Билет 16

1. Рак ободочной кишки- Клас:Экзоф.рост(узловой, полипооб, ворсинч, папилляр);Эндофрост( Блюдцеобр;диффузно-инфильтрат)1Аденок (высоко,умеренно,низко дифферен)2Слиз.аденокарцин(слиз, мукоидный, коллоидный рак)3 Перстневиднокл.рак (мукоцеллюлярный рак)т4Плоскоклет.рак5Недифференц.рак.Ст 0- только слиз.оболочка Ст1 толще сли­з.и подслиз.обол(N0, МО).Ст2-не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, МО) (возможны единичные метастазы в лим.узлы).Ст3-прорастает всю толщу стенки, расп-ся на брюшину соседних ор­ганов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множествен.мета­стаз.в лимф.уз. (N1, N2), без отдаленных метаст.(МО).Ст4прорастающая в соседние ор­ганы с множ.рег.метаст. (любое N), с отдален­ными метаст. (Ml).Выделяют шесть форм: токсикоанемич,энтероколитич,диспепсич,обтурацион,псевдовоспалит,опухолевую(атипическую).Клиника.Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявл.при колоноскопии.При опухолях правой стороны тол.кишеч.- недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота.При опухолях левой пол.- частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, призн.час­тичной киш.непроходим. (метеоризм, вздутие жив, урчание, схваткообр. боли на фоне постоянных тупых болей)Боли в жив,кишечная диспепсия, патологич.выделения( слизь,гной,кровь), нарушение общего состояния (лихорадка, быстр утомляемость .Осложнения. Непроходимость киш.опухолью, редко инвагинацией кишки при экзоф.растущей опух, заворотом петли кишки, пораженной опух. При раке в левой пол.непроход.возникает чаще(слева кал плотный, а справа кашицеобразный) . Предвестниками разви­тия ОКС являются запор, сменяющийся ино­гда поносом, урчание в животе, эпизодически вздутие живота. С-мы- схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, тошнота, рвота К перфорации- изъязвление опухоли, ее распад,ведет к разви­тию распрос-го перитонита, флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.Кровотечение в виде хронической геморрагии вследствие деструктивных изменений.Рака правой пол. - (мелена). левой- в виде сгустков или прожилок алой крови на поверхности кала.Диаг.жалобы и анамнез, клиническое исследование. Пальцевое исс-ие(иключ синхронного рака и метастаз), ректороманоскопия,клин анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия(взятие биоптата, локализация опухоли), ирригоскопия с двойным контрастированием (локализация опухоли, степень сужения к-ки), УЗИ, биопсия опухоли, рентгеноскопия грудной к-ки.Диф.1. Воспалит.процессы2. Другие опух.ободочной киш: полипы, ворсин­чатая опух, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.3. Опух.и забол.близко расположенных орга­нов: опух почки, подвижная почка; опух или воспа­л.желчного пузыря, опухпечени; опух желуд­каОбъемы операции. Показ. к ним.Предоперац.подготовка – очищение киш. – очистительная клизма.При раке правой - производят правосторон­нюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздош.киш.протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восх.и правую половину попереч.обод.киш), завершая -наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. При раке средней трети – резек.по­переч.обод.киш., завершая ее колоколоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой пол- левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть попереч.обо­доч киш, нисходящую ободоч.киш.и часть сигмов.обо­доч.киш.) с наложением трансверзосигмоанастомоза.При наличии неудалимой - паллиативные операц, направленные на предупреждение непроход.киш: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастом, трансверзосигмоанастомоза или выводят колостому.

2. Перфорация язвы — возник. сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. -свободные и прикрытые (перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа,) Чаще в свободную брюшную полость язвы передней стенки 12пк и пре-пилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Язвы задней стенки - перфорировать в сальниковую сумку. Клин.и диаг. три периода: I- период внезапных острых болей, II- период "мнимого благополучия", III- период диффузного перитонита.I пер. 3—6 ч : резкая постоянная "кинжальная" боль". Излившееся содержимое распространяются по правому боковому каналу в правую подвз.ямку- развивается перитонит. лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. t тела ↓ или нормальная. Пульс замедлен до 50—60 уд\мин или умеренно учащен (80 уд\мин), АД↓ Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. Пальпация и перкуссия - болезненны. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Характерный признак перфорации органа, содержащего газ - пневмоперитонеум. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает период мнимого благополучия. Больной становится эйфоричным. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация- болезненна, симптом Щеткина Б—положительный. При УЗИ и перкуторно -свободная жидкость в брюшной полости. В крови умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг влево.Третий период через 8—12 ч. Состояние - тяжелым:появляется многократная рвота. t тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд\мин, АД↓. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника (паралитической непроходимости). Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости. Диагн: 1)ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑Hb и гематокрита в результате обезвоживания, ↓ОЦК. БХ нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, ↑содержания в крови мочевины и креати-нина. 2) рентген.-высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости,(синдром серпа) ,пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости. Лечение. Экстрнная операция : ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой, ваготомия, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.Ушивание язвы при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска, при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12пк отдельными серозно-мышечными швами. Края язвы - иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой - при локализации язвы на передней стенке луковицы 12пк или пилорического отдела желудка. При экстренной опер - стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. Антрумэктомию с ваготомией при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы 12пк и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву 12пк и перфорацию язвы желудка. Заключительным этапом - тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков .Консерв. лечение при перфоративной язве (по Тейлору) в крайних случаях, когда нет условий для операции. под рентген. контролем в желудок зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия, каждые 15—30 мин производят аспирацию содержимого желудка шприцем. Создание отрицательного давления в желудке способствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образованию спаек, отграничению воспалительного процесса. Параллельно курс интенсивной терапии и противоязвенного лечения, антибиотики широкого спектра действия 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или 12пк.

