Невро - нарушения сознания
.pdf------
Нарушение сознания в неврологии
------
Доц. Голдобин Виталий Витальевич
Сознание — совокупность психических процессов, позволяющий человеку ориентироваться в месте, времени, собственной личности.
Характеристики:
—Содержание сознания
—Уровень бодрствования
Содержание сознания — сумма познавательных и аффективных психических функций. Определяются активностью коры ГМ. Выделяют особенности поражения правого и левого полушарий.
Левое полушарие:
нарушаются
—Абстрактное и вербальное решение,
—Словесная память,
—Восприятие деталей,
—Переход информации в долговременную память;
характерно
—Насильственный, хаотичный ход мыслей, их абсурдность,
—Перманентная, тревожная депрессия,
—Соматизация тревоги,
—Осознание дефектов памяти и мышления.
Правое полушарие:
нарушается
—Образное мышление,
—Восприятие пространства и времени,
—Снижение памяти по корсаковскому типу,
—Вегетативное обеспечение деятельности, сердечный ритм;
характерно
—Агнозия на лица,
—Déjà vu, jamae vu,
—Тоскливая депрессия,
—Безынициативность,
—Демонстративность поведения,
—Пароксизмы страха, ужаса, тоски.
Уровень бодрствования связан с функцией ретикулярной формации (средний и промежуточный мозг), откуда импульсы ядер ретикулярной формации активируют кору ГМ.
—Оральные отделы ретикулярной формации активируют кору ГМ и сегментарный аппарат СМ
—Каудальные отделы ретикулярной формации тормозят сегментарный аппарат СМ
Классификация нарушения сознания:
1)— Дефицитарные — преимущественно страдает уровень бодрствования (оглушение, сопор, кома)
— Продуктивные — преимущественно страдает содержание сознания: делирий, сумеречное сознание
2)— Цереброгенные нарушения сознания — при структурных изменениях в ЦНС
— Соматогенные, метаболически обусловленные нарушения сознания
Цереброгенные нарушения сознания:
1. Двустороннее диффузное повреждение полушарий мозга —
страдает содержание сознания, уровень бодрствования не нарушен
(диффузная ишемия/анорексия больших полушарий)
2. Повреждение ствола мозга — страдает ура они бодрствования, содержание сознания не проверить
—Первичное повреждение среднего/промежуточного мозга (ишемия, кровоизлияние)
—Компрессия — транстенториальное (латеральное) вклиненное крючка парагиппокампальной извилины при объемном образовании в полости черепа
Соматогенные нарушения сознания:
Комбинированное поражение обоих полушарий и ствола мозга — наблюдается при метаболических энцефалопатиях и интоксикациях
Ясное сознание:
—Адекватность реакций на окружающие раздражители
—Активное внимание
—Развернутый речевой контакт
—Сохранность всех видов ориентировки
[Ступор—сопор—кома используется только на кафедре пропедевтики
внутренних болезней!]
1) Оглушение:
1 степень — легкое:
—Повышение порога восприятия раздражителей
—снижение активности
—Ограничение речевого контакта
—Частичная дезориентировка
—Сонливость
2 степень — умеренное:
—Повышенная истощаемость
—Дает ответы по существу, после повторных вопросов
—Команды выполняет с задержкой
—Глаза на речь открывает
3 степень — глубокое:
—Постоянная сонливость
—Можно получить односложные ответы на вопросы
—Выполняет элементарные команды
—Реакция на боль координированная
—Может быть ослабление контроля функции тазовых органов
2) Сопор (ступор — термин обычно не употребляют, это больше в психиатрии):
— Сознание утрачено (речевого контакта нет, команды не выполняет)
— Открывает глаза на раздражители (боль, звук)
— Координированные реакции на боль
3) Кома:
1 степень — умеренная:
— Сознание утрачено
— Глаза не открывает
— Некоординированные реакции на боль (генерализованная реакция)
— Зрачковые и корнеальные рефлексы сохранены
— Брюшные рефлексы снижены (и так не у всех бывают)
— Глубокие рефлексы повышены или снижены
— определяются патологические симптомы
