоторые другие не менее важные, которые будут полезны для описания ЭКГ с ЭС, вдруг кто-то запамятовал)))

Интервал сцепления – расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы.

Компенсаторная пауза – расстояние от ЭС до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма.

Неполная компенсаторная пауза – пауза, возникающая чаще всего после предсерной ЭС или ЭС из АВ-соединения (меньше 2 R-R).

Полная компенсаторная пауза – пауза, возникающая обычно после желудочковой ЭС и характеризуется длиной в 2 R-R.

Аллоритмия – правильное чередование ЭС и нормальных сокращений:

· бигимения (чередование ЭС и нормального сокращения 1:1)

· тригемения (чередование ЭС и двух нормальных сокращений 1:2)

· квадригимения и тд.

Монотопные ЭС – ЭС, исходящие из одного эктопического источника (одинаковый интервал сцепления). Политопные ЭС- ЭС, исходящие из разных эктопических очагов (разный ИС).

Мономорфные ЭС – ЭС одинаковой формы. Полиморыные ЭС – ЭС разной формы.

Парная ЭС – 2 идущие подряд ЭС. Групповая ЭС – 3 и более идущие подряд ЭС.

Механизмы

В современной электрокардиологии основным механизмом экстрасистолии считают механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry). Сущность этого механизма состоит в следующем.

При развитии в отдельных участках сердечной мышцы ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза или значительных метаболических нарушений электрические свойства различных участков миокарда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга. Возникает так называемая электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая нередко проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведений. На рисунке 5.6 заштрихован участок с такой однонаправленной блокадой проведения, который возбуждается не обычным, а окольным путем с большой временной задержкой, когда все остальные участки сердечной мышцы успели не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности (невозбудимости).

В этом случае возбуждение этого участка может повторно распространиться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним подойдет вновь очередной импульс из СА-узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности, в результате чего наступает преждевременное внеочередное возбуждение сердца - экстрасистола.

Описывают и некоторые другие механизмы развития экстрасистолии: увеличение амплитуды следовых потенциалов (осцилляции в фазе 4ПД), асинхронную реполяризацию отдельных участков миокарда, также создающую негомогенность электрического состояния миокарда.

Диагностика

Складывается из жалоб, данных анамнеза, объективного смотра, инструментальных метод исследования (ЭКГ, ЭФИ).

Признаки наджелудочковой экстрасистолии

Наджелудочковая экстрасистола возникает на фоне синусового ритма. Признаки на ЭКГ (Рис. 3):

Рис. 3. Наджелудочковая экстрасистола: ЭСп – предсердная экстрасистола

1) преждевременное, т.е. до очередного возбуждения пред­сердий синусовым импульсом, появление зубцов Р (Р^ґ);

2) изменение величины и направления вектора преждевре­менного возбуждения предсердий, т. е. формы и иногда также полярности этих внеочередных зубцов Р, которые вследст­вие своего эктопического происхождения обозначают как Рґ. Деформация зубцов Р проявляется их зазубренностью, заост­ренностью, уширением. При коротком интервале сцепления зубец Р накладывается на зубец Т предшествующего желу­дочкового комплекса, вызывая изменение формы последнего, часто в виде зазубрины. Эта деформация зубца Р иногда столь незначительная, что может не обнаруживаться на ЭКГ в 12 отведениях. Полярность зубца Р зависит от места образования внеочередного импульса в предсердиях. При его образовании в верхней части предсердий волна возбуждения распространя­ется по ним антеградно и зубец Р положительный. Если экто­пический очаг находится в нижней части предсердий, то на­правление вектора их деполяризации меняется на противопо­ложное, о чем можно судить по обнаружению отрицательных зубцов Р в отведениях II , III , aVF и положительных — в отве­дении aVR. При локализации эктопического очага в средней части предсердия зубцы Р обычно двухфазные (+ —) или сглаженные;

3) При этом комплекс QRST экстрасистолы не изменен и по своей форме и ширине идентичен таковому при синусовом ритме. Продолжитель­ность интервала Р— Q может быть различной в зависимости от локализации места образования преждевременного предсердного импульса. Чем оно ближе к предсердно-желудочковому узлу, тем интервал Р—Q короче.

4) компенсаторная пауза после суправентрикулярной экс­трасистолы, как правило, неполная, так как внеочередной им­пульс возбуждения предсердий проникает в синусовый узел и разряжает его. При этом интервал Р—Р длиннее, чем ин­тервал Р—Р синусового ритма, за счет времени, которое тре­буется экстрасистолическому импульсу для прохождения от предсердий до синусового узла и его разрядки. О полноте компенсаторной паузы обычно судят, сравнивая интервал между двумя последовательными зубцами Р синусового рит­ма, между которыми находится экстрасистола, с удвоенной величиной интервала Р—Р синусового ритма. Если интервал Р — экстрасистола — Р короче двух интервалов Р—Р, компен­саторная пауза считается неполной.

Уточнить диагноз и место возникно­вения суправентрикулярных экстрасистол позволяет регист­рация внутрисердечных потенциалов при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ).

Причины: физиологические (вегетативными реакциями, эмоциональным напряжением, курением, злоупотреблением крепким чаем, кофе, алкоголем и т.д.) и патологические (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ССС, а также при заболеваниях других систем органов).

Прогноз: Благоприятный при физиологических причинах. Специального лечения не требуется.

Лечение

1. Устранение – провоцирующего фактора – влияние вегетативной нервной системы, лекарственных препаратов, кофе, алкоголя, электролитного дисбаланса, гормональных нарушений.

2. При функциональной ЭС – специфическое лечение не требуется.

3. При выраженной картине – бета-блокаторы или антагонистов кальция.

4. У лиц с очень частыми идиопатическими ЭС (аномалии проводящей системы) возможно применение радиочастотной катетерной деструкции эктопического очага.