Лекция №8.
Тема: МИКРОФЛОРА КОЖИ БОЛЬНЫХ
Вопросы:
-
Микрофлора кожи при дерматите
-
. Микробиологические критерии диагностики поражений кожи
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Акрут A.M.С. Микроэкология кожи при псориазе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2003.
Арзуманян В.Г., Мокроносова М.А., Самуилова Т.П., Герва-з и е в а В. Б. Дрожжеподобные грибы на коже больных атопическим дерматитом // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1998. № 3. С. 10-13.
1.
1. Местом обитания транзиторных микроорганизмовчаще всего становится кожа вследствие постоянного контакта с внешней средой.
Имеется стабильная и хорошо изученная постоянная микрофлора, состав которой различен в разных анатомических зонах в зависимости от содержания кислорода в окружающей бактерии среде (аэробы — анаэробы) и близости к слизистым оболочкам (рот, нос, перианальная область), особенностей секреции и даже одежды человека.
Особенно обильно заселены микроорганизмамите области кожных покровов, которые защищены от действия света и высыхания:
• подмышечные впадины;
• межпальцевые промежутки;
• паховые складки;
• промежность.
При этом на микрорганизмы кожных покровов воздействуют бактерицидные факторы сальных и потовых желез.
В составе резидентной микрофлоры кожи и слизистых оболочек
присутствуют:
• Staphylococcus epidermidis;
• Staphylococcus aureus;
• Micrococcusspp.;
• Sarcina spp.;
• коринеформныебактерии;
• Propionibacteriumspp.
В составе транзиторной:
• Streptococcus spp.;
• Peptococcusspp.;
• Bacillus subtilis;
• Escherichia coli;
• Enterobacterspp.;
• Acinetobacterspp.;
• Lactobacillisspp.;
• Candida albicans и многие другие.
В зонах, где имеются скопления сальных желез (гениталии, наружное ухо), встречаются кислотоустойчивые непатогенные микобактерии.
Наиболее стабильной и в то же время очень удобной для изучения является микрофлора области лба.
Значительное большинство микроорганизмов, в том числе патогенных, не проникает через неповрежденные кожные покровы и погибает под воздействием бактерицидных свойств кожи. К числу таких факторов, которые могут оказывать существенное влияние на удаление непостоянных микроорганизмов с поверхности кожи, относятся:
• кислая реакция среды;
• наличие жирных кислот в секретах сальных желез и присутствие лизоцима.
Ни обильное потоотделение, ни мытье или купание не могут удалить нормальную постоянную микрофлору или существенно повлиять на ее состав, так как микрофлора быстро восстанавливается вследствие выхода микроорганизмов из сальных и потовых желез, даже в тех случаях, когда контакт с другими участками кожи или с внешней средой полностью прекращен. Поэтому увеличение обсемененности того или иного участка кожи в результате уменьшения бактерицидных свойств кожи может служить показателем снижения иммунологической реактивности макроорганизма.
Многочисленные исследования посвящены изучению микрофлоры кожи при атопическом дерматите (АД). Авторы связывают проявления атопического дерматита с персистированием золотистых стафилококков на коже больных, при этом установлена прямая корреляционная зависимость между
- тяжестью течения заболевания,
- формой (диффузной или ограниченной) и
- степенью колонизации кожи S. aureus
Выявлено увеличение удельного веса культур, в старших возрастных группах (дети старше 14 лет), и установлена способность этих штаммов в 92,8 % случаев гемолизировать эритроциты, отмечена прямая зависимость частоты встречаемости патогенной микрофлоры и степени активности процесса, причем в 92 % случаев отмечался рост колоний S. aureus, в 2,8 % случаев - грибов рода Candida..
Несмотря на типичным считается обнаружение при АД стафилококков на участках пораженной и непораженной кожи, встречаются и дрожжеподобные грибы, причем по меньшей мере четырех родов: Rhodotorula, Candida, Aureobasidium, Cryptococcus.
ЕСТЬ МНЕНИЕ Сосуществование бактерий и грибов весьма реально, тем более что продукты метаболизма дрожжеподобных грибов могут представлять собой своеобразный катализатор для роста стафилококков.
Известно, например, что рост стафилококков in vitro значительно ускоряется при добавлении в среду дрожжевого экстракта.