2 степень — глубокая:
— На боль не реагирует
— Гипо—/арефлексия
— Гипо—/атония — горметония (термин введен Давиденковым, характерные выворачивающие, скрюченные движения, от слов “медуза—горгона”)
— Витальные функции не нарушены
3 степень — терминальная:
—Арефлексия
—Атония
—Срыв витальных функций, фиксированный мидриаз с 2 сторон, гипертермия
(при поражении гипоталамуса)
Этиологические факторы:
—Экзо— и эндогенные интоксикации
—ЧМТ
—Инсульты
Патогенез:
1.— Накопление возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат) —> Na, Ca, Cl поступают в клетку, К выходит из клетки
— Энергодефицит (меньше АТФ) —> снижение работы ионного насоса —> усугубление ионного дисбаланса
— Повышение внутриклеточного Са —> высвобождение возбуждающих медиаторов
— Стойкая деполяризация клеток, цитотоксический отек (если клетки переполнять водой, перерастяжение мембраны клеток с их разрывом)
2.отек головного мозга —> повышение ВЧД —> меньше перфузионное давление —> гипоксия, ацидоз, активация перекисного окисления липидов —> отек ГМ
Обследование пациентов:
1.Общий статус — состояние дыхательных путей, дыхание, сердечная деятельность, лихорадка
2.Кожа — следы травм, печеночные знаки, следы инъекций, воспалительные и тромботические изменения
3.Голова — симптом Биттля (кровоподтек на сосцевидном отростке, перелом основания черепа в проекции ЗЧЯ), локальная крепитация и болезненность (перелом костей черепа), назоррея (ПЧЯ), оторея (СЧЯ)
4.Запах — “печеночный”, уремический, алкоголя, ацетона
5.Стандартное обследование внутренних органов
Нарушения дыхания: 1. Чейн—Стокса
—2—сторонние глубокие очаги в полушариях
—Diencephalon
—Реже — ножки мозга, верхние отделы моста
2. Нейрогенное тахипное (более 35 в мин)
—Ростральные отделы покрышки ствола
—Парамедиальные очаги вентральнее aq. Silvii и IV желудочка 3. Апнезис (длительный инспираторный спазм при вдохе)
—Средние и нижние отделы моста (тромбоз a. basilaris)
—реже — гипогликемия, аноксия, при тяжелых менингитах, транстенториальное вклинение
4. Атактическое дыхание Биота (нерегулярные, поверхностные вдохи и паузы)
— Продолговатый мозг 5. Гаспинг (дыхание агонального типа — “все или ничего”, ритм редкий)
—Нижние отделы моста
—Верхние отделы продолговатого мозга
Зевота:
—Задняя черепная ямка
—Медиальные отделы височной доли
—Паравентрикулярная зона вокруг III желудочка
Рвота, икота:
—Продолговатый мозг
—Дно IV желудочка (вегетативное ядро вагуса)
Двигательные расстройства:
1.Хватательный рефлекс, паратонии
— Передний мозг (лобные доли)
2.Сгибание рук — разгибание ног (декортикационная ригидность) — чем глубже очаг, тем больше руки склонны к разгибанию
3.Разгибание рук — разгибание ног (децеребрационная ригидность)
—Двустороннее повреждение переднего мозга
—Диенцефальная область
—Средний мозг, верхняя половина моста
—Выраженные метаболические нарушения
4. Разгибание рук — атония или слабое сгибание ног
—Покрышка ствола на уровне VIII пары
5. Мышечная атония
—Нижние отделы моста
—Продолговатый мозг (medulla oblongata)
Положение головы и глаз:
—Поворот в противоположную гемипарезу сторону — кора лобной доли
—Поворот в сторону гемипареза — поражение моста
Зрачки:
Отметить форму, равенство зрачков и фотореакций с 2 сторон, устойчивы к метаболическим сдвигам
1.Интактность (сохранность среднего мозга)
2.Расширение зрачков в ответ на болевое раздражение шейной области — сохранность нижних отделов ствола
3.— Средней величины, не реагирующие на свет
— Анизокория — средний мозг 4. Точечные, плохо реагирующие на свет
—Варолиев мост
—Интоксикации (барбитураты)
Симптом Горнера:
—Птоз, миоз, энофтальм — продолговатый мозг
—Если добавляются гиперемия и гипогидроз половины тела — гипоталамус
Движения глазных яблок:
Плавающие: горизонтальные, вертикальные (признак сохранности стволовых структур).