Билет 17

1.Рак прямой кишкиФорма роста: Эндофитный, экзофитный, смешанный Гистологически:Аденокарцинома,слизистый,солидный,плоскоклеточный,недифференцированный, фиброзный рак.Локализация: анальный отдел, нижне-ампулярный, средне-ампулярный, верхне-ампулярный, ректо-сигмоидный, Стадия 0- интраэпителиальная опухольСтадия I- подслизистую основу или опухоль прорастает в мышечный слойСтадия II- мышечный слой и подсерозную основу или ок­ружающие ткани неперитонизированных участков кишкиСтадия III- висцеральную брюшину и/или распространяет­ся на соседние органы и анатомические структуры, метастазы в регионарных л/уСтадия IV- висцеральную брюшину и/или распространяет­ся на соседние органы и анатомические структуры, метастазы в регионарных л/у, отдаленные метастазыКлиника. Боль, патологические выделения, нарушение функции кишечника, чувство неполного опорожнения кишечника и инородного тела. Анемия, похудание, гипертермия.При раке анального канала-постоянная тупая боль в области заднего прохода. Эндофитный рост. Часто патологические примеси(изъязвление опухоли), быстро приводит к кишечной непроходимости. Метастазы в паховые л/уПри раке ампулярного отдела- первый симптом-патологические примеси, нарушение ф-ий кишечника, позднее боли, свищи(выделение кала при мочеиспускании и из влагалища). Кишечная непроходимость крайне редко.Рак ректосигмоидного отдела - про­грессирующие запоры с последующей полной кишечной непроходимо­стью.Диаг.. Жалобы, анамнез, пальцевое исследование, ректороманоскопия с биопсией, колоноскопия, ирригография, УЗИ, КТ, МРТ. Диф от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза.Объем операций. 1-брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одностволь­ной колостомы в левой половине подвздошной области),2-переднюю резек­цию прямой кишки (мобилизация прямой кишки, пересечение на 4-5 см ниже опухоли. Пересечение сигмовидную ободочную кишку и наложение ана­стомоза между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки); 3-брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низве­дением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки (мобилизация прямой, сигмо­видной и нисходящей ободочной кишки через нижнюю срединную лапаротомиию. Растяжение заднего прохода и отсечение прямой кишки. Низво­дение сигмовидной ободочной кишки),4-опе­рацию Гартманна (трансабдоминальная резекция прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы).Лучевая терапия и химиотерапия.

2. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения Кровотечение разной степени интенсивности мо­жет происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые и явные.Клинич. слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже кровавая рвота ,мелена, рвотных масс (алая кровь или "кофейной гущи") зависит от превращения Hb под влиянием HCL в солянокислый гематин. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или милена. Страх и беспокойство больно­го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; АД↓ или норм. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.Четыре степени тя­жести кровопотери:I ст- хроническое скрытое кров,содержа­ние Hb в крови незначительно↓, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.2 ст- острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание Hb 100 г/л и более.3ст- острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое ↓АД, шоковый индекс более 1, содержа­ние Hb менее 100 г/л).4ст- массивное тяжелое кровотечение (АД ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание Hb менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диу­рез менее 40 мл/ч).Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, проводят первоочередные мероприятия:1катетеризация подключичной вены - быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;2зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;3экстренная ЭГДС и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ей кровоточащего сосуда;4постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом.5определение степени кровопотери;6кислородная терапия;7гемостатическая терапия;8аутотрансфузия (бинтование ног);9очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) про­изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к ЭГДС и остановки кровотечения. По данным эндоскопического исследова­ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест):Iст — активно кровоточащая язва. IIст — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, IIIст — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука­занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3. Рентгенологическое исследование.Лечение. Конс- профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина внутривенным введением блокаторов Н₂-рецепторов — ранитидина, фамотидина, блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики (гастроцепин).При эндоскопии кровотечение остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы -жидкий фибриноген, децинон. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики.При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с При среднетяжелой - плазмозамещающие р-ры, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Для поддержания онкотического -в\в введение альбумина, протеина, плазмы.Хирургическое лечение кровоточащей язвы. стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. При кровоточащей язве 12 кишки производят стволовую/ селективную проксимальную ваготомию с про­шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах 12пк и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