У (22,7 %) больных с ограниченной формой АД наблюдали ассоциативный рост коагулазоположительных и коагулазоотрицательных стафилококков, среди которых обнаруживали S. hominis, S. epidermidis, S. capitis, S. saprophyticus, S. haemolyticus, S. cohnii, S. simulans, S. warneri
У больных себорейным дерматитом эти же исследователи выделяли микрококки четырех видов, коринебактерии и стрептококки. Заселенность золотистым стафилококком пораженных участков кожи у этих больных была ниже в сравнении с больными АД, у всех больных установлена контаминация кожи дрожжеподобными грибами рода Candida.
При оценке результатов теста на общую микробную обсемененность у больных с хроническими дерматозами выявлено, что 49 % больных с атопическим дерматитом имели повышенную обсемененность микрофлорой (от 21 до 100 КОЕ на чашку при норме до 20 КОЕ на чашку),
- 12 % - очень высокий уровень обсемененности (сплошной рост колоний). Чаще микроорганизмы выделялись в виде ассоциации двух-трех видов стафилококков, а также в виде монокультуры одного вида стафилококков S. aureus высевались в основном с очагов поражения.
Достаточно полно изучена микрофлора при псориазе.
У таких больных преобладает нормальный уровень микрофлоры (до 20 КОЕ на чашку), при этом на высокий и очень высокий уровни обсемененности кожи (сплошной рост) приходится по 8 % случаев среди обследованных лиц. Видовой состав микробиоценоза кожи больных представлен грамположительной кокковой флорой: Staphylococcus spp., Micrococcus spp., реже встречаются Propionibacterium spp., Streptococcus spp., грамотрицательные палочки (Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp..
Показано также, что общая обсемененность кожного покрова, преимущественно стафилококками, у больных распространенным псориазом по сравнению со здоровыми повышена в 2,5-7 раз. Отмечено увеличение гемолитических штаммов на псориатической бляшке и видимо здоровой.
Резидентную микрофлору кожи больных псориазом формировали эпидермальные стафилококки, эн-теробактерии, грибы рода Candida и золотистые стафилококки; микрококки, коринебактерии, бациллы и сапрофитический стафилококк выступали в качестве дополнительных сочленов микробиоценоза.
Отмечено, что при псориазе происходила глубокая структурная перестройка микрофлоры кожи всех анатомических участков, что проявлялось в увеличении частоты встречаемости и значимости условно-патогенных микроорганизмов - энтеробактерий, золотистых стафилококков и грибов.
Спектр биологических характеристик S. aureus позволило выявить факторы (общий показатель микробной обсемененности, доля стафилококков в биоценозе, АЛА, гемолизин и количество обсемененных стафилококком биотопов), влияющие при распространенной форме болезни на микроэкосистему кожи, и построить математическую модель, позволяющую определять уровень нарушения кожной микрофлоры.
Интересна, на наш взгляд, оценка уровня дисбиоза кожи у больных экземой, который проявлялся в увеличении средней плотности бактерий в 2-8 раз, снижении частоты облигатных представителей и возрастании уровня высева патогенных стафилококков (в 4-5 раз) при резком увеличении плотности факультативных представителей
Таблица 1
Видовой состав микрофлоры кожи больных экземой, нейродермитом и почесухой, %
-
Группа обследуемых
S. aureus
S. epidermidis
S. saprophytics
Micrococcus spp.
Corynebac-terium spp.
Здоровые
Больные экземой
Больные нейродермитом
Больные почесухой
9,1
74,8
57,5 45,8
55,5 15,2
30,8 23,6
38,1 9,9
11,7 16,6
66.9 66,2
25,8 19,4
51,4 44,6
25 43,1
грамотрицательных бактерий и S. aureus (в 31-37 раз) преимущественно в зоне поражения (Лисишникова, 1997).
Сходные результаты получены Л.М. Кобаидзе (1996), которая, изучая видовой состав микрофлоры кожи больных аллергодермато-зами (экзема, нейродермит и почесуха) в сравнении со здоровыми лицами (табл. 2.4), выявила повышение микробной обсемененности пораженных участков кожи у всех больных, увеличение удельного веса S. aureus при снижении индигенных для нормальной микрофлоры кожи эпидермальных и сапрофитических стафилококков, микрококков и коринебактерий.