Нистагм:
—Ретракционный и конвергентный — покрышка среднего мозга
—Поплавковые движения глазных яблок — каудальные отделы моста
—Монокулярный нистагм — грубые поражения среднего мозга и моста.
Окулоцефалический рефлекс:
—У человека в сознании редуцирован
—При утрате сознания положительный ОЦР свидетельствует о сохранности ствола
—Отсутствие ОЦР — повреждение зоны мост—продолговатый мозг Проверка окулоцефалического рефлекса: Поднимаем пациенту веки, быстрым движением поворачиваем голову в одну сторону и затем в другую, ждем колебательных движений глазных яблок.
Вестиблоокулярный рефлекс:
—Нагревание теплой (+40-45 граудсов) водой барабанной перепонки —> тоническое медленное движение глаз в противоположную сторону, клоническое движение в сторону раздражения
—Отсутствие медленной фазы — повреждение ствола
—Отсутвие быстрой фазы — повреждение полушарий
—Сохранность обеих фаз — кома(?)
Техника: Берется шприц Жанне, набирают воду, выливают ее в наружный слуховой проход для нагревания (или можно холодную воду 20-25 градусов) барабанной перепонки, что раздражает лабиринт и вызывает нистагм. Тоническое движение в сторону уха, а клиническое — в противоположную сторону.
Синдром Парино:
—Поражение покрышки четверохолмия
—Парез взора вверх, невозможность конвергенции
Синдром Гертвига—Мажанди:
—Поражение крыши среднего мозга
—Глазное яблоко на стороне поражения повернутого книзу и кнутри, на противоположной — кверху и кнаружи
Веки:
—Обычно закрыты
—Гипотония — поражение структур VII пары
—Сопротивление — психогенная реакция, блефароспазм
Дополнительные исследования:
—КАК, ОАМ, биохимия крови, ЭКГ, Rg грудной клетки
—Токсикологическое исследование биологических жидкостей: барбитураты, опиаты, седативные препараты, антидепрессанты, алкоголь
—Rg черепа (переломы свода)
—КТ/МРТ ГМ
—Ангиография (церебральная, рентгеноконтрастная) при подозрении на аневризму
—ЭЭГ (при подозрении на эпилептический статус или припадок)
—Люмбальная пункция и исследование ликвора (при подозрении на нейроинфекцию)
Подходы к лечению:
1.Коррекция витальных функций
2.При подозрении на
—Энцефалопатию Вернике — тиамин (100 мг в/в струйно)
—Гипогликемию — глюкоза
—Передозировка опиатов — налоксон
Отек ГМ:
1.Положение пациента с приподнятым до 30-45 градусов головным концом кровати
2.Не назначать гипоосмолярные растворы (5% глюкоза)
3.Гипервентиляция с респираторным алкалозом
4.Гиперосмолярные растворы (маннитол, 10% NaCl)
5.Стероиды (дексаметазон) — отек при опухолях ГМ
6.Барбитуровая кома
7.Обширная двусторонняя краниотомия (может быть жизнесохраняющей, увеличивает инвалидизацию)
Прогноз: неблагоприятный прогноз при коме нетравматического генеза
— Невосстановление зрачковых и корнеальных рефлексов в течение 24 часов
— Двигательная активность в течение 3 дней хуже, чем некоординированная реакция на боль
Сопутствующие состояния:
1. Синдром запертого человека (“графа Монте—Кристо”)
—Паралич мышц конечностей, лица
—Афония, анартрия
—Сохраняется мигание, движения глаз
—ЭЭГ — бодрствующее состояние
2. Акинетический мутизм
—Пациент неподвижен, речепродукции нет
—Сохраняются движения глазных яблок
—Контакте невозможен
—ЭЭГ — медленноволновая активность
3. Психогенная реактивность
—Первичная психиатрическая патология
—Зрачковые рефлексы не нарушены
—Калорическая стимуляция — правильный ответ
—ЭЭГ нормальная
4. Вегетативное состояние
—Следствие обширного повреждения полушарий мозга (аноксическое, ишемическое)
—Высшие психические функции не восстанавливаются
—Восстанавливаются циклы бодрствования — открывание глаз на вербальные стимулы
♥♥♥