Рентгеноанатомия скелета И. Г. Лагунова 1981
.pdfлом, но в пожилом возрасте может наступить синостоз рукоятки грудины: синостозирует и мечевидный отросток.
В процессе филогенеза число ребер у человека значительно умень шилось. XI и XII ребра, которые потеряли связь с грудиной, относятся к частично редуцированным. Мечевидный отросток, который распола гается у конца грудины, представляет собой остатки тех полностью ре дуцированных ребер, которые существовали на предшествующих эта пах филогенеза.
Окостенение ребер начинается раньше, чем позвонков и грудины. Первые центры окостенения появляются в хрящевых закладках ребер на 6—8-й неделе внутриутробного периода на уровне реберного угла и начинают разрастаться в обе стороны. Раньше всех центры окостене ния появляются в VI и VII ребрах, затем в остальных. Окостенение ре бер происходит не на всем их протяжении. В каждом ребре его перед ний (грудинный) конец остается на разном протяжении хрящевым. К концу 4-го и началу 5-го месяца отношение костной части ребер к хрящевой соответствует таковому у взрослого. В 10—15 лет появляют ся добавочные центры окостенения для головки ребра и для его бу
горка (у XI и XII |
ребер бугорки |
отсутствуют). |
Слияние добавочных |
|||
центров с |
ребрами |
заканчивается |
к |
20—22 годам. В |
дальнейшем у |
|
взрослого |
человека |
в разное время |
реберные |
хрящи |
подвергаются |
обызвествлению (омелению). В них откладывается известь: сначала на границе с костной частью в виде тонкого кольца, затем полосами по поверхности хряща и вкраплениями в его толще. Этот процесс инволютивный, дистрофический. Раньше всего он начинается в хрящах I па ры ребер, которые к 25 годам могут быть полностью обызвествлены, затем в разные сроки в хрящах остальных ребер и позже всего во II паре.
Окостенение всех костей туловища идет в основном энхондральным путем — так же, как окостеневают эпифизы и апофизы трубча тых костей и губчатые кости. Каждый центр окостенения имеет свои «сосудистые ворота», где в хрящ со стороны надхрящницы внедряются сосуды, обеспечивающие процесс окостенения. Перихондральное костеобразование лишь завершает окостенение, создавая аппозиционным пу тем поверхностный слой кости. На боковых поверхностях позвонков этот слой очень тонкий. В грудине и особенно в ребрах он значительно толще.
Рентгенологическая картина скелета туловища в детском возрасте значительно отличается от таковой у взрослого и видоизменяется в раз ные возрастные периоды. На снимках позвоночника новорожденного (рис. 49) во всех отделах его, кроме копчикового, выявляются центры окостенения тел и дуг с отростками. Тела четко очерчены, имеют двоя ковыпуклую, почти овальную форму в грудном и поясничном отделах и неправильно треугольную в шейном. Тела позвонков на всем протя жении разделены между собой широкими светлыми промежутками, со ответствующими межпозвоночным дискам и неокостеневшим частям тел позвонков. Поперек, через середину каждого тела, проходит полоса просветления — канал сегментарного сосуда. Эта полоса хорошо выяв ляется на боковом снимке, где как бы разделяет тело на две (верхнюю и нижнюю) половины, а у заднего контура тела вертикально идущая полоса просветления разделяет тело и корни дуг. На боковом снимке определяется изгиб крестца, остальные изгибы отсутствуют. На пря мом снимке отчетливо прослеживается полоса просветления, разделя-
103
Рис. 49. Снимки туловища новорожденного.
а — прямой снимок позвоночника и ребер; б — боковой снимок позвоночника; в — бо ковой снимок грудины.
Рис. 50. Особенности окостенения апофизов тел позвонков. а — 5—6 лет; б — 8—10 лет; в — 14—16 лет.
ющая дуги на уровне остистого отростка на две половины. Эта рентге нологическая картина точно отображает состояние окостенения позво ночника у новорожденного.