При заболеваниях кожи (экзема, псориаз и др.) пораженные участки колонизируются в большей степени и могут действовать как вторичные очаги распространения инфекции. Таких больных следует считать группой риска по кандидозу, поскольку частота положительных результатов на выделение у них грибов рода Candida достаточно велика - до 81,5 %. Отмечено также, что ассоциации грибов рода Candida и бактерий усиливают воспаление, а грибковая сенсибилизация у больных хроническими аллергодерматозами приводит к подавлению функциональной активности клеточного иммунитета и системы нейтрофильного фагоцитоза, способствует хроническому течению экземы и толерантности к проводимой терапии.
При изучении количественного состава аутофлоры кожи лица у больных угревой сыпью установлено, что обсемененность
поверхностной микрофлорой превышала норму у 74 % обследованных,
глубокой микрофлорой - в 48 % случаев,
сплошной рост отмечен у 22 % обследованных,
при этом наиболее часто выделяли S. aureus (у 70 % больных в мазках-отпечатках поверхностной микрофлоры и у 81 % -глубокой микрофлоры). Приведенные данные демонстрируют выраженную бактериальную обсемененность кожи лица при угревой сыпи, что является косвенным доказательством снижения ее антибактериальных свойств Исследования микрофлоры кожи у больных с различными клиническими формами ихтиоза и установили что наиболее часто у них по сравнению с здоровыми лицами высевались штаммы S. aureus, S. epidermidis (гемолитические и негемолитические), М. luteus, Sarcina, Corynebacterium и Bacillis (табл. 2.5). Показано, что при хронических кожных поражениях существенно изменяется характер микробного пейзажа кожи, а именно увеличивается обсемененность очагов поражения, изменяется видовой состав при значительном преобладании кокковой флоры; установлена прямая зависимость между тяжестью поражения кожи и степенью дисбактериоза.
В настоящее время происходит рост заболеваемости пиодермитами, изучен видовой состав микрофлоры кожи при пиодермии в очаге поражения и перифокальной зоне при обследовании 64 детей, больных импетиго, вульгарной эктимой и фурункулезом.
Таблица 2.6
Количественная характеристика микрофлоры кожи при разных формах пиодермии
Нозологическая форма |
Показатели микробной обсемененности |
||
Очаг поражения |
Околоочаговая зона |
Перифокальная здоровая кожа |
|
Импетиго Вульгарная эктима Фурункулез |
987±140,7 1327,0±224,0 2544±485,8 |
800,0±89,08 1094,2±120,8 1100,1±118,7 |
606,32±50,2 700,1±55,1 702,3±54,2 |
При исследовании видового состава каждого изученного участка установлено, что подавляющее большинство в микрофлоре очага поражения составляли стафилококки (42,2±10,2 и 34,0+9,3 %), значительно реже встречались Micrococcus (16,0±4,0 %) и Corynebacterium (7,8±0,3 %), в небольшом числе случаев высевали S. pyogenus и Candida. В околораневой зоне сохранялось безусловное доминирование стафилококков за счет S. epidermidis (52,5±15,2 %), в 30,0+9,8 % случаев выделялся Micrococcus, в 14,3±3,5 %-S. aureus. В зоне видимо здоровой кожи (в радиусе 2 см от края морфологического элемента) преобладали S. epidermidis (40,2±12,4 %) и Micrococcus (50,1±14,6 %).
При хроническом течении пиодермии выявлен ряд особенностей: в очаге поражения преобладающим был S. aureus (58,1 % случаев). В околоочаговой зоне основной удельный вес (75,0 % выделенных штаммов) приходился на S. aureus (55,0 %) и S. epidermidis (20,0 %). В перифокальной зоне чаще, чем при острой пиодермии, выделялись S. aureus (30,5 % против 5,5) и Corynebacterium (19,4 % против 3,4), но реже S. epidermidis (15,2 % против 40,2) и Micrococcus (13,8 % против 50,1), здесь были обнаружены также S. pyogenes (в 4,2 % случаев) и Bacillus (в 11,1 %).