Билет 18

1.Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, кот. приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности. Виды пневмоторакса: тотальный, воздух заполняет всю плевральную полость; частичный-легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон,- отграниченный пневмоторакс. По харак.повреж- закрытый и открытый, клапанный и спонтанный 1.Закрытым - отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.2.Открытым - воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.Откр. – проникающ. ранениях грудной клетки, плевральная полость свободно сообщается с атмосф.возд.Давление –положительным, легкое спадается, парадоксальное дыхание, спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, респираторная гипоксия, шок. При несвоевременном оказании помощи смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.Клин-одышку, боли в области ранения. перкуссии - высокий тимп. звук, при аускультации – ослабление/ исчезновение дых.шумов.Рентген- тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.Леч. наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. обезболивание, восстановление кровопотери,ушивание раны грудной стенки с постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. Клапанный яв.разновид. открытого.вдыхаемый воздух поступает в плевральную полость и частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды. Напряж-возд. накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давление нарастает становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение - в противоположную сторону, сдавливая здоровое легкое.Клин. беспокойство, цианоз лица, набухание вен шеи, межреберных промежутков; снижение АД, тахикардия, аритмия. При рентген. - тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.Леч. срочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой.Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном - постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата. Спонтан- разн.закрытого, возн.всл. разрыва субплевральных кист/эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Леч.воздух рассасывается в течение нескольких дней, легкое расправляется, необходимо ускорить эвакуацию воздуха- плевральные пункции.При неэффективности - дренировать и постоянную аспирацию воздуха- расправить легкое. Операт. леч- краевой резекции легкого буллы и кисты удалены с помощью видеоторакоскопической техники(торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого).

2.Дивертикулы ободочной кишки - истинными и ложными. Ис­тинный -выпячивание всех слоев стенки кишки, вро­жденными. - дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой, оди­ночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).Двертикулез, сопровож. осложнениями -дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение, формирующиеся в замк­нутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку-вы­здоровлению, в брюшную пол- пери­тонит, в полый орган — внутренний свищ. Чаще между петлями кишки, мочевым пузырем и вла­галищем. ВозможноПузырно-кишечные свищи.Кровотечение у 3—5% аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Диагн- анамнеза,рентген, колоноскопического исслед. Лечение. Консерват-диету, растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд). антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола, инфузионную терапию для коррекции водно-электро­литных нарушений и дезинтоксикации. Хирург.при перфорации дивертикула, непрохо­димости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, -удаляют по­раженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободоч­ной кишки).

Билет 19

1. Дивертикулы ободочной кишки - истинными и ложными. Ис­тинный -выпячивание всех слоев стенки кишки, вро­жденными. - дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой, оди­ночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).Двертикулез, сопровож. осложнениями -дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение, формирующиеся в замк­нутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку-вы­здоровлению, в брюшную пол- пери­тонит, в полый орган — внутренний свищ. Чаще между петлями кишки, мочевым пузырем и вла­галищем. ВозможноПузырно-кишечные свищи.Кровотечение у 3—5% аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Диагн- анамнеза,рентген, колоноскопического исслед. Лечение. Консерват-диету, растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд). антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола, инфузионную терапию для коррекции водно-электро­литных нарушений и дезинтоксикации. Хирург.при перфорации дивертикула, непрохо­димости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, -удаляют по­раженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободоч­ной кишки).

2. Осложнение варикозного расширение вен нижних конечностей. Флеботромбоз. боли в икроножных мышцах, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Если тромбируются все три парные глубокие вены голени, то - резкая болью, чувство распирания, напряжения, отек голени, цианоз кожных покровов и ↑t тела. При илеофеморальном тромбозе боли по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, отек от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности бледная. Белая болевая флегмазия возникает при сочетании тромбоза глубоких вен с выраженным спазмом артерий больной конечности. Синяя болевая флегмазия- конечность резко отечна, кожа фиолетовой окраски, пузыри с серозной или геморрагической жидкостью, сильные рвущие боли, отсутствие пульсации периферических артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная гангрена конечности. Диаг. Ультразвуковое дуплексное сканирование, флебография ( рентгенконтрастная, МРТ)Леч. Консер: одноразовое в\в введение 5000 ЕД гепарина с последующим в\в капельным введ. гепарина со скоростью 1000-1200 ЕД/ч 7-10 дней. Непрямые антикоагулянты, ЛФК, бинтование, препараты, улучшающие микроциркуляцию и антиагреганты( курантил, реополиглюкин) Оперативное: тромбэктомия, установка кава- фильтров.Острый Тромбофлебит поверхностных вен. Клин: боль, краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены, отечность тканей, t тела субфебрильная. В редких - гнойное расплавление тромба, целлюлит. При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться по большой подкожной вене до паховой складки (восходящий тромбофлебит). В подобных случаях в подвздошной вене может образоваться подвижный (плавающий, флотирующий) тромб, приводящий к ТЭЛА. Септический гнойный тромбофлебит и его осложнения: флегмона конечности, сепсис, метастатич. абсцессы в легких, почках, головном мозге. Диагностика. УЗИдуплексное сканирование.Лечение. Конс. препараты, улучшающие реологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил) противовоспалительным действием (ибупрофен, ортофен), Местно : гепариновую мазь и мази, содержащие НПВС (индометацин, бутадион) эластичные бинты,антикоагулянты (гепарин), физиотерапия. Хирургич: для предупреждения тромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову---Тренделенбургу Трофические язвы. Трофическая язва- участок хр. воспаления и отека, а также некроза кожи, расп., в области внутренней лодыжки. Клин: перифокальное воспаление, некроз , раневое отделяемое с неприятным гнойным запахом, затем она эпителизируется. Эластическую компрессия в виде многослойного бандажа из бинтов короткой и средней растяжимости. НПВС, повязки с антисептиками.