К 1 году форма тел меняется. Они увеличиваются, становятся почти прямоугольными с закругленными углами. Замыкающие пластинки верхней и нижней поверхности (за счет которых идет процесс остеогенеза) расширяются, становятся неровными, местами двухконтурными, несколько бугристыми. К 3—6 годам исчезают полосы просветления между телами и корнями дуг, а также посредине дуг (за исключением крестцового отдела, где слияние дуг наступает в возрасте 10—14 лет). Просвет сосудистого канала в телах позвонков суживается и постепен но исчезает, сохраняясь дольше всего на боковом снимке в виде насе чек по переднему и заднему контурам тела (рис. 50, а), но может оста ваться в 18 лет и позже. На протяжении 1—8 лет формируются изги бы позвоночника. По мере роста и окостенения тел позвонков светлые промежутки между ними уменьшаются, замыкающие пластинки верх ней и нижней поверхностей сужаются и выравниваются, становятся од ноконтурными. Неокостеневшими остаются лишь краевые канты — лимбусы (апофизы), что на снимках в боковой проекции обусловливает закругление углов тел и небольшие краевые вырезки, которые наиболее выражены у переднего контура тела, в силу чего он иногда приобрета ет ступенчатую форму.
Первые признаки окостенения в лимбусе выявляются на боковом снимке в 8—10 лет, чаще всего у передней поверхности нижних груд ных и верхних поясничных позвонков. Они представляются как одиноч ные или множественные, быстро сливающиеся вместе точки окостенения, образующие небольшие, треугольной формы добавочные тени, распола гающиеся у закругленных передних углов тел позвонков или в их вы резках (рис. 50, б). По мере их окостенения они обусловливают появле ние волнистости и трехконтурности у замыкающих пластинок верхней и нижней поверхностей тел (рис. 50, в). Слияние лимбусов продолжа ется на протяжении 16—20 лет, и по его окончании тела позвонков приобретают присущую им у взрослого форму, вновь становясь одно контурными. Иногда в 14—16 лет на боковом снимке можно выявить добавочные точки окостенения для остистых отростков, а на прямом — для поперечных отростков. Очень редко удается обнаружить добавоч ные точки окостенения и у суставных отростков поясничных позвонков.
Некоторые особенности у детей представляет рентгенологическая картина краниального и каудального отделов позвоночника. На сним ках верхних шейных позвонков у аксиса, кроме полос просветления, отделяющих его тело от дуги и разделяющих дугу, выявляется полоса просветления, идущая поперечно у основания зубовидного отростка; в возрасте старше 6 лет она исчезает. В это время появляется добавоч ный центр окостенения для его верхушки, который сливается с основ ным в 8—9 лет. В крестце по мере окостенения светлые промежутки между телами уменьшаются и к 16 годам исчезают. Крестцово-под- вздошные сочленения до 14—16 лет располагаются в сагиттальной плоскости, и их рентгеновские суставные щели представляются в виде широких одиночных полос просветления. Окостенение копчиковых поз вонков в отличие от всех остальных начинается только после рождения: I копчикового — в 3—5 лет, остальных — в 6—9 лет.
На прямом и косом снимках хорошо выявляются возрастные осо бенности ребер. У новорожденных и детей до 10—12 лет между боко-
105
выми поверхностями тел позвонков и ребрами имеются широкие свет лые промежутки, которые соответствуют реберно-позвонковым суставам и еще не окостеневшим головкам ребер (см. рис. 49, а). В возрасте между 12 и 14 годами здесь выявляются центры окостенения головок, которые постепенно увеличиваются, и к 18 годам окончательно форми
руется головка и реберно-позвоночный |
сустав. |
Добавочные |
центры |
окостенения для бугорка ребра рентгенологически |
обычно не |
выяв |
|
ляются. |
|
|
|
На боковом (и косом) снимке грудины |
(см. рис. 49, в) хорошо вы |
является ее рукоятка, отделенная широкой полосой просветления от тела, которое также разделено полосами просветления на два — три сегмента. Полосы просветления в теле исчезают к 15—18 годам. Поло са просветления между телом и рукояткой грудины суживается, но со храняется и у взрослого. В 5—9 лет формируются яремная вырезка и углубления по бокам тела для II—V пар ребер.