Изучение распространения факторов патогенности стафилококков, выделенных с разных участков кожи, показало, что при острой пиодермии стафилококки из очага поражения чаще обладали факторами патогенности - ГА, КоА и Лец-активностью (67,2-77,1 % штаммов) - по сравнению с микроорганизмами из других изученных участков (исключение составила АЛА, которая наиболее часто регистрировалась у штаммов, выделенных из околоочаговой зоны как при острой (52,1 %), так и при хронической (64,2 %) пиодермии (табл. 2.7). Сравнительная оценка уровня выраженности АЛА штаммами показала ее более высокий уровень у стафилококков, выделенных также из околоочаговой зоны (табл. 2.8).
Таблица 3 Распространенность факторов патогенности стафилококков, выделенных при пиодермии
Участок кожи |
Частота встречаемости, % (М±т) |
||||
Острая форма |
|||||
ГА+ |
КоА+ |
Лец+ |
ЛА+ |
АЛА+ |
|
Очаг поражения Околоочаговая зона Перифокальная здоровая кожа |
67,2±2,3 42,1±2,2* 20,0±0,9 |
77,1±3,4 40,2±2,0* 30,7±1,7 |
70,5±3,8* 42,8±2,3* 24,3+1,2 |
25,4±1,3* 22,3±1,0 17,6±0,7 |
30,0±1,4 52,1±3,0* 32,4±2,1 |
|
|||||
Участок кожи |
Хроническая форма |
||||
ГА+ |
КоА+ |
Лец+ |
ЛА+ |
АЛА+ |
|
Очаг поражения Околоочаговая зона Перифокальная здоровая кожа |
63,8±4,0 52,4±3,2 33,8±2,3* |
70,2±3,9 48,8±3,4 36,5±2,7 |
65,5±4,2* 49,0+3,5 32,5±2,0 |
23,6±1,4 22,7±1,1 19,5+0,9 |
30,2±1,8 64,2±4,Г 39,0±2,5 |
Таблица 4 Характеристика антилизоцимной активности стафилококков, выделенных при пиодермии
Участок кожи |
Острая пиодермия |
Хроническая пиодермия |
||
Уровень АЛА, мкг/мл |
Частота встречаемости, % |
Уровень АЛА, мкг/мл |
Частота встречаемости, % |
|
Очаг поражения Околоочаговая зона |
1,9±0,1 4,5±0,8 |
30,2±2,3 43,8±3,2 |
3,3±0,7 6,8±1,1 |
34,8±2,6 53,4±4,0 |
Р |
<0,05 |
<0,05 |
< 0,05 |
<0,05 |
На основе конкретных значений антилизоцимной активности стафилококков группой авторов (Усвяцов и др., 2005) был разработан способ прогнозирования течения пиодермии (патент РФ на изобретение № 2 258 220).
К числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний относится рожа, поэтому весьма интересна информация о характере кожного дисбиоза при рожистом воспалении (РВ) и его роли в развитии инфекционного процесса
У пациентов с первичной рожей голеней обнаружены глубокие дисбиотические изменения симбионтной микрофлоры как в очаге РВ, так и на симметричном участке здоровой кожи, что характеризовалось повышением в микробиоценозах удельного веса условно-патогенных симбионтов и значительным угнетением резидентной микрофлоры (коагулазоотрицательные стафилококки, микрококки, коринеформные бактерии). Удельный вес факультативных симбионтов (золотистый стафилококк, споровые микроорганизмы) оставался неизменным, тогда как факультативных видов КОС и стрептококков - повышался. В очаге воспаления появляются энтеробактеры и энтерококки, а также нарастание числа микроскопических грибов родов Candida и Geotrihium. Важно отсутствие микрококов, и- коринебактерий, определяющих колонизационную резистентность исследуемого биотопа.
Установлена взаимосвязь уровня колонизации кожи голеней условно-патогенными микроорганизмами (S. aureus, Streptococcus sp., Bacillus sp.) в монокультуре ив ассоциациях с тяжестью течения первичной рожи: при обнаружении трех факультативных симбионтов в 50 % случаев регистрировали только тяжелые, геморрагические формы рожи, которые также в половине случаев привели к развитию гнойных осложнений (абсцессы, флегмоны); при легких формах заболеваний в 100 % случаев эти микроорганизмы отсутствовали.
При изучении биологических свойств у выделенных микроорганизмов отмечено, что штаммы условно-патогенных факультативных симбионтов характеризовались высокой и средней степенью экспрессии адгезивной активности, тогда как адгезивные свойства резидентной кожной микрофлоры были менее выражены и зависели от родовой характеристики симбионтов.