- •Кишечный шов.
- •Операции на тонкой кишке при различных заболеваниях.
- •Занятие 3. Топография толстой кишки. Аппендэктомия.
- •Занятие 4. Ранения живота, перитонит. Ранения живота.
- •Перитонит.
- •Занятие 5. Операции на толстой кишке.
- •Занятие 6. Желчный пузырь, поджелудочная железа.
- •Занятие 7. Желудок, двенадцатиперстная кишка.
- •Занятие 8. Забрюшинное пространство, поясничная область, таз.
Занятие 6. Желчный пузырь, поджелудочная железа.
-
Основная функция желчного пузыря - концентрация желчи. Желчнокаменная болезнь — это нарушение процесса концентрации желчи.
-
Доступ при выполнении холецистэктомии чаще всего лапароскопический, реже - лапаротомический. При лапароскопии используют углекислый газ.
-
При холецистэктомии пересекают пузырный проток и пузырную артерию. Пузырную артерию находят в треугольнике Кало.
-
Треугольник Кало имеет 3 стороны: пузырный проток, печеночный проток, печень. Пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии. Диаметр пузырной артерии - 1 мм.
-
Другой ориентир пузырной артерии. Правая печеночная артерия проходит всегда параллельно пузырному протоку. От лимфоузла в области шейки желчного пузыря под углом 45 градусов к правой печеночной артерии проходит пузырная артерия.
-
Для определения конфигурации желчных протоков производят интраоперационную холангиографию. Самая частая конфигурация желчных протоков: пузырный проток вместе с печеночным протоком формируют общий желчный проток. Самое опасное строение желчных протоков - впадение правого печеночного протока в пузырный проток.
-
Конверсия - это переход с лапароскопической операции на открытую. Повреждение воротной вены и любого желчного протока являются двумя наиболее частыми и опасными повреждениями при холецистэктомии, обязательно требующими конверсии.
-
Обязательное проявление механической желтухи - повышение прямого билирубина и высокая щелочная фосфатаза крови.
Поджелудочная железа, операции при раке и панкреатите.
1. Поджелудочная железа состоит из головки, тела и хвоста.
-
У поджелудочной железы два протока: основной проток (Вирсунгов) и добавочный проток (Санториниев).
-
Основной проток поджелудочной железы впадает в большой дуоденальный сосочек (Фатеров сосочек) вместе с общим желчным протоком. Санториниев проток открывается в малый дуоденальный сосочек.
-
Головка поджелудочной железы плотно прилежит к подкове двенадцатиперстной кишки. При пенетрации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки отмечаются боли верхней части живота, часто возникает аррозионное кровотечение из ветвей a. gastroduodenalis.
-
Воротная вена может проходить внутри головки поджелудочной железы. При этом анатомическом варианте опухоль головки поджелудочной железы сдавливает воротную вену, вызывая портальную гипертензию.
-
При раке головки поджелудочной железы происходит сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи.
-
При неоперабельном раке головки поджелудочной железы выполняют холецистоеюностомию (операция Монастырского). Панкреато-дуоденальную резекцию (операция Уиппла) выполняют при операбельном раке головки поджелудочной железы.
-
Объем панкреато-дуоденальной резекции: резекция антрального отдела желудка, дистального отдела общего желчного протока, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы до середины тела.
-
Реконструкция при панкреато-дуоденальной резекции: панкреатоеюностомия, гастроеюностомия, холедохоеюностомия. Летальность - 15% (Р. Стиллман, 1995) из-за несостоятельности анастомоза между протоком и тонкой кишкой.
-
При раке поджелудочной железы возможно выполнение панкреатэктомии.
-
При остром панкреатите выполняется диагностическая лапароскопия сальниковой сумки. Отечная форма острого панкреатита лечится консервативно.
-
Существенную угрозу жизни больного при остром панкреатите представляют панкреонекроз, кровотечение, забрюшинная флегмона, ферментативный перитонит, сепсис и острая дыхательная недостаточность.
-
Попадание ферментов в кровь вызывает следующие осложнения: фосфолипаза А - панкреонекроз, липаза - забрюшинная флегмона, лецитиназа - острая дыхательная недостаточность (РДС), эластаза - кровотечение.
-
При некрозе ткани поджелудочной железы выполняют верхнюю срединную лапаротомию, через желудочно-ободочную связку вскрывают сальниковую сумку, производят некрсеквестрэктомию, дренирование и тампонирование сальниковой сумки, и дренирование брюшной полости.
-
Летальность при панкреонекрозе составляет 25% (Р. Стиллман, 1995).
-
При остром панкреатите источником ферментативных кровотечений часто является ткань поджелудочной железы, в связи с этим осуществление гемостаза представляет значительные сложности.
-
Поздним осложнением острого рецидивирующего панкреатита является киста поджелудочной железы.
-
При кисте поджелудочной железы накладывают анастомоз между стенкой кисты и полым органом. Эта операция внутреннего дренирования может быть цистогастростомия, цистоеюностомия, цистодуоденостомия.
-
При кисте поджелудочной железы лучше всего цистоеюностомия на отключенной петле с У-образным анастомозом по Ру. Риск возникновения несостоятельности анастомоза значительно ниже.
-
После спленэктомии панкреатит развивается вследствие перевязки вены, а панкреонекроз - артерии хвоста поджелудочной железы ворот селезенки.