Билет20

1. Рак желудка — злок. опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка.

Питание,Hel.р.,атрофический гастрит, полип желудка, Наследственность, Резекция желудка по поводу язвенной болезни, дисплазия слизистой желудка. По локализации:

в антральном отделе,в теле желудка на малой кривизне,в областии кардии,в области дна желудка, на большой кривизне.По распр:Ранний рак — опухоль ограничена слизистым или подслизистым слоем (внутрислизистый, подслизистый)2.Распространненый рак — опухоль проникает в мышечный слой или глубже:а) местно-распространненый — нет отдаленных метастазовб) дистантно-распространненый — есть отдаленные метастазы

По морфологии:1диффузный 2.кишечный .По типу роста:1. Экзофитные:а)бляшковидныйб) полиповидный (грибовидный)в) блюдцеобразыйг) плоский 2.Эндофитные:а) язвенно-инфильтративныйб) дифузно-инфильтративный 3.Смешанны.Гистологическая классификация:Аденокарциномы (папиллярные, тубулярные. Аденосквамозный рак.Плоскоклеточнный рак.Недиференцируемый рак. Неклассифицируемый ракСтадии рака желудка:Iст- (Т, Т1, Т2) слизистой об. и подслиз. слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отда­ленных метастазов (МО). IIст-опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка до серозной об.но не проникает в прилежащие орга­ны и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лим­фатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).IIIст- опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без отдаленных метастазов (МО). IVст- опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастаза­ми в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО).Осложнения:желудочные кровотечения,анемия,перфорация опухоли,кишечная непроходимость Клин.симптомы диспепсии, "желудочного дискомфорта": отсутствие удовлетворения от насыщения пищей, чувства переполнения и распирания в эпигастральной области, ощущение тупой боли, ↓/ от­сутствие аппетита, отказ от (мясо, рыба).тошнота, рвота. слабость, похудание, вя­лость, адинамия, быстрая утомляемость, депрессия, анемия, при раке кардиального отдела — слюнотечение, затруднение прохождения грубой пищи, дисфагия, срыгивание пищей

в антральном от. — чувство тяжести в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс, шум плеска в желудке.в теле жел. —слабость, анемия, похудание язвенно-инфильтративные форм рака, экзофитные опухоли — часто изъязвления, скрытое и явное кровотечение, анемия.Диагн:Пальпация— опр. опухоль, размеры, границы, поверхность и консистенцию, смещаемость по отношению к другим органам, ОАК — эритроциты, гемоглобин, соэ, R-графия с двойным контрастированием желудка взвесью бария — дефект наполнения, язва,УЗИ — изменения в толще стенок желудка, выявление метастазов, скопление жидкости в брюшной полости Эндоскопия + биопсия — гистология.КТ/МРТ — локализация, распространение, метастазы, инвазия в окружающие ткани, лапароскопия — распространение, определение операбельности опухоли.Пути метастазирования:- лимфогенный (перигастральные л/у — л/у чревного ствола — парааортальные, паракавальные л\у и л/у корня брыжейки. Пример метастаз Вирхова — надключичный л/у между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы 2.гематогенный (в печень, легкие, надпочечники, кости, кожа),3.имплатационный (при прорастании всех стенок желудка - перемещение раковых клеток. – смешанный.Операт. лечение:1.Радикальное — полное удаление всей опухоли и лимфодиссекция в объеме D2.2.Паллиат. — неполное удален.опух. с оставлением либо фрагментов опухоли, либо метастазов 3.Симптоматическое — нацелено на устран.осложнений, саму опухоль не удаляют.Объем лимфодиссекции:D0 — не удаляются л/у D1 — удаление рег. л/у по большой и малой кривизне вместе с бол и мал сальником, супра- и инфрапилорическими узламиD2 — D1 + рег. л/у по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательстваD3 — D2 + л/у по ходу чревного стволаD4 — D3 + парааортальные л/уDn — удаление всех рег.л/у, резекция др. орг, вовлеченных в опухоль.Резек. жел.виды:1) проксимальная/дистальная2.субтотальная