ВАРИАНТЫ СКЕЛЕТА ТУЛОВИЩА
Сложность и многоэтапность развития и формирования скелета ту ловища обусловливают многочисленные отклонения и нарушения в его течении, которые могут возникнуть по разным, еще мало изученным причинам. Именно при исследовании скелета туловища и особенно поз воночника рентгенологу приходится часто сталкиваться с весьма раз нообразными вариантами анатомического строения и давать им не только рентгеноанатомическую трактовку, но и правильную функцио нально-физиологическую оценку, поскольку отклонения от нормы в ске лете туловища варьируют от едва выраженных изменений до тяжелых уродств, приводящих к полной инвалидности. Этим вопросам посвяще на огромная литература, и не случайно они превратились в медико-
юридическую |
проблему [Косинская Н. С, 1966]. Эта проблема |
связана |
со многими |
социальными вопросами — выбором профессии, |
опреде |
лением возможности заниматься тем или иным видом спорта, |
опреде |
лением пригодности к несению военной службы, решением о переводе с одного вида труда на другой и определением инвалидности и т. д. При этом нередко возникает вопрос, считать ли конкретного носителя того или иного варианта здоровым, полноценным субъектом или не полноценным, предрасположенным к ряду заболеваний или даже боль
ным. Этот вопрос имеет огромное не только |
чисто |
психологическое |
(с точки зрения ятрогении), но и социальное значение. |
|
|
Отклонения в анатомическом строении |
скелета |
туловища могут |
быть онтогенетического и филогенетического происхождения. Онтогене тические отклонения связаны с теми или иными нарушениями процесса эмбрионального развития, главным образом в период пересегментации позвоночника, а также появления и слияния центров окостенения. От клонения филогенетического порядка связаны с эволюцией вида и но сят в основном численный характер. Они выражаются в изменении соотношений позвонков с ребрами, большая часть которых у человека редуцировалась, в изменении числа позвонков в соответствующем от деле позвоночника, в подвижности границ между отделами, когда поз вонок одного отдела уподобляется соседнему (поглощается соседним отделом). Это явление, получившее название ассимиляции, наблюдает ся на уровне всех переходных границ позвоночника: шейно-черепной
106
(краниовертебральной), шейно-грудной, грудо-поясничной, поясничнокрестцовой и крестцово-копчиковой (см. рис. 13).
Перемещение границ происходит как в краниальном, так и в кау дальном направлении, но частота перемещения в ту или другую сто рону на разных уровнях различна. Так, на уровне шейно-черепной границы чаще встречаются ассимиляция атланта и слияние его с заты лочной костью, нежели манифестация, т. е. выделение как бы добавоч ного позвонка (проатланта) из элементов затылочной кости (см. с. 174). На шейно-грудной границе очень часты уподобления последнего шей ного позвонка грудному (дорсолизация) с наличием добавочных ребер и крайне редки обратные соотношения. На грудопоясничной границе уподобление последнего грудного позвонка I поясничному с редукцией XII пары ребер встречается редко, а появление добавочных ребер у I
поясничного |
позвонка и уподобление его грудному значительно чаще. |
|
На пояснично-крестцовой границе уподобление V поясничного позвонка |
||
крестцовому |
(сакрализация) |
встречается у каждого 4—5-го человека, |
а обратные |
соотношения |
(люмбализация) — в единичных случаях. |
На крестцово-копчиковой границе чаще всего встречаются ассимиляция крестцом I копчикового позвонка и редукция последних копчиковых.
Таким образом, численная формула позвоночника (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных и 4—5 копчиковых; общее число 33—34 по звонка) — это лишь средняя формула, которая может индивидуально варьировать в отношении как абсолютного, так и относительного числа позвонков. В силу подвижности границ между отделами позвонки, на ходящиеся на этих границах, получили название «переходных». Для отнесения переходных позвонков к тому или иному отделу позвоноч ника, кроме подсчета позвонков, может служить и ряд ориентиров. Так, в поясничном отделе, где численные варианты наиболее часты, на прямом снимке хорошо контурируются поясничные мышцы (m. psoas). Их наружные контуры всегда начинаются от боковых поверхностей те ла ThXII. Вторым критерием может служить горизонтальная линия, проведенная по верхним краям крыльев подвздошных костей. Она про ходит через межпозвоночный диск LIV—LV, и тело LV располагается ни же этой линии.
В процессе филогенеза в шейном, поясничном и крестцово-копчико- вом отделах позвоночника ребра редуцировались. Они сохранились только в грудном отделе. Но до настоящего времени взаимоотношения между позвонками и ребрами еще окончательно не установились. И здесь встречаются частые численные отклонения как в сторону уве личения (чаще), так и в сторону уменьшения числа ребер.
На границе шейного и грудного отделов позвоночника добавочные шейные ребра обычно возникают у VII шейного позвонка и чаще с обе их сторон (рис. 51). Как очень редкий вариант они наблюдаются у CVI и других шейных позвонков. По величине и степени развития шей ные ребра очень вариабельны: от небольших добавочных фрагментов у поперечного отростка до вполне сформировавшихся ребер, которые синостозируют с I ребром и даже достигают рукоятки грудины (б, в). Шейные ребра, по данным разных авторов, встречаются в 1,5—7% случаев, чаще у женщин. Гораздо более редким вариантом является редукция I пары ребер (обычно симметричная), которая может выра жаться в отсутствии передних отрезков ребер или в отсутствии их средней части при сохранении у рукоятки грудины обызвествленных реберных хрящей (а). При добавочных шейных ребрах VII шейный
107
|
|
Рис. 51. Варианты шейных ребер. |
позвонок |
уподобляется I |
грудному, при редукции I пары, наоборот, |
I грудной |
(8-й позвонок) |
напоминает шейный позвонок. |
Такого же рода варианты встречаются на границе грудного и пояс ничного отделов, где у I, крайне редко II поясничного позвонка могут возникнуть добавочные поясничные ребра или редуцироваться XII па ра ребер у последнего грудного, поскольку XII ребра сами по себе яв ляются рудиментарными. Добавочные поясничные ребра (рис. 52) встречаются в 8—9% случаев. Как и шейные, они могут быть одно сторонними (а) и несколько чаще двусторонними (б, в). Форма и раз меры поясничных ребер очень разнообразны. Это могут быть неболь шие, округлые, овальные, треугольные, продолговатые фрагменты, рас положенные у поперечного отростка, обычно отделенные от него тонкой щелью и даже несколько смещенные. Это могут быть и длинные отрост ки типа настоящих ребер.
Если имеются добавочные поясничные ребра, I поясничный позво нок (20-й) становится грудным и число поясничных позвонков умень-
108
Рис. 52. Варианты поясничных ребер.
шается. При редукции XII пары ребер их число, наоборот, увеличива ется, так как XII грудной позвонок (19-й) становится поясничным. Эти переходные позвонки (19-й и 20-й) могут быть как дорсолюмбального, так и люмбодорсального типа, и ребер может насчитываться как 11, так и 13 пар. Кроме численных вариантов, в ребрах часто встречаются различные деформации. Это прежде всего вилкообразное расщепление переднего конца ребра на разном его протяжении. Такое раздвоение известно под названием ребра, или вилки, Лушки и встречается обыч но в среднем отделе грудной клетки в одном ребре (см. рис. 44), край не редко в нескольких. Встречаются также лопатообразные расширения переднего конца ребра без его расщепления. Иногда между двумя со седними ребрами в верхнем и среднем отделах грудной клетки возни кает синостоз. Он может быть значительным по протяжению, но чаще имеет вид сплошного или разделенного щелью мостика.
Наиболее частыми являются варианты на границе поясничного и крестцового отделов позвоночника, которая приходится на 24—25-й позвонок. Эти переходные позвонки, так же как 19-й и 20-й, могут иметь черты позвонка из другого отдела. Так, I крестцовый позвонок (25-й) может иметь черты поясничного, что встречается очень редко, и тогда поясничный отдел увеличивается до 6 позвонков* а крестец укорачи вается до 4. Значительно чаще V поясничный позвонок (24-й) приоб ретает черты крестцового, и тогда в поясничном отделе оказывается 4 позвонка, а в крестцовом 6. Такой вариант, получивший широко рас пространенное название «сакрализация», встречается в разнообразных ее проявлениях почти у 25% людей.
Форма и степень сакрализации чрезвычайно разнообразны. Она вы ражается в одностороннем или двустороннем увеличении и утолщении поперечных отростков LV от едва заметных до резко выраженных. Уве личенные отростки могут не достигать боковых масс крестца (неполная сакрализация), но при значительном увеличении сравниваются по раз-
109
Рис. 53. Сакрализация.
а — односторонняя; б — двусторонняя.
мерам с боковыми массами и соединяются с ними (полная сакрализа ция) . В этом месте возникает синхондроз или даже сустав, может на ступить и полное костное сращение; тогда крестец, образованный 6 позвонками, будет иметь (с одной или с обеих сторон) 5 пар крест цовых отверстий (рис. 53). При значительном удлинении поперечного отростка он может достичь крыла подвздошной кости, где также может возникнуть дополнительное соединение. Все виды сакрализации можно свести к четырем формам — неполной (односторонней и двусторонней) и полной (односторонней и двусторонней) с многочисленными вариан тами в каждой из них. Иногда встречаются обызвествление и окостене ние связок между поперечным отростком LV и крылом подвздошной ко сти, как односторонние, так и, чаще, двусторонние (псевдосакрализа ция). Поперечные отростки остальных поясничных позвонков также вариабельны по форме и размерам. Они могут быть недоразвиты, раз ными по величине у соседних позвонков, а также справа и слева, иног да соединяться между собой. Как люмбализация, так и сакрализация может переместить и изменить форму переходного пояснично-крестцово- го мыса, что имеет акушерское значение.
Варианты на крестцово-копчиковой границе, где между каудальным концом крестца (30-й позвонок) и I копчиковым позвонком (31-й) име ется хрящевая прокладка наподобие межпозвоночного диска, проявля ются ассимиляцией копчикового позвонка. Как и сакрализация, асси миляция копчикового позвонка может быть односторонней и двусто ронней, полной и неполной. При неполной ассимиляции слияние крест ца и копчикового позвонка происходит в одной из половин последнего (правой или левой), где может образоваться одно добавочное крестцо вое отверстие. При полной ассимиляции слияние происходит на всем протяжении и I копчиковый позвонок становится последним крестцо вым, образуя V пару крестцовых отверстий (рис. 54, г).
Таким образом, крестец может состоять из 6 позвонков не только за счет сакрализации, т. е. ассимиляции V поясничного позвонка, но и
110
Рис. 54. Варианты копчика.
за счет ассимиляции I копчикового. Остальные копчиковые позвонки могут быть редуцированы в разной степени, уменьшены в числе до 1 — 2, слиты между собой и располагаться с искривлением в ту или другую сторону (рис. 54, а, б, в). Наряду с этим в редких случаях наблюдаются увеличение числа копчиковых позвонков, сохранение всех эмбриональ ных зачатков, как бы восстановление у человека хвоста (атавистиче ский вариант).
Варианты развития грудины, являющейся производной ребер, очень редки и носят смешанный характер. Продольное расщепление грудины, возникающее при неслиянии ее парной первичной закладки, относится к тяжелым формам аномалий. В то же время встречаются ничем не проявляющие себя щели и костные дефекты в ее теле, которые явля ются отображением ее сегментарного строения — частичного неслияния сегментов. У верхнего края рукоятки грудины иногда располагаются одна или симметрично две сверхкомплектные надгрудинные (os supras ternalia) или окологрудинные (os parasternalia) кости, возникающие из добавочных непостоянных точек окостенения. Они могут быть само стоятельными или сросшимися с рукояткой. Для человека это регрес-
111
Рис. 55. Бабочковидные позвонки (а, б, в).
сивный |
филогенетический |
вариант — рудимент |
эпистернума (см. |
||
рис. 43, в). Регрессивными являются |
и варианты |
мечевидного отрост |
|||
ка — рудиментарного образования из |
хрящевой |
части редуцированных |
|||
ребер, |
который может быть |
различной длины |
и |
формы — одиночный |
или раздвоенный, с отверстием в середине, загнутый кпереди или кза ди, с тупым или заостренным концом.
Подавляющее большинство отклонений от нормы в позвоночнике имеют онтогенетический характер и являются аномалиями, имеющими то или иное клиническое значение и в разной степени нарушающими функцию позвоночника. Лишь некоторые из них, ничем себя не прояв ляющие и оказывающиеся случайной рентгенологической находкой, могут быть условно отнесены к анатомическим вариантам. Это недо развитие тел позвонков выражается в образовании бабочковидных и клиновидных позвонков. Возникновение бабочковидного позвонка (spina bifida anterior) обусловлено отсутствием слияния парной за кладки его тела в раннем мезенхимальном и хрящевом периоде фор мирования позвонка. Обе половины тела (правая и левая) остаются неслившимися, и в дальнейшем каждая из них принимает в силу на грузки клиновидную форму, а вместе — форму крыльев бабочки. Обыч но изменен бывает один позвонок, реже два (рис. 55).
Боковые клиновидные позвонки — это полупозвонки, у которых не развилась одна из половин (правая или левая) первичной закладки. У заднего клиновидного позвонка оказывается недоразвитой передняя половина его тела при наличии двух центров окостенения — передней
112