по способу операции: 1) по Бильрот-I — субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас «конец в конец»3по Бильрот-II на короткой петле — субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас. «конец в бок»4.по Бильрот-II на длиной петле (модификация Бальфура) - субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас «конец в бок»5. по способу Ру - субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас «бок в бок». Гастрэктомия-удаление жел. с форм. пищеводно-кишечного анастомоза«золотым стандартом» -гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 варианты пищеводно-кишечных анастомозов:«конец в конец»,«конец в бок»,с петлей тонкой кишки с формированием манжеты из стенок кишки вокруг пищев.анаст.

2. Странгуляционная непроходимость: заворот; узлооб-е, ущем-ие (с участием брыжейки) возник. при сдавлении брыж.кишки(сосудов и нервов),- приводит к наруш.питания. Пат.сдавление брыж.вызы­вает наруш.кровоснабжения в ущем-ой петле- к некро­зу. Сосуды стенки киш. сдавливаются, в ка­пиллярах обр.тромбы. Увел-ся проницаемость стенки для микробов. В просвет -отечной жидкости. Быстро наступает некроз стенки киш.и анаэробно-аэробный перитонит. Сдавление веноз.сосудов – веноз.застой – отек стенки кишки – некроз слиз.– некроз всей стеноки. Цвет киш.– темно-багровый, циан-ый, черно-бурый. Клин. Схваткообр.боли в жив.(боль постоянная с периодами усиления во время волны перистальтики), многократная рвота, вздутие и ассиметрия живота, усиленная видимая перис-ка, неотхождение кала и газов,метеоризм,общее состояние-тяжелое, на­рушения водно-солевого, белков. и углев.обменов, микроциркуляторные и гемодинамические рас-ва, инток, снижение диуре­за. Нередко обнаруживают положительный с-м Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над кото­рой опред.высокий тимпанит и шум плеска.Диаг - перкус, ауск, ректальное, вагин ис-ие; лаб ОАК,БХ (АСТ,АЛТ)ОАМ, сахар крови, коагулограмма, КЩС; инструментальные - рентген (чаши Клойбера),УЗИ.Леч резек.тонкой киш.(приводящей петли 30-50см,отводящей 10-20см)с налож.анастомоза (конец в конец, бок в бок); резекция толстой кишки в пределах жизнеспособных тканей с наложением колостомы; гемиколэктомия, операция Гартмана, при завороте – деторзии, при узлообразовании - развязывание.

Билет 21

1.Язвенная болезнь –полиэтиолог.заб, этиолог-микробной инвазии H.рyl. Хронич.рецидив. забол.с потерей участ.слизистой. Фак риски:курение, алког, наследст, нейропсихич(стресс), алиментарные(нерегуляр, плохо прожевывает,еда на бегу, переедание), лекарства-нпвс.Патог- много еды-растягив.антральн.отдел -ишемия-сниж.регенерации-сниж.фак.защиты-повыш.H.рyl-атрофия- (рефлюкс из 12п.к)-сниж.слизи-язва(свежая-эпителизация-заживление ремиссия).фундальная,антральная,постбульюарная,луковицы,двойная локализ; pH-пов, пониж,нейтр; 0,5-небольшая,1см-средняя, до3-крупная,бол3-гиганская.если распол в кардиальном отд-боль сразу после еды, в пилор-поздние и голодные боли; Жел.-старые болеют, не связано с генетикой, нет связи с гр.крови,много обклад.кл, не интенсив.боли,после еды, в эпигастрии слева, легче от антацидов и рвоты, вялая моторика, малигнезирует; 12п.к- молодые, связано с генетикой, у 1гр.крови чаще, интенсив.боли. голодные, в эпигастрии справа, легче от еды, пересталь.активная, не малигнезирует.Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. Харак и интенсив.болей различны: тупые, ноющие, "режущие", жгучие, схваткообразные .Ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. Рвота (кислым), изжога, отрыжка.( кислая отрыжка. Отрыжка горечью -дуоденогастральном рефлюксе. Отрыж.тухлым запахом - задержка пищи в желудке, распад белковых компонентов пищи).Болезненность при пальпации, выраженное мышечное напряжение. Диагностика:анамнез,осмотр,ренгтен с контрастом,анализ крови – хеликобактер,определение концентрации гастрина в сыворотке крови,pH метрия,ЭФГДС,гастробиопсия Диф. Диаг.. С эрозиями, холециститом, панкреатитом, апендицитом .Клас.-Неосложненная, осложненная;-легкая(обострение не чаще 1 раза в год), средняя(2-3 раза), тяжелая формы(частые обострения).Стадии:1ст – начального заживления – наползание эпителия и начало роста столбчатого эпителия. 2ст- пролиферативного заживления – регенерирующий эпителий.3ст – полисадного рубца – тяжи, много капилляров, слизистыж желез.4ст- булыжного рубца – дно язвы покрыто новообразованной слизистой оболочной и большим количеством желез. Лечение:Консервативное лечение: 1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori; 2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12пк прокинетиками (мотилиум, координакс)и спазмолитиками; 3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие транквилизаторы). Рекомендуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекратить курение, прием НПВС (аспирин, бутадион, индометацин,) Антисекреторные препараты – омепразол, рамитидин, фамотидинАнтибиотики – кларитромицин, амоксициллин, денолПоказания к хир. лечению. - перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительным показанием:1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; 6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7) социальные показания . виды оперативных а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле), с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-II или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) резекцию желудка; д) гастрэктомию. При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). А — субтотальная резекция желудка; Б — резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия. Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и 12пк по типу «конец в конец».Техника операции по Бильрот II - обширная резекция желудка с наложением гастроеюнального анастомоза «бок в бок».по Ру - ушивание проксимального конца 12пк, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с 12пкой) при этом соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза- обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса. по Гофмейстеру-Финстереру —Культя 12пк при этом способе ушивается наглухо, анастомоз между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу "конец-в-бок". Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в ее брыжейке. Пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу – рассечение в продольном направлении, а сшивание в поперечном. (чтобы не было стеноза) Пилоропластика по Финнею – швы между передней стенкой желудка и 12пк, дугообразный разрез через привратник. Пилоропластика по Жабуле – разрезы на передних стенках желудка и 12пк для формирования соустья. Стволовая ваготомия - в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей . Селективная проксимальная ваготомия - в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки.

2. Странгуляционная непроходимость: заворот; узлооб-е, ущем-ие (с участием брыжейки) возник. при сдавлении брыж.кишки(сосудов и нервов),- приводит к наруш.питания. Пат.сдавление брыж.вызы­вает наруш.кровоснабжения в ущем-ой петле- к некро­зу. Сосуды стенки киш. сдавливаются, в ка­пиллярах обр.тромбы. Увел-ся проницаемость стенки для микробов. В просвет -отечной жидкости. Быстро наступает некроз стенки киш.и анаэробно-аэробный перитонит. Сдавление веноз.сосудов – веноз.застой – отек стенки кишки – некроз слиз.– некроз всей стеноки. Цвет киш.– темно-багровый, циан-ый, черно-бурый. Клин. Схваткообр.боли в жив.(боль постоянная с периодами усиления во время волны перистальтики), многократная рвота, вздутие и ассиметрия живота, усиленная видимая перис-ка, неотхождение кала и газов,метеоризм,общее состояние-тяжелое, на­рушения водно-солевого, белков. и углев.обменов, микроциркуляторные и гемодинамические рас-ва, инток, снижение диуре­за. Нередко обнаруживают положительный с-м Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над кото­рой опред.высокий тимпанит и шум плеска.Диаг - перкус, ауск, ректальное, вагин ис-ие; лаб ОАК,БХ (АСТ,АЛТ)ОАМ, сахар крови, коагулограмма, КЩС; инструментальные - рентген (чаши Клойбера),УЗИ.Леч резек.тонкой киш.(приводящей петли 30-50см,отводящей 10-20см)с налож.анастомоза (конец в конец, бок в бок); резекция толстой кишки в пределах жизнеспособных тканей с наложением колостомы; гемиколэктомия, операция Гартмана, при завороте – деторзии, при узлообразовании - развязывание.

Билет 22.

1.Пупочные грыжи Клин:У дет-боль,выпяч. в обл пупка,исчезающее при надавлив,расш пупоч. кольца.У взрослых-постепенно увелич.в размерах выпячивание в обл пупка,боли в животе при физ нагрузке и кашле.Методы диаг.--обследование у хирурга;-рентген желудка 12 кишки;--гастроскопия (ЭГДС,);диф диагн- метаст.рака желуд.в пупок. Операц:Сапежко-продольное направ:отдельными швами с одной стор.захват.край апоневроза белой линии живота,с другой-заднемидеальную часть влагалища прямой мышцы живота,созд дубликатуру из мыш-апоневрот.лоскутов.Лоскут кот.поверхностно-подшивают к нижнему в виде дубликатуры. Мейо- 2 попереч разрезами иссекают кожу с пупком.после выделения и иссечения грыж мешка грыжевые ворота расширяют в попереч.направлении 2 разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутр.краев.Ниж.лоскут апоневроза П образными швами подшивают под верхний,кот. в виде дубликатуры подшивают к ниж. лоскуту.Способ Лексера- у дет.при не­больших пупочных грыжах. Ушивают пупоч.апоневрот.кольцо шёлковым ки­сетным швом, поверх – наклад.отдельные узловые швы, полулунный разрез кожи. выделяют шейку грыж. мешка, вскрывают её и грыжевое содерж.вправляют в брюш. полость Шейку мешка прошивают шёлковой нитью, перевязыв.и мешок отсекают. Культю мешка погружа­ют за пупоч.кольцо, а дно его отсекают от пупка. закрытию грыж.ворот-шёлковый кисетный шов,кот. затем затягивают .Поверх кисетного шва наклад.ещё 3—4 узловых шёлковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Особенности у дет – не оперируют до 5 лет.(массаж,леч -гимнастика,лейкопластырная повязка черепицеобразную.) после-хирург.леч. применение повязок с пелотом. Пок-я к опер ранее-ущемление,быстрое увелич в размерах.

2. Острый холецистит- ост вос.жёлчн. пузыря (Чаще жен после 45 лет) Клас-Ост.катаральный хол-ит.восп. ограничено слиз и подслиз.обол. – Флегмоноз.хол-ит- гнойн.воспал.с инфильтрацией всех слоёв жёл. пузыря. – Гангреноз.хол-ит- частичный или тотальный некроз стенки жёл.пузыря(в перфорацией,без перфорации).При перфорации стенки пуз.жёлчь истекает в брюш.полость (гангренозно – перфорат.хол-т). Эмпиема жёлч. пузыря — гнойн.восп.жёлчн.пуз. В 95%- при обструкции пуз. протока камнем • Из стенки жёлч. пузыря - высевают кишечную микрофлору • Бескамен.хол-ит связан с большими оператив.вмешат, множеств.травмами, обширн. ожогами.Патог- Обтурация камнем - застою жёлчи и раздражению стенки жёл. пузыря • ↑давления в жёл. –сдавлив.сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии переваривают жёлчные соли с образ.токсичных жёлч.кислот, повреждающ.слизистую оболочку •застоя жёлчи на фоне пареза жёлч.пузыря, ↑ её вязкости и литогенности.Клин-Боль (печёноч.колика)- в эпигастральной или правой подрёберной области, ирр-ет в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, ночью или рано утром, предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания. Сопровож.повышенной потливостью, вынуж.позой — на боку с поджатыми к животу ногами. Лихор, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи. Поверхн.дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • С-м Мерфи — непроизвольная задержка дых. на вдохе при давлении на область прав.подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (с-м Кера) • Болез-сть при поколачивании по краю правой рёберной дуги (с-м Ортнера) • Френикус – с-м — бол-ть при надавливании пальцем между ножками правой грудино - ключично - сосцевидной мышцы. С-м Щёт.–Блюмб. становится полож.при вовлечении в воспалител.процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (в 15%) — вызвана обструк.общего жёлч.протока камнями. При перкуссии— тимпанит (рефлекторный парез кишечника).Лабор. ОАК — лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке ↑концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин. У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови. Инструм.исслед.-Обзорную рентген. брюной полости. При УЗИ жёлч.пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлч.пузыря указывает на обтурацию пузырного протока.Дифф.- Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или 12пк • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищев.отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппен. • Гепатит • Инфекционные заболевания.Леч-Стол №5 (огранич.холест. и жирные к-ты)Консерв. леч.: (Холод, голод,покой) Постельный режим. Спазмолитики. Обезболивающие. В/в жидкостей. АБ терапия. При стабильном состоянии больного с болями и небольшой t — ампициллин (4–6 г/сут). При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) Опер.- При наличии симптомов местного или распространенного перитонита. Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия. Экстренной холецистэктомии - с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлч.пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с АБ терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния-чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Билет 23

1. Геморрой.Геморрой- узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Факторы:Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания, Длительные периоды стояния;Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременност;Портальная гипертензия;Диарея (при язвенном колите), врожденная слабость венозных стенок, сидячий или стоячий образ жизниПрофилактика геморроя:избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:подъемы тяжестей, одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации, тщательный туалет перианальной области после дефекации,не находится долго в одном положении (сидя или стоя)Клас:Врожденный, Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический), Наружный(подкожный);Внутренний (подслизистый);Межуточный (под переходной складкой)-Острый;Хронический. Осложнения:Кровотечение;Выпадение геморроидальных узлов;Тромбоз геморроидальных узлов;Инфекционные осложнения, Степени тяжести внутреннего геморроя:1ст - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;2ст - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;3ст-узлы постоянно находятся наружи, симптомы:Перианальный зуд;Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.Наружный геморрой.Клин.гем. узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. при воспалении внутрен.гем.узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета, осложнением наружного гем-тромбоз, узел- увеличенным, болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения - несколько дней-узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению-образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания. Внутренний геморрой- располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным)- путем эндоскопического исследования- овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.Осложнения-1.Кровотечение- при истончении слизистой и гиперемии узла,Кровь свежая, жидкая. 2.Воспаление- красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий, пальцевое обследование болезненным.3.Тромбоз возникает внезапно, узел-увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе.4.Выпадение гем.узлов.Межуточные гем.узлы- Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности, располагается по всей длине заднепроходного канала Диаг:Наружный осмотр;Пальцевое исследование;Осмотр в зеркалах;Ректороманоскопия Лечение.Консер-ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.Щадящая диета.Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.Микроклизмы с облепиховым маслом,Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.Операт. при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.1Склерозирующие инъекции2.Лигирование.3 операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. модификаци:1.раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование2.ушивание послеоперационных ран наглухо

2. Обтурационная кишечная непроходимость - при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого: внутрикишечная – без связи со стенкой кишки – прич.крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела; внутрикишечная, исходящая из стенки кишки – опухоли, рубцовые стенозы; внекишечная – опухоль, кисты.Обтурационная : 1)закупорка; 2)перегиб;3)сдавление.Переполнению приводящей петли поступающими пищ. соками (желудоч­ный, кишечный, панкреатический сок), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движе­ниях. Микроорганизм. и реакции органи­ческих кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление возрастает, увеличивается ее диаметр. Сосуды - сдавливаются, в ка­пиллярах -тромбы. Раздутая приводящая петля -отеч­ной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки -отечной жидкости. На слизистой оболочке на про­тяжении 30—40 см выше препятствия - очаги некроза.Микроорганизмы проникают в полость брюшины — возникает перитонит. Указанные процессы протекают на фоне резкой активации медиаторов вос­паления, дисбаланса между провоспалительными (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, фактора некроза опухоли) и антивоспалительными (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) интерлейкинами.В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выра­ботка антидиуретического гормона и альдостерона, возникают гипокалиемия,по мере нарастания олигурии выведение K замедляется. Деятельность сердца, легких, печени, по­чек, ЦНС нарушается в еще большей степени. Сдавление венозных сосудов – венозный застой – отек стенки кишки – некроз слизистой – некроз всех стенок. Цвет кишки – темно-багровый, цианотичный, черно-бурый. Клин. Схваткообразные боли в животе, многократная рвота, вздутие и ассиметрия живота, усиленная видимая перистальтика, неотхождение кала и газов, метеоризм, общее состояние-тяжелое. Быстро появляются и нарастают на­рушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуре­за.Лечение-При опух тон.киш-резекция с первичным межкишечным анастомозом.при обт.слепойи вос.опухольб-гемиколэктомию, при неоперабельн.опух- илеотрансверзоанастомоз. При опух в левых от- двух итрехэтапные опер.. неопераб-противоестественный задний проход.

Билет 24

Хронич.аппен. – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеоб.отр. слепой кишки,связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита.По клин. теч.1.хронич. рецид. -проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов выявляемых при исследовании живо­та.2. первичный хронический - склерозом тканей, атрофией, деформацией, облитерацией, водянкой, образованием кист и спаечным процессом в этой области.Болями в правой подвздошной области.могут быть постоянными с периодами затихания и усиления, пальпации живота -болезненность в правой подвздошной области.Исследовании живота -симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со сторо­ны измененного ЧО. можно выявить сим­птомы Ситковского или Бартомье —Михельсона, проявляющиеся при нали­чии спаек брюшины в зоне ЧО.3. хронич. остаточный (резидуальный) аппендицит - возникает после острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства.умеренными болями в правой подвздошной области.Подтверждение диагноза прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую,сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случа­ях -ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит )и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО , лапароскопия помогает окончательно подтвердить диагноз.Диф. диагностика: с колитом, хроничес­ким холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки, аднекситом и урологическими заболеваниями.Диагн: исследование крови –обнаруживается нерезко выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево;исследование мочи,контрастная рентгенография —можно обнаружить непроходимость отверстия аппендикулярного отростка, вызванную скоплением фекалий, плотными фиброзными спайками;УЗИ –наиболее информативным в выявлении признаков абсцесса червеобразного отростка. Компьютерная томография,диагностическая лапароскопия – эта инвазивная процедура позволяет специалисту окончательно определиться с дальнейшей тактикой лечения. Лечение:В хронической стадии аппендицита отросток удаляют у всех больных, в том числе и у перенесших один приступ, после полного исчезновения воспалительных симптомов. После приступа, протекшего без инфильтрата, обычно считается возмож­ным оперировать спустя 8-10 дней после падения температуры до нормы.

2. Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос­. параректальной клетчатки, в результате в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки). Пути инфицирования-из анальных желез, травмы слизистой прямой к-ки, распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах. При этом гной нередко прорывается на­ружу через кожу с образованием свища.Клас.-первичный,-вторичный (распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутрен­ние.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,боковой.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.По степени сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсивные боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьшение аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптоматика. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ на­грузке, дефекации. Уме­ренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника возможно образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррадиируют в бедра- пальцевое исследование, ректороманоскопия.Лечение. Вскрытиие и дренирование гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ем. перехода острого в хронический являются: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургическая тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возникает боль. Длительно существующие свищи могут малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метиленового синего в свищ, зон­дирование свищевого хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Лечение. Сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антибиотиков. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренирование. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